Instrumen Dan Telusur Full SNARS Rev.1

INSTRUMEN SURVEI
STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
TAHUN 2018
DAFTAR ISI
Hal.
PENDAHULUAN ........................................................................................................... 3
TUJUAN ......................................................................................................................... 3
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........................ 3
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........... 4
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ................................................................................. 7
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) .................................................................. 13
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) ......................... 21
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ......................................................................... 37
ASESMEN PASIEN (AP) .............................................................................................. 51
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) ................................................................. 73
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) .............................................................. 85
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ............................ 97
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .................................................... 111
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................... 119
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ............................................... 133
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) ......................................................................... 151
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ............................................. 177
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ........................................................ 193
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ........................................... 207
PROGRAM NASIONAL ................................................................................................ 217
SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ............................ 217
SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS ........................... 219
SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS .............. 220
SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ........................ 223
SASARAN V PELAYANAN GERIATRI .............................................................. 224
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 227
2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL

RUMAH SAKIT edisi 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1
================================================================
PENDAHULUAN
Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan
terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit,
setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Sejalan dengan
proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review sandar akreditasi
mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus 2017, KARS telah
memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1), yang diberlakukan mulai
tahun 2018.
Dengan diberlakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilaian dan
persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS.
TUJUAN
1. Untuk Surveior
• Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei
• Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu
survei
• Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit
melakukan simulasi.
• Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.
2. Untuk Rumah Sakit.
• Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi
• Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya
• Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam SNARS
1
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I
Instrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai:

• Pedoman bagi surveior untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian
• Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta telusur
(wawancara, observasi dan simulasi)
• Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1)
• Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi
kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1)
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I
Instrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk menilai
kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.
Instrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), telusur
dan skor dengan penjelasan sebagai berikut :
STANDAR
Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu
rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS.
Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar
lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan
bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS,
menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan
geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di
tempat di tempat.
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari
standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar,
memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan,
menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan “gambaran tentang
Ketentuan dan tujuan-tujuannya.
Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di dalam regulasi
rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN (EP)

Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa yang
akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk
kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan
membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk membantu
mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta untuk memandu
rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi.
Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau (S), atau
kombinasinya yang berarti sebagai berikut :
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun
oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan,
peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen
rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
lainnya.

(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan
oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang
dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur
rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis,
staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
TELUSUR
Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan elemen
standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti pemenuhan
setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut :
(R) = Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1) sampai
........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar melihat
yang ada pada maksud dan tujuan.
Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri tidak
harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman,
ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu, yang perlu
diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di
maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang ditelusuri
adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang benar, surveior
agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundanganundangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui
isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan
tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi
pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan
peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah
berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior
agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.

Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian tugas
dan wewenang.

(D) = Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai
yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai
berikut :
o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
o Bukti rapat tentang ……….

o Bukti pelaksanaan tentang ………
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai o Bukti usulan
tentang …… o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
o Bukti pelaksanaan orientasi umum:

TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
o Bukti materi tentang … o Bukti laporan tentang … o Bukti tentang ……, berupa
a.l. ………..
o Bukti sertifikat o Bukti supervisi: o Bukti form check list (ceklis) o Bukti
pelaksanaan supervisi
(O) = Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai
dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses
kegiatan atau pelayanan.
Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa
juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya :
hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi
pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi
tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5
orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.
(S) = Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan
kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta
staf rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan
mengacu persyaratan yang ada di EP.
Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga merupakan
cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah mengikuti
pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi
penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahui apakah
pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil audit hand hygiene
RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene,
misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta
simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen
pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid.

(W) = Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertulis di
telusur.
Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan
sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi.
Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan
kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah
menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran (W,S),
dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi maka dapat
merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar
atau belum.
SKOR
Pada kolom skor tertulis sebagai berikut :
10 : TL (terpenuhi lengkap)
5 : TS (Terpenuhi sebagian)
0 : TT (Tidak Terpenuhi)
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR
1. Pemberian skoring
Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit pada
elemen penilaian (EP)
Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian
Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab
Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi
jumlah EP
2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut :
Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
minimal 80 %
Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
antara 20 – 79 %
Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
kurang dari 20 %
3. Menentukan Skor yangTepat pada stiap EP
N KRITERIA SKOR 10 (TL) SKOR 5 (TS) SKOR 0 (TT)

o

1. Pemenuhan minimal 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
elemen
penilaian
2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan tidak
ditemukan secara tidak dapat ditemukan secara
konsisten pada ditemukan secara menyeluruh pada
semua bagian/ konsisten pada semua bagian/
departemen di mana semua bagian/ departemen di mana
persyaratanpersyarata persyaratanpersyarata
departemen di
n tersebut berlaku n tersebut berlaku
mana
persyaratanpersyarata
n tersebut berlaku
(seperti
misalnya
ditemukan kepatuhan
di IRI, namun tidak di
IRJ, patuh pada ruang
operasi namun
tidak patuh di unit
rawat sehari (day
surgery), patuh
pada area-area yang
menggunakan sedasi
namun tidak patuh di
klinik gigi).
2. Hasil jawaban "ya" atau jawaban "biasanya" atau jawaban "jarang" atau
wawancara dari "selalu" "kadang-kadang" "tidak pernah"
pemenuhan
persyaratan
yang ada
di EP
3. Regulasi kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi 20 kelengkapan regulasi
sesuai 80 % - 79 % kurang 20 %
dengan yang
dijelaskan di
maksud dan
tujuan
pada
standar

4. Dokumen kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti
rapat/pertemua dokumen rapat 80 % dokumen rapat 20 - 79 dokumen rapat kurang
n : % 20 %
meliputi Catatan :
undanga Pengamatan
n, materi negatif tunggal tidak
rapat, selalu
absensi/daftar menghalangi
hadir, perolehan skor
notulen rapat. “terpenuhi lengkap”.

Contoh 1) :
o Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara
menyeluruh (D,W) Telusur :
TELUSUR HASIL TELUSUR
D Bukti hasil pengumpulan data dan Akreditasi pertama : Data dan informasi
informasi yang meliputi indikator area terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul
klinis, manajemen, sasaran keselamatan sejak 3 bulan sebelum survei
pasien, insiden keselamatan pasien, dan
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK Akreditasi ulang : Data dan informasi terkait
IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul
sejak 12 bulan sebelum survei
W o Komite PMKP o Hasil cross check melalui wawancara

Komite medis kepada Komite PMKP, Komite Medis dan PJ
o Penanggungjawab data unit kerja dapat disimpulkan bahwa
data unit kerja benar data telah dikumpulkan sejak 3
bulan/12 bulan sebelum
pelaksanaan survei
Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10
Contoh 2) :
o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP lain
bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP yang
berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”. Lihat gambar di
bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam
medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.4

No ELEMEN PENILAIAN SKOR PENJELASAN
1. Rekam medis pasien direview secara berkala (D,W) 0 Karena EP 1 adalah

pembuktian bahwa
ada review rekam
2. Review menggunakan sampel yang mewakili (D,W) 0 medis, begitu EP 1 Skor
= 0 (tidak ada review),
maka EP 2 sampai
3. Review melibatkan dokter, perawat dan PPA 0
dengan EP 7
lainnya yang mempunyai kewenangan pengisian

Bulan Juni 2018 Maret - Mei 2018 Agustus 2017 - Mei 2018
Bulan Juli 2018 April - Juni 2018 Agustus 2017 - Juni 2018
Bulan Agustus 2018 Mei - Juli 2018 Agustus 2017 - Juli 2018
Bulan September Juni - Agustus 2018 September 2017 - Agustus 2018
2018
dst.
Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial

Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu 6 bulan
setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial dimulai sejak
tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau ulang. Selama periode lihat
ke belakang ini, surveior akan menilai tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas dan
atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilai
implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan mempertimbangkan hal-hal berikut ini: dampak
temuan hasil survei;
• adanya bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap
elemen penilaian atau standar yang diidentifikasi;
• adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan implementasi
terhadap rekomendasi surveior
Contoh
Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan
produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum
dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveior
kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa
panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi profesi,
dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di maksud dan
tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan staf
menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam
medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan.
Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah sakit
akan dianggap patuh sepenuhnya.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien

Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat
identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam
keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah
sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau
tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang
digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien,
tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor
kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area
layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi
pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL
identifikasi pasien. (R) - -
0 TT
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, 10 TL
menggunakan minimal 2 (dua) identitas pasien tercetak dengan minimal 5 TS
identitas dan tidak boleh menggunakan menggunakan tiga identitas: 0 TT
nomor kamar pasien atau lokasi pasien 1) nama pasien sesuai eKTP
dirawat sesuai dengan regulasi rumah 2) tanggal lahir
sakit. 3) nomor RM
(D,O,W)
Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep,
O makanan, spesimen, permintaan dan hasil
laboratorium/radiologi
• Staf pendaftaran
• Staf klinis
W
• Pasien/keluarga
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum O Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur 10 TL
dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, diagnostik dan teraputik. Identifikasi minimal 5 TS
dan terapeutik. menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, 0 TT
(O,W,S) identifikasi dilakukan secara verbal atau visual
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
W
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
S
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian O Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, 10 TL
obat, darah, produk darah, pengambilan darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan 5 TS
spesimen, dan pemberian diet (lihat juga pemberian diet 0 TT
PAP 4; AP 5.7). (O,W,S)
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
S
5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian 10 TL
radioterapi, menerima cairan intravena, radioterapi, menerima cairan intravena, 5 TS
hemodialisis, pengambilan darah atau hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan 0 TT
pengambilan spesimen lain untuk spesimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan

pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, pasien koma
prosedur radiologi diagnostik, dan
identifikasi terhadap pasien koma. W • Staf klinis
(O,W,S) • Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau
komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda-tanda vital, portable radiographs,
bedside ultrasound, atau transesophageal echocardiograms.
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan maka
harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan
darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil
pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau hasil
pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan
pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf
keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif
(shift);
b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit
perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik.
1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional 10 TL
antar profesional pemberi asuhan. (lihat pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 - -
juga TKRS 3.2). (R) 0 TT
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi 10 TL
antar profesional pemberi asuhan. (D,W) efektif 5 TS
0 TT
W • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis

3. Pesan secara verbal atau verbal lewat D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan 10 TL
telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh verbal atau lewat telpon. 5 TS
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 0 TT
pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi
maksud dan tujuan). (D,W,S) penerima
• DPJP
W • Staf klinis
Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal

S atau verbal lewat telpon
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara 10 TL
2
diagnostik secara verbal ditulis lengkap, verbal ditulis lengkap. 5 TS
dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 0 TT
pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S) verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi
penerima
• DPJP
W • PPA lainnya
• Staf klinis
Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

S
Standar SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan besaran nilai R Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan 10 TL
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis - -
hasil diagnostik kritis. 0 TT
(lihat juga AP 5.3.2). (R)
2. Rumah sakit menetapkan siapa yang D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan 10 TL
harus melaporkan dan siapa yang harus siapa yang harus menerima nilai kritis hasil 5 TS
menerima nilai kritis hasil pemeriksaan pemeriksaan diagnostik 0 TT
diagnostik dan dicatat di rekam medis
(lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) • DPJP
W
• Staf klinis
Peragaan proses melaporkan nilai kritis

S
Standar SKP 2.2
Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL
dikomunikasikan di antara profesional 5 TS
pemberi asuhan pada waktu dilakukan W • PPA 0 TT
serah terima pasien (hand over) (lihat • Staf klinis
juga MKE 5). (D,W)
2. Formulir, alat, dan metode ditetapkan D Bukti form, alat, metode serah terima pasien 10 TL
untuk mendukung proses serah terima (operan/hand over), bila mungkin melibatkan pasien 5 TS
pasien (hand over) bila mungkin 0 TT
melibatkan pasien. (D,W) • Dokter
• Staf Keperawatan
W

3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang 10 TL
catatan komunikasi yang terjadi waktu terjadi saat operan untuk memperbaiki proses 5 TS
serah terima pasien (hand over) untuk 0 TT
memperbaiki proses. (D,W) • Dokter
W
• Staf keperawatan
• PPA
SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 Obat
yang perlu diwaspadai terdiri:
a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan,
seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik.
b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama (look/alike), bunyi
ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine.
c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat] kalium/potassium
fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%] dan magnesium
sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat].
3
Penyebab terjadinya medication error ini adalah:
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) tersedia produk baru
3) kemasan dan label sama
4) indikasi klinik sama
5) bentuk, dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah
1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai 10 TL
penyimpanan, penataan, penyiapan, dan - -
penggunaan obat yang perlu di waspadai 0 TT
(R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai 10 TL
regulasi yang telah dibuat (D,W) 5 TS
• Apoteker/TTK 0 TT
W • Staf klinis
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. 10 TL
obat yang perlu diwaspadai, yang 5 TS
disusun berdasar data spesifik sesuai O Lihat daftar di unit terkait 0 TT
kebijakan dan prosedur
(D,O,W)
W • Apoteker/TTK/Asisten apoteker
• Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat 10 TL
penyimpanan obat yang perlu penyimpanan obat. 5 TS
diwaspadai, termasuk obat 0 TT
“lookalike/sound-alike” semua diatur di Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu
tempat aman (D,O,W) O
diwaspadai
• Apoteker
W • TTK
• Asisten apoteker
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat 10 TL
untuk melaksanakan proses - -
mencegah kekurang hati-hatian 0 TT
dalam mengelola elektrolit
konsentrat. (R)
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua tempat 10 TL
unit kerja/ instalasi farmasi/depo penyimpanan yang diperbolehkan 5 TS
farmasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat tempat penyimpanan
W • Apoteker
• TTK
• Asisten apoteker
SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG
MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien
yang menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

4
1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan, diberi label
dengan benar dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan
1. Ada regulasi untuk melakukan verifikasi R Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety check 10 TL
sebelum, saat dan sesudah operasi list - -
dengan tersedianya “check list” (Surgical 0 TT
Safety Checklist dari WHO Patient Safety
2009). (R)
2. Rumah sakit menggunakan satu tanda D Bukti penandaan 10 TL
ditempat sayatan operasi pertama atau 5 TS
tindakan invasif yang segera dapat O Lihat form dan bukti penandaan 0 TT
dikenali dengan cepat sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan rumah
sakit. (D,O)
3. Penandaan dilokasi operasi atau tindakan D Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien 10 TL
invasif dilakukan oleh staf medis yang 5 TS
melakukan operasi atau tindakan invasif • DPJP 0 TT
dengan melibatkan • Pasien/keluarga
pasien. (D,O) O

4. Sebelum operasi atau tindakan invasif D Bukti form untuk mencatat pengecekan kesiapan 10 TS
dilakukan, rumah sakit menyediakan 5 TS
“check list” atau proses lain untuk Lihat form pencatatan 0 TT
mencatat, apakah informed consent O
sudah benar, apakah Tepat-Lokasi,
TepatProsedur, Tepat-Pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua dokumen
dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan
berfungsi dengan baik. (D,O)
Standar SKP 4.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi
dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.

1. Ada regulasi untuk melakukan tindakan R Regulasi tentang prosedur Time-Out 10 TL
sebelum operasi atau tindakan invasif - -
dilakukan, tim bedah melakukan 0 TT
prosedur TimeOut di daerah dimana
operasi atau tindakan invasif dilakukan
yang dilakukannya sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
rumahsakit. (R)
2. Rumah sakit menggunakan D Bukti hasil pelaksanaan Time-Out 10 TL

Komponen Time-Out terdiri dari 5 TS
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Prosedur O Lihat pelaksanaan Time -Out 0 TT
dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses W • DPJP
verifikasi sudah lengkap dilakukan. • Staf klinis
(D,O,W,S)
S Peragaan proses time-out

3. Rumah sakit menggunakan ketentuan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar operasi 10 TL
yang sama tentang TepatLokasi, Tepat- 5 TS
Prosedur, TepatPasien, Jika operasi Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, 0 TT
dilakukan, termasuk prosedur tindakan O Tepat-Pasien
medis dan gigi, diluar kamar operasi.
(D,O,W) DPJP
W
5
SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines” untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene), 10 TL
kebersihan tangan (hand hygiene) yang sesuai PPI 9 EP 1 - -
mengacu pada standar WHO terkini. (R) 0 TT

2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan 10 TL
kebersihan tangan (hand hygiene) di (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan 5 TS
seluruh rumah sakit sesuai regulasi PPI 9 EP 3 0 TT
(D,W)
Staf RS
W
3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci D Ada bukti dokumen pelaksanakan program 10 TL
tangan sesuai dengan prosedur. kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah 5 TS
(W,O,S) sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1 0 TT
Staf RS
W
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat W Staf RS 10 TL
cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu 0 TT
handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci
tangan.
Peragaan cuci tangan

S
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit W Staf RS 10 TL
dilakukan sesuai dengan regulasi. 5 TS
(W,O,S) O Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan 0 TT
disinfeksi
S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan 10 TL
evaluasi terhadap upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2 5 TS
angka infeksi terkait pelayanan 0 TT
kesehatan. (D,W) W • Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI
SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena 10 TL
mencegah pasien cedera karena jatuh jatuh - -
(R) 0 TT
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko 10 TL
asesmen terhadap semua pasien rawat jatuh 5 TS
inap dan rawat jalan dengan kondisi, 0 TT
diagnosis, lokasi terindikasi berisiko Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan
tinggi jatuh sesuai kebijakan dan O
rawat jalan
prosedur
(D,O,W)
• PPJA
W
• Staf klinis
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko 10 TL
asesmen awal, asesmen lanjutan, jatuh 5 TS
asesmen ulang dari pasien pasien rawat 0 TT
inap yang berdasar catatan O Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari pasien
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) rawat inap.

W • PPJA
• Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk 10 TL
mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari mengurangi risiko jatuh 5 TS
situasi dan lokasi yang 0 TT
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi
O
risiko jatuh
• PPJA
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga

7

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN

(ARK)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar ARK 1
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan
yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas
pelayanan.
Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses skrining R Regulasi tentang skrining baik didalam maupun diluar RS 10 TL
baik di dalam maupun di luar rumah 5 TS
sakit termasuk pemeriksaan 0 TT
penunjang yang diperlukan/spesifik
untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining baik D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
di dalam maupun di luar rumah sakit. skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. 5 TS
(D,W) 0 TT
• Staf medis
W
3. Ada proses pemeriksaan penunjang D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk 10 TL
yang diperlukan/spesifik untuk skrining sesuai PPK 5 TS
menetapkan apakah pasien diterima 0 TT
atau dirujuk. (D,W) W • Staf medis
• Petugas laboratorium dan Radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
apakah kebutuhan pasien sesuai 5 TS
dengan kemampuan rumah sakit W • Staf medis 0 TT
(lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) • Staf keperawatan
5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
memberi pelayanan rawat jalan dan 5 TS
rawat inap yang dibutuhkan O Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat 0 TT
pasien.(D,O,W) inap yang dibutuhkan pasien
W • Staf medis
• Staf admisi
6. Pasien tidak dirawat, tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan 10 TL
dipindahkan atau dirujuk sebelum untuk skrining 5 TS
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 0 TT
tersedia.(D,O,W)
Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang
O
untuk memutuskan untuk dirawat atau dirujuk
• Staf medis
W
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses triase R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL
berbasis bukti. (R) 5 TS
0 TT
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti 10 TL
triase berbasis bukti yang digunakan 5 TS
untuk memprioritaskan pasien W • Dokter IGD 0 TT
sesuai dengan kegawatannya (D,W) • Perawat IGD
3. Staf sudah terlatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase 10 TL
kriteria. (D,W,S) berbasis bukti yang digunakan 5 TS
0 TT
W • Dokter IGD
• Perawat IGD
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

S
4. Pasien dengan kebutuhan mendesak D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil 10 TL
diberikan prioritas. (D,W,S) triase pasien 5 TS
0 TT
W • Dokter IGD
• Perawat IGD
Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase

S
Standar ARK 1.2
Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.

1. Ada regulasi tentang skrining pasien R Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk rawat 10 TL
masuk rawat inap untuk menetapkan inap untuk sesuai kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, 5 TS
kebutuhan kuratif, dan rehabilitatif 0 TT
pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif. (R)
2. Ada pelaksanaan skrining pasien D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk 10 TL
masuk rawat inap untuk menetapkan skrining pasien rawat inap 5 TS
kebutuhan 0 TT
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, • Staf medis
W
dan r2ehabilitative. (D,W) • Staf keperawatan
3. Temuan diproses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk 10 TL
menentukan pelayanan atau menetapkan rencana asuhan dan tindakan pada pasien 5 TS
tindakan kepada pasien. (D,O,W) 0 TT
• Staf medis
W
4. Prioritas diberikan pada pelayanan D Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan 10 TL
terkait preventif, paliatif, kuratif, dan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 5 TS
rehabilitatif. (D) 0 TT
• Staf medis
W
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan
dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

1. Ada regulasi tentang penundaan dan R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau 10 TL
kelambatan pelayanan di rawat jalan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap 5 TS
maupun rawat inap yang harus yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk 0 TT
disampaikan kepada pasien. (R) pencatatannya
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan 10 TL
dan kelambatan pelayanan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang 5 TS
diberi informasi tentang alternatif alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan 0 TT
yang tersedia sesuai kebutuhan klinis dicatat di rekam medis
pasien dan dicatat di rekam medis.
(D,W) • Staf medis
W • Pasien
PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses
pendaftaran rawat jalan.

1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien 10 TL
pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan 5 TS
pasien rawat inap, pasien gawat pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien 0 TT
darurat, proses penerimaan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia
gawat darurat ke unit rawat inap, tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh
menahan pasien untuk observasi dan rumah sakit, termasuk EP 7
mengelola pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit.
(R)
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien 10 TL
pasien rawat inap dan pendaftaran rawat inap dan rawat jalan 5 TS
rawat jalan. (D,W) 0 TT
W • Staf medis
• Pasien
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien 10 TL
pasien gawat darurat ke unit rawat gawat darurat ke unit rawat inap 5 TS
inap. (D,W) 0 TT
W • Staf medis
• Pasien
4. Ada pelaksanaan proses menahan D Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien untuk 10 TL
pasien untuk observasi. observasi 5 TS
(D,W) W 0 TT
• Staf medis
• Pasien
5. Ada pelaksanaan proses mengelola D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan 10 TL
pasien bila tidak tersedia tempat pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia 5 TS
tidur pada unit yang dituju maupun 0 TT
di seluruh rumah sakit. (D,W) • Staf medis
W
• Pasien/keluarga

6. Staf memahami dan melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 dan 10 TL
semua proses sesuai dengan regulasi. EP 7 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Staf medis
• Staf admisi
• Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran D Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan 10 TL
rawat jalan dan rawat inap secara dan rawat inap secara online - -
online. (D,W) (lihat juga MIRM 1) 0 TT
W Staf admisi
Pasien/keluarga
Standar ARK 2.1

Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan
biayanya.
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1
1. Penjelasan termasuk rencana asuhan D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
didokumentasikan. (D,W) penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi 2) Form 5 TS
general consent 0 TT
• Staf Admisi
• Staf medis
W • Staf keperawatan
• Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan termasuk 10 TL
yang diharapkan dan hasil asuhan yang diharapkan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W • Staf Admisi
• Staf medis
• Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya D Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung 10 TL
yang ditanggung pasien atau pasien atau keluarga antara lain tarif RS 5 TS
keluarga. (D,W) 0 TT
• Staf admisi
• Pasien/keluarga
W
4. Penjelasan yang diberikan difahami W Pasien/keluarga 10 TL
oleh pasien atau keluarga untuk 5 TS
membuat keputusan. (W) 0 TT
Standar ARK 2.2

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.

Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien menumpuk di daerah
unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Mengelola alur berbagai pasien
selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya
mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif
terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi
penundaan asuhan kepada pasien.
Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk

a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan
di unit darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar
operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah. Semua staf
rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan manajemen
risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer
Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada penempatan
pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan
pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama pasien di unit
darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit.
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien di 10 TL
proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di 5 TS
rumah sakit termasuk elemen a) maksud dan tujuan 0 TT
sampai dengan g) di maksud dan
tujuan.
(R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk 10 TL
pasien untuk menghindari menghindari penumpukan termasuk pada keadaan 5 TS
penumpukan. (D,W) bencana 0 TT
• Dokter IGD
W
• Perawat IGD
• Kepala IGD
• Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya perbaikan 10 TL
pengaturan alur pasien secara pengaturan alur pasien secara berkala 5 TS
berkala dan melaksanakan upaya 0 TT
perbaikannya. (D,O,W) Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
O
W • Dokter IGD
• Perawat IGD
• Kepala IGD
• Pasien/keluarga

Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau
pelayanan intensif.
1. Ada regulasi tentang kriteria masuk R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit 10 TL
dan keluar intensive unit care (ICU), care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif 5 TS
unit spesialistik lain, ruang termasuk bila digunakan untuk riset atau program- 0 TT
perawatan paliatif termasuk bila program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
digunakan untuk riset atau program- berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter
program lain objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup
untuk memenuhi kebutuhan pasien (quality of life),
berdasar atas kriteria prioritas, termasuk dokumentasinya
diagnostik, parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan kualitas
hidup
(quality of life). (R)
2. Staf yang kompeten dan berwenang D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan berwenang 10 TL
dari unit intensif atau unit spesialistik menentukan kriteria 5 TS
terlibat dalam menentukan kriteria. 0 TT
(D,W) W • Dokter unit intensif
• Perawat unit intensif
• Kepala unit Intensif
3. Staf terlatih untuk melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria 10 TL
kriteria. (D,W) 5 TS
W • Dokter unit intensif 0 TT
• Perawat unit intensif
• Kepala unit Intensif
4. Catatan medis pasien yang diterima D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar sesuai 10 TL
masuk di atau keluar dari unit kriteria 5 TS
intensif atau unit spesialistik memuat 0 TT
bukti bahwa pasien memenuhi W • Dokter unit intensif
kriteria masuk • Perawat unit intensif
atau keluar. (D,W) Kepala unit Intensif
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
1. Rumah sakit menetapkan proses R Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien (P3) 10 TL
penyusunan perencanaan atau discharge planning termasuk kriteria 5 TS
pemulangan pasien (P3), dimulai pasien yang membutuhkan P3 0 TT
pada asesmen awal rawat inap dan
menetapkan kriteria pasien yang
membutuhkan P3 (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning 10 TL
direkam medis sesuai regulasi RS dicatat di rekam medis 5 TS
(D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4) 0 TT
W • DPJP
• Pasien/keluarga

Standar ARK 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.

Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional pemberi
asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap pelayanan, kebutuhan pasien
dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan
berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini
dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang tepat.
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person
Centered Care–PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services.
(WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016–2026, July 2015).
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan
vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya
atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang
berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai
terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
• keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
• dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
(Clinical Leader). (lihat juga PAP 2.1, EP 4);
• profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara
lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical
Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi);
• perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
• asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
• manajer pelayanan pasien/case manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan
manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;

e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
• pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
• terpelihara kesinambungan pelayanan;
• pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
• kemampuan pasien mengambil keputusan;
• keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
• optimalisasi sistem pendukung pasien;
• pemulangan yang aman;
• kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga merupakan
alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia agar dapat
mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan
asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar
form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi
manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Oleh karenanya, dalam pelaksanaan
manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi
awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua
form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP)
dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah–risiko – kesempatan, serta
perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning).
Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi, koordinasi,
komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP),
pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat: i) Pelayanan darurat dan penerimaan
rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
l) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur
klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya.
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4;
PAB 7.2)
1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk 10 TL
pelaksanaan untuk mendukung mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, 5 TS
kesinambungan dan koordinasi sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada 0 TT
asuhan, termasuk paling sedikit i) pasien (patient centered care) termasuk:
sampai dengan m) di dalam maksud • penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di
dan tujuan, sesuai regulasi rumah jam kerja
sakit (lihat juga • ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4 Sesuai
TKRS 10). (R) PAP 2

2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian 10 TL
tugas antara lain dalam konteks tugas 5 TS
menjaga kesinambungan dan 0 TT
koordinasi pelayanan bagi W Manajer Pelayanan Pasien
individu pasien melalui komunikasi Kepala SDM

dan kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta mencakup butir
a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk kebutuhan D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan kebutuhan 10 TL
pelayanan manajemen pelayanan manajemen pelayanan pasien, bisa menggunakan 5 TS
pasien ceklis 0 TT
(D,W) 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP
• Staf Klinis
W • Manajer Pelayanan Pasien
4. Pasien yang mendapat pelayanan R Sesuai EP 1 10 TL
MPP, pencatatannya dilakukan dalam 5 TS
Form MPP selalu diperbaharui untuk D Bukti form MPP (form A dan form B) 0 TT
menjamin komunikasi dengan PPA.
(R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
pelayanan didukung dengan difasilitasi oleh MPP 5 TS
menggunakan perangkat pendukung, 0 TT
seperti rencana asuhan PPA, catatan O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
MPP, panduan, atau perangkat kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
lainnya. (D,O,W)
• DPJP/PPA lainnya
W • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
dibuktikan di semua tingkat/fase difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan pasien 5 TS
asuhan pasien. (D,O,W) 0 TT
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
O
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
W
Standar ARK 3.2

Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kepada pasien.

1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 10 TL
penanggung jawab pelayanan (DPJP) 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang 5 TS
yang bertanggung jawab melakukan melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas 0 TT
koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
dalam seluruh fase asuhan rawat teridentifikasi dalam rekam medis pasien
inap pasien serta teridentifikasi 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih dari 1
(satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4) yang
dalam rekam medis pasien. (R)
berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan
pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama
2. Regulasi juga menetapkan proses R Sesuai EP 1 10 TL

pengaturan perpindahan tanggung 5 TS
jawab koordinasi asuhan pasien dari 0 TT
satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan DPJP
Utama.
(R)
3. DPJP yang ditetapkan telah memenuhi D Bukti berupa: 10 TL

proses kredensial, sesuai peraturan 1) SPK dan RKK yang masih berlaku 5 TS
per UUan. 2) Form pencatatan DPJP 0 TT
(D,W)
W • Pimpinan RS
• Komite medis/sub komite kredensial
• DPJP
4. Bila dilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama 10 TL

ditetapkan DPJP Utama sebagai 5 TS
koordinator asuhan pasien. W • DPJP 0 TT
(D,W)
• Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3

Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
1. Ada regulasi tentang transfer pasien R Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di 10 TL
antar unit pelayanan di dalam rumah dalam rumah sakit, termasuk penetapan form transfer 5 TS
sakit dilengkapi dengan form transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 0 TT
pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi pasien D Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat 10 TL
masuk dirawat. (D) 5 TS
0 TT
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) 0 TT
4. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat 10 TL
diagnosis yang dibuat. (D) 5 TS
0 TT
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang 10 TL
prosedur yang dilakukan. (D) dilakukan 5 TS
0 TT

6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan 10 TL
diberikan dan tindakan lain yang tindakan lain yang dilakukan. 5 TS
dilakukan. (D) 0 TT
7. Form tersebut memuat keadaan D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu 10 TL
pasien pada waktu dipindah dipindah (transfer). 5 TS
(transfer). (D) 0 TT
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan pengisian form 10 TL
(D,O,W) 5 TS
O Lihat form tranfer 0 TT
W • Manajer Pelayanan Pasien

• Staf klinis
• Pasien/keluarga
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pemulangan R Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi: 10 TL
pasien disertai kriteria pemulangan kriteria pemulangan pasien 5 TS
pasien dan pasien kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge 0 TT
yang rencana pemulangannya planning

kompleks (discharge planning) untuk • kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan
kesinambungan asuhan sesuai dengan asuhan
kondisi kesehatan dan kebutuhan • sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
pelayanan pasien. • penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus
(R) dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1)
2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria 10 TL
dengan kriteria 5 TS
pemulangan pasien. (D,W) • DPJP 0 TT
3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria R Sesuai EP 1 10 TL
tentang pasien yang diizinkan untuk 5 TS
keluar meninggalkan rumah sakit 0 TT
selama periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan 10 TL
yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu 5 TS
meninggalkan rumah sakit selama 0 TT
periode waktu tertentu. (D,W) • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
W
Standar ARK 4.1

Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.

1. Ada bukti pemulangan pasien yang D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana 10 TL
rencana pemulangannya kompleks pemulangannya kompleks (discharge planning) 5 TS
(discharge planning) dimulai sejak 0 TT
awal pasien masuk rawat inap • DPJP
melibatkan semua PPA terkait serta • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
difasilitasi oleh W
MPP, untuk kesinambungan asuhan
• Pasien/keluarga
sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan asuhan 10 TL
bila diperlukan dapat ditujukan 5 TS
kepada fasilitas kesehatan baik • DPJP 0 TT
perorangan ataupun institusi yang W • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
berada di komunitas dimana pasien • Manajer Pelayanan Pasien
berada yang bertujuan untuk • Pasien/keluarga
memberikan bantuan pelayanan.(D)
Standar ARK 4.2

Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. 5 TS
pemeriksaan diagnostik. 0 TT
(D)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien 10 TL
pasien dirawat inap, diagnosis, dan dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain 5 TS
komorbiditas lain. 0 TT
(D)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur D Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan 10 TL
terapi dan tindakan yang telah tindakan yang telah dikerjakan 5 TS
dikerjakan. (D) 0 TT
4. Ringkasan pulang memuat obat yang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan 10 TL
diberikan termasuk obat termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit sesuai 5 TS
setelah pasien keluar rumah sakit. PKPO 4.3 EP 2 0 TT
(D)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan 10 TL
kesehatan pasien (status present) pasien (status present) saat akan pulang dari rumah sakit 5 TS
saat akan pulang dari rumah sakit. 0 TT
(D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak 10 TL
tindak lanjut dan dijelaskan kepada lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga 5 TS
pasien dan keluarga. (D) 0 TT
Standar ARK 4.2.1

Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur Skor

1. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP 10 TL
sebelum pasien pulang. (D,W) sebelum pasien pulang 5 TS
0 TT
W • DPJP
• Staf Rekam Medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang 10 TL
kepada pasien dan bila diperlukan kepada: 5 TS
dapat diserahkan kepada tenaga 1) pasien 0 TT
kesehatan yang bertanggung jawab 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan. memberikan kelanjutan asuhan
(D,W) 3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan
• DPJP
• Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap
W
• Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang lengkap D Sesuai EP 2 10 TL

ditempatkan di rekam medis pasien. 5 TS
(D) 0 TT
4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2 10 TL
kepada pihak penjamin pasien 5 TS
sesuai dengan regulasi rumah sakit. 0 TT
(D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
1. Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya 10 TL
dengan asuhan yang kompleks atau kompleks meliputi: 5 TS
yang diagnosisnya kompleks 1) kriteria diagnosis yang kompleks 0 TT
diperlukan Profil Ringkas Medis 2) kriteria asuhan yang kompleks
Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat
dengan regulasi rumah sakit. (R) Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy
to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
2. Ada regulasi yang menetapkan bahwa R Sesuai EP 1 10 TL
proses PRMRJ mudah 5 TS
ditelusur (easy to retrieve) dan 0 TT
mudah di-review. (R)
3. Informasi penting yang dimasukkan ke R Sesuai EP 1 10 TL
dalam PRMRJ 5 TS
diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang 0 TT
dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ oleh 10 TL
memenuhi kebutuhan para DPJP dan DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5 TS
meningkatkan mutu serta 0 TT
keselamatan pasien. (D,W) • DPJP
• Staf klinis
W
• Komite/tim PMKP

Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit
bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi untuk mengelola pasien R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan 10 TL
rawat jalan dan rawat inap yang rawat inap meliputi: 5 TS
menolak rencana asuhan medis 1) menolak rencana asuhan medis (against medical 0 TT
termasuk keluar rumah sakit atas advice/AMA)
permintaan sendiri dan pasien yang 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS)
sesuai HPK 2.3
menghendaki penghentian
3) penghentian pengobatan
pengobatan. (R)
2. Ada bukti pemberian edukasi kepada D Bukti tentang pemberian edukasi 10 TL

pasien tentang risiko medis akibat 5 TS
asuhan medis yang belum lengkap. O Lihat bukti pemberian edukasi 0 TT
(D,O,W)
W DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas 10 TL
permintaan sendiri, tetapi tetap permintaan sendiri sesuai regulasi 5 TS
mengikuti proses pemulangan 0 TT
pasien. (D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5 10 TL
yang memberi asuhan berikutnya 5 TS
dari pasien diberitahu tentang 0 TT
kondisi tersebut. (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah 10 TL
melakukan pengkajian untuk sakit atas permintaan sendiri 5 TS
mengetahui alasan pasien keluar 0 TT
rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau
tidak melanjutkan program
pengobatan. (D)
Standar ARK 4.4.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur pasien R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang 10 TL
rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan 5 TS
meninggalkan rumah sakit tanpa (melarikan diri) 0 TT
pemberitahuan
(melarikan diri). (R)
2. Rumah sakit melakukan identifikasi D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk 10 TL
pasien menderita penyakit yang identifikasi pasien menderita penyakit yang 5 TS
membahayakan dirinya sendiri atau membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan misalnya 0 TT
lingkungan. penyakit menular, penyakit jiwa dengan kecendrungan
(D,W) bunuh diri atau perilaku agresif
Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)

W

3. Rumah sakit melaporkan ke pada D Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang 10 TL
pihak yang berwenang bila ada berwenang termasuk keluarga 5 TS
indikasi kondisi pasien yang 0 TT
membahayakan dirinya sendiri atau W • DPJP
lingkungan. (D,W) • Staf keperawatan
• Pasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.

1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai R Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi: 10 TL
dengan peraturan perundang- 1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan 5 TS
undangan. (R) yang sesuai kebutuhan pasien 0 TT
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan 10 TL
dengan kebutuhan kesinambungan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien 5 TS
asuhan pasien. 0 TT
(D)
3. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat 10 TL
memastikan bahwa fasilitas memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk 5 TS
kesehatan yang menerima dapat 0 TT
memenuhi kebutuhan pasien yang W • DPJP
dirujuk. (D,W) • Staf keperawatan
• Petugas Ambulance
4. Ada kerjasama rumah sakit yang R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk 10 TL
merujuk dengan rumah sakit dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering 5 TS
yang menerima rujukan yang dirujuk 0 TT
sering dirujuk. (R)
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
1. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab 10 TL
dalam pengelolaan rujukan termasuk dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan 5 TS
untuk memastikan pasien diterima di pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat 0 TT
rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
• DPJP
• Staf klinis terkait
2. Selama proses rujukan ada staf yang D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan 10 TL
kompeten sesuai dengan kondisi kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya 5 TS
pasien yang selalu memonitor dan dalam rekam medis 0 TT
mencatatnya dalam rekam medis.
(D,W) • Staf keperawatan
W
• Petugas pendamping

3. Selama proses rujukan tersedia obat, D Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat 10 TL
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan 5 TS
kesehatan, dan peralatan medis kondisi pasien selama proses rujukan 0 TT
sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien. (D,O,W) Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
O kondisi pasien
• Staf Farmasi
W • Petugas Ambulance
4. Ada proses serah terima pasien antara D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara staf 10 TL
staf pengantar dan yang pengantar dan yang menerima 5 TS
menerima. (D,O,W) 0 TT
O Lihat form serah terima pasien
W • Staf terkait
5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila D Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan 10 TL
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 5 TS
dilaksanakan. (D) 0 TT
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan; c)
diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau
tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien
meninggal atau membutuhkan resusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang
menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.
Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses rujukan.
1. Dokumen rujukan berisi nama dari D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan 10 TL
fasilitas pelayanan kesehatan yang kesehatan yang menerima dan nama orang yang 5 TS
menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien 0 TT
menyetujui menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, 10 TL
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih 5 TS
kebutuhan lanjut. 0 TT
pelayanan lebih lanjut. (D)

3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang 10 TL
prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan 5 TS
sudah dilakukan. (D) 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek 10 TL
mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien 5 TS
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0 TT
O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
• DPJP
W • Komite/tim PMKP
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 10 TL
transportasi pasien sesuai dengan 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan 5 TS
kebutuhannya yang meliputi kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, termasuk 0 TT
asesmen kebutuhan transportasi, pasien rawat jalan
obat, bahan medis habis pakai, serta 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
alat kesehatan dan peralatan medis kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi
pasien
sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen 10 TL
transportasi yang digunakan untuk 5 TS
rujukan harus sesuai dengan kondisi Penyediaan alat transportasi pasien 0 TT
dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan O
transportasi termasuk memenuhi • Kepala unit pelayanan
persyaratan W • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
PPI. (D,O,W) • Staf terkait
• Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang digunakan D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi sesuai 10 TL
terkontaminasi cairan tubuh pasien PPI 7.2 5 TS
atau pasien dengan penyakit 0 TT
menular harus dilakukan proses O Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat
dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) transportasi
(D,O,W)
• IPCN
W • Staf terkait
• Sopir ambulans
4. Ada mekanisme untuk menangani D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan 10 TL
keluhan proses transportasi dalam dalam proses rujukan 5 TS
rujukan. 0 TT
(D,W) • Staf terkait
W
• Sopir ambulans

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga 10 TL
kewajiban pasien dan keluarga - -
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 0 TT
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami hak W • Direktur 10 TL
dan kewajiban pasien dan keluarga • Kepala bidang/divisi 5 TS
sebagaimana ditetapkan dalam • Kepala unit pelayanan 0 TT
peraturan perundangundangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak serta W • Direktur 10 TL

kewajiban pasien dan keluarga • Kepala bidang/divisi 5 TS
sebagaimana ditetapkan dalam • Kepala unit pelayanan 0 TT
peraturan perundangundangan. (W) • Staf RS
4. Semua staf memperoleh edukasi dan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan kewajiban 10 TL
memahami tentang hak serta pasien 5 TS
kewajiban pasien dan keluarga, juga 0 TT
dapat menjelaskan tanggung • Kepala diklat
jawabnya melindungi hak pasien. W
• Staf RS
(D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta merespon
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, keyakinan 10 TL
pribadi pasien teridentifikasi (D,W). dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
(lihat juga MKE.8 EP 1) 0 TT
W • Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan cara D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama, 10 TL
menghormati agama, keyakinan dan keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga 0 TT
MKE.8 EP 2). (D,W) W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi permintaan D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL
rutin, termasuk permintaan kompleks 2) Bukti permintaan pelayanan rohani 5 TS
terkait dukungan agama atau 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani 0 TT
bimbingan
kerohanian. (D,W,S)
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan

S
rohani
Standar HPK 1.2 lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien
serta menghormati kebutuhan privasinya.
Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang kewajiban R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan 10 TL
simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien 5 TS
menghormati kebutuhan privasi 0 TT
pasien. (R)
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan 10 TL
segala informasi tentang kesehatan informasi kesehatan pasien 5 TS
pasien adalah rahasia dan 0 TT
kerahasiaan itu akan dijaga sesuai W • Staf klinis
peraturan perundangundangan. • Pasien/keluarga
(D,W)
3. Pasien diminta persetujuannya untuk D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan 10 TL
pelepasan informasi yang tidak informasi kepada pihak luar oleh pasien misalnya: 5 TS
tercakup dalam peraturan asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas 0 TT
perundang-undangan. (D,W) Kesehatan
• Staf rekam medis

W • Pasien/keluarga
4. Rumah sakit menghormati D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia 10 TL
kerahasiaan informasi kesehatan pasien 5 TS
pasien. (D,W). 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke 0 TT
rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien

W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Staf mengidentifikasi harapan dan D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan 10 TL
kebutuhan privasi selama pelayanan privasi 5 TS
dan pengobatan. (D,O,W) 0 TT
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan pasien O Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada 10 TL
untuk privasi dihormati saat lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, 5 TS
wawancara klinis, pemeriksaan, dan kelengkapan transfer pasien, dsb 0 TT
prosedur, pengobatan dan transfer
pasien. (O,W) • Staf klinis
W
• Pasien/keluarga
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.
1. Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien 10 TL
barang milik pasien yang dititipkan - -
dan barang milik pasien dimana 0 TT
pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan
barang tersebut aman dan
menetapkan tingkat tanggung
jawabnya atas barang milik pasien
tersebut. (R)

2. Pasien menerima informasi tentang D 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab 10 TL
tanggung jawab rumah sakit dalam RS dalam menjaga barang milik pasien 5 TS
menjaga barang milik pasien. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien 0 TT
• Staf klinis
W
• Staf terkait
• Pasien / keluarga
Standar HPK 1.4

Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu
misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya rawat
inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi area tertutup untuk itu
pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan identitas pengunjung.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi 10 TL
untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan 5 TS
pasien yang rentan terhadap risiko 0 TT
kekerasan dan melindungi semua
pasien dari kekerasan (lihat juga
pp.3.1 s/d 3.9)
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah 10 TL

dan rawan terjadinya tindak terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala, 5 TS
kekerasan di rumah sakit dimonitor. CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan 0 TT
(lihat juga mfk 4) (O,W) memakai identitas, dsb.
Staf terkait
W
3. Staf rumah sakit memahami peran D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 TL
mereka dalam tanggung jawabnya 5 TS
dalam melaksanakan proses O Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan 0 TT
perlindungan. (D,O,W)
W • Staf terkait
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses asuhan
Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan 10 TL
mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan - -
keluarga dalam proses asuhan dan 0 TT
memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa
rasa khawatir akan mempengaruhi
proses asuhannya (lihat juga PAP.7.1
EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan
MKE.9 EP 5). (R)

2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak 10 TL
regulasi dan perannya dalam pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan second 5 TS
mendukung hak pasien dan keluarga opinion 0 TT
untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanannya. (D,W,S) • Diklat
W
• Staf klinis
Peragaan proses untuk mendorong pasien berpartisipasi

S dalam pelayanan termasuk pelaksanaan second opinion
Standar HPK 2.1

Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.
1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk R Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek 10 TL
mendapatkan informasi tentang asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang - -
kondisi, diagnosis pasti, rencana memberi asuhan 0 TT
asuhan dan dapat berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan serta
diberitahu tentang hasil asuhan
termasuk kemungkinan hasil yang
tidak terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang kondisi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi 10 TL
medis mereka dan diagnosis pasti. medis dan diagnosis pasti 5 TS
(D,W) ( lihat juga 0 TT
MKE.9 EP 1) • DPJP
W
• PPJA
• Pasien/keluarga
3. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana 10 TL
rencana asuhan dan tindakan yang asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 5 TS
akan dilakukan dan berpartisipasi EP 1 0 TT
dalam pengambilan keputusan.
(D,W) • DPJP
W
• PPJA
• Pasien/keluarga
4. Pasien diberi tahu bilamana D Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila 10 TL
“persetujuan tindakan” (informed diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 5 TS
consent) diperlukan dan bagaimana 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 0 TT
proses memberikan persetujuan.
(D,W) • DPJP
W
• Pasien/keluarga
5. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil 10 TL
tentang hasil yang diharapkan dari dan proses asuhan/pengobatan. 5 TS
proses asuhan dan pengobatan 0 TT
(lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan • DPJP
W
PAP.2.4). (D,W) • Pasien/keluarga
6. Pasien dijelaskan dan memahami bila D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil 10 TL
terjadi kemungkinan hasil yang tidak yang tidak terduga. 5 TS
terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). 0 TT
(D,W) W • DPJP
• Pasien/keluarga

7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan W • DPJP 10 TL
memahami tentang haknya dalam • PPJA 5 TS
berpartisipasi membuat keputusan • Staf klinis 0 TT
terkait asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 • Pasien/keluarga
EP 4 dan MKE.9 EP 5).
(W)
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka
dapat memutuskan tentang asuhannya
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga.
Informasi yang diberikan memuat elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis b)
kondisi pasien
c) tindakan yang diusulkan
d) tata cara dan tujuan tindakan
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan
g) kemungkinan alternatif dari tindakan
h) prognosis dari tindakan
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk menjawab pertanyaan 10 TL
pelaksanaan proses untuk menjawab kompetensi dan kewenangan PPA, sesuai dengan KKS - -
pertanyaan informasi kompetensi 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17 0 TT
dan kewenangan dari PPA. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) 10 TL

elemen a) sampai j) yang relevan sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan 5 TS
dengan kondisi dan rencana tindakan rencana tindakan 0 TT
(D,W)
• DPJP
W
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus W • DPJP 10 TL
memperkenalkan diri saat pertama • PPJA 5 TS
kali bertemu pasien. • Staf klinis 0 TT
(W,S) • Pasien/keluarga
Peragaan cara perkenalan diri

S
Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan
penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
1. Rumah sakit memberitahukan pasien D • Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan 10 TL
dan keluarganya tentang hak mereka pengobatan 5 TS
untuk menolak atau tidak • Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan 0 TT
melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat (pulang atas permintaan sendiri)
juga ARK.4.4, EP • Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
• Staf klinis
W • Pasien / keluarga

2. Rumah sakit memberitahukan pasien D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari 10 TL
dan keluarganya tentang konsekuensi keputusan mereka 5 TS
dari keputusan mereka.(D,W) (lihat 0 TT
juga ARK 4.4, EP 2). W • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
3. Rumah sakit memberitahukan pasien D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab 10 TL
dan keluarganya tentang tanggung mereka berkaitan dengan keputusan tersebut 5 TS
jawab mereka berkaitan dengan 0 TT
keputusan tersebut. (D,W) W • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
4. Rumah sakit memberitahukan pasien D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif 10 TL
dan keluarganya tentang tersedianya pelayanan dan pengobatan 5 TS
alternatif pelayanan 0 TT
dan pengobatan. (D,W) • DPJP/PPA lainnya
W
• Staf klinis
Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR)
Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait
b) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan
d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi dari
berbagai sudut pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien

1. Ada regulasi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan 10 TL
pasien menolak pelayanan resusitasi, resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar 5 -
menunda atau melepas bantuan 0 TT
hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama
dan budaya masyarakat. (R)
2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan 10 TL
tersebut. (D,W) resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar 5 TS
0 TT
• Staf klinis
W
Standar HPK 2.5

Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai 10 TL
manajemen nyeri. (R) dengan PAP 6 EP 1 - -
0 TT

2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
mendukung hak pasien dengan dan manajemen nyeri 5 TS
melakukan asesmen dan manajemen 0 TT
nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1 W • DPJP/PPJA/PPA lainnya
EP 1). (D,W) • Staf klinis keperawatan
• Pasien
3. Staf rumah sakit memahami pengaruh D Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri oleh 10 TL
pribadi, budaya, sosial dan spiritual pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri 5 TS
tentang hak pasien untuk melaporkan 0 TT
rasa nyeri, serta asesmen dan W • PPJA
manajemen nyeri secara akurat. • Staf klinis keperawatan
(D,W) • Pasien
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.
1. Ada regulasi tentang pelayanan pasien R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan 10 TL
pada akhir kehidupan (R) sesuai dengan PAP 7 EP 1 - -
0 TT
2. Rumah sakit mengakui dan D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien 10 TL
mengidentifikasi pasien yang yang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik 5 TS
menghadapi kematian dengan 0 TT
kebutuhan yang unik. (D,W) W • DPJP/PPJA
• Staf klinis keperawatan
• Keluarga
3. Staf rumah sakit menghormati hak D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang sedang menghadapi menghormati hak pasien yang sedang menghadapi 5 TS
kematian, memiliki kebutuhan yang kematian dengan kebutuhan unik 0 TT
unik dalam proses asuhan dan di
dokumentasikan. (D,W) PPJA
W
(lihat juga MIRM.13 EP 2) • Staf klinis keperawatan

• Keluarga
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima, menanggapi
dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien.
Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.

