SMA/MA

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor :………….................…

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................…………………….…………………………………...
NIP : .......................…………………….…………………………………...
Jabatan : Kepala .......................…………………….…………………………..
Kabupaten/Kota ..…………………………………….........................
Kode Sekolah : ……………….
NSS : .......................…………………….…………………………………...
Akreditasi : .......................…………………….…………………………………...
Alamat Sekolah : .......................…………………….…………………………………...
.......................…………………….…………………………………...
Telp (.............) ..........…………………, Kode Pos : .………………...

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan Ujian Nasional (pilih salah satu):
a. Mandiri /Penyelenggara
b. Menggabung ke SMA/MA………….…………………………Kode Sekolah = .………
2. Jumlah Siswa Calon Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019 adalah :
BHS IPA IPS TOTAL
L P JML L P JML L P JML L P JML

3. Bahasa Asing pada Program Bahasa = Bahasa ……………………………. Kode ( .........)

(Kode 1=Bhs. Arab, 2=Bhs. Jepang, 3=Bhs. Jerman, 4-Bhs. Perancis, 5=Bhs. Mandarin)

4. Data Sekolah dan Kepala Sekolah sebagaimana tertulis di atas adalah benar dan dapat
dipergunakan dalam penulisan SHUN sesuai ketentuan.
5. Ijazah yang diminta sesuai Kurikulum KTSP / 2013 (pilih salah satu).
Selanjutnya Daftar Nominasi Tetap (DNT) Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019 yang
telah kami terima dari Sekretariat UN Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat telah sesuai baik jumlah
peserta maupun kebenaran datanya, sehingga database tersebut dapat dijadikan dasar untuk
pencetakan Kartu Peserta Ujian, Pelaksanaan UNBK, pencetakan Daftar Kolektif Hasil Ujian
Nasional (DKHUN) maupun pencetakan Surat Hasil Ujian Nasional (SHUN).

Apabila ternyata masih ditemukan kesalahan data dalam DNT, maka kami (pihak sekolah) akan
mengeluarkan Surat Pernyataan Kepala Sekolah (Format 1C). Berkaitan dengan kesalahan data
dalam SKHUN yang telah dicetak sebagai akibat dari kesalahan data dalam DNT, kami (pihak
sekolah) bersedia tidak meminta penggantian SKHUN yang baru.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan :
Nama dan NIP Kepala Sekolah/Madrasah
akan dijadikan data identitas penanda tangan
SKHUN. ….…………………………………..

Kepala SMA ...............................

…………………………………..

Materai 6000
(…………………………………..)
NIP…………………………..
 SMK
KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor :………….................…

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................…………………….…………………………………...
NIP : .......................…………………….…………………………………...
Jabatan : Kepala SMK ..............…………………….…………………………..
Kabupaten/Kota ..…………………………………….........................
Kode Sekolah : ….…-………
Alamat Sekolah : .......................…………………….…………………………………...
.......................…………………….…………………………………...
Telp (.............) ..........…………………, Kode Pos : .………………...

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan Ujian Nasional:
a. Mandiri /Penyelenggara
b. Menggabung ke SMK………….…………………………Kode Sekolah = .………

2. Jumlah Siswa Calon Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019 adalah :

Kode Jumlah Siswa

Program Keahlian
Program
L P JML

Jumlah Total

3. Data Sekolah dan Kepala Sekolah sebagaimana tertulis di atas adalah benar dan dapat dipergunakan dalam
penulisan SHUN sesuai ketentuan.
4. Ijazah yang diminta sesuai Kurikulum .................. (KTSP / 2013).
Selanjutnya Daftar Nominasi Tetap (DNT) Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019
yang telah kami terima dari Sekretariat UN Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat telah sesuai baik
jumlah peserta maupun kebenaran datanya, sehingga database tersebut dapat dijadikan dasar untuk
pencetakan Kartu Peserta Ujian, Pelaksanaan UNBK, pencetakan Daftar Kolektif Hasil Ujian
Nasional (DKHUN) maupun pencetakan Surat Hasil Ujian Nasional (SHUN).

Apabila ternyata masih ditemukan kesalahan data dalam DNT, maka kami (pihak sekolah) akan
mengeluarkan Surat Pernyataan Kepala Sekolah (Format 1C). Berkaitan dengan kesalahan data
dalam SKHUN yang telah dicetak sebagai akibat dari kesalahan data dalam DNT, kami (pihak
sekolah) bersedia tidak meminta penggantian SKHUN yang baru.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :
Nama dan NIP Kepala Sekolah/Madrasah
akan dijadikan data identitas penanda tangan SKHUN ….………………………………….................

Kepala SMK........................................
………………………………….........

Materai 6000
(……………………………………...)
NIP…………………………………..
Format 1C : Surat Keterangan Kesalahan Biodata SHUN
(Sekolah Masih Oprasional)

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN KESALAHAN BIODATA SHUN

Nomor……………………….

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah…………………………………………………………….

Kabupaten/Kota……………… Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa :

SHUN Nomor Seri : ……………………………………………….

Atas Nama : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….
Nama orang tua : ……………………………………………….
NIS / NISN : ……………………………………………….
Tahun Pelajaran : ……………………………………………….

Terdapat kesalahan Pengentrian biodata siswa :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Seharusnya
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Surat ketrangan ini sebagai lampiran SHUN yang telah ada.

Pas foto terbaru (Tempat, tanggal bulan tahun)

3x4 Kepala Sekolah,
Cap tiga jari
tengah tangan Materai 6000
kiri

Nama …………………………..
NIP …………………………….