DATA SASARAN IBU HAMIL

Propinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Labuhanbatu Utara
Puskesmas :
Dusun/Desa :

TTD
(Tablet
NIK(Nomor Induk Tambah
BB sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan
No Kependudukan) atau NAMA IBU ALAMAT RT RW Darah)
hamil LAHIR Pengukuran (Kg) (Cm) (Cm) ke-
NO.KTP 1=ya,
2=
Tidak
Petugas Pendata

............................
Jika Ya,
berapa
butir
TTD
didapat
 DATA SASARAN BALITA

Propinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Labuhanbatu Utara
Puskesmas :
Dusun/Desa :

Berat
NIK(Nomor Induk ANAK TANGGAL JENIS Badan NoTlp/Hp Tanggal BB TB
No NAMA ANAK Nama Ayah NIK Orang Tua ALAMAT RT RW
Kependudukan) KE LAHIR KELAMIN Lahir Orang Tua Pengukuran (Kg) (Cm)
(Kg)
 Vitamin A Vitamin A
ASI
Cara Ukur Februari Agustus Ada Buku
Eksklusif
1=Telentang, 2= 1=ya, 1=ya, KIA 1=Ya
1=Ya 2
Berdiri 2= 2= 2=Tidak
= Tidak
Tidak Tidak
Petugas Pendata

..............................