1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan pengaduan 10 TL
konsistensi pelayanan dalam pasien/keluarga - -
menghadapi keluhan, konflik atau 0 TT
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses menyampaikan 10 TL
menyampaikan keluhan, konflik atau keluhan (leaflet, kotak pengaduan dll) 5 TS
perbedaan pendapat. (D,W) 0 TT
W • Staf klinis
• Customer service

3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut 10 TL
pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti pengaduan 5 TS
oleh rumah sakit serta 0 TT
didokumentasikan. (D,W) W • Komite medik/komite keperawatan/komite etik
• Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau keluarga 10 TL
serta dalam proses penyelesaian. dalam proses penyelesaian 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Komite medik/komite keperawatan/komite etik
• Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien dan R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai hak 10 TL
keluarga mendapatkan informasi pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai HPK 1 - -
tentang hak dan kewajiban pasien. EP 1 0 TT
(R)
2. Ada bukti bahwa informasi tentang D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien 10 TL
hak serta kewajiban pasien diberikan 5 TS
tertulis kepada pasien, terpampang, Lihat ketersediaan materi informasi 0 TT
atau tersedia sepanjang waktu. O
(D,O,W) • Staf rekam medis
W • Customer service
3. Rumah sakit menetapkan proses W • Staf rekam medis 10 TL

pemberian informasi hak dan • Customer service 5 TS
kewajiban pasien jika komunikasi • Pasien / keluarga 0 TT
tidak efektif atau tidak tepat. (W,S
S Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi
HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan umum
(general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.
Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang general consent 10 TL
umum dan pendokumentasiannya - -
dalam rekam medis pasien diluar 0 TT
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
2. Persetujuan umum (general consent) D Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum 10 TL
diminta saat pertama kali pasien 5 TS
masuk rawat jalan atau setiap masuk W • Staf rekam medis 0 TT
rawat inap. (D,W) • Pasien/keluarga

3. Pasien dan atau keluarga diminta D Bukti materi tentang general consent yang sudah ditanda 10 TL
untuk membaca dan kemudian tangani 5 TS
menandatangani persetujuan umum 0 TT
(general consent). (D,W) W • Staf rekam medis
• Pasien/keluarga
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh
staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan 10 TL
jelas mengenai persetujuan khusus tindakan kedokteran (informed consent) 5 TS
(informed consent). (R) 0 TT
2. DPJP menjelaskan informasi tindakan D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran yang 10 TL
yang akan diambil dan bila perlu akan dilakukan baik secara lisan maupun tertulis 5 TS
dapat dibantu staf terlatih. (D,W) 0 TT
• DPJP
• Pasien/keluarga
W
3. Pasien memahami informasi tentang D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
tindakan yang memerlukan 2) Bukti penolakan/persetujuan 5 TS
persetujuan khusus (informed 0 TT
consent) melalui cara dan bahasa
W • DPJP
yang dimengerti oleh pasien. Pasien
• PPJA/staf klinis
dapat
• Pasien/keluarga
memberikan/menolak persetujuan
khusus (informed consent) tersebut.
(D,W)
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit

1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh informed consent 10 TL
khusus (informed consent) yang harus 5 TS
diperoleh sebelum operasi atau 0 TT
prosedur invasif, sebelum anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan
risiko tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL

persetujuan khusus (informed sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum anestesi 5 TS
consent) yang harus diperoleh (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, 0 TT
sebelum operasi atau prosedur serta pengobatan risiko tinggi
invasif, sebelum anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah

dan produk darah, serta pengobatan W • DPJP
risiko tinggi lainnya. • Dokter Anestesi
(D, W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga

3. Rumah sakit menyusun daftar semua D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang 10 TL
pengobatan / tindakan / prosedur memerlukan informed consent 5 TS
yang memerlukan persetujuan 0 TT
khusus (informed consent). (D,W) W • DPJP
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf medis dan 10 TL
membantu memberikan informasi staf yang membantu memberikan 5 TS
kepada pasien dan keluarga dicatat di informasi dalam informed consent 0 TT
rekam medik pasien. (D,W)
• DPJP
W
• Dokter anestesi
• Staf klinis
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang dapat
memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
1. Ada regulasi sesuai dengan peraturan R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda tangan 10 TL
perundang-undangan yang pada informed consent bila pasien tidak kompeten 5 TS
menetapkan proses dan siapa yang 0 TT
menandatangani persetujuan khusus
(informed consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien tidak 10 TL
melaksanakan proses, apabila orang kompeten tanda tangan pada informed consent 5 TS
lain yang memberi persetujuan 0 TT
khusus (informed consent). (D,W) W • DPJP
• Dokter Anestesi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Nama orang yang menggantikan D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama 10 TL
pemberi persetujuan dalam orang yang menggantikan pemberian persetujuan bila 5 TS
persetujuan khusus (informed pasien tidak kompeten 0 TT
consent) sesuai peraturan perundang-
undangan, tercatat di rekam medik. • Staf klinis
W
(D,W) • Pasien/keluarga
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam 10 TL
dimana pimpinan rumah sakit perlindungan terhadap pasien yang digunakan sebagai - -
bertanggung jawab atas subyek penelitian/uji klinis 0 TT
perlindungan terhadap pasien yang
menjadi subyek peserta penelitian,
dan mempromosikan kode etik dan
perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap
kode etik profesi dan perilaku
professional termasuk dalam
penelitian serta menyediakan
sumber daya yang

layak agar program penelitian berjalan
dengan efektif (R)
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang 10 TL
dan tertulis, mengkomunikasikan ke regulasi pada HPK 6 EP 1 5 TS
seluruh staf rumah sakit mengenai 0 TT
komitmen mereka untuk melindungi O Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
manusia/pasien sebagai subjek
peserta penelitian dan mendukung • Staf peneliti
W
perilaku yang sesuai dengan kode • Komite Etik Penelitian
etik profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat • Staf Diklit
juga TKRS.12)
3. Pimpinan rumah sakit menentukan D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai uraian 10 TL
komite yang bertanggung jawab atas tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. 5 TS
kesinambungan perkembangan dan 0 TT
kepatuhan terhadap semua W • Staf peneliti
peraturan perundang-undangan • Komite Etik Penelitian
serta regulasi rumah sakit tentang • Staf Diklit
penelitian yang menggunakan
manusia sebagai subyek. (D,W)
Standar HPK 6.1

Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian dan
menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
1. Ada regulasi dimana pimpinan rumah R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang memastikan 10 TL
sakit bersama komite memahami dan ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan dan 5 TS
menyusun mekanisme untuk syarat profesi dalam penelitian 0 TT
memastikan ketaatan terhadap
semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi
yang berkaitan dengan penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat untuk 10 TL
memiliki proses penyusunan program penelitian 5 TS
anggaran untuk menyediakan sumber 0 TT
daya yang adekuat agar program • Direktur
penelitian berjalan W
• Komite Etik Penelitian
efektif. (D,W)
• Kepala Diklit
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila 10 TL
atau memastikan terdapat jaminan terjadi KTD 5 TS
asuransi yang adekuat untuk 0 TT
menanggung pasien yang • Direktur
berpartisipasi dalam uji klinis yang W
• Komite Etik Penelitian
mengalami kejadian yang tidak
• Kepala Diklit
diharapkan (adverse
• Staf peneliti
event).(D,W)
• Pasien/keluarga
Standar HPK 6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.

Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan
keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas tersebut bila relevan
dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat
dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi:
a) manfaat yang diharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko.
c) alternatif yang dapat menolong mereka.
d) prosedur yang harus diikuti.
Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktuwaktu
dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan
keluarganya.

1. Ada regulasi yang mengarahkan R Regulasi tentang proses pemberian informasi dan 10 TL
informasi dan proses pengambilan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis - -
keputusan untuk penelitian / uji 0 TT
klinis (clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat diidentifikasi
dan diberi informasi tentang
bagaimana cara mendapatkan akses
ke penelitian / uji klinis (clinical trial)
yang relevan dengan kebutuhan
pengobatan mereka (R)
2. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL

berpartisipasi diberikan penjelasan manfaat yang diharapkan dari penelitian 5 TS
tentang manfaat yang diharapkan. 0 TT
(D,W) • Peneliti
W
• Pasien/keluarga
3. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang potensi 10 TL
berpartisipasi diberikan penjelasan ketidak nyamanan dan risiko 5 TS
tentang potensi ketidak nyamanan 0 TT
dan risiko. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga

berpartisipasi diberi penjelasan altenatif yang dapat menolong mereka 5 TS
tentang altenatif yang dapat 0 TT
menolong mereka. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
berpartisipasi, kepadanya diberikan prosedur yang harus diikuti 5 TS
penjelasan tentang prosedur yang 0 TT
harus diikuti. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
untuk berpartisipasi atau penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi akses 5 TS
pengunduran diri dari partisipasi tidak terhadap pelayanan rumah sakit 0 TT
mempengaruhi akses mereka
terhadap pelayanan • Peneliti
rumah sakit. (D,W) W
• Pasien/keluarga
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi
dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.

Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian,
memahami bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku untuk :
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian
d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu
e) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait
partisipasi mereka dalam penelitian
1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL

penjelasan tentang prosedur rumah protokol penelitian 5 TS
Sakit untuk menelaah protokol 0 TT
penelitian. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga

penjelasan tentang prosedur rumah manfaat dan risiko penelitian 5 TS
sakit untuk menimbang manfaat dan 0 TT
risiko bagi peserta. • Peneliti
(D,W) W
• Pasien/keluarga
penjelasan tentang prosedur rumah pemberian persetujuan penelitian 5 TS
sakit untuk mendapatkan 0 TT
persetujuan. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses 10 TL
penjelasan tentang prosedur rumah pengunduran diri dari keikutsertaan dalam penelitian 5 TS
sakit untuk mengundurkan diri dari 0 TT
keikutsertaan. (D,W) • Peneliti
• Pasien/keluarga
W
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji klinis
(clinical trial).
Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang persetujuan yang R Regulasi tentang informed consent penelitian 10 TL
didokumentasikan dalam rekam - -
medis pasien disertai tanda tangan 0 TT
persetujuan. (R)
2. Persetujuan khusus (informed D Bukti (informed consent) penelitian 10 TL

consent) penelitian diperoleh saat 5 TS
pasien memutuskan ikut serta dalam W • Peneliti 0 TT
penelitian / uji klinis (clinical trial). • Pasien/keluarga
(D,W)
3. Keputusan persetujuan khusus D Bukti informed consent penelitian 10 TL
(informed consent) penelitian 5 TS
didokumentasikan sesuai peraturan W • Peneliti 0 TT
perundang-undangan.
• Pasien/keluarga
(D,W)

4. Identitas petugas yang memberikan D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang 10 TL
penjelasan untuk mendapatkan memberi penjelasan informed consent penelitian 5 TS
persetujuan dicatat dalam rekam 0 TT
medis pasien. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian dirumah
sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
1. Ada komite atau mekanisme lain yang R Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh 10 TL
ditetapkan oleh rumah sakit yang kegiatan penelitian di rumah sakit - -
melibatkan perwakilan masyarakat 0 TT
untuk mengawasi seluruh kegiatan
penelitian di rumah sakit, termasuk
suatu pernyataan yang jelas
mengenai
maksud dari pengawasan
kegiatan. (R)
2. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan prosedur 10 TL

mencakup penelaahan prosedur. penelitian: 5 TS
(D,W) 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara 0 TT
menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
• Komite etik penelitian

W • Pengawas Lapangan
3. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat yang 10 TL
mencakup prosedur untuk relative bagi subjek pada perencanaan dan pelaksanaan 5 TS
menimbang risiko dan manfaat yang penelitian 0 TT
relatif bagi subyek. (D,W)
• Komite etik penelitian
W
• Pengawas Lapangan
4. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan dan 10 TL
mencakup prosedur menjaga keamanan informasi penelitian 5 TS
kerahasiaan dan keamanan informasi 0 TT
penelitian. (D,W) W • Komite etik penelitian
5. Kegiatan meliputi pengawasan saat D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: 10 TL
pelaksanaan penelitian (D,W) 1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W • Komite etik penelitian

DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan namun
saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan
jaringan lainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi yang mendukung pasien R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau 10 TL
dan keluarga untuk memberikan jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan, - -
donasi organ atau jaringan lain sesuai agama serta nilai budaya setempat yang meliputi: 0 TT
peraturan perundang-undangan. (R) 1) proses mendorong keluarga untuk mendonasikan
organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/jaringan
lain
3) proses mendapatkan persetujuan
2. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses 10 TL
kepada pasien dan keluarga tentang donasi 5 TS
proses donasi sesuai regulasi. (D,W) 0 TT
W • DPJP/staf klinis lainnya
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kepada pasien dan keluarga tentang organisasi penyediaan organ 5 TS
organisasi penyediaan organ sesuai 0 TT
regulasi. (D,W) • DPJP/staf klinis
W
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa 10 TL
terselenggaranya pengawasan yang pemaksaan: 5 TS
cukup untuk mencegah pasien 1) Bukti form ceklis 0 TT
merasa dipaksa untuk donasi sesuai 2) Bukti pelaksanaan pengawasan
regulasi. (D,W)
W
• DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
Standar HPK 8.1

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan terjadinya
jual beli organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
donasi organ dan jaringan dan - -
memastikan bahwa proses sesuai 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai
budaya setempat (R)
2. Rumah sakit menetapkan proses untuk D Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan 10 TL
mendapatkan persetujuan sesuai persetujuan. 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W • DPJP/staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Staf dilatih tentang isu dan masalah D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah 10 TL
terkini terkait donasi organ dan terkini terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi 5 TS
tersedianya tranplantasi (D,W) 0 TT
• Kepala Diklat
• Staf klinis
W

4. Rumah sakit bekerja sama dengan D MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : 10 TL
rumah sakit lain dan perkumpulan di Bank mata) 5 TS
masyarakat untuk menghargai dan 0 TT
melaksanakan pilihannya melakukan W • Direktur
donasi (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi organ dan jaringan.

1. Ada regulasi yang menjadi acuan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
untuk pengawasan proses dalam - -
mendapatkan dan mendonasi organ 0 TT
atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi 10 TL
(D,W) dan transplantasi organ 5 TS
0 TT
W • Kepala Diklat
• Staf terkait
3. Staf dilatih mengenai isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan 10 TL
persoalan tentang donasi organ dan persoalan tentang donasi dan transplantasi 5 TS
ketersediaan transplan. (D,W) organ/jaringan 0 TT
• Kepala Diklat
W
• Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat persetujuan D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor 10 TL
dari donor hidup. hidup 5 TS
(D,W) 0 TT
W • DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga

ASESMEN PASIEN
(AP)
Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1 Asesmen
pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I
- informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R- rencana
disusun)
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut dibawah. Pada
SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis,
masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai
butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–
Plan.
Isi minimal asesmen awal antara lain:

d) status fisik
e) psiko-sosio-spiritual
f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien
h) riwayat alergi
i) asesmen nyeri
j) risiko jatuh
k) asesmen fungsional
l) risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menentukan isi, jumlah R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal 10 TL
dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) 5 TS
medis dan keperawatan sesuai d) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk: 0 TT
sampai 1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
dengan n) di maksud dan tujuan 1.1 EP 4
(R) 2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1
(satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan 10 TL
jenis asesmen awal disiplin medis. jenis asesmen awal disiplin medis dengan metode 5 TS
(D,W) IAR 0 TT
• DPJP
W
• Unit rekam medis

3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan 10 TL
jenis asesmen awal disiplin jenis asesmen awal disiplin keperawatan, 5 TS
keperawatan (D,W) dengan metode IAR 0 TT
• DPJP
W
• Unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL
melengkapi asesmen awal. melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), termasuk 5 TS
(D,W) (lihat HPK 2 EP1) memberikan keputusan dalam rencana asuhan, 0 TT
sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
Pasien /keluarga
W
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
pasien rawat inap (ranap) meliputi pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola 0 TT
pemeriksaan fisik (D,W) IAR
DPJP
W
pasien rawat inap meliputi faktor bio- pasien rawat inap meliputi faktor bio-psikososio- 5 TS
psiko-sosio-kulturalspiritual. (D,W) kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR 0 TT
PPJA
W
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap 10 TL
pasien rawat inapmenghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan 5 TS
diagnosis awal dan masalah pasien, dengan menggunakan pola IAR 0 TT
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3) • DPJP
W
• PPJA
pasien rawat inap harus selesai dalam rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 5 TS
waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam 0 TT
dgn kondisi pasien. (D,W)
• DPJP
• PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap 10 TL
pasien ranap menghasilkan rencana menghasilkan rencana asuhan, dengan menggunakan 5 TS
asuhan (D,W) pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 0 TT
dan PAP 2.1
• DPJP
W • PPJA
• MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.

1. Rumah Sakit menetapkan kerangka R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan - -
asesmen awal pasien rawat jalan 0 TT
(rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
awal pasien rawat jalan meliputi pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan dan pemeriksaan fisik 0 TT
pemeriksaan fisik (D,W)
• DPJP
W
• PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
awal pasien rawat jalan meliputi pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psikososio- 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- kultural-spiritual 0 TT
spiritual. (D,W)
W PPJA
pasien rawat jalan menghasilkan pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan 5 TS
diagnosis awal dan masalah masalah kesehatan pasien 0 TT
kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3) • DPJP
W
• PPJA
pasien rawat jalan menghasilkan pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan 5 TS
rencana asuhan 0 TT
(D,W) • DPJP
• PPJA
W
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat 10 TL
jalan dengan penyakit akut/non jalandengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal 5 TS
kronis, asesmen awal diperbaharui diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 0 TT
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
• DPJP
W
• PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat 10 TL
jalan dengan penyakit kronis, jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal 5 TS
asesmen awal diperbaharui setelah 3 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
(tiga) bulan. (D,W)
• DPJP
W
• PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien
dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. Rumah Sakit menetapkan kerangka R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
waktu penyelesaian asesmen awal asesmen awal pasien gawat darurat - -
pasien gawat 0 TT
darurat. (R)
pasien gawat daruratmeliputi riwayat pasien gawat darurat yang mencakup riwayat 5 TS
kesehatan pasien dan pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan fisik. 0 TT
fisik. (D,W)
• DPJP
W
• PPJA

pasien gawat darurat meliputi faktor pasien gawat darurat meliputi faktor biopsiko-sosio- 5 TS
bio-psiko-sosiokultural-spiritual kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. 0 TT
berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
• DPJP
W
• PPJA
pasien gawat darurat menghasilkan pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal 5 TS
diagnosis awal dan masalah dan masalah kesehatan pasien 0 TT
kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 ) • DPJP
W
• PPJA
pasien gawat darurat menghasilkan pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan 5 TS
rencana asuhan dengan metode IAR 0 TT
(D,W)
• DPJP
W
• PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
3
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1

1. Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional 10 TL
nutrisional yang dikembangkan - -
bersama staf yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko 10 TL
nutrisional sebagai bagian dari nutrisional 5 TS
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 0 TT
4) W • PPJA
• Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan 10 TL
dilanjutkan dengan asesmen gizi. risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi 5 TS
(D,W) 0 TT
• PPJA
• Dietisien
W
• Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen
dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan risiko jatuh - -
jatuh, yang dikembangkan bersama 0 TT
staf yang kompeten dan berwenang.
(R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. fungsional dan risiko jatuh 5 TS
(lihat SKP 6) (D,W) 0 TT
W • PPJA
• Pasien/Keluarga

3. Pasien dengan kebutuhan fungsional D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional 10 TL
lanjutan termasuk risiko jatuh, dan risiko jatuh memperoleh asuhan yang sesuai 5 TS
memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS 0 TT
ketentuan RS. (D,W)
• PPJA
W
• Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 - -
PAP.6, EP 1). (R) 0 TT
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
pada asesmen awal, lakukan asesmen 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 5 TS
lebih mendalam, sesuai dengan umur 0 TT
pasien, dan pengukuran intensitas W • PPJA
dan kualitas nyeri seperti karakter, • Pasien/Keluarga
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan 10 TL
memfasilitasi asesmen ulangan yang tindak lanjutnya 5 TS
teratur dan tindak lanjut sesuai 0 TT
kriteria yang dikembangkan oleh RS W • PPJA
dan kebutuhan pasien. (D,W) • Pasien/Keluarga
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Maksud dan Tujuan AP 1.6 : Lihat SNARS 1 Asesmen
tambahan antara lain untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien.
Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.
1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi 10 TL
asesmen tambahan untuk populasi - -
pasien tertentu (R) 0 TT

2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk 10 TL
dilaksanakan asesmen tambahan populasi tertentu 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W • DPJP
• PPJA
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan
kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana
pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang asesmen ulang R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan 10 TL
oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya untuk - -
utk evaluasi respons pasien terhadap evaluasi respons pasien ai asuhan yang diberikan 0 TT
asuhan yang diberikan sebagai tindak sebagai tindak lanjut.
lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5;
PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang 10 TL
medis dilaksanakan minimal satu kali medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, - -
sehari, termasuk akhir minggu / libur termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut 0 TT
untuk pasien akut (D,W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
W
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang 10 TL
oleh perawat minimal satu kali per oleh perawat minimal satu kali per sif atau sesuai 5 TS
shift atau sesuai dengan perubahan dengan perubahan kondisi pasien 0 TT
kondisi pasien. (D,W)
• PPJA
W
• Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL
lainnya dilaksanakan dengan interval dilakukan oleh PPA lainnya 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W • PPA lainnya
• Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan 10 TL
penyimpanan lembar-lembar RM agar lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 - -
mudah dicari kembali diakses dan 0 TT
terstandar, PPA dapat menemukan
dan mencari kembali hasil asesmen di
rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL
Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5 TS
Terintegrasi (CPPT). (D) 0 TT
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen
ulang.

1. Ada regulasi yang menetapkan PPA R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang 10 TL
yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan - -
melakukan asesmen awal, asesmen asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK 0 TT
ulang dan asesmen gawat darurat. dan RKK
(R)
2. PPA yang kompeten dan berwenang D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh 10 TL
melakukan asesmen (D,W) PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
0 TT
W • PPA
• Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat 10 TL
oleh PPA yang kompeten dan dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan 5 TS
berwenang. (D,W) berwenang 0 TT
• PPA
W
• Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan
mendesak bagi pasien rawat inap.
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi
menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masing-
masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan 10 TL
asesmen ulang oleh masingmasing asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan 5 TS
PPA diintegrasikan. (D,W) 0 TT
W • PPA
• MPP
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis 10 TL
untuk membuat rencana asuhan. untuk menyusun rencana asuhan 5 TS
(D,W) W 0 TT
• PPA
• MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan D Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan rencana 10 TL
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh 5 TS
mengintegrasikan rencana asuhan DPJP 0 TT
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP
2.1, PAP 5) (D,W) • DPJP
W
• PPA lainnya
• MPP
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan
perundang-undangan.

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian R 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium 10 TL
dan pengaturan pelayanan sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5 TS
laboratorium secara 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara 0 TT
terintegrasi. (R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
laboratorium tersedia 24 jam. (O,W) pemeriksaan 5 TS
0 TT
W • Staf klinis
• Staf laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam bidang W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam 10 TL
diagnostik khusus yang dapat bidang diagnostik khusus 5 TS
dihubungi jika dibutuhkan (W) 0 TT
4. Ada bukti pemilihan laboratorium di D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak 10 TL

luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama ketiga) untuk kerjasama, berdasarkansertifikat 5 TS
berdasarkan pada sertifikat mutu dan mutu 0 TT
diikuti perjanjian kerjasama sesuai 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
peraturan perundang-undangan.
(D,W) • Direktur
W • Kepala laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan D Bukti form rujukan melalui laboratorium RS 10 TL
laboratorium keluar RS (pihak ketiga) 5 TS
harus melalui laboratorium RS. (D,W) W • Staf laboratorium 0 TT
• Staf klinis
Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan
peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium,
termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT - point-of-care testing), juga tanggung jawabnya
dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan
laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain, a)
Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi

c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
1. RS menetapkan seorang (atau lebih) R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
tenaga profesionaluntuk memimpin tenaga profesional yang kompeten dan berwenang - -
pelayanan untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi 0 TT
laboratorium terintegrasi disertai disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi regulasi. regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan 10 TL
laboratorium sesuai regulasi. (D,W) laboratorium sesuai regulasi 5 TS
0 TT
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL
administrasi. (D,W) 5 TS
• Kepala laboratorium 0 TT
W • Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan 10 TL
evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium 5 TS
laboratorium. (D,W) 0 TT
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan 10 TL
staf laboratorium yang KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
adekuat untuk memenuhi kebutuhan 0 TT
pasien. (D,W) • Kepala SDM
W
• Kepala unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang 10 TL
interpretasi, memenuhi membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
persyaratan kredensial (lihat juga 0 TT
KKS 4, EP 1). (D,W) • Komite medis
W
• Sub komite kredensial
• Staf medis terkait
3. Staf laboratorium dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang staf klinis untuk melakukan Point of 5 TS
mengerjakan tes di ruang rawat (TRR Care Testing (POCT) 0 TT
/ Point of Care Testing) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial • Staf laboratorium
(lihat juga KKS 4 EP 1). W
• Staf klinis
(D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL

laboratorium di RS. (D,W) 1) bukti form ceklis 5 TS
2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.


1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di 10 TL
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 - -
laboratorium, sesuai regulasi RS (R) dan PKPO 3.1 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL

manajemen risiko sebagai bagian dari merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
manajemen risiko RS dan program program PPI 0 TT
pencegahan dan pengendalian infeksi
(D,W) Penanggung jawab manajemen risiko PPI
W
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
paling sedikit satu tahun sekali dan 5 TS
bila ada kejadian. W • Komite/tim PMKP 0 TT
(D,W)
• Kepala laboratorium
4. Ada pelaksanaan orientasi dan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
pelatihan berkelanjutan (ongoing) 1) Orientasi 5 TS
bagi staf laboratorium tentang 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
prosedur keselamatan dan keamanan bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang
Staf laboratorium
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya. (lihat MFK.11; W
TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat
paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan, a)
pengendalian paparan aerosol
b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk
fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi.
c) almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam
ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat,
penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS
(Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)
e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan untuk
makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah
dan komponen darah
g) terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat
(dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.
1. Ada bukti unit laboratorium D Bukti pelaksanaan: 10 TL

melaksanakan manajemen risiko 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 5 TS
fasilitas dan risiko infeksi sesuai EP 3 0 TT
regulasi di RS (D,W) 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
W
• Penanggung jawab manajemen risiko

2. Ada bukti pelaporan dan penanganan D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang 10 TL
staf yang terpapar di unit terpapar di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5 5 TS
laboratorium dicatat sesuai 0 TT
denganregulasi PPI RS dan peraturan • Kepala laboratorium
perundang-undangan (D,W) • Staf laboratorium
W
3. Ada bukti unit laboratorium D Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan 10 TL

menjalankan ketentuan sesuai sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan 5 TS
dengan butir a) s/d g) dalam maksud tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 TT
dan tujuan (D,W)
W
4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, D Bukti pelaksanaan: 10 TL
dicatat, dievaluasi dan dilaporkan 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 5 TS
kepadapenanggung 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi 0 TT
jawab/koordinator K3 RS jika muncul kecelakaan
masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)
• K3RS
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang 10 TL
kolaboratif tentang hasil kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang - -
laboratorium yang kritis, pelaporan disusun secara kolaboratif 0 TT
oleh siapa dan kepada siapa, dan
tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat D Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis 10 TL
didalam rekam medis pasien (lihat 5 TS
juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) • DPJP 0 TT
W • PPJA
• Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan D Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut 10 TL
hasil laboratorium yang kritis secara dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara 5 TS
kolaboratif. (D,W) kolaboratif. 0 TT
• DPJP
W
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 10 TL
tindak lanjut terhadap seluruh terhadap seluruh proses 5 TS
proses, agar memenuhi ketentuan 0 TT
serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. • DPJP
W
(D,W) • PPJA
• Staf klinis
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.

