Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BATAL PINDAH PENDUDUK

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ADELSON GALED
TTL : MAKASSAR/29-SEPTEMBER-2000
Alamat : JL.ST.ALAUDIN GRAHA MODERN JAYA B.14
NIK : 7371012909000002
Agama : KRISTEN
Status : PELAJAR/MAHASISWA

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak jadi pindah penduduk ke MANOKWARI
BARAT dikarenakan agar lebih dekat sama keluarga dan akan menetap sesuai alamat
asal di MAKASSAR.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun

MAKASSAR

Mengetahui

Lurah
Yang Menyatakan

Anda mungkin juga menyukai