1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu - -
laboratorium. (R) penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 0 TT
dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 5 TS
laboratorium. (D,W) 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W
• Penanggung jawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan cito. penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
(D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi penggunanya.
Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan
kerjasama dgn pihak ketiga yang meliputi, a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian

1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan laboratorium laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang - -
yang meliputi butir a) s/d h) dalam tersedia melalui kontrak 0 TT
Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
Operator alat
W
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang 0 TT
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam
file kepegawaian
• Operator alat
W • Staf terkait
• IPSRS

4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan pemeliharaan berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam 5 TS
didokumentasikan. (D,W) file kepegawaian 0 TT
• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. 10 TL
laboratorium. (D) 5 TS
0 TT
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap 10 TL
tindakan terhadap kegagalan fungsi kegagalan fungsi alat 5 TS
alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) • Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
W • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
Maksud dan tujuan dilakukan terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan 5 TS
evaluasi berkala dan tindak lanjut Tujuan 0 TT
(D,W)
• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1
1. RS menetapkan pengelolaan logistik R Regulasi tentang pengelolaan logistik 10 TL
laboratorium, reagensia esensial, laboratorium, reagensia essensial termasuk bila 5 TS
bahan lain yang diperlukan, termasuk terjadi kekosongan 0 TT
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial 10 TL

reagensia esensial disimpan dan disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan 5 TS
diberi label, serta didistribusi sesuai distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau 0 TT
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W) Lihat tempat penyimpanan reagensia
O • Staf laboratorium
• Staf farmasi

W
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TL

semua reagen. (D,W) 1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT
• Staf farmasi
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan
spesimen dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1 Regulasi
dan implementasi meliputi,
• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak
ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur
biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk dilakukan
pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar penetapan diagnosis
dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)
1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan - -
pengerjaan, pengiriman, pembuangan 2) Pengumpulan 0 TT
spesimen (R) 3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang 10 TL
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
kompeten dan berwenang (D,W) 0 TT
W • PPA
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, D Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan 10 TL
pengumpulan dan identifikasi identifikasi spesimen sesuai regulasi 5 TS
spesimen sesuai dengan regulasi 0 TT
(D,W) W Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, 10 TL
pembuangan, penyimpanan, penyimpanan, pengawetan spesimen 5 TS
pengawetan spesimen sesuai dengan 0 TT
regulasi (D,W) W Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur 10 TL
penyimpanan, telusur spesimen spesimen (tracking) 5 TS
(tracking) sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) W Staf laboratorium

6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan 10 TL
jaringan/cairan sesuai dengan 5 TS
regulasi. (D,W) W Staf laboratorium 0 TT
7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL
menggunakan laboratorium 5 TS
rujukan. (D) 0 TT
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
1. Ada regulasi tentang penetapan dan R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang 10 TL
evaluasi rentang nilai normal untuk nilai normal - -
interpretasi, pelaporan hasil 0 TT
laboratorium klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium harus D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium 10 TL
dilengkapi dengan permintaan dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai 5 TS
pemeriksaan tertulis disertai dengan dengan ringkasan klinis 0 TT
ringkasan klinis. (D,W)
• DPJP
W
3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi 10 TL
dilengkapi dengan rentang nilai denganrentang nilai normal 5 TS
normal. (D) 0 TT
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat
sebagai dokumen.

Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan
prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik
yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10 TL
laboratorium klinik meliputi a) s/d e) 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5 TS
di Maksud dan tujuan. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
tes. (D,W) 5 TS
W • Kepala laboratorium 0 TT
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan 10 TL
harian dan pencatatan hasil hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan.(D,W) 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. D Bukti pelaksanaan tes reagen 10 TL
(D,W) 5 TS

5. Ada bukti pelaksanaan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
koreksi cepat dan dokumentasinya 5 TS
terhadap masalah yang timbul. (D,W W • Kepala laboratorium 0 TT
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
5 TS
0 TT
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL
(D) 5 TS
0 TT
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang
berwenang
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
2. Ada bukti pelaksanaan PME D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
3. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL
mereview dan menindak lanjuti hasil mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan laboratorium yang dari laboratorium rujukan 0 TT
diberikan. (D,W)
W
• Staf laboratorium terkait
4. Laporan tahunan PME laboratorium D Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10 TL
rujukan diserahkan kepada pimpinan 5 TS
RS untuk evaluasi kontrak klinis W • Kepala laboratorium 0 TT
tahunan. • Staf laboratorium terkait
(D,W)
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan
pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundangundangan dalam hal ini
kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab terhadap semua aspek pelayanan
darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk, a)
Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah

1. Ada regulasi tentang penyediaan dan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, 10 TL
pelayanan darah meliputi a) s/d d) termasuk bank darah RS 5 TS
pada maksud dan tujuan sesuai 0 TT
undangan. (R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, 10 TL
persetujuan dari pasien atau keluarga, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian 5 TS
yang sebelumnya telah mendapatkan transfusi darah dan produk darah 0 TT
penjelasan tentang tujuan, manfaat, 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk
risiko dan komplikasi pemberian darah sesuai dengan PAB 7.1
transfusi darah dan produk darah.
(D,W) (Lihat juga • PPA
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
evaluasi pemberian transfusi darah pemberian transfusi darah dan produk darah 5 TS
dan produk darah dan dilaporkan bila 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi 0 TT
terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
• Staf klinis
W • Penanggung jawab manajemen risiko
• Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar
pelayanan
1. Seorang profesional yang kompeten R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
dan berwenang, ditetapkan pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dan - -
bertanggungjawab untuk pelayanan berwenang 0 TT
darah dan tranfusi (lihat juga,
PAP.3.3;
TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di D Bukti supervisi : 10 TL
maksud dan tujuan.(D,W) • Bukti form check list (ceklis) 5 TS
• Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W Penanggung jawab pelayanan darah

Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundangundangan

1. Ditetapkan program kendali mutu. R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan 10 TL
(R) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 - -
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
mutu. (D,W) 5 TS
W • Kepala unit pelayanan 0 TT
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien,
semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, 10 TL
dan pengaturan pelayanan Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai 5 TS
Radiodiagnostik, Imajing dan dengan TKRS 9 EP 1 0 TT
Radiologi Intervensional (RIR ) secara 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
terintegrasi (R) Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP
1
2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
Imajing dan Radiologi pemeriksaan 5 TS
Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam 0 TT
(O, W) W • Staf klinis
• Staf RIR
3. Ada daftar spesialis dalam bidang D Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik 10 TL
diagnostik khusus dapat dihubungi jika khusus 5 TS
dibutuhkan ( D,W ) 0 TT
W Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang

diagnostik khusus
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk 10 TL
untuk kerjasama berdasarkan pada kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu 5 TS
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai 0 TT
kerjasama sesuai peraturan dengan AP 6.8 EP 1
perundangundangan. (D,W)
• Direktur
W • Kepala RIR
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR D Bukti form rujukan melalui RIR RS 10 TL
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui 5 TS
RIR RS. (D,W) W • Staf RIR 0 TT
• Staf klinis
Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola
pelayanan RIR
Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan
peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk
pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam
melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb. Sedangkan supervisi sehari hari
tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan
radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
1. Rumah sakit menetapkan seorang R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
(atau lebih) tenaga profesional untuk tenaga profesional yang kompeten dan berwenang 5 TS
memimpin pelayanan RIR terintegrasi untuk memimpin pelayanan RIR 0 TT
disertai uraian tugas, tanggung jawab disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
dan wewenang sesuai butir a) sampai
dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi regulasi. regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai 10 TL
sesuai regulasi. (D,W) regulasi 5 TS
0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL
administrasi. (D,W) 5 TS
• Kepala RIR 0 TT
W • Staf RIR
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan 10 TL
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR 5 TS
RIR (D,W) 0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan 10 TL
staf RIR yang adekuat untuk KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
memenuhi kebutuhan pasien (D,W) W 0 TT
(lihat juga TKRS • Kepala SDM
9.Ep2. PMKP 6 EP2) • Kepala RIR
2. Staf RIR dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang staf klinis untuk melakukan Point of 5 TS
mengerjakan pelayanan pasien di Care Testing (POCT) 0 TT
tempat tidur (point-of-care test)
W
pasien, memenuhi persyaratan • Komite medis
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1).
• Sub komite kredensial
(D,W)
• Staf medis terkait
3. Staf RIR yang membuat interpretasi / D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat 10 TL
ekpertise, memenuhi persyaratan interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
kredensial. (lihat juga W 0 TT
KPS.4, EP 1). (D,W) • Staf RIR
• Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 1) 10 TL
RIR di RS. (D,W ) bukti form ceklis 5 TS
2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
Kepala RIR
W

Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1
Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) tentang praktek
dan prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru
(lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)

1. RS menetapkan program manajemen R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai 10 TL
risiko menangani potensi risiko dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 5 TS
keamanan radiasi di pelayanan RIR 0 TT
sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL
manajemen risiko yang merupakan merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS program PPI 0 TT
(radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W ) Penanggung jawab manajemen risiko PPI
W
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
paling sedikit satu tahun sekali dan 5 TS
bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga W • Komite/tim PMKP 0 TT
MFK 3) • Kepala RIR
• Staf RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR 1) Orientasi 5 TS
tentang prosedur keselamatan dan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi 0 TT
keamanan untuk mengurangi risiko staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya
(lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8)
(D,O,W) Staf RIR
W
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang : 10 TL
dilakukan pemeriksaan RIR harus ada 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk 5 TS
penjelasan dari Radiolognya dan harus setiap RIR sesuai EP 2 0 TT
ada persetujuan dari pasien atau 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
keluarga (R) 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum
dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap 10 TL
maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR ), 5 TS
pemeriksaan RIR , (D,W). W 0 TT
Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maximum
radiasi.

3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 10 TL
untuk pemeriksaan imaging (D.W) pemeriksaan imaging 5 TS
0 TT
W Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi
tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi D Bukti identifikasi risiko radiasi . 10 TL
melalui proses yang spesifik atau alat 5 TS
yang spesifik, untuk staf dan pasien O Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan 0 TT
yang mengurangi risiko (apron, TLD, alat untuk mengurangi risiko radiasi a.l. APD (Alat
thermoluminescent dosimeter, dan Pelindung Diri)
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP
3) (D,O,W)
Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka
W
menggunakan alat untuk mengurangi risiko radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional.

1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian 5 TS
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan 0 TT
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan 5 TS
RIR. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W • Staf RIR
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan cito. penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
(D,W) (lihat juga, PAB.7) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W • Staf RIR
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan
pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan
dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan
peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)

1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan pelayanan RIR Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 5 TS
yang meliputi butir a) s/d h) dalam Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang 0 TT
Maksud dan Tujuan. (R) tersedia melalui kontrak
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
Operator alat
W
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang 0 TT
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
• Operator alat
W • Staf terkait
• IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan pemeliharaan berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam 5 TS
didokumentasikan. (D,W) file kepegawaian 0 TT
• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, 10 TL
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional 5 TS
Imajing Dan Radiologi 0 TT
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat • Operator alat
W
juga MFK.8, EP 2) • Staf terkait
• IPSRS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap 10 TL
tindakan terhadap kegagalan fungsi kegagalan fungsi alat 5 TS
alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) • Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
W • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS

9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
h) dalam Maksud dan tujuan terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan 5 TS
dilakukan evaluasi berkala dan tindak Tujuan 0 TT
lanjut ( D,W )
• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
1. RS menetapkan film x-ray dan bahan R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang 10 TL
lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, diperlukan 5 TS
EP 1). (R) 0 TT
2. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, 10 TL
logistik Film x-ray, reagens, dan bahan reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi 5 TS
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan 0 TT
kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga
MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan diberi D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan 10 TL
label, serta didistribusi sesuai diberi label 5 TS
pedoman dari pembuatnya atau 2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman 0 TT
instruksi pada kemasannya (lihat juga dari pembuatnya atau instruksi pada
MFK.5, EP 2). (D,O,W) kemasannya
Lihat tempat penyimpanan film x-ray

O
• Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
W Intervensional
• Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan 10 TL
semua perbekalan terkait terkait pemeriksaan: 5 TS
pemeriksaan. (D,W) 1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit
• Staf RIR
W • Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang c)
Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan 10 TL
pelayanan RIR meliputi a) s/d e) PMKP 6 EP 2 5 TS
sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga 0 TT
TKRS 11 )(R)

2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
metoda (D,W) 5 TS
W • Kepala RIR 0 TT
• Staf RIR
3. Ada bukti pengawasan harian hasil D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing 10 TL
pemeriksaan imajing oleh staf 5 TS
radiologi yang kompeten dan • Kepala RIR 0 TT
berwenang. (D,W) W • Staf RIR
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
jika diketemukan masalah. 5 TS
(D,W) W • Kepala RIR 0 TT
• Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara lain : D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL
film, kontras, kertas USG, cairan 5 TS
developer, fixer. (D,W) W • Kepala RIR 0 TT
• Staf RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL
koreksi. (D,W) 5 TS
W • Kepala RIR 0 TT
• Staf RIR
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.

1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP 10 TL
rujukan ( D ) 6. EP4 5 TS
0 TT
• Kepala RIR rujukan
• Staf RIR
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR 10 TL
pelayanan RIR rujukan. (D,W) rujukan 5 TS
0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
3. Ada Staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL
mereview dan menindaklanjuti atas mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan 5 TS
hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR dari RIR rujukan 0 TT
rujukan, dan mereview hasil kontrol
mutu (D,W) • Kepala RIR
W
• Staf RIR terkait
4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu D Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan 10 TL
pelayanan RIR rujukan diserahkan RIR rujukan 5 TS
kepada pimpinan RS untuk evaluasi 0 TT
kontrak klinis tahunan (D)

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada
hari setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi
kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di
rumah sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh
rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi,
Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/clinical
pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage,
pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi R Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan 10 TL
pimpinan unit pelayanan untuk memuat butir a) sampai dengan e) di maksud dan 5 TS
bekerja sama memberikan proses tujuan 0 TT
asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai 10 TL
persyaratan sesuai butir a) sampai butir a) sampai dengan e) 5 TS
dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 0 TT
1. (D,W) W • DPJP
• PPJA
• MPP
• Kepala/staf unit pelayanan
• Pasien
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai berikut:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
• DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader);
• PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi/CPPT;
• Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
• Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta koordinasi
asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, setiap
hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat juga
PAP5, EP 2)

1. Adaregulasiyangmengatur R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, 10 TL
pelayanan danasuhanterintegrasi termasuk tentang : 5 TS
didanantar berbagai unit 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ 0 TT
pelayanan. (R) CaseManager
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di
maksud-tujuan
3) asesmen dengan metode IAR
4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5

5) komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya
sesuai EP 4
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dikoordinasikan di dan antar berbagai diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
unit pelayanan. (lihat juga berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 0 TT
ARK 2, EP 3). (D,O,W) 5.
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

O askep/nurse’s note, form MPP
• PPA
W • Kepala unit Pelayanan
• MPP
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dikoordinasikan di dan antar berbagai diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
unit pelayanan. (D,O,W) berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 0 TT
5.
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

O askep/nurse’s note, form MPP
• PPA
W • Kepala unit Pelayanan
• MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim 10 TL
PPA atau diskusi lain tentang PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan 5 TS
kerjasama didokumentasikan dalam terintegrasi antar PPA 0 TT
CPPT. (D,W)
PPA
W
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana
terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat
diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4)
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan 10 TL
pasien direncanakan oleh dokter metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5 TS
penanggung jawab pelayanan 0 TT
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap.
(R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA 10 TL
pasien dan dicatat oleh PPA yang 5 TS
memberikan asuhan di rekam medis W PPA 0 TT
pasien. (D,W)

3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien 10 TL
dibuat dengan sasaran berdasar atas terintegrasi dengan sasaran 5 TS
data asesmen awal dan kebutuhan 0 TT
pasien. (D,W) W PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan 10 TL
berkala sesuai dengan kondisi secara berkala 5 TS
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi 0 TT
oleh tim PPA berdasar atas asesmen W PPA
ulang. (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien 10 TL
berkala dan dibuat notasi pada CPPT dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh 5 TS
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi 0 TT
dan diverifikasi harian oleh DPJP. harian oleh DPJP
(D,W)
PPA
W
Standar PAP 2.2

Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi 10 TL
cara pemberian instruksi. (R) termasuk tentang EP 3 dan 4 - -
0 TT
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan 10 TL
yang kompeten dan berwenang (lihat RKK 5 TS
KKS 3). (D,W) W 0 TT
PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik 10 TL
laboratorium dan diagnostik imajing imajing memuat indikasi klinis 5 TS
harus disertai indikasi klinis apabila 0 TT
meminta hasilnya berupa W • DPJP
interpretasi. (D,W) • Staf unit laboratorium
• Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi 10 TL
tertentu di dalam berkas rekam 5 TS
medis pasien. (D,W) W PPA 0 TT
Standar PAP 2.3

Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam medis pasien
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 10 TL
dan diagnostik serta pencatatannya diagnostik serta pencatatannya di rekam medis, 5 TS
di rekam medis. (R) termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 0 TT
2. Staf yang meminta beserta apa alasan D Bukti dalam rekam medis tentang alasan permintaan 10 TL
dilakukan tindakan dicatat di rekam 5 TS
medis pasien. (D) 0 TT
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
pasien. (D) 5 TS
0 TT

4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL
tindakan diagnostik invasif/berisiko dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko 5 TS
harus dilakukan asesmen serta 0 TT
pencatatannya dalam rekam medis. W • DPJP
(D,W) • Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain
Unit Laboratorium, Unit Radiologi
Standar PAP 2.4

Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.

1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan dan pengobatan 5 TS
pengobatan (lihat juga HPK 0 TT
2. 1.1, EP 1). (D,W) • DPJP
W
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan dan pengobatan yang tidak diharapkan 5 TS
pengobatan yang tidak diharapkan 0 TT
(lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) W • DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan
berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
1. Ada regulasi proses identifikasi pasien R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi 10 TL
risiko tinggi dan pelayanan risiko dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi 5 TS
tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko tambahan yang 0 TT
pasiennya serta penetapan risiko mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
tambahan yang mungkin pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4
berpengaruh pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi.
(R)
2. Staf dilatih untuk pemberian D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) risiko tinggi 0 TT
Lihat materi pelatihan staf

O
• DPJP
W
• PPA lainnya
• Staf klinis
• Diklat

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pelayanan risiko tinggi 0 TT
Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada

O
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
• DPJP
W • PPA lainnya
• Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan pelayanan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam 10 TL
risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit 5 TS
program peningkatan mutu rumah 0 TT
sakit. (D,W) W Komite/tim PMKP
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

1. Ada regulasi pelaksanaan early R Regulasi untuk pelaksanaan early warning system 10 TL
warning system (EWS). (R) (EWS) - -
0 TT
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS 10 TL
menggunakan EWS. (D,W) 5 TS
W Staf klinis 0 TT
3. Ada bukti staf klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS 10 TL
melaksanakan EWS. (D,W,S) 5 TS
W Staf klinis 0 TT
S Peragaan pelaksanaan skoring EWS

4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
EWS 5 TS
0 TT
W Staf klinis
PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2

Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 TL
tersedia dan diberikan selama 24 jam - -
setiap hari di seluruh area rumah 0 TT
sakit, serta peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk bantuan
hidup dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi pasien
(lihat PAB 3, EP 3). (R)
2. Di seluruh area rumah sakit bantuan W • Tim code blue 10 TL
hidup dasar diberikan segera saat • Staf klinis 5 TS
dikenali henti jantungparu dan tindak 0 TT
lanjut diberikan kurang dari 5 menit. S • Peragaan BHD
(W,S) • Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1 dan
2)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat 10 TL
resusitasi. (D,W) KKS 8.1 EP 1 dan 2) 5 TS
0 TT
W • Staf klinis
• Staf RS
• Diklat
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar tepat
dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan khusus
lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb.
Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus tercermin
dalam regulasi yang disyaratkan.
PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi antara
lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan
evaluasi.
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk 10 TL
produk darah meliputi butir a) darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada 5 TS
sampai dengan f) pada maksud dan maksud dan tujuan. 0 TT
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
meliputi a) sampai dengan f) pada dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
• Staf klinis
• Staf BDRS (Bank Darah RS)
W
3. Ada bukti staf yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan 10 TL
berwenang melaksanakan pelayanan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) dan 5 TS
darah dan produk darah serta berkas kredensial staf klinis 0 TT
melakukan monitoring dan evaluasi
(lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) • Staf klinis
W
• Staf BDRS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR

Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.

1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu 10 TL
hidup dasar atau pasien koma. (R) hidup dasar atau pasien koma 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan 10 TL
dengan alat bantu hidup sesuai pasien dengan alat bantu hidup 5 TS
dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
koma sesuai dengan regulasi. (D,W pasien koma 5 TS
0 TT
W • PPA
• Staf klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan 10 TL
menular dan immunosuppressed. (R) immuno-suppressed 5 TS
0 TT
penyakit menular sesuai dengan pasien penyakit menular 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
immuno-suppressed sesuai pasien immuno-suppressed 5 TS
dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 10 TL
3. 5 TS
0 TT
dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W) pasien dialisis 5 TS
0 TT
W • PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
pasien secara berkala. (D,W) ulang berkala 5 TS
0 TT
W • PPA
• Staf klinis
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT

Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
1. Ada regulasi pelayanan penggunaan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat 10 TL
alat penghalang penghalang (restraint), termasuk tentang informed 5 TS
(restraint). (R) consentnya dan EP 3. 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) 5 TS
(restraint) sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) • PPA
W
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi 10 TL
secara berkala. (D,W) pasien secara berkala 5 TS
0 TT
W Staf klinis
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien 10 TL
terhadap pasien yang lemah, lanjut yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan 5 TS
usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko 0 TT
ketergantungan bantuan, serta disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien
populasi yang berisiko disiksa dan dengan risiko bunuh diri.
risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang 10 TL
yang lemah dan lanjut usia yang tidak lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri 5 TS
mandiri menerima asuhan sesuai 0 TT
dengan regulasi. (D,W) W • PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak 10 TL
anak dan anak dengan dan anak dengan ketergantungan 5 TS
ketergantungan sesuai dengan 0 TT
regulasi. (D,W) W • PPA
• Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap 10 TL
terhadap populasi pasien dengan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko 5 TS
risiko kekerasan dan risiko tinggi tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. 0 TT
lainnya termasuk pasien dengan risiko (lihat MFK 4 EP 4)
bunuh diri sesuai dengan regulasi.
(D,W) • PPA
W • Staf klinis
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI
Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL
terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
kemoterapi atau pelayanan lain 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0 TT
yang berisiko tinggi. (R)

pasien yang mendapat kemoterapi pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi 5 TS
hiperbarik dan pelayanan radiologi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) 0 TT
intervensi) sesuai dengan regulasi.
(D,W) • PPA
W
• Staf klinis
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi yang R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 6 10 TL
berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) (bila diizinkan) 5 TS
0 TT
2. Rumah sakit menyediakan makanan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan sesuai 10 TL
sesuai dengan kebutuhan pasien. dengan kebutuhan pasien 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan 10 TL
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien 5 TS
status gizi dan kebutuhan pasien 0 TT
serta dicatat di rekam medis. O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
(D,O,W)
W • Staf klinis
• Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan 10 TL
dengan mengurangi risiko 5 TS
kontaminasi dan pembusukan. (O,W) W • Staf klinis 0 TT
• Dietisien
• Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat D Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan 10 TL
waktu sesuai dengan kebutuhan. tepat waktu 5 TS
(D,O,W) O Lihat form pelayanan gizi 0 TT
W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan bagi D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien 10 TL
pasien, mereka diberi edukasi dan risiko kontaminasi serta pembusukan 5 TS
tentang pembatasan diet pasien dan 0 TT
risiko kontaminasi serta pembusukan O Lihat form pemberian edukasi
sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
Peragaan pemberian edukasi

S
7. Makanan yang dibawa keluarga atau D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa 10 TL
orang lain disimpan secara benar keluarga atau orang lain 5 TS
untuk mencegah kontaminasi. 0 TT
(D,O,W) O Lihat tempat penyimpanan
W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, 10 TL
untuk terapi gizi terintegrasi. (R) termasuk EP 2, 3, 4 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi 10 TL
terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. terintegrasi pada pasien risiko nutrisi 5 TS
(D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10 TL
rencana, pemberian, dan monitor terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan 5 TS
terapi gizi. (D,W) monitor terapi gizi 0 TT
• PPA
W
• Staf klinis
• Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
dicatat di rekam medis pasien. (lihat monitoring terapi gizi 5 TS
AP 2 EP 1). (D) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi 10 TL
pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5 5 TS
nyeri. (R) 0 TT
2. Pasien nyeri menerima pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan 5 TS
kebutuhan. (D,W) kebutuhan 0 TT
• PPA
W
• Staf klinis
• Pasien/keluarga

3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
tentang pelayanan untuk mengatasi pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk mengatasi 5 TS
nyeri sesuai dengan latar belakang nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, 0 TT
agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan nilai-nilai pasien-keluarga
keluarga. (D,W)
• PPA
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
tentang kemungkinan timbulnya pasien-keluarga mengenai kemungkinan timbulnya 5 TS
nyeri akibat tindakan yang terencana, nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur 0 TT
prosedur pemeriksaan, dan pilihan pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk
yang tersedia untuk mengatasi nyeri. mengatasi nyeri
(D,W,S)
• PPA
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
Peragaan pemberian edukasi

S
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri 10 TL
pelayanan mengatasi nyeri untuk 5 TS
staf. (D,W) W • PPA 0 TT
• Staf klinis
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan
mereka.
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan
keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti: a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan,
cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.

1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien 10 TL
pasien dalam tahap terminal meliputi terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada 5 TS
butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP 0 TT
maksud dan tujuan. (R) 7.1
2. Ada bukti skrining dilakukan pada D Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang 10 TL
pasien yang diputuskan dengan diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil 5 TS
kondisi harapan hidup yang kecil 0 TT
sesuai dengan regulasi. (D,W) • PPA
• Staf klinis
W
• Pasien/keluarga

3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan 10 TL
asesmen awal dan asesmen ulang 5 TS
asesmen ulang. (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan 10 TL
layanan yang diberikan. (D,W) asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil 5 TS
asesmen 0 TT
W
• PPA
• Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap 10 TL
memperhatikan rasa nyeri pasien. terminal memperhatikan rasa nyeri pasien 5 TS
(lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis

Pasien/keluarga
Standar PAP 7.1

Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan
keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis.

Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen
(lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap
terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan
pasien selama pasien berada dalam tahap terminal.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi: a)
intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap 10 TL
pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik D Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan 10 TL
pasien dalam tahap terminal. unik pasien dalam tahap terminal 5 TS
(D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien 10 TL
terminal memperhatikan gejala, tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan 0 TT
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP W • PPA
1). (D, W) • Staf klinis
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi rasa 10 TL
terminal memperhatikan upaya nyeri pasien dalam tahap terminal 5 TS
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga 0 TT
HPK 2.2). (D,W) W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan 10 TL
terminal memperhatikan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual 5 TS
kebutuhan biopsiko- sosial, pasien dalam tahap terminal 0 TT
emosional, budaya, dan spiritual.
(D,W) • PPA
W
• Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam D Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan 10 TL
keputusan asuhan termasuk pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan 5 TS
keputusan do not resuscitate/DNR. termasuk keputusan do not resuscitate/DNR 0 TT
(lihat juga HPK 2). (D,W)
• PPA
W
• Pasien/keluarga

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien,
dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat 10 TL
tentang pelayanan anestesi, sedasi dan dalam - -
moderat dan dalam yang memenuhi 0 TT
standar profesi,
peraturan perundang-undangan
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan 10 TL
dan dalam yang adekuat, reguler dan anestesi - -
nyaman, tersedia untuk memenuhi 0 TT
kebutuhan pasien (O,W) W • Kepala unit terkait
• Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi 10 TL
dan dalam (termasuk pelayanan yang moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 jam 5 TS
diperlukan untuk kegawat daruratan) 0 TT
tersedia 24 jam. (O,W) • Kepala IGD / unit terkait
• Staf anestesi
W
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang memenuhi
peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL
pelayanan anestesi, sedasi moderat 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang 5 TS
dan dalam seragam di seluruh RS seragam dan terintegrasi diseluruh tempat 0 TT
(lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah pelayanan di rumah sakit
tanggung jawab seorang dokter 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi,
anestesi sesuai sedasi moderat dan dalam disertai uraiang tugas,
peraturan perundang-undangan tanggung jawab dan wewenang serta rencana
(lihat TKRS 5). (R) kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab 10 TL
pelayanan anestesi pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, tanggung jawab 5 TS
mengembangkan, melaksanakan, dan wewenang meliputi elemen a sampai dengan d 0 TT
menjaga regulasi seperti elemen a) pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan. (D,W) Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf
anestesi
W
3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi 10 TL
menjalankan program melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi 5 TS
pengendalian mutu. (D,W) 0 TT
W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf
anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan 10 TL
evaluasi pelaksanaan pelayanan dalam: 5 TS
anestesi, sedasi 1) Form ceklis 0 TT
moderat dan dalam di seluruh bagian 2) Bukti pelaksanaan supervisi

Rumah Sakit . (D,W)
anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu perencanaannya dan
pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan
program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari
program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor

1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1 0 TT
moderat dan dalam (lihat PMKP
2. 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra 10 TL
pelaksanaan asesmen pra sedasi sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, termasuk 5 TS
dan pra anestesi. (D,W) kepatuhan terhadap standar 0 TT
• Penanggung jawab pelayanan anestesi

W
• Staf anestesi
• Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama 10 TL
proses monitoring status fisiologis anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk 5 TS
selama anestesi. (D,W) kepatuhan terhadap standar 0 TT

W
• Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca 10 TL
proses monitoring ,proses pemulihan anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk 5 TS
anestesi dan sedasi dalam. (D,W) kepatuhan terhadap standar 0 TT

W
• Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari 10 TL
evaluasi ulang bila terjadi konversi lokal/regional ke general, berupa analisis data, termasuk 5 TS
tindakan dari lokal/regional ke kepatuhan terhadap standar 0 TT
general. (D,W)
W
• Komite/Tim PMKP

6. Ada bukti pelaksanaan program mutu D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL
dan keselamatan pasien dalam keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi sudah 5 TS
anestesi, sedasi moderat dan dalam diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT
dan diintegrasikan dengan program
mutu RS (lihat • Penanggung jawab pelayanan anestesi
PMKP 2.1). (D,W) W
• Komite/Tim PMKP
PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar
operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS. Pelayanan sedasi
yang seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di 10 TL
pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sampai - -
semua tempat di RS sesuai peraturan dengan 3 0 TT
perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) sampai
dengan d) spt yang disebut di maksud
dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL

regulasi yang ditetapkan 5 TS
(D,O,W) O Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi 0 TT

anestesi
3. Peralatan emergency tersedia dan D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk 10 TL
digunakan sesuai dengan jenis sedasi, pelayanan sedasi 5 TS
umur dan kondisi pasien (D,O) 0 TT
O Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
4. Staf yang terlatih dan berpengalaman D Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk 10 TL
dalam memberikan bantuan hidup memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama 5 TS
lanjut (advance) harus selalu tersedia tindakan sedasi dilakukan 0 TT
dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan (D,O,W) Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
O
Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf

W
anestesi
Standar PAB 3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam
serta melaksanakan monitoring

Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan
sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan menaikkan toleransi
pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat
penting.
Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjadi
kejadian yang tidak diharapkan
Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal: a) Teknik
dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya) c)
Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter
fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab melakukan
pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
3
1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
memberikan sedasi adalah staf yang melakukan sedasi 5 TS
kompeten dalam hal paling sedikit a) 0 TT
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan (R)
2. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
melakukan pemantauan selama melakukan monitoring sedasi 5 TS
diberikan sedasi adalah staf yang 0 TT
kompeten dalam hal, paling sedikit e)
sampai dengan h) di maksud dan
tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang terlibat D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) 10 TL
dalam sedasi tercatat 5 TS
dalam dokumen kepegawaian W • Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
(lihat KKS 5) (D,W) • Staf anestesi
• Kepala SDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasarkan
panduan praktik klinis

Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat menjalaninya
dari satu tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-
faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut
usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin berinteraksi
dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan
tindakan sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasi
dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi b)
evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi

1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi 10 TL
dicatat dalam rekam medis yang dengan konsep IAR sesuai PPK 5 TS
sekurang-kurangnya berisikan a) 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan • Penanggung jawab pelayanan anestesi
tujuan, untuk evaluasi risiko dan • Staf anestesi
W
kelayakan tindakan sedasi bagi
pasien sesuai regulasi yang
ditetapkan RS. (D,W)
2. Seorang yang kompeten melakukan D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi 10 TL
pemantauan pasien selama sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK 5 TS
dan mencatat hasil monitor dalam 0 TT
rekam medis (D,W) W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf
anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai 10 TL
didokumentasikan setelah selesai PPK 5 TS
tindakan sedasi.(D,W) 0 TT
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan
keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1

1. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
lain yang berwenang yang dan alternatif tindakan sedasi 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan W • Dokter anestesi
alternatif tindakan sedasi. (D,W) • Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi 10 TL
yangg berwenang diberi edukasi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca 0 TT
tindakan sedasi. (D,W) W • Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 10 TL
edukasi dan mendokumentasikannya. 5 TS
(D,W) W • Dokter anestesi 0 TT
• Pasien/keluarga

PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra
anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi dan
setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan
d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat
inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra
induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan
anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau simultan,
namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)

1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi 10 TL
setiap pasien yang akan operasi (Lihat dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
AP.1) (D,W) 0 TT
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
W
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi 10 TL
dalam rekam medis pasien.(D,W) dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
W
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi
Standar PAB 4.1 Telusur Skor

1. Asemen pra induksi dilakukan untuk D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi 10 TL
setiap pasien sebelum dilakukan dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
induksi. (D,W) 0 TT
Dokter anestesi
W
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi 10 TL
dalam rekam medis pasien. (D,W) dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
Dokter anestesi
W
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL
anestesi setiap pasien direncanakan direncanakan dan didokumentasikan meliputi: 1) -
dan didokumentasikan (R) Teknik anestesi 0 TT
Obat anestesi, dosis dan rute

2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta D Bukti dalam rekam medis tentang: 1) 10 TL
teknik anestesi Teknik anestesi 5 TS
didokumentasikan di rekam medis 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
pasien. (D,W)
• Dokter anestesi
W
• Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis 10 TL
yang mendampingi / penata anestesi anestesi dan penata anestesi 5 TS
ditulis dalam form anestesi (D,W) 0 TT
W • Dokter anestesi
• Staf anestesi
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili pasien.
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
lain yang berwenang yang dan alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi dari 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan regional ke general 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi. (D,W) • Dokter anestesi
W
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi 10 TL
lain yang berwenang diberi edukasi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca 0 TT
tindakan anestesi. • Dokter anestesi
W
(D,W) • Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan R Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan 10 TL
edukasi dan mendokumentasikannya. edukasi dan mendokumentasikannya 5 TS
(R,D) 0 TT
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan
panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan 10 TL
pemantauan selama anestesi dan operasi -
operasi dilakukan berdasar status 0 TT
pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yang dipakai, dan tindakan
operasi yang dilakukan.(R)
2. Pemantauan status fisiologis pasien D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status 10 TL
sesuai dengan panduan fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
praktik klinis (D,W) 0 TT
W Dokter anestesi
Staf anestesi

3. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status 10 TL
anestesi (D,W) fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
0 TT
• Staf anestesi
Standar PAB 6.1
RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang
ditetapkan.
Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan
data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit
rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai acuan
untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan
sama dengan pemonitoran di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan dengan
mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan
rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti
ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang 10 TL
pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan 5 TS
pemulihan dihentikan) sesuai 0 TT
alternatif a) sampai dengan c) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang 10 TL
dipindahkan dari ruang pemulihan pemulihan dan saat dipindahkan 5 TS
dicatat dalam form anestesi (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis
• Staf anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
pemulihan pasca anestesi sesuai masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
regulasi RS (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis
• Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
anestesi (D) masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra
bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting.
Hasil asesmen memberikan informasi tentang :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya

b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan yang
dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan
sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1 Asuhan untuk
pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah menggunakan
asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen
dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis
(dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi
(Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi 10 TL
pasien bedah direncanakan berdasar asesmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk untuk -
informasi dari hasil asesmen (R) EP 2 dan 3 0 TT
2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
operasi dicatat di rekam medik pasien 1) diagnosis pra operasi 5 TS
oleh dokter penanggung jawab 2) rencana operasi 0 TT
pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
operasi dimulai (D,W) sebelum operasi dimulai
Dokter bedah
W
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
menentukan rencana operasi dicatat 1) diagnosis pra operasi 5 TS
oleh dokter penanggung jawab 2) rencana operasi 0 TT
pelayanan (DPJP) di rekam medis 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
pasien sebelum operasi dimulai (Lihat sebelum operasi dimulai
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
Dokter bedah
W
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan
asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi kebutuhan
pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu
manajer pelayanan pasien (MPP.) Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter bedah
yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini.

1. Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
memutuskan diberi edukasi tentang dan alternatif tindakan bedah, termasuk kemungkinan 5 TS
risiko, manfaat, komplikasi, dampak perluasan operasi 0 TT
dan alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi. (D,W) • Dokter bedah
W
• Pasien/keluarga

2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
manfaat dan alternatif penggunaan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah, 5 TS
darah dan produk darah (D,W) 0 TT
• Dokter bedah
• Pasien/keluarga
W
3. Edukasi oleh dokter penanggung D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan 10 TL
jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat tentang risiko, keuntungan dan alternatif operasi 5 TS
pada bagian pemberian informasi 0 TT
dalam form persetujuan tindakan • Dokter bedah
kedokteran (D,W) • Pasien/keluarga
W
Standar PAB 7.2

Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan.
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan
hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai,
sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi. Laporan yang tercatat tentang
operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan transfusi
darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yang ditempelkan pada
rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah ke tempat
asuhan biasa”. Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU,
ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)

1. Ada regulasi tentang laporan operasi R Regulasi tentang laporan operasi yang memuat 10 TL
yang meliputi sekurangkurangnya a) sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP 3 - -
sampai dengan h) di dalam maksud 0 TT
dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat D Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai 10 TL
paling sedikit a) sampai dengan h) di regulasi 5 TS
Maksud dan tujuan dan dicatat pada 0 TT
form yang ditetapkan RS, tersedia Dokter bedah
segera setelah operasi selesai dan W
sebelum pasien dipindah ke area lain
untuk
asuhan biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif 10 TL
asuhan intensif lanjutan (D,W) memuat laporan operasi sesuai regulasi 5 TS
0 TT
W Dokter bedah
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
1. Ada regulasi tentang rencana asuhan R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang 10 TL
pasca operasi dibuat oleh dokter meliputi: 5 TS
penanggung jawab pelayanan (DPJP), 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter 0 TT
perawat, dan profesional pemberi penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
asuhan (PPA) lainnya, untuk didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
memenuhi kebutuhan segera pasien
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
pasca
operasi. (R) kebutuhan
2. Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana 10 TL
pasca operasi dicatat di rekam medis asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam 5 TS
pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP waktu 24 jam 0 TT
atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis
oleh dokter bedah yang • DPJP
W
didelegasikan. (D,W) • Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca 10 TL
pasca operasi termasuk rencana operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, 5 TS
asuhan medis, keperawatan, dan PPA dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien 0 TT
lainnya berdasar kebutuhan pasien
(D,O,W) Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
O
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
W • PPA lain
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan 10 TL
pasca operasi diubah berdasar setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana 5 TS
asesmen ulang pasien. asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai 0 TT
(D,O,W) kebutuhan kebutuhan pasien
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis

O
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
W • Perawat
• PPA lain
Standar PAB 7.4

RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.

Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan
operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan
khusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan
implan untuk mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain
menempelkan barcode alat di rekam medis

1. Ada regulasi yang meliputi a) sampai R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal 10 TL
dengan h) pada maksud dan tujuan. hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan 5 TS
Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali 0 TT
2. Ada daftar alat implan yang digunakan D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL
di RS. (D,W) Rumah Sakit 5 TS
0 TT
W • Kepala kamar operasi
• Dokter bedah
• Staf farmasi
3. Bila implan yang dipasang dilakukan D Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi 10 TL
penarikan kembali (recall), ada bukti penarikan kembali implan 5 TS
RS dapat melakukan telusur terhadap 0 TT
pasien terkait.(D,O,W) O Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
W • Kepala kamar operasi

• Staf terkait
4. Ada bukti alat implan dimasukkan D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi 10 TL
dalam prioritas monitoring unit penarikan kembali dan riwayat insiden keselamatan 5 TS
terkait. (D,W) pasien di RS lain 0 TT
• Kepala kamar operasi

W
• Staf farmasi
• Staf terkait
Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang mendukung
terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.

1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang 10 TL
pelayanan bedah yang dapat dapat dilaksanakan - -
dilaksanakan. (R) 0 TT
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi 10 TL
tentang pengaturan zona persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar operasi 5 TS
berdasarkan tingkat sterilitas 0 TT
ruangan sesuai peraturan perundang- • Kepala kamar operasi
undangan. (O,W) • Staf kamar operasi
W
3. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
tentang alur masuk barang-barang tingkat sterilitas ruangan 5 TS
steril harus terpisah dari alur keluar 0 TT
barang dan pakaian kotor. (O,W) W • Kepala kamar operasi
• Staf kamar operasi
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
koridor steril dipisahkan/tidak boleh tingkat sterilitas ruangan 5 TS
bersilangan alurnya dengan koridor 0 TT
kotor. (OW) W • Kepala kamar operasi
• Staf kamar operasi
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya
membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi:
a) pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
1. Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
mutu dan keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan 5 TS
pelayanan bedah. (R) bedah, sesuai TKRS 11 EP 1 0 TT
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra 10 TL
pelaksanaan asesmen pra bedah. bedah 5 TS
(D,W) 0 TT
W • DPJP
• Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan 10 TL
pelaksanaan penandaan lokasi lokasi operasi 5 TS
operasi. (D,W) 0 TT
W • DPJP
• Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical 10 TL
pelaksanaan surgical safety check safety check list, termasuk pada pemasangan implan 5 TS
List (lihat juga SKP 4). (D.W) 0 TT
W • DPJP
• Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre 10 TL
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 5 TS
dan post operasi. (D,W) 0 TT
W • DPJP
• Komite/Tim PMKP

6. Program mutu pelayanan bedah D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL
diintegrasikan dengan program mutu keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah 5 TS
RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT
• Penanggung jawab pelayanan bedah

W
• Komite/Tim PMKP

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi organisasi yang mengelola R Pedoman pengorganisasian pelayanan 10 TL
pelayanan kefarmasian dan kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit - -
penggunaan obat yang menyeluruh 0 TT
atau mengarahkan semua tahapan
pelayanan obataman sesuai peraturan
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin D 1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker 10 TL
dan melakukan supervisi sesuai 2) Bukti form ceklis 5 TS
dengan penugasannya (D,W) 3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi 0 TT
W • Kepala Instalasi Farmasi

• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan 10 TL
sekurangkurangnya satu kajian kefarmasian minimal setahun sekali - -
pelayanan kefarmasian dan 0 TT
penggunaan obat yang W Kepala Instalasi Farmasi
didokumentasikan selama 12 bulan
terakhir. (D,W) 
4. Ada bukti sumber informasi obat yang D Bukti tersedianya sumber informasi obat 10 TL
tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi (formularium,ISO /MIMS) yang terkini ada disemua 5 TS
semua yang terlibat unit layanan yang terlibat dalam 0 TT
dalam penggunaan obat. (D,O,W)  penggunaan obat
Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada unit

O pelayanan
• Kepala Instalasi Farmasi

W • Kepala/staf unit pelayanan
5. Terlaksananya pelaporan D Bukti pelaksaaan pelaporan medication error sesuai 10 TL
kesalahan penggunaan obat peraturan perundang-undangan - -
sesuai peraturan 0 TT
perundangundangan. (D,W)  • Kepala Instalasi Farmasi
W
• Komite/tim PMKP
• Komite medis
• Staf Instalasi Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap D Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan 10 TL
kesalahan penggunaan obat untuk penggunaan obat. - -
memperbaiki sistem manajemen dan 0 TT
penggunaan obat sesuai peraturan
perundangundangan. (D,W) • Kepala Instalasi Farmasi
W
• Komite/tim PMKP
• Komite medis
• Komite/tim farmasi terapi
• Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait
SELEKSI DAN PENGADAAN

Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan obat serta
instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau
di luar rumah sakit.
1. Ada regulasi tentang organisasi yang R Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi 10 TL
menyusun formularium RS dilengkapi dengan uraian tugas - -
berdasarkan kriteria yang disusun 0 TT
secara kolaboratif sesuai peraturan
perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
obat yang baru ditambahkan dalam penggunaan obat baru oleh komite/tim farmasi dan 5 TS
formularium, maka ada proses untuk terapi meliputi: 0 TT
memantau bagaimana penggunaan 1) Bukti laporan efek obat yang tidak diharapkan
obat tersebut dan bila terjadi efek 2) Bukti laporan efek samping
obat yang tidak diharapkan, efek 3) Bukti laporan medication error
samping serta medication error.
(D,W)
• Komite/Tim Farmasi dan Terapi
• Komite/Tim Keselamatan Pasien RS
3. Ada bukti implementasi untuk D Bukti pelaksanaan monitoring tentang kepatuhan 10 TL

memantau kepatuhan terhadap terhadap formularium termasuk: 5 TS
formularium baik dari persediaan 1) aspek persediaan 0 TT
maupun penggunaanya. (D,W) 2) aspek penggunaan
• Komite/Tim Farmasi dan Terapi

• Bagian pengadaan obat
• Staf Instalasi Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan formularium D Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium 10 TL

sekurang-kurangnya dikaji setahun tahunan 5 TS
sekali berdasarkan informasi tentang 0 TT
keamanan dan efektivitas. (D,W) W • Komite/Tim Farmasi danTerapi
Standar PKPO 2.1
Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman,
bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan sediaan R Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, alat 10 TL
farmasi, alat kesehatan, dan kesehatan dan bahan medis habis pakai (BMHP) - -
bahan medis habis pakai yang harus: 0 TT
aman, bermutu, bermanfaat, 1) dari jalur resmi
serta berkhasiat sesuai dengan 2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses
peraturan perundang-undangan meninjau ke tempat penyimpanan dan
(lihat juga TKRS 7.1). (R) transportasi sewaktu-waktu
3) ada garansi keaslian obat

2. Ada bukti bahwa manajemen rantai D Bukti pelaksanaan manajemen rantai pengadaan 10 TL
pengadaan (supply chain termasuk RS memiliki akses untuk meninjau proses 5 TS
management) dilaksanakan sesuai penyimpanan dan transportasi 0 TT
dengan peraturan
perundangundangan (lihat juga TKRS • Lihat Instalasi Farmasi
O
7.1). (D,O,W) • Lihat Bagian pengadaan
• Lihat Kontrak
• Lihat Poliklinik
• Lihat cold chain
• Kepala Pengadaan
W • Kepala instalasi Farmasi
• Staf Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat berdasar D Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan kontrak 10 TL
atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D) - -
0 TT
Standar PKPO 2.1.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia.
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila sediaan R Regulasi tentang cara pengadaan bila stok 10 TL
farmasi, alat kesehatan, dan bahan kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan - -
medis habis pakai tidak ada dalam termasuk: 0 TT
stok atau tidak tersedia saat 1) meminta konfirmasi ke dokter tentang adanya
dibutuhkan. (R) obat subtitusi
2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan
apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian
obat
2. Ada bukti pemberitahuan kepada staf D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf 10 TL
medis serta saran medis dan saran substitusinya, serta tindak 5 TS
substitusinya. (D,W) lanjutnya 0 TT
• DPJP
W
• Staf instalasi farmasi
3. Ada bukti bahwa staf memahami dan D 1) Formulir konfirmasi obat kosong 10 TL
mematuhi regulasi tersebut. 2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat 5 TS
(D, W) 0 TT
O Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang
W • Staf instalasi farmasi

• Staf gudang farmasi
PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang baik, benar, serta aman.
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi, 10 TL
penyimpanan sediaan farmasi, alat alat kesehatan dan BMHP yang baik, benar dan 5 TS
kesehatan, dan bahan medis habis aman meliputi penyimpanan: 0 TT
pakai yang baik, benar, dan aman. 1) Obat high risk
(R) 2) LASA
3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan psikotropika
7) Obat radioaktif, dll

2. Ada bukti obat dan zat kimia yang O Lihat label obat sesuai ketentuan 10 TL
digunakan untuk mempersiapkan 5 TS
obat diberi label yang terdiri atas W • Kepala instalasi farmasi 0 TT
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
• Apoteker
dan peringatan khusus (lihat juga
• Staf Instalasi farmasi
MFK 5 EP 6). (O,W)
3. Ada bukti implementasi proses D Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan 10 TL
penyimpanan obat yang tepat agar kelembaban ruangan dan lemari pendingin 5 TS
kondisi obat tetap stabil, termasuk 0 TT
obat yang disimpan di luar instalasi W • Staf instalasi / depo farmasi
farmasi. (D,W) • Staf gudang farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan D Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan obat 10 TL
supervisi secara teratur oleh emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas medis 5 TS
apoteker untuk memastikan dan obat radioaktif meliputi: 0 TT
penyimpanan obat dilakukan dengan 1) Bukti form ceklis
baik. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi

W • Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi D Bukti tentang: 1) 10 TL
dari kehilangan serta kartu stok 5 TS
3
pencurian di semua tempat 2) laporan stok opname 0 TT

penyimpanan dan pelayanan. 3) sistem IT inventori obat
(D,O, W)
Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat dan
adanya CCTV
O
• Kepala instalasi Farmasi

• Apoteker
W • Staf farmasi
Standar PKPO 3.1
Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi pengaturan tata kelola R Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan 10 TL
bahan berbahaya, serta obat berbahaya, narkotika dan psikotropika - -
narkotika dan psikotropika yang 0 TT
baik, benar, dan aman sesuai
undangan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan bahan O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 TL
berbahaya yang baik, benar, dan - -
aman sesuai dengan regulasi. (O,W) W Staf Farmasi 0 TT
3. Ada bukti penyimpanan obat narkotika O Lihat tempat penyimpanan narkotika psikotropika 10 TL
serta psikotropika yang baik, benar, - -
dan aman sesuai W • Kepala Instalasi Farmasi 0 TT
dengan regulasi. (O,W) • Staf Farmasi

4. Ada bukti pelaporan obat narkotika D Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan 10 TL
serta psikotropika secara akurat penggunaan narkotika psikotropika secara offline 5 TS
sesuai dengan peraturan dan atau online 0 TT
perundangundangan. (D,W
W
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R Regulasi tentang proses larangan penyimpanan 10 TL
proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat - -
elektrolit konsentrat di tempat 0 TT
rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa
disimpan di area rawat inap harus
diatur keamanannya untuk
menghindari kesalahan. (lihat juga
SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit O Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat 10 TL
konsentrat yang baik, benar, dan 5 TS
aman sesuai dengan regulasi. W • Kepala Instalasi Farmasi 0 TT
(O,W)
• Apoteker
• Staf Farmasi
3. Elektrolit konsentrat diberi label obat O Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di 10 TL
yang harus diwaspadai (high alert) Instalasi farmasi pada boks obat dan di Instalasi 5 TS
sesuai dengan regulasi. rawat inap pada setiap obat/etiket obat 0 TT
(O,W)
• Staf Farmasi
W
Standar PKPO 3.3

Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.3
Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya seperti
a) produk nutrisi;
b) obat dan bahan radioaktif;
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan;
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain;
e) obat yang digunakan untuk penelitian.
Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi, tempat
penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini. (lihat juga MFK 5).

1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus 10 TL
penyimpanan obat dengan - -
ketentuan khusus meliputi butir a) 0 TT
sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan produk O Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi meliputi 10 TL
nutrisi yang baik, benar, dan aman nutrisi parenteral maupun enteral 5 TS
sesuai dengan regulasi. 0 TT
(lihat juga PAP 4). (O,W) • Apoteker
W
• Staf Farmasi

3. Ada bukti penyimpanan obat dan O Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radio 10 TL
bahan radioaktif yang baik, benar, aktif 5 TS
dan aman sesuai dengan regulasi. 0 TT
(O,W) • Staf radiologi
W
• Staf Terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa 10 TL
dibawa pasien sebelum rawat inap pasien 5 TS
yang baik, benar, dan aman sesuai W 0 TT
dengan regulasi. (O,W) • Apoteker
• Perawat
• Staf Farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat program/bantuan 10 TL
program atau bantuan pemerintah 5 TS
pemerintah/pihak lain yang baik, 0 TT
benar, dan aman sesuai dengan • Kepala Instalasi Farmasi
regulasi. (O,W) W
• Apoteker
• Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan 10 TL
digunakan untuk penelitian yang untuk penelitian 5 TS
baik, benar, dan aman sesuai 0 TT
dengan regulasi. (O,W) • Kepala Instalasi Farmasi
W
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit
farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.
1. Ada regulasi pengelolaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di 10 TL
emergensi yang tersedia di unit- unit-unit layanan - -
unit layanan agar dapat segera 0 TT
dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan
dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)
2. Ada bukti persediaan obat emergensi D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat 10 TL
lengkap dan siap pakai. penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
W • Perawat
• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat 10 TL

terhadap penyimpanan obat emergensi: 5 TS
emergensi dan segera diganti 1) Bukti form ceklis 0 TT
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau 2) Bukti pelaksanaan supervisi
rusak. (D,O,W)
Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
O obat
• Perawat
W • Apoteker

Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh Pemerintah,
pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.
1. Ada regulasi penarikan kembali R Regulasi tentang penarikan kembali dan 10 TL
(recall) dan pemusnahan sediaan pemusnahan sediaan farmasi - -
farmasi, alat kesehatan, dan bahan 0 TT
medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu
substandar, atau kadaluwarsa. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, 10 TL

kembali (recall) sesuai dengan kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk 5 TS
regulasi yang ditetapkan. (D,W) sisa narkotika psikotropika yang rusak 0 TT

W
• Apoteker
• Staf Farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan D Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan 10 TL
sesuai dengan regulasi yang obat, obat narkotika sesuai regulasi 5 TS
ditetapkan. (D,W) 0 TT
Kepala Instalasi Farmasi
W
PERESEPAN DAN PENYALINAN
Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
1. Ada regulasi peresepan/permintaan R Regulasi tentang permintaan 10 TL
obat dan instruksi pengobatan obat/peresepan/instruksi pengobatan termasuk: - -
secara benar, lengkap, dan terbaca, 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi 0 TT
serta menetapkan staf medis yang pengobatan benar, lengkap dan terbaca
kompeten dan berwenang untuk 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang
melakukan berhak menulis resep/permintaan
peresepan/permintaan obat dan obat/memberi instruksi pengobatan umum
instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang
2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 berhak menulis resep/permintaan
EP 1). (R) obat/memberi instruksi pengobatan khusus

2. Ada bukti peresepan/permintaan D Bukti permintaan obat/resep/instruksi pengobatan 10 TL
obat dan instruksi pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai daftar. 5 TS
dilaksanakan oleh staf medis yang 0 TT
kompeten serta berwenang. Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi
(D,O,W) farmasi
O
• Staf Medis
• Perawat
W • Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker. 10 TL
melakukan rekonsiliasi obat pada • Apoteker 5 TS
saat pasien masuk, pindah unit W • Staf farmasi 0 TT
pelayanan, dan sebelum pulang. • DPJP
(D,W)
4. Rekam medis memuat riwayat D Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam 10 TL
penggunaan obat pasien. (D,O) rekam medis 5 TS
0 TT
O Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di
Ruang rawat Inap
Standar PKPO 4.1
Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau
elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen
kelengkapan paling sedikit meliputi:
a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan
atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan
atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada maksud dan tujuan. data identitas
pasien secara akurat (dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi
pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang rapuh, dan
populasi khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini :

1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca
2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA
(Look Alike Sound Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang, dan
meminta konfirmasi. (lihat juga SKP 2)
Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di rumah
sakit.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan
sesuai dengan kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas.

1. Ada regulasi syarat elemen resep R Regulasi tentang resep meliputi: 10 TL
lengkap yang meliputi butir a) 1) syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d g 5 TS
sampai dengan g) pada maksud dan 2) langkah-langkah untuk menghindari kesalahan 0 TT
tujuan serta penetapan dan pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan
penerapan langkah langkah untuk instruksi pengobatan
pengelolaan peresepan/ 3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak
lengkap dan tidak terbaca sesuai EP 3
permintaan obat, instruksi
4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4
pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca agar hal
tersebut tidak terulang kembali. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen 10 TL
elemen resep lengkap yang meliputi resep sesuai butir a s/d g 5 TS
butir a) sampai dengan g) pada 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) W Komite/tim farmasi dan terapi
3. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis 10 TL

pengelolaan resep yang tidak benar, 5 TS
tidak lengkap, dan tidak terbaca. W • Apoteker 0 TT
(D,W) • Staf Medis
4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus. 10 TL
mengelola resep khusus, seperti 5 TS
darurat, standing order, berhenti W • Apoteker 0 TT
automatis (automatic stop order),
• Staf Farmasi
tapering, dan lainnya.
(D,W)
Standar PKPO 4.2
Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan obat atau
instruksi pengobatan.
1. Ada daftar staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang kompeten dan 10 TL
kompeten dan berwenang berwenang menulis resep umum dan khusus - -
membuat atau menulis resep 0 TT
yang tersedia di semua unit
pelayanan. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau 10 TL
menetapkan dan melaksanakan jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang - -
proses untuk membatasi jika mempunyai kewenangan 0 TT
diperlukan jumlah resep atau
jumlah pemesanan obat yang dapat
dilakukan oleh staf medis yang
diberi kewenangan. (lihat juga KKS
10 EP
1). (R)
3. Ada bukti staf medis yang kompeten D Bukti daftar staf medis yang mempunyai 10 TL
dan berwenang membuat atau kewenangan tersedia di unit farmasi. 5 TS
menulis resep atau memesan obat 0 TT
dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya
yang menyalurkan obat. (D)
Standar PKPO 4.3

Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1

1. Ada bukti pelaksanaan obat yang D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di 10 TL
diberikan dicatat dalam satu daftar RM obat yang diberikan kepada pasien 5 TS
di rekam medis untuk setiap pasien 0 TT
berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dokter dan
keterangan bila perlu tapering off,
titrasi, dan rentang dosis. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan daftar D 1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM 10 TL
tersebut di atas disimpan dalam pasien yang selalu menyertai pasien sesuai ARK 5 TS
rekam medis pasien dan menyertai 3.3 EP 6 0 TT
pasien ketika pasien dipindahkan. 2) Bukti penyerahan salinan daftar obat kepada
Salinan daftar resep obat pulang pasien saat pulang sesuai ARK 4.2 EP 4
kepada pasien. (D)
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingku ngan aman dan bersih.
1. Ada regulasi penyiapan dan R Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan , 10 TL

penyerahan obat yang sesuai termasuk: 5 TS
obat
dengan peraturan Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada) 0 TT
1)
perundangundangan dan praktik Pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi
profesi. (R) 2)
parenteral
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip 10 TL
menyiapkan produk steril dilatih, penyiapan obat dan teknik aseptik, yang 5 TS
memahami, serta mempraktikkan dimiliki staf farmasi dan perawat Bukti 0 TT
prinsip penyiapan obat dan teknik 2) sertifikat pencampuran obat kemoterapi dari
aseptik (lihat juga PPI). (D,W) petugas yang melaksanakan pencampuran
obat
kemoterapi
3) Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat
intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi
petugas yang melakukan pencampuran obat
intra vena/epidural/nutrisi parenteral
Kepala Instalasi Farmasi

Apoteker
W Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
3. Ada bukti pelaksanaan pencampuran O Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi 10 TL

obat kemoterapi dilakukan sesuai 5 TS
dengan praktik profesi. (lihat juga W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat 0 TT
PPI 7). (O,W)
Kemoterapi
4. Ada bukti pencampuran obat O Lihat proses pencampuran obat intravena, epidural 10 TL
intravena, epidural dan nutrisi dan nutrisi parentral. 5 TS
parenteral serta pengemasan 0 TT
kembali obat suntik dilakukan sesuai W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat intra
dengan praktik profesi (O,W) vena

Standar PKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan obat
ditelaah ketepatannya.
Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu:
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi syarat secara
administrative, farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan sudah
sesuai dengan resep/instruksi pengobatan
Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi:
a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; b)
duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya; g) kontra indikasi.
Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu: 1)
identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan 5) waktu pemberian.

1. Ada regulasi penetapan sistem yang R Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan 10 TL
seragam untuk penyiapan dan dan penyerahan obat di RS 5 TS
penyerahan obat. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a s/d 10 TL
pengkajian resep yang meliputi butir g oleh apoteker 5 TS
a) sampai dengan g) pada 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) Apoteker
W
3. Setelah obat disiapkan, obat diberi D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah 10 TL
label meliputi identitas pasien, nama disiapkan 5 TS
obat, dosis atau konsentrasi, cara 0 TT
pemakaian, waktu pemberian, Lihat label obat pasien (lima informasi)
tanggal disiapkan, dan tanggal O
kadaluarsa. (D,O,W)
W • Perawat rawat inap dan rawat jalan
• Apoteker
• TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat D Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi 10 TL
meliputi butir 1) sampai dengan 5) 1) s/d 5) oleh apoteker 5 TS
pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
W Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan D Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap 10 TL
obat dalam bentuk yang siap diberikan/unit dose dispensing (UDD) - -
diberikan. (D,W) 0 TT
W • Apoteker
• Perawat

6. Ada bukti penyerahan obat tepat D 1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada 10 TL
waktu. (D,O,W) rawat jalan dan rawat inap 5 TS
2) Bukti catatan dalam rekam medis pemberian 0 TT
tepat waktu pada rawat inap
Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi

O
• Perawat
W • Apoteker
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
1. Ada penetapan staf klinis yang R Regulasi tentang penetapan staf klinis yang 10 TL
kompeten dan berwenang untuk kompeten dan berwenang untuk memberikan obat 5 TS
memberikan obat termasuk dengan cara tertentu contoh: pemberian obat 0 TT
pembatasannya. (R) dalam sendi, obat intra tecal, obat intra vena
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis 10 TL
obat oleh staf klinis yang kompeten yang berwenang, sesuai SPK dan RKK 5 TS
dan berwenang sesuai dengan surat 0 TT
izin terkait profesinya dan peraturan • Staf medis
perundang- undangan. (D,W) W
• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai 10 TL
obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan sesuai SPK dan RKK 5 TS
pembatasan yang ditetapkan, 0 TT
misalnya obat kemoterapi, obat • Staf medis
W
radioaktif, atau obat untuk • Kepala Instalasi Farmasi
penelitian. (D,W) • Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 6.1
Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai
resep/permintaan obat.
Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum pemberian obat
kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang meliputi:
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan
e) waktu pemberian.

1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian obat 10 TL
penyerahan obat kepada pasien kepada pasien 5 TS
yang meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan e) pada maksud dan tujuan.
(R)

2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan 10 TL
sebelum obat diserahkan kepada 5 TS
pasien. (D,W,S) W • Perawat 0 TT
• TTK
Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien

S
3. Ada bukti pelaksanaan double check D Bukti pelaksanaan double check untuk obat high 10 TL
untuk obat yang harus alert) 5 TS
diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) 0 TT
O Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert
W Perawat
S Pelaksanaan double check

Standar PKPO 6.2
Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.
1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien R Regulasi tentang pengobatan sendiri (self 10 TL
sendiri. (R) administration) dan obat yang dibawa dari luar 5 TS
rumah sakit 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan pengobatan D Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self 10 TL

obat oleh pasien sendiri sesuai administration) sesuai regulasi EP 1 5 TS
dengan regulasi. 0 TT
(D,W) • DPJP
W
• Apoteker
• Perawat
3. Ada proses monitoring terhadap D Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa 10 TL
pengobatan oleh pasien sendiri. dari luar rumah sakit sesuai regulasi EP 1 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Apoteker
• Perawat
PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.
1. Ada regulasi pemantauan efek R Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan efek 10 TL
obat dan efek samping obat serta samping obat serta pelaporannya - -
dicatat dalam status pasien. (lihat 0 TT
juga AP 2 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan D Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan 10 TL
terapi obat. (D,W) penulisan ringkasan di CPPT - -
0 TT
W Apoteker
3. Ada bukti pemantauan efek D Bukti monitoring efek samping obat dan laporannya 10 TL
samping obat dan pelaporannya ke komite/tim farmasi dan terapi 5 TS
sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan. (D,W) W • Apoteker
• Komite/tim farmasi dan terapi
Standar PKPO 7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan penggunaan obat
(medication error) serta upaya menurunkan angkanya.
1. Ada regulasi medication safety yang R Regulasi tentang medication safety 10 TL
bertujuan mengarahkan - -
penggunaan obat yang aman dan 0 TT
meminimalisasi kemungkinan
terjadi kesalahan penggunaan obat
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring 10 TL
mengumpulkan dan memonitor seluruh angka kesalahan 5 TS
seluruh angka kesalahan penggunaan obat 0 TT
penggunaan obat termasuk kejadian W
tidak diharapkan, kejadian sentinel, • Kepala Instalasi Farmasi
kejadian nyaris cedera, dan kejadian • Perawat
tidak cedera. (D,W) • Apoteker
3. Ada bukti instalasi farmasi D Bukti laporan instalasi farmasi ke tim 10 TL

mengirimkan laporan kesalahan keselamatan pasien rumah sakit 5 TS
penggunaan obat (medication 0 TT
error) kepada tim keselamatan
pasien rumah sakit. (D,W)
• Apoteker
4. Ada bukti tim keselamatan pasien D 1) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan 10 TL
rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat oleh TKRS 5 TS
kesalahan penggunaan obat 2) Bukti pelaksanaan mencari akar 0 TT
(medication error) dan mencari akar masalah/investigasi sederhana
masalah atau investigasi 3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
sederhana, solusi dan tindak 4) Bukti penyusunan laporan ke komite nasional

lanjutnya, serta melaporkan kepada keselamatan pasien (KNKP) dan
Komite Nasional Keselamatan Pasien KARS (kasus sentinel saja)
(lihat juga
PMKP 7). (D,W) Tim keselamatan pasien RS
W
5. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit D Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan 10 TL
melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat 5 TS
menurunkan kesalahan penggunaan (medication error) 0 TT
obat (medication error) (lihat juga
PMKP 7 EP • Komite medis/komite PMKP
1).(D,W) W
• Komite/tim farmasi dan terapi
• Apoteker

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan
informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah
Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang pedoman R Pedoman komunikasi efektif 10 TL
komunikasi efektif yang meliputi - -
komunikasi dengan 0 TT
masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar staf klinis. (R)
2. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk 10 TL
komunikasi efektif antara rumah sakit menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis 5 TS
dengan masyarakat. (D, W) pelayanan, waktu pelayanan, proses mendapatkan 0 TT
(Lihat juga TKRS.3.2) pelayanan) 2) Bukti media informasi :
Website, leaflet, brosur, bulletin dll
• Staf PKRS/Humas RS/marketing

• Masyarakat bila perlu
W
3. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian 10 TL

komunikasi efektif dengan pasien dan informasi/PKRS 5 TS
keluarga. (D,W) (Lihat juga 2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan 0 TT
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; edukasi dalam RM pasien ( form informasi dan
PAP.2.4) edukasi )
3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur,
bulletin, banner dll
Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf

klinis/PPA
W
4. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM pasien 10 TL
komunikasi efektif antar staf klinis. meliputi catatan dalam form asesmen, catatan 5 TS
(D,W) ( lihat juga AP, PAP, terintegrasi/CPPT, transfer, rujukan, early warning 0 TT
SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) system (EWS), tulbakon, serah terima
(operan)
Staf klinis
W
Standar MKE 1.1
Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang dilayani
rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur Skor
1. Ada demografi populasi sebagai dasar D Bukti data demografi digunakan untuk membuat 10 TL
strategi komunikasi dengan strategi komunikasi dengan populasi 5 TS
komunitas dan populasi yang dilayani 0 TT
rumah sakit (D,W). W Staf PKRS/staf SIM RS
2. Demografi sekurang-kurangnya D Bukti data demografi populasi terkini 10 TL
dapat menggambarkan usia, etnis, 5 TS
agama, tingkat pendidikan, W Staf PKRS/staf SIM RS 0 TT
termasuk buta huruf, bahasa yang
digunakan termasuk adanya
hambatan dalam berkomunikasi.
(D,W)
3. Rumah sakit menyediakan informasi D Bukti media informasi tentang jenis pelayanan, waktu, 10 TL
tentang jenis pelayanan, waktu akses, dan proses mendapatkan pelayanan dalam 5 TS
pelayanan serta akses dan proses bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call 0 TT
untuk mendapatkan center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran, slide
pelayanan. (D,W) show di TV / LCD dll.
W • Petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi

• Pasien, keluarga
4. Rumah sakit menyediakan informasi D Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan 10 TL
tentang kualitas pelayanan.(D,W) (layanan unggulan, data mutu) dalam bentuk 5 TS
brosur/leaflet/ buletin, website, pameran, seminar, 0 TT
slide show di TV internal/LCD dll.
Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf

W PKRS/staf bagian informasi
Pasien , keluarga
Standar MKE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk
mendapatkan pelayanan
Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1
1. Tersedia informasi untuk pasien dan D Bukti tersedia Website/brosur yang berisi daftar 10 TL
keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan RS 5 TS
pelayanan yang disediakan oleh 0 TT
rumah sakit, dalam bentuk website Lihat ketersediaan informasi dalam website,
atau brosur. (D,O,W) O
ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh
pasien dan keluarga
• Staf PKRS/staf bagian informasi

W • Pasien dan keluarga
2. Informasi untuk pasien dan keluarga D Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/slide show TV 10 TL
juga menjelaskan akses terhadap internal yang berisi informasi akses terhadap pelayanan 5 TS
pelayanan yang disediakan oleh 0 TT
rumah sakit. (D,O,W) Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide show TV
internal dll di area yang mudah diperoleh dan dilihat
O pasien dan keluarga
• Staf PKRS, bagian informasi

• Pasien dan keluarga
W
3. Rumah sakit menyediakan informasi D Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai perjanjian 10 TL
tentang alternatif asuhan dan kerjasama 5 TS
pelayanan di tempat lain apabila 0 TT
rumah sakit tidak dapat menyediakan W • Staf bagian admisi/staf bagian informasi/staf klinis
asuhan dan pelayanan yang • Pasien dan keluarga
dibutuhkan pasien. (D,W)

Standar MKE 3
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Sesuai dengan demografi komunitas D Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam bentuk 10 TL
dan populasi, komunikasi dan edukasi tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, yang 5 TS
pasien dan keluarga menggunakan praktis dan mudah dipahami sesuai data demografi 0 TT
format yang praktis dan mudah populasi
dipahami.
(D,W) Staf PKRS
W
2. Materi komunikasi dan edukasi pasien D Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan atau 10 TL
dan keluarga diberikan dalam bahasa bahasa lainnya 5 TS
yang dimengerti. 0 TT
(D,O) Materi edukasi
O
3. Rumah sakit menyediakan penerjemah D Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah 10 TL
sesuai kebutuhan, bila di RS tidak ada RS dan penterjemah dari luar RS 5 TS
petugas 0 TT
penterjemah maka diperlukan W Petugas penterjemah/staf klinis
adanya kerja sama dengan pihak
terkait. (D,W)
Standar MKE 4
Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk
yang “urgent”.
Maksud dan Tujuan MKE 4 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan informasi yang harus R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat MKE 1 EP 10 TL
disampaikan secara akurat 1) berisi juga tentang informasi yang akurat dan tepat 5 -
dan tepat waktu ke seluruh rumah waktu ke seluruh RS termasuk informasi terkait code 0 TT
sakit. (R) blue, code red dan code black.
2. Ada bukti proses penyampaian D 1) Bukti surat edaran 10 TL
informasi yang akurat dan tepat Direktur/pengumuman/majalah dinding/media 5 TS
waktu di seluruh rumah sakit sosial/intranet/ paging system dll 0 TT
termasuk yang “urgent” antara lain 2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue, code
code blue dan code red. (D,W,S) red dan code black
Staf RS
W Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan code

black
S
Standar MKE 5
Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift atau
antar shift.

1. Terdapat regulasi tentang tata cara R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga 10 TL
berkomunikasi (R) MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi antar 5 TS
staf klinis pada saat bekerja shift dan antar shift 0 TT
yang meliputi informasi tentang: 1) status
kesehatan termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima/operan
2. Informasi kondisi pasien antar staf D Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM pasien 10 TL
klinis termasuk PPA berdasarkan pada termasuk CPPT 5 TS
proses yang sedang berjalan atau 0 TT
pada saat penting tertentu dalam O RM pasien termasuk form CPPT
proses asuhan ditulis dalam rekam
medis. (D,O)
3. Setiap pasien setelah rawat inap D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap 10 TL
dibuat ringkasan pulang. (D,W) (lihat 5 TS
juga MIRM.15) W Staf klinis 0 TT
4. Setiap pasien rawat jalan dengan D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan 10 TL
diagnosis kompleks dibuat profil (Profil RMRJ) 5 TS
ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) 0 TT
(lihat juga ARK.4.3)
O Lihat RM pasien rawat jalan
W Staf klinis
5. Informasi yang dikomunikasikan D Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan rujukan 10 TL
termasuk ringkasan asuhan dan 5 TS
pelayanan yang telah diberikan Lihat form transfer dan rujukan 0 TT
pada proses transfer dan rujukan. O
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
6. Terdapat bukti dokumentasi pada D Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan dalam 10 TL
proses serah terima (hand over). sif atau antar sif 5 TS
(D,W) (lihat juga SKP.2.2) 0 TT
W Staf klinis
3
Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
1. Ada penetapan organisasi promosi R 1) Unit/panitia/tim PKRS 10 TL
kesehatan rumah sakit yang 2) Pedoman kerja 5 TS
mengkoordinasikan memberikan 3) Program 0 TT
edukasi kepada. (R)
2. Ada bukti organisasi promosi D 1) Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS 10 TL

kesehatan rumah sakit telah 2) Bukti laporan Tim PKRS 5 TS
berfungsi sesuai peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W • Pimpinan PKRS
• Staf PKRS
3. Edukasi dilaksanakan sesuai D Bukti laporan pelaksanaan edukasi 10 TL
kebutuhan pasien dan keluarga di 5 TS
seluruh rumah sakit (D,O,W) O Lihat proses pemberian edukasi 0 TT
W • Pimpinan PKRS
• Staf PKRS
• PPA
• Pasien dan keluarga

Standar MKE 7
PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif.

1. Profesional pemberi asuhan sudah D Bukti pekasanaan pelatihan 10 TL
terampil melakukan komunikasi 5 TS
efektif (D,W) W PPA 0 TT
2. Profesional Pemberi Asuhan memiliki W • PPA 10 TL
pengetahuan yang cukup tentang • Pasien 5 TS
materi yang diberikan (W) 0 TT
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar dan
kebutuhan edukasi serta dicatat di dalam rekam medis.
Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga meliputi :
a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga
b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c) hambatan emosional dan motivasi
d) keterbatasan fisik dan kognitif
e) kesediaan pasien untuk menerima informasi
1. Dilakukan asesmen kemampuan dan D Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan kemauan 10 TL
kemauan belajar pasien dan keluarga belajar pasien a) s/d e) dalam RM pasien 5 TS
yang meliputi a) sampai dengan e) di 0 TT
maksud dan tujuan dan dicatat di Lihat RM pasien
rekam medis.(D,O)
O
2. Dilakukan asesmen kebutuhan D Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi yang 10 TL
edukasi untuk pasien dan dicatat di meliputi kebutuhan asuhan medis dan keperawatan, 5 TS
rekam medis (D,O). serta kebutuhan asuhan 0 TT
berkesinambungan setelah pulang
Lihat RM pasien
O
3. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen 10 TL
membuat perencanaan kebutuhan 5 TS
edukasi (D,O) O Lihat RM pasien 0 TT
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1
1. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
tentang hasil asesmen, diagnosis dan asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form 5 TS
rencana asuhan yang akan diberikan. pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA) dalam 0 TT
(D,O) (Lihat juga RM pasien
HPK.2.1)
Lihat RM pasien
O
2. Ada bukti pasien dijelaskan tentang D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
hasil asuhan dan pengobatan asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang 5 TS
termasuk hasil asuhan dan tidak diharapkan (form pemberian edukasi yang telah 5 TT
pengobatan yang tidak diharapkan. diisi DPJP) dalam RM pasien
(D,W) (Lihat juga
PAP.2.4 dan HPK 2.1) DPJP
W

3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan di D 1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP, 10 TL
rumah. (D,W) PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di rumah 5 TS
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP 0 TT
dan PPJA) dalam RM pasien
• DPJP
• PPJA
W • MPP
4. Bila dilakukan tindakan medik yang D Bukti Informed consent berisi materi edukasi tentang 10 TL
memerlukan persetujuan tindakan risiko dan komplikasi 5 TS
kedokteran (informed consent), 0 TT
pasien dan keluarga belajar tentang W • DPJP
risiko dan komplikasi yang dapat • Pasien/keluarga
terjadi untuk dapat memberikan
persetujuan. (D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan 10 TL
tentang hak dan tanggung jawab tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam 5 TS
mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan 0 TT
proses asuhan (D,W) (lihat juga
HPK.2.2) • PPA
W
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri dan teknik rehabilitasi
1. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang: 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang 1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman 5 TS
diberikan meliputi penggunaan obat- 2) potensi efek samping obat 0 TT
obatan secara efektif dan aman, 3) potensi interaksi obat antar obat konvensional,
potensi efek samping obat, potensi obat bebas, serta suplemen atau makanan
interaksi obat antar obat (regulasi lihat MKE 1 EP 1)
konvensional , obat bebas, suplemen
atau makanan (D,W) • Apoteker
• Pasien/keluarga
W
2. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang keamanan dan efektivitas 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang penggunaan peralatan medis 5 TS
diberikan meliputi keamanan dan 0 TT
efektivitas penggunaan peralatan • DPJP/PPA lainnya
medis W
• Pasien/keluarga
(D,W)
3. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang memadai. 5 TS
diberikan meliputi diet dan nutrisi 0 TT
yang memadai (D,W) (lihat juga PAP.4 W • DPJP/Dietisien/PPA lainnya
EP 7) • Pasien/keluarga

4. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Buktti materi edukasi tentang nyeri dan 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang manajemen nyeri 5 TS
diberikan meliputi manajemen nyeri 0 TT
(D,W) (lihat juga • DPJP
W
HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5)
• PPJA
• staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang 5 TS
diberikan meliputi W • DPJP/fisioterapis 0 TT
teknik rehabilitasi (D,W)
• Pasien/keluarga
6. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang 5 TS
diberikan meliputi cara cuci tangan W • PPJA/PPA lainnya/PPI 0 TT
yang aman (D,W,S) (lihat juga SKP.5 • Pasien/keluarga
dan PPI.9 EP 6)
S Peragaan cuci tangan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang
memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
1. PPA harus menyediakan waktu yang W • PPA 10 TL
adekuat dalam memberikan edukasi • Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien 5 TS
(W) dan keluarga 0 TT
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi D Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai dan 10 TL
kepada pasien dan keluarga diberikan pilihan pasien dan keluarga 5 TS
secara kolaboratif oleh PPA terkait. 0 TT
(D,W) W PPA terkait
3. Pada proses pemberian edukasi, staf W • Pemberi edukasi 10 TL
harus mendorong pasien dan keluarga • Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien 5 TS
untuk bertanya dan memberi dan keluarga 0 TT
pendapat agar dapat sebagai peserta
aktif. (W,S) Staf pemberi edukasi
S
4. Ada bukti dilakukan verifikasi untuk D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
memastikan pasien dan keluarga 5 TS
dapat memahami materi edukasi W • Staf pemberi edukasi 0 TT
yang diberikan (D,W) • Pasien /keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien
dan keluarga
5. Informasi verbal diperkuat dengan D Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien 10 TL
materi tertulis. (D) dan keluarga 5 TS
0 TT
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan
berkelanjutan.
1. Rumah sakit mengidentifikasi D Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di 10 TL
sumber–sumber yang ada di domisili pasien 5 -
komunitas untuk mendukung 0 TT
promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan (D)

2. Pasien dan keluarga dirujuk agar D Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi 10 TL
mendapatkan edukasi dan pelatihan lanjutan 5 TS
yang diperlukan untuk menunjang 0 TT
asuhan pasien berkelanjutan, agar W • PPA
mencapai hasil asuhan yang optimal • MPP
setelah meninggalkan rumah sakit
(D,W)
(lihat juga ARK 4.1)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut D Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien yang 10 TL
diberikan kepada pasien yang rencana pemulangannya kompleks 5 TS
rencana pemulangannya kompleks. 0 TT
(D,W) (lihat juga ARK 3) W • Pemberi edukasi
• Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien
dan keluarga
• MPP

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga
TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk 10 TL
membentuk komite/tim PMKP atau organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas - -
bentuk organisasi lainnya untuk 0 TT
mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi a) sampai
dengan j) yg ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan penanggung R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di 10 TL
jawab data di masingmasing unit masing-masing unit kerja oleh Direktur RS - -
kerja. (R) 0 TT
3. Individu didalam komite/tim PMKP D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan 10 TL
atau bentuk organisasi lainnya dan penanggungjawab data 5 TS
penanggung jawab data telah dilatih 0 TT
dan kompeten. (D) W • Komite/Tim PMKP
4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 TL
lainnya telah melaksanakan 5 TS
kegiatannya. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu
pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien meliputi:
a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya
pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah
sakit pendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen
yang baik;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional
atau internasional;
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-
pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL
peningkatan mutu dan keselamatan - -
pasien sesuai dengan referensi terkini 0 TT
(lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)
2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan 10 TL

dipergunakan untuk meningkatkan 5 TS
mutu asuhan klinis dan proses W Komite/Tim PMKP 0 TT
kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai
dengan e) yang ada di maksud tujuan
untuk rumah sakit pendidikan dan
kecuali b) untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)
3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini 10 TL
keperawatan mempunyai referensi 5 TS
peningkatan mutu asuhan klinis • Komite medis 0 TT
terkini. (D,W) W • Komite keperawatan
Standar PMKP 2.1

Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran
mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi :
a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS
Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit; c) data
dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu); e) data
hasil pengukuran budaya keselamatan;
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan publikasi indikator mutu
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem manajemen data yang 10 TL
sistem manajemen data program terintegrasi - -
PMKP yang terintegrasi meliputi data 0 TT
a) sampai dengan f) dimaksud dan
tujuan. (R)

2. Rumah sakit menyediakan teknologi, D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 10 TL
fasilitas dan dukungan lain untuk elektronik di RS contoh SISMADAK 5 TS
menerapkan sistem manajemen data 0 TT
di RS sesuai dengan sumber daya O Lihat hardware dan software sistem manajemen data
yang ada di rumah sakit. (D,O,W) dan teknologi yang digunakan (elektronik)
• Staf IT
W • Komite/Tim PMKP
• Komite PPI
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 10 TL
yang meliputi data a) sampai dengan 5 TS
f) dimaksud dan tujuan. (D,O) O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan 0 TT
integrasinya
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.
1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10 TL
PMKP yang diberikan oleh - -
narasumber yang kompeten (R) 0 TT
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber 10 TL
komite medis dan komite yang kompeten 5 TS
keperawatan telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite 0 TT
pelatihan PMKP (D,W) medis dan komite keperawatan
• Pimpinan di RS
• Komite medis
• Komite keperawatan
• Diklat
3. Semua individu yang terlibat di dalam D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber 10 TL
pengumpulan, analisa dan validasi yang kompeten 5 TS
data telah mengikuti pelatihan PMKP 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab 0 TT
khususnya tentang sistem data unit kerja
manajemen data (D,W)
• Komite/Tim PMKP
W • Staf unit
• Penanggung jawab data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dan penetapan prioritas program PMKP yang 5 TS
organisasi lainnya memfasilitasi dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan 0 TT
pemilihan prioritas pengukuran Komite/Tim PMKP
pelayanan klinis yang akan dievaluasi
(D,W) • Direktur
W • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP

2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dengan para kepala unit pelayanan dalam pengukuran 5 TS
organisasi lainnya melakukan mutu di unit pelayanan dan pelaporannya 0 TT
koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan • Komite/Tim PMKP
dan pelaporannya. (D,W) • Kepala bidang/divisi
W • Kepala unit pelayanan
3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk 5 TS
organisasi lainnya melaksanakan ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data 0 TT
supervisi terhadap progres oleh Komite/tim PMKP
pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W) W • Komite/Tim PMKP
• Penanggung jawab data unit kerja
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
indikator-indikator
3

Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak
terbatas meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas 10 TL
dengan para kepala bidang/divisi pengukuran mutu pelayanan - -
dalam memilih dan menetapkan 0 TT
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan indikator W • Direktur 0 TT
area klinis. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu dengan - -
menggunakan indikator area W • Direktur 0 TT
manajemen. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu dng - -
menggunakan indikator sasaran W • Direktur 0 TT
keselamatan pasien. (D,W)
• Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP

5. Setiap indikator yang ditetapkan D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 4 10 TL
dilengkapi dengan profil indikator 5 TS
yang meliputi a) sampai m) di maksud 0 TT
dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit dan komite/tim D 1) Bukti form supervisi 10 TL

PMKP melakukan supervisi terhadap 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk 5 TS
proses pengumpulan data. (D,W) ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan 0 TT
data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
• Direktur
• Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan
atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang
dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang
akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan asuhan
bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit
pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan indikator
mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit.

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur 10 TL
pelayanan kedokteran dengan klinis atau protokol - -
panduan praktik klinis, alur klinis atau 0 TT
protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL
adanya perbaikan variasi dalam lima 5 TS
fokus area pada pemberian W • Komite/Tim PMKP 0 TT
pelayanan. (D,W) • Komite medis
3. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 TL
audit klinis dan atau audit medis 5 TS
pada panduan praktik klinis /alur W • Komite/Tim PMKP 0 TT
klinis prioritas di tingkat rumah • Komite medis
sakit (D,W)
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
unit kerja.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit 10 TL
tentang pengukuran mutu dan cara - -
pemilihan indikator mutu di unit kerja 0 TT
yang antara lain meliputi a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit 10 TL
melakukan telah memilih dan pelayanan 5 TS
menetapkan indikator mutu unit (lihat 0 TT
juga TKRS 11 EP 1) (D,W) W • Komite/Tim PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 10 TL
profil indikator meliputi a) sampai 5 TS
dengan m) yang ada di maksud dan • Komite/Tim PMKP 0 TT
tujuan di PMKP 5
W • Unit kerja
(D,W)
• Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10 TL
pengumpulan data dan pelaporan 5 TS
(D,W) W Penanggungjawab data unit kerja 0 TT
5. Pimpinan unit kerja melakukan D 1) Bukti form ceklis 10 TL
supervisi terhadap proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap 5 TS
pengumpulan data dan pelaporan progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya 0 TT
serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator • Kepala unit pelayanan
mutu (D,W) • Penanggung jawab data unit kerja
W
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa juga
indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang
diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus
di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
(PMKP 2.1)
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, 10 TL
manajemen data yang meliputi a) kerahasiaan data internal dan eksternal serta - -
sampai dengan c) yang ada di maksud benchmark data 0 TT
dan tujuan (Lihat juga
PMKP 2.1 ) (R)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP 10 TL
organisasi lainnya melakukan dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di 5 TS
koordinasi dengan unit pelayanan unit pelayanan dan pelaporannya 0 TT
dalam pengumpulan data (D,W)
• Komite/Tim PMKP
W
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit kerja IT

3. RS telah melakukan pengumpulan data D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang 10 TL
dan informasi untuk mendukung meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran 5 TS
asuhan pasien, manajemen RS, keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan 0 TT
pengkajian praktik profesional serta tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
program PMKP
secara menyeluruh (D,W) • Komite/Tim PMKP
W • Komite medis
• Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL
disampaikan kepada badan diluar RS 5 TS
sesuai peraturan dan perundangan- W Komite/Tim PMKP 0 TT
undangan. (D,W)
5. Rumah sakit berkontribusi terhadap D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data 10 TL
database ekternal dengan menjamin 5 TS
keamanan dan kerahasiaan (D,W) • Direktur 0 TT
Standar PMKP 7.1

Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung
asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) analisis yang harus dilakukan yaitu:
• membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan,
dari tahun ke tahun
• membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik
nasional maupun internasional
• membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi
profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
• membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best
practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan
praktik klinik)
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

analisis data yang meliputi a) sampai - -
dengan b) yang ada di maksud dan 0 TT
tujuan (R)
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya 10 TL
data, analisis dan menyediakan 5 TS
informasi yang berguna untuk • Komite/Tim PMKP 0 TT
mengidentifikasi kebutuhan untuk W • Penanggungjawab data unit
perbaikan (D,W) • Staf SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan 10 TL
menggunakan metode dan teknik2 teknik-teknik statistik 5 TS
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) 0 TT
• Penanggungjawab data unit

4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 1) 10 TL
melakukan perbadingan dari waktu Trend analysis 5 TS
ke waktu di dalam RS, dengan 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 0 TT
melakukan perbandingan database 3) Perbandingan dengan standar
eksternal dari RS sejenis atau data 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
nasional/internasional, dan
melakukan perbandingan dengan
• Direktur
standar dan praktik terbaik
berdasarkan referensi terkini
(D,W)
• Komite/Tim PMKP
5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan 10 TL
komite/tim PMKP dan penanggung penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja 5 TS
jawab data di unit pelayanan/kerja 0 TT
sudah mempunyai pengalaman, W • Komite/Tim PMKP
pengetahuan dan keterampilan yang • Penanggungjawab data unit
tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik.
(D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan 10 TL
kepada Direktur, para kepala kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit 5 TS
bidang/divisi dan kepala unit untuk 2) Bukti laporan hasil analisis data 0 TT
ditindaklanjuti. (D,W) 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
• Direktur/kepala bidang/divisi
W • Kepala unit
• Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas
rumah sakit tersebut.
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas 10 TL
organisasi lainnya telah 5 TS
mengumpulkan dan menganalisis data W Komite/Tim PMKP 0 TT
program PMKP prioritas yang meliputi
a) sampai dengan d) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
menindaklanjuti hasil analisis data 5 TS
yang meliputi a) sampai d) yang ada W • Direktur 0 TT
dimaksud dan tujuan
(D,W)
• Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti program PMKP prioritas telah D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan 10 TL
menghasilkan perbaikan di rumah PMKP RS 5 TS
sakit secara keseluruhan (D,W) 0 TT

W Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas 10 TL
telah menghasilkan efisiensi kegiatan PMKP RS 5 TS
penggunaan sumber daya (D,W) 0 TT
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:
 merupakan pengukuran area klinik baru;
 bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah;
 bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain; bila ada perubahan
pengukuran;
 bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
 bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik
klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:
 mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya
(data asli)
 menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan
jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
 membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen
dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
 jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample
baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat
menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi 10 TL
validasi data sesuai dengan a) data - -
sampai c) yang ada di maksud dan 0 TT
tujuan (R)
2. Rumah sakit telah melakukan validasi D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 TL
data pada pengukuran mutu area 5 TS
klinik yang baru dan bila terjadi W Komite/Tim PMKP 0 TT
perubahan sesuai dengan regulasi
(D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan validai D Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan 10 TL
data yang akan dipublikasikan di web 5 TS
site atau media lainnya termasuk W Komite/Tim PMKP 0 TT
kerahasiaan pasien dan keakuratan
sesuai regulasi (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 TL

perbaikan berdasarkan hasil validasi 5 TS
data. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.

RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi: a)
kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan 10 TL
sistem pelaporan insiden internal dan pasien internal dan eksternal (Komite - -
eksternal sesuai peraturan perundang- Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) 0 TT
undangan yang meliputi a) sampai
dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling 10 TL
insiden keselamatan pasien (D,W) lambat 2x24 jam 5 TS
0 TT
W • Kepala unit kerja
• Komite/Tim PMKP
3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa 10 TL
pelaporan kejadian dan pengukuran data laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya 5 TS
mutu agar solusi dan perbaikan yang 0 TT
dilakukan terintegrasi. (D,W) W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden 10 TL
keselamatan pasien setiap 6 bulan keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 5 TS
kepada representasi pemilik dan bila representasi pemilik 0 TT
ada kejadian sentinel telah dilaporkan 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
TKRS 4.1) 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling
lambat 2x24 jam
• Representasi pemilik
W • Direktur
• Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden D Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya 10 TL
IKP kpd Komite Nasional Keselamatan sentinel kepada Komite Nasional 5 TS
Pasien sesuai peraturan perundang- Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam 0 TT
undangan.
(D, W) • Direktur
W
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis)
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
9

a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
 kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
 kematian bayi aterm
 bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ
atau jaringan
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem 10 TL
regulasi tentang jenis kejadian pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan - -
sentinel sekurang - kurangnya, seperti eksternal 0 TT
diuraikan pada a) sampai f) di Maksud
dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP1) (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari 10 TL
RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel dari waktu terjadinya kejadian 5 TS
di RS dan tidak melewati waktu 45 0 TT
hari terhitung sejak terjadi kejadian W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
atau sejak diberi tahu ttg adanya
kejadian. (D,W)
3. Ada bukti rencana tindak lanjut dan D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah 10 TL
pelaksanaan langkah-langkah dilaksanakan 5 TS
sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

Standar PMKP 9.2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut.
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi f) kejadian-
kejadian lain misalnya,
• infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
• pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera
serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan 10 TL
kejadian yang tidak diharapkan, insiden keselamatan pasien internal dan eksternal - -
proses pelaporan dan 0 TT
analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1).
(R)

2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
dikonfirmasi, jika sesuai yang 5 TS
didefinisikan untuk rumah sakit, W • DPJP/PPJA 0 TT
sudah dianalisis (lihat juga
• Petugas bank darah/laboratorium
PAP.3.3). (D,W)
3. Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
samping obat (adverse drug event) 5 TS
jika sesuai dan sebagaimana yang W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis • DPJP/PPJA
(lihat juga PKPO 7). (D,W) • Farmasi
4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL

(medication error) yang signifikan jika 5 TS
sesuai & sebagai mana yg W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis
• DPJP/PPJA
(Lihat juga PKPO 7.1).
• Farmasi
(D,W)
5. Semua perbedaan besar (discrepancy) D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
antara diagnosis praoperasi dan 5 TS
diagnosis pascaoperasi sudah W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
dianalisis • DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
• Komite medis
• KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek samping D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
selama sedasi moderat atau 5 TS
mendalam dan pemakaian anestesi W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 • DPJP/PPJA
dan PAB .5) (D,W) • KSM anestesi
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya 10 TL
oleh rumah sakit sesuai dengan f) 5 TS
yang ada di maksud dan tujuan sudah W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
dianalisis.(D,W) • DPJP/PPJA
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC).
1. Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam 10 TL
jenis yang dilaporkan dan sistem sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal - -
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat dan eksternal 0 TT
juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 TL
5 TS
W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
• DPJP/PPJA
• Kepala unit terkait
• Farmasi
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 10 TL
budaya keselamatan (lihat juga TKRS - -
13) (R) 0 TT

2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10 TL
melaksanakan pengukuran budaya 5 TS
keselamatan. (D,W) W • Direktur 0 TT
• Komite/Tim PMKP
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau
mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas
pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang
ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
11
perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis
berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
1. Rumah sakit telah membuat rencana D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil 10 TL
perbaikan terhadap mutu dan capaian mutu. 5 TS
keselamatan berdasarkan hasil 0 TT
capaian mutu (D,W) W • Komite/Tim PMKP
• Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10 TL
rencana perbaikan terhadap mutu 5 TS
dan keselamatan pasien W • Komite/Tim PMKP 0 TT
(D,W)
• Kepala unit
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL
menerapkan/melaksanakan rencana 5 TS
perbaikan terhadap mutu dan W • Komite/Tim PMKP 0 TT
keselamatan pasien (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL
bahwa perbaikan bersifat efektif dan 5 TS
berkesinambungan (Lihat juga W • Komite/Tim PMKP 0 TT
TKRS 11, EP 2) (D,W)
• Kepala unit
5. Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL
regulasi yang diperlukan dalam 5 TS
membuat rencana , melaksanakan W • Komite/Tim PMKP 0 TT
dan mempertahankan perbaikan • Kepala bidang/divisi
(D,W) • Kepala unit
6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL
didokumentasikan dan dijadikan 5 TS
laporan PMKP (D,W) W • Komite/Tim PMKP 0 TT
• Kepala unit
MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi :
1) identifikasi risiko,
2) prioritas risiko,
3) pelaporan risiko,
4) manajemen risiko
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) 6) manajemen terkait tuntutan (klaim)
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi
pada pasien, antara lain meliputi:
• manajemen pengobatan ;
• risiko jatuh;
• pengendalian infeksi;
• gizi;
• risiko peralatan; dan
• risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada: a) pasien;
b) staf medis;
c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit; d)

fasilitas rumah sakit;
e) lingkungan rumah sakit; dan
f) bisnis rumah sakit
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS 10 TL
manajemen risiko rumah sakit yang - -
meliputi 1) sampai dengan 6) yang 0 TT
ada pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL
di tingkat rumah sakit yang sekurang- 5 TS
kurangnya meliputi risiko yang ada di W Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen 0 TT
a) sampai f) yang ada pada maksud risiko/Kepala unit
dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat strategi D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS 10 TL
untuk mengurangi risiko yang ada di 5 TS
a) sampai dengan f). Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko 0 TT
(D,W)
W
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 TL
failure mode effect analysis (analisis 5 TS
efek modus kegagalan) setahun sekali W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen 0 TT
pada proses berisiko tinggi yang risiko
diprioritaskan. (D,W) • Tim FMEA
5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, 10 TL
tindak lanjut hasil analisa modus penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya 5 TS
dampak kegagalan(FMEA). (D,W) 0 TT
• Direktur
W
• Komite/Tim PMKP
• Komite medis

13

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(PPI)
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin
rumah sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1
Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi :
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans);
3) membuat strategi/program menangani risiko PPI; 4) proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan
pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan a) Angka infeksi yang akan diukur;
b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi dengan
melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor

1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi dengan 10 TL
pencegahan pengendalian infeksi, uraian tugasnya - -
dilengkapi dengan tanggung jawab 0 TT
dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada
maksud dan tujuan dan sesuai
undangan. (R)
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN, 10 TL
koordinasi ketua Komite atau Tim PPI termasuk tentang: 5 TS
dengan IPCN sesuai dengan ukuran 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur 0 TT
dan kompleksitas pelayanan rumah 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
sakit. (D,W)
• Komite/Tim PPI
W • IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 10 TL
kegiatan PPI oleh ketua organisasi 3 bulan - -
kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 0 TT
bulan. (D,W). W • Komite/Tim PPI
• Direktur RS
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk mengawasi
serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian 10 TL
PPI/IPCN (Infection Prevention and tugasnya - -
Control Nurse) dengan jumlah dan 0 TT
kualifikasi sesuai dengan regulasi.
(R )
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D Bukti supervisi IPCN: 10 TL
melaksanakan pengawasan serta 1) Bukti form ceklis 5 TS
supervisi semua kegiatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
pencegahan dan pengendalian infeksi.
(D,W )
W • IPCN
• Kepala unit/Kepala ruangan
• Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan D Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI 10 TL
perawat PPI/IPCN kepada ketua - -
Komite/Tim PPI. (D,W) • Ketua Komite/Tim PPI 0 TT
W • IPCN
SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya
masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur
PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur yang
harus dilaksanakan.
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan uraian 10 TL
penghubung PPI/IPCLN (Infection tugasnya - -
Prevention and Control Link Nurse) 0 TT
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang
undangan (R )
2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 10 TL
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan PPI/IPCLN 5 TS
a) sampai dengan f) pada maksud dan 0 TT
tujuan. (D,W)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya a) United
States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi “evidence based
practice and guidelines”;
c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan kebersihan
rumah sakit;
d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan layanan
penunjang;
e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi f)
Ketentuan pelaporan lainnya.
1. Tersedia anggaran yang cukup untuk R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL
menunjang pelaksanaan - -
program PPI. (R) 0 TT
2. Tersedia fasilitas yang O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 TL
cukup untuk menunjang kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD, dll 5 TS
pelaksanaan 0 TT
program PPI. (O,W) • Komite/Tim PPI
W

3. Rumah sakit mempunyai sistem D Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan 10 TL
informasi untuk mendukung program dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1 5 TS
PPI, khususnya terkait dengan data 0 TT
dan analisis angka Lihat SIM-RS, software dan hardware
infeksi. (D,O,W) O
W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan sumber D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini 10 TL
informasi dan referensi terkini yang 5 TS
dapat diperoleh dari a) 0 TT
sampai dengan f) pada maksud dan O Lihat sumber informasi dan referensi
tujuan. (D,O,W)
• IPCN
• Staf SIM-RS
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko tertular
infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI 5 : Lihat SNARS 1 Program
PPI antara lain meliputi :
a) Kebersihan tangan
b) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-review risiko infeksi.
1. Ada program PPI dan kesehatan kerja R 1) Program tentang PPI 10 TL
yang komprehensif di seluruh rumah 2) Program kesehatan dan keselamatan staf sesuai 5 TS
sakit untuk menurunkan risiko infeksi dengan KKS 8.2 EP 1 0 TT
terkait dengan pelayanan kesehatan
pada pasien yang mengacu dan
sesuai dengan ilmu pengetahuan
terkini, pedoman praktik terkini,
standar kesehatan lingkungan terkini,
dan peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. 10 TL
untuk menurunkan risiko tertular s/d g. di maksud dan tujuan 5 TS
infeksi pada pasien. (D,O,W,S) 0 TT
O Lihat pelaksanaan program PPI di
unit pelayanan (Hand Hygiene, APD,
penempatan pasien, dll)
• Komite/Tim PPI
W • IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Peragaan hand hygiene

S

3. Ada bukti pelaksanaan program PPI D Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: 1) 10 TL
untuk menurunkan risiko tertular Bukti pemeriksaan berkala pegawai 5 TS
infeksi pada staf klinis dan nonklinis 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 0 TT
(kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). 3) Bukti imunisasi
(D,O,W,S) 4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan

O penggunaan APD
• Komite/Tim PPI
W • IPCN
• IPCLN
• Kepala SDM
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD
S
4. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. 10 5 TL
PPI yang meliputi butir a) sampai s/d g. di maksud dan tujuan TS
3
dengan g) pada maksud dan tujuan. 0 TT

(D,W ) W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program
terkait dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai berikut:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi,
dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant organism, infeksi
yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10 TL
tentang pelaksanaan surveilans - -
meliputi butir a) sampai dengan f), 0 TT
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) 10 TL
data dari butir a) sampai dengan f), sampai dengan f) disertai dengan: 5 TS
analisis dan interpretasi data, serta 1) Bukti analisis dan intepretasi data 0 TT
membuat prioritas untuk 2) Bukti penetapan prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) menurunkan tingkat infeksi
• Kepala bidang/divisi pelayanan

• Komite/Tim PPI
W • IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL
pengendalian infeksi berdasar atas pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, sesuai 5 TS
prioritas untuk menurunkan tingkat dengan EP 2 0 TT
infeksi. (D,W )
W
• Komite /Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi 10 TL
angka kejadian infeksi rumah sakit RS dengan RS lain 5 TS
dengan kejadian di rumah sakit lain. 0 TT
(D,W) W • Komite/Tim PPI
• IPCN
Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan
untuk menurunkan angka infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis 10 TL
investigasi dan analisis risiko infeksi risiko infeksi yang diintegrasikan dengan program 5 TS
serta diintegrasikan mutu dan keselamatan pasien 0 TT
dengan program mutu dan

keselamatan pasien. (D,W) W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah merancang D Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut 10 TL
ulang penurunan infeksi berdasar atas dari EP 1 5 TS
investigasi dan hasil analisis. (D,W) 0 TT
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak 10 TL
melaksanakan rancang ulang yang ada lanjut dari EP 2 5 TS
di EP 2 (D,W) 0 TT
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk
menurunkan risiko infeksi tersebut.
1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) setahun 10 TL
melakukan asesmen risiko infeksi yang sekali berupa daftar risiko 5 TS
dapat terjadi paling sedikit setahun 0 TT
sekali. (D,W) W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN

2. Ada bukti rumah sakit menyusun D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata 10 TL
strategi untuk menurunkan risiko kelola penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut dari 5 TS
infeksi tersebut. (D,W) EP 1 0 TT
• Komite/Tim PPI
W
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta menerapkan
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti
prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi,
namun tidak terbatas pada a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.

1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL
pada prosedur dan proses asuhan prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) seperti - -
invasif yang berisiko infeksi serta antara lain pencampuran obat suntik, pemberian 0 TT
strategi untuk menurunkan suntikan, terapi cairan, punksi
risiko infeksi. (R) lumbal.
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur 10 TL
proses asuhan invasif serta strategi dan proses asuhan invasif 5 TS
untuk menurunkan risiko infeksi. 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
(D,W) kelola risiko infeksi)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
3. Rumah sakit melaksanakan strategi D Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pada risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2 5 TS
prosedur dan proses asuhan invasif 0 TT
yang berisiko infeksi. (D,O,W,S) O Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
W • IPCN
• IPCLN
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian

suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
S

4. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk 10 TL
kegiatan pelatihan untuk menurunkan menurunkan risiko infeksi 5 TS
risiko infeksi di dalam proses-proses 0 TT
kegiatan tersebut. • Kepala diklat
(D,W) W
• Peserta pelatihan
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL
pada proses kegiatan penunjang proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta - -
pelayanan (medik dan nonmedik) strategi pencegahannya 0 TT
yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi
pencegahannya meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pada dan proses sterilisasi 5 TS
kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
kelola risiko infeksi)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit sterilisasi
3. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan linen/londri 5 TS
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
linen/londri. (D,W) kelola risiko infeksi)
Komite/Tim PPI
W
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit linen/londri
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan sampah 5 TS
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
sampah. (D,W) kelola risiko infeksi)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• IPSRS

untuk menurunkan risiko infeksi pada penyediaan makanan 5 TS
kegiatan penyediaan makanan. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
W
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala gizi
6. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi di jenazah 5 TS
kamar jenazah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• Kepala kamar jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan baik serta
mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga
terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk 10 TL
tentang pelayanan sterilisasi sesuai desinfeksi di RS - -
dengan peraturan 0 TT
perundangundangan. (R)
2. Ada bukti alur dekontaminasi, D 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi 10 TL
precleaning, cleaning, desinfeksi, dan 2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi 5 TS
sterilisasi peralatan medis di 0 TT
pusat sterilisasi sudah sesu3ai O Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,

dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
sterilisasi
• Kepala/staf sterilisasi
W
• IPCN
3. Rumah sakit mengoordinasikan D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan 10 TL
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi 5 TS
luar pusat sterilisasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar
unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
• IPCN
W
• Kepala/staf sterilisasi

• Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses D Bukti supervisi sterilisasi: 10 TL

sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat 1) Bukti form ceklis 5 TS
sterilisasi seragam. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar

unit sterilisasi
• IPCN
W • Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (supplies)
yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundang-
undangan.
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan batas R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan 10 TL
kadaluarsa bahan medis habis pakai medis habis pakai, termasuk penetapan perbekalan - -
dan yang akan digunakan kembali farmasi/peralatan single use yang dilakukan re-use 0 TT
(reuse) meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain 10 TL
tindak lanjut pelaksanaan berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut 5 TS
penggunaan kembali (reuse) bahan pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan 0 TT
medis habis pakai sesuai butir a) medis habis pakai
sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (D,O,W) Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
O bahan medis habis pakai
• IPCN
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1. Ada unit kerja atau penanggungjawab R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10 TL
pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak - -
linen/londri yang menyelenggarakan (outsourcing) 0 TT
penatalaksanaan sesuai dengan
(R)
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri 10 TL
sesuai dengan peraturan perundang- 5 TS
undangan. (O,W) W IPCN 0 TT
Kepala/staf londri

3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh O • Lihat proses pengiriman atau penyimpanan 10 TL
pihak di luar rumah sakit, harus linen/londri dengan pihak di luar RS 5 TS
memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai • Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga 0 TT
dengan peraturan perundang
undangan (O, W) • IPCN
W
• Penanggung jawab linen/londri
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).

1. Ada regulasi pengelolaan linen/londri R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri 10 TL
sesuai dengan peraturan perundang- - -
undangan. 0 TT
(R)
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada O • Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada 10 TL
pengelolaan linen/londri, termasuk pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, 5 TS
pemilahan, transportasi, pencucian, transportasi, pencucian, pengeringan, 0 TT
pengeringan, penyimpanan, dan penyimpanan, dan distribusi
distribusi. (O,W) • Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
• IPCN
W • Kepala/staf linen/londri
• Petugas linen ruangan
3. Petugas pada unit londri menggunakan O • Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
alat pelindung diri (APD) sesuai • Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 TS
dengan ketentuan. linen/londri di luar RS 0 TT
(O,W)
Kepala/staf linen/londri
W
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5 TS
pengelolaan linen/londri sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri sesuai
O
sakit. (D,O,W) dengan prinsip PPI
• IPCN
W • Kepala/staf linen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui
kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS 10 TL
limbah rumah sakit untuk - -
meminimalkan risiko infeksi yang 0 TT
meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasi dan lanjutnya 5 TS
dilaksanakan monitoring, O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 0 TT
9
evaluasi, serta tindak lanjutnya. limbah infeksius sesuai prinsip PPI
(D,O,W)
W • Penanggung jawab kesling
• Petugas House Keeping
• Petugas TPS
• Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan darah D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak 10 TL
serta komponen darah sesuai dengan lanjutnya 5 TS
regulasi dan dilaksanakan monitoring, 0 TT
evaluasi, juga tindak lanjutnya. O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan
(D,O,W) pembuangan darah sesuai prinsip PPI
• Penanggung jawab kesling

• Kepala/staf laboratorium
W • Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak 10 TL
regulasi. (D,O,W) lanjutnya 5 TS
0 TT
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah
cair sesuai prinsip PPI IPAL RS

W • Penanggung jawab IPAL
• Kepala/staf radiologi
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius 10 TL
sesuai dengan regulasi dan 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 5 TS
dilaksanakan monitoring, evaluasi, tindak lanjutnya 0 TT
serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
O
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS
B-3/pengolahan limbah infeksius
• IPCN
W • Kepala/staf unit/kepala ruangan
• Kepala/staf radiologi
6. Ada bukti penanganan (handling) serta O Lihat penanganan /handling pembuangan darah dan 10 TL
pembuangan darah dan komponen komponen darah 5 TS
darah sudah dikelola sesuai dengan 0 TT
peraturan perundang-undangan. W • Kepala/staf kamar operasi
(O,W) • Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
monitoring terhadap kegiatan butir a) 1) Bukti form ceklis 5 TS
sampai dengan e) pada maksud dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
tujuan. (D,O,W)
O Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
W • IPCN
• Kepala/staf kamar operasi
• Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf kamar jenazah Staf terkait

8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS 10 5 TL TS
oleh pihak luar yang memiliki izin dan sertifikasi
rumah sakit harus berdasar atas mutu 0 TT

kerjasama dengan pihak yang 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan perundang-
O Lihat proses pengelolaan limbah
undangan (lihat MFK
5.1 WP 4). (D,O,W)
W • IPCN
• Petugas pengelolaan limbah
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan
perundangundangan

1. Pemulasaraan jenazah dan bedah D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan 10 TL
mayat sesuai dengan regulasi. bedah mayat 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat,
lihat kecukupan APD, disinfektan
• IPCN
W • Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan O Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan 10 TL
kamar bedah mayat sudah dikelola bedah mayat 5 TS
sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan. (O,W) W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai 1) Bukti form ceklis 5 TS
dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
undangan. (D,W)
W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah,
dan surveilans proses pembuangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan 10 TL
tentang pengelolaan benda tajam jarum - -
dan jarum untuk menurunkan cedera 0 TT
serta mengurangi risiko infeksi yang
meliputi butir a) dan b) yang ada
pada maksud dan
tujuan. (R)

2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda 10 TL
dikumpulkan, disimpan di dalam tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5 TS
wadah yang tidak tembus, tidak 0 TT
bocor, berwarna kuning, diberi label • IPCN
infeksius, dan dipergunakan hanya W
• IPCLN
sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.
• Petugas cleaning service
(O,W)
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum O Lihat tempat pengelolaan benda 10 TL
dilaksanakan sesuai dengan regulasi. tajam/incinerator/TPS B3 5 TS
(O,W) 0 TT
W IPCN
• IPCLN
• Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak 10 TL
jarum dilaksanakan oleh pihak luar luar RS 5 TS
rumah sakit harus berdasar atas 2) Bukti izin transporter 0 TT
kerjasama dengan pihak yang 3) Bukti izin incenerator
memiliki izin dan sertifikasi mutu 4) Bukti sertifikasi mutu
undangan. (D,O,W) Lihat bukti monitoring pelaksanaan
O yang dilakukan oleh pihak RS
• IPCN
W • IPSRS
5. Ada bukti data dokumen limbah benda D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum 10 TL
tajam dan jarum. (lihat juga di PPI yang dikelola 5 TS
7.2). (D,W) 0 TT
W • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi 10 TL
pengelolaan benda tajam dan jarum 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda
O
rumah sakit. (D,O,W) tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
• IPCN
W • IPSRS
• Penanggung jawab cleaning service
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan makanan,
pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat
makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan
diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di 10 TL
tentang pelayanan makanan di rumah RS - -
sakit yang meliputi butir a) dan b) 0 TT
pada maksud dan tujuan.
(R )
2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10 TL
bahan makanan, pengolahan, 5 TS
pembagian/ W Kepala/staf gizi 0 TT
pemorsian, dan distribusi
makanan
sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan 10 TL
makanan, bahan makanan dan dan produk nutrisi 5 TS
produk nutrisi dengan 0 TT
memperhatikan kesehatan W Kepala/staf gizi
lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan

keamanan untuk mengurangi risiko
infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai 1) Bukti form ceklis 5 TS
dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai 0 TT
undangan. (D,W ) prinsip PPI
• Komite/Tim PPI
W • Kepala/staf gizi
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls)
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area
mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi; 6) monitoring pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan 10 TL
pengendalian mekanis dan teknis mekanis dan teknis - -
(mechanical dan engineering control) 0 TT
minimal untuk fasilitas yang
tercantum pada butir a) sampai
dengan e) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)

2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan 10 TL
a) sampai dengan e) sudah dilakukan teknis sudah dilakukan 5 TS
pengendalian mekanis dan teknis 0 TT
(mechanical dan engineering control). O Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
(D, O, W) cabinet; laminary airflow hood; termostat di lemari
pendingin; pemanas air untuk sterilisasi piring dan
alat dapur
• IPSRS
W • Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.

5. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian 10 TL
tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) bila - -
infeksi (infection control risk ada renovasi, kontruksi dan demolisi 0 TT
assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal
meliputi butir 1) sampai dengan 6)
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
6. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan 10 TL
penilaian risiko pengendalian infeksi hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak 5 TS
(infection control risk renovasi 0 TT
assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi • Lihat pelaksanaan renovasi
O
sesuai dengan regulasi. (D,O,W) • Lihat laporan pelaksanaan renovasi
• Komite/Tim PPI
W • IPCN
• Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien dengan 10 TL
penempatan pasien dengan penyakit penyakit menular dan pasien yang mengalami - -
menular dan pasien yang mengalami immunitas rendah 0 TT
imunitas rendah
(immunocompromised). (R)
2. Rumah sakit menyediakan ruangan O Lihat ruang isolasi untuk pasien 10 TL
untuk pasien yang mengalami dengan immunocompromised 5 TS
imunitas rendah 0 TT
(immunocompromised) sesuai dengan • IPCN
W
peraturan perundang- undangan. • IPCLN
(O,W) • Kepala/staf unit pelayanan
penempatan pasien dengan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
immunocompromised). (D)
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit.

1. Penempatan dan transfer pasien O Lihat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL
airborne diseases sesuai dengan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya 5 TS
peraturan perundang-undangan dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1) 0 TT
termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W) • Kepala/staf IGD
W
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
penempatan dan proses transfer 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
pasien airborne diseases sesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W) Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
O
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
• Kepala/staf IGD
W • Kepala/staf rawat jalan
• IPCN
• IPCLN
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
(D,O,W)
O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring

secara rutin
W • Kepala/staf IGD
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan 10 TL
staf tentang pengelolaan pasien pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk 5 TS
infeksius jika terjadi lonjakan pasien dengan penyakit menular 0 TT
masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar • Kepala/staf IGD
dengan tekanan negatif (ventilasi • Kepala/staf rawat jalan
alamiah dan mekanik). (D,W) W • Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
5. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL

rujukan dengan rumah sakit lainnya 5 TS
W • Kepala/staf IGD 0 TT
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air 10 TL
penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak - -
borne” dalam waktu singkat jika mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi 0 TT
rumah sakit tidak mempunyai kamar alamiah dan mekanik). (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1
dengan tekanan negatif (ventilasi EP 1)
alamiah dan mekanik).
(R)
2. Penempatan pasien infeksi “air borne” O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring 10 TL
dalam waktu singkat jika rumah sakit secara rutin 5 TS
tidak mempunyai kamar dengan 0 TT
tekanan negatif sesuai dengan • Kepala/staf IGD
peraturan perundang-undangan W
termasuk di ruang gawat darurat dan
• IPCN
ruang
• IPCLN
lainnya. (O,W)
penempatan pasien infeksi air borne 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan
O Lihat penempatan pasien infeksi air borne
tekanan negatif sesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W)
W • Kepala/staf IGD
• IPCN
• IPCLN
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
(D,O,W)
O • Lihat hasil monitoring
• Lihat kesesuaian penempatan pasien

W
• IPCN
• IPCLN
staf tentang pengelolaan pasien pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk 5 TS
infeksius jika terjadi lonjakan pasien dengan penyakit menular 0 TT
masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar • Kepala/staf rawat inap
dengan tekanan negatif (ventilasi • IPCN
alamiah dan mekanik). (D,W) W • IPCLN
6. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL

rujukan dengan rumah sakit lain 5 TS
untuk pasien air borne disease. (D,W) W • Kepala/staf IGD 0 TT
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila R Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan 10 TL
terjadi ledakan pasien (outbreak) pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne - -
penyakit infeksi air borne. (R) 0 TT
2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan 10 TL
dengan tekanan negatif bila terjadi negatif, bila terjadi ledakan pasien 5 TS
ledakan pasien (outbreak) sesuai 0 TT
dengan peraturan perundangan. W • Komite/Tim PPI
(O,W) • IPCN
• IPCLN

staf tentang pengelolaan pasien pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien 5 TS
infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne 0 TT
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
(D,W) • Komite/Tim PPI
W
• IPCN
• IPCLN
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan
infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand R Regulasi tentang hand hygiene 10 TL
hygiene yang mencakup kapan, di - -
mana, dan bagaimana melakukan cuci 0 TT
tangan mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk O Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara lain 10 TL
sekali pakai tersedia di tempat cuci sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai 5 TS
tangan dan tempat melakukan tersedia di tempat cuci tangan dan tempat 0 TT
disinfeksi tangan. (O) melakukan disinfeksi tangan
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan S Peragaan hand hygiene oleh staf 10 TL
dengan baik. (S,O) 5 TS
O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten 0 TT
diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene 10 TL
hygiene kepada semua pegawai 5 TS
termasuk tenaga kontrak. • Staf RS 0 TT
(D,W) • Tenaga kontrak, magang dan tenant
W
Standar PPI 9.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila
disyaratkan.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penggunaan APD 10 TL
penggunaan alat pelindung diri, - -
tempat yang harus menyediakan 0 TT
alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah digunakan O Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri 10 TL
secara tepat dan benar. /APD 5 TS
(O,W) 0 TT
W Staf terkait
3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah O Lihat ketersediaan alat pelindung diri 10 TL
cukup sesuai dengan 5 TS
regulasi. (O) 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
penggunaan alat pelindung diri penggunaan APD 5 TS
kepada semua pegawai termasuk 0 TT
tenaga kontrak. (D,W) W • Staf RS
• Tenaga kontrak, magang dan tenant
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI

Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
1. Ada regulasi sistem manajemen data R Regulasi tentang manajemen data terintegrasi 10 TL
terintegrasi antara data surveilans antara data surveilens dan data indikator mutu, - -
dan data indikator mutu (lihat PMKP termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1 0 TT
2.1 EP 1). (R)
2. Ada bukti pertemuan berkala antara D Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans 10 TL
Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan dan merancang ulang untuk perbaikan 5 TS
Keselamatan Pasien) dengan Komite 0 TT
atau Tim PPI untuk membahas hasil • Komite/Tim PMKP
surveilans dan merancang ulang • Komite/Tim PPI
untuk perbaikan. W
(D,W)
3. Ada bukti data dikumpulkan dan D Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana 10 TL
dianalisis untuk mendukung kegiatan perbaikannya 5 TS
PPI termasuk data infeksi berdasar 0 TT
atas epidemiologik penting dimonitor • Komite/Tim PMKP
dan W
• Komite/Tim PPI
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2
dan EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil analisis D Bukti penyampaian hasil analisis data dan 10 TL
data dan rekomendasi kepada Komite rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga 5 TS
PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP bulan 0 TT
2 dan EP 3).
(D,W) • Komite/Tim PMKP
W
• Komite/Tim PPI
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas
lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara
berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program
PP8I. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala; c) staf

nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10 TL
program pelatihan dan edukasi - -
tentang PPI yang meliputi butir a) 0 TT
sampai dengan e) yang ada pada
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf 10 TL
semua staf klinis dan nonklinis klinis dan non klinis oleh narasumber 5 TS
sebagai bagian dari orientasi pegawai yang kompeten 0 TT
baru tentang regulasi dan praktik 2) Bukti pelaksanaan orientasi
program PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS
5.4). (D,W) • Diklat
W
• Komite/Tim PPI
• Peserta pelatihan/orientasi

3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada 10 TL
berkala bila ada perubahan regulasi, perubahan regulasi/ kecenderungan khusus 5 TS
serta praktik program PPI dan bila 0 TT
ada kecenderungan khusus (new/re- W • Diklat
emerging diseases) data infeksi untuk • Komite/Tim PPI
staf klinis dan nonklinis. (D,W) • Peserta pelatihan
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk D Bukti pelaksanaan edukasi untuk 10 TL

pasien, keluarga, dan pengunjung pasien, keluarga dan pengunjung 5 TS
tentang program PPI. 0 TT
(D,W) • Diklat
W
• Komite/Tim PPI
• Tim PKRS
• Pasien/keluarga
• Pengunjung
5. Ada bukti pelaksanan penyampaian D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu 10 TL

temuan dan data berasal dari keseluruh unit di RS secara berkala 5 TS
kegiatan pengukuran mutu/indikator 0 TT
mutu
(measurement) ke seluruh unit di
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit (D)
TATA KELOLA RUMAH SAKIT

(TKRS)
PEMILIK RUMAH SAKIT

Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh
pemilik RS.

ksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
a penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-
masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan
penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah
Sakit.
tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam
penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan
Rumah Sakit;
tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan;
dasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat
aws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur:
Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang
ada di atas,
Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau
individu lainnya sesuai peraturan perundangan
Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g. Struktur
Organisasi Rumah Sakit
men Penilaian TKRS 1 Telusur Skor
Pemilik menetapkan regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara 10 TL
mengatur a) s/d g) yang ada di pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam 5 TS
dalam maksud dan tujuan, yang corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen lain 0 TT
dapat berbentuk corporate by- serupa
laws, peraturan internal atau
dokumen lainnya yang serupa. (R)
Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik termasuk representasi 10 TL

pemilik termasuk representasi pemilik - -
pemilik sesuai dengan bentuk 0 TT
badan hukum kepemilikan RS dan
sesuai peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut

harus secara jelas disebutkan (R)
Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau 10 TL
RS sesuai peraturan perundang- representasi pemilik - -
undangan (R) 0 TT
Ada penetapan Direktur RS R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS 10 TL
sesuai peraturan yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik - -
perundangundangan. (R) 0 TT
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang
ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan ketersediaan D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan 10 TL
anggaran/budget investasi/modal operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan 5 TS
dan operasional serta sumber dokumen lain serupa 0 TT
daya lain yang diperlukan untuk 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh
menjalankan Rumah Sakit sesuai pemilik atau representasi pemilik
dengan misi dan rencana strategis
Rumah Sakit. (D,W) • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
W • Direktur/Bagian Keuangan RS
2. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi 10 TL
kinerja dari representasi pemilik, pemilik - -
sekurang-kurangnya 0 TT
setahun sekali (D,W) Pemilik dan representasi pemilik
W
3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10 TL
kinerja dari direktur Rumah Sakit - -
sekurang-kurangnya setahun W • Representasi pemilik 0 TT
sekali. (D,W) • Direktur
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara 10 TL
berkala dan publikasi/sosialisasi ke berkala, publikasi/sosialisasi misi RS 5 TS
masyarakat tentang misi Rumah 0 TT
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) W • Pemilik /representasi pemilik
• Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana strategis, D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh 10 TL
rencana kerja dan anggaran pemilik atau representasi pemilik 5 TS
Rumah Sakit seharihari sesuai 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui 0 TT
dengan regulasi. (D,W) oleh pemilik atau representasi pemilik
• Pemilik/ representasi pemilik

W • Direktur RS
3. Ada persetujuan atas strategi dan D Hanya untuk RS Pendidikan : 10 TL
program pendidikan dan penelitian Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan 5 TS
staf klinis dan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu 0 TT
pengawasan mutu program program pendidikan, yang sudah disetujui.
pendidikan tersebut. Elemen
penilaian ini hanya untuk Rumah • Pemilik/ representasi pemilik
Sakit pendidikan. (D,W ) • Direktur RS
W • Bidang Diklat/Diklit RS
• Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Standar TKRS 1.3

Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang
disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1
2

Pemilik atau Representasi pemilik meliputi : a)
ran ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan

sa (RCA)
Telusur Skor
g program PMKP yang telah disetujui pemilik 10 TL
ntasi pemilik 5 TS
0 TT
tau representasi pemilik
RS
Medis
oran PMKP yang meliputi a) s/d c); 10 TL
oran PMKP sudah diterima; 5 TS
oran tepat waktu 0 TT

RS
MKP
anjut dari laporan PMKP antara lain berupa 10 TL
lakukan rapat pembahasan rencana - -
enambahan anggaran, tenaga atau fasilitas. 0 TT

RS
dang/divisi
MKP
DIREKSI RS
Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah
nggung jawab dan wewenang antara lain meliputi:

dangan terkait dengan Rumah Sakit;
oman pada peraturan perundangan;
n perundangan;
entasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan
emeriksaan dari badan audit ekternal;

ikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan
Telusur Skor
tang kualifikasi, uraian tugas, tanggung 10 TL
ewenang (UTW) Direktur yang diuraikan - -
ur organsisasi dan tata kelola 0 TT

Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, 10 TL
dalam file kepegawaian, meliputi : 1) Ijazah dokter atau 5 TS
dokter gigi dan 0 TT
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
• Pemilik atau representasi pemilik

• Direktur RS
Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap D 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL

peraturan perundangundangan perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
(lihat MFK 1 EP 4) 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku 0 TT
(D,O,W)
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap
standar bangunan dan fasilitas RS
O
• Direktur RS
• Para Pemimpin RS
W
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan 10 TL
mengatur operasional rumah rapatnya oleh Direktur RS 5 TS
sakit setiap hari, termasuk 2) Bukti kumpulan surat disposisi 0 TT
semua tanggung jawab yang 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
dijelaskan dalam uraian tugas
(D,W) • Direktur RS
W
• Para pemimpin RS
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
menyusun dan mengusulkan 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan 5 TS
rencana strategis dan anggaran anggaran 0 TT
biaya kepada pemilik atau 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
representasi pemilik sesuai regulasi pemilik/representasi pemilik)
(lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan
TKRS 1.2). • Direktur RS
(D,W) W • Bagian perencanaan RS
• Bagian Keuangan
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 10 TL
memastikan kepatuhan staf Rumah 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti 5 TS
Sakit terhadap regulasi Rumah penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, 0 TT
Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) pelaksanaan SOP, dll
• Direktur RS
W • Para Pemimpin RS
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah 10 TL

menindaklanjuti semua hasil atau badan eksternal lainnya. 5 TS
laporan pemeriksaan internal dari 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti 0 TT
pemerintah atau badan (dapat berbentuk laporan, fotofoto, pengeluaran
ekternal lainnya yang mempunyai anggaran, dll)
kewenangan
melakukan pemeriksaan rumah W • Direktur RS
sakit. (D,W) • Para Pemimpin di RS
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi
dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 3 Telusur Skor
1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala 5 TS
tanggung jawab dan wewenang bidang/divisi di rumah sakit 0 TT
dari Kepala bidang/divisi Rumah
Sakit secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan, 10 TL
sesuai dengan dalam file kepegawaian ,meliputi: 5 TS
persyaratan jabatan serta tugas 1) keputusan pengangkatan 0 TT
pokoknya. (D,W) 2) ijazah
3) sertifikasi
W • Pemilik / representasi pemilik

• Direktur RS
• Kepala HRD
• Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar kepala D Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai 10 TL
bidang/divisi dalam menjalankan regulasi RS 5 TS
misi Rumah Sakit. (D,W) 0 TT
W Kepala Bidang/Divisi
4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS 10 TL
kolaboratif para kepala yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala 5 TS
bidang/divisi dalam menyusun bidang/ divisI, meliputi 0 TT
berbagai regulasi yang undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W) Kepala Bidang/Divisi
W
5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis 10 TL
oleh para kepala bidang/divisi 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam 5 TS
untuk menjamin kepatuhan staf menjalankan regulasi 0 TT
terhadap pelaksanaan regulasi
Rumah Sakit sesuai misi Rumah • Kepala bidang/divisi
W
Sakit. (D,W) • SPI / asesor internal
Standar TKRS 3.1

Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.

Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi
pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan
merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga dalam
komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

1. Ada penetapan jenis pelayanan yang R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai 10 TL
diberikan di RS sesuai dengan misi dengan misi RS - -
Rumah Sakit (Lihat 0 TT
juga ARK 1 EP 1). (R)

2. Ada penetapan kualifikasi kepala R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit 10 TL
unit pelayanan termasuk pelayanan dan kepala departemen (koordinator) 5 TS
koordinator pelayanan baik untuk 0 TT
unit pelayanan diagnostik, Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
therapeutik maupun rehabilitatif. pengorganisasian unit pelayanan/departemen pelayanan
(R)
3. Kepala bidang/divisi RS bersama D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit 10 TL
dengan Kepala unit pelayanan pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis - -
telah menyusun cakupan dan pelayanan 0 TT
jenis pelayanan yang disediakan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
di masingmasing unit sesuai masing-masing unit
kebutuhan pasien yang dilayani di
RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) • Para kepala bidang/divisi
• Staf terkait
4. Rumah sakit memberikan informasi D Notulen rapat (UMAN) dengan : 10 TL

tentang pelayanan yang disediakan 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah ) 5 TS
kepada tokoh masyarakat, 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit 0 TT
pemangku kepentingan, fasilitas diabet, stroke, dll)
pelayanan kesehatan di sekitar 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas,
rumah sakit, dan dapat menerima posyandu, rumah bersalin, klinik swasta )
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W) Bagian Tata Usaha/marketing
W
5. Direktur RS memberikan data dan D Bukti data dan informasi sudah di publikasikan 10 TL
informasi sesuai dengan a) dan b) (bisa berupa brosur, website,dll) 5 TS
pada maksud dan tujuan (D,W) 0 TT
W • Direktur RS
• Bagian marketing
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat 10 TL
pertemuan di setiap dan antar RS - -
tingkat di rumah sakit. (R) 0 TT
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 10 TL
antar professional pemberi 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat - -
asuhan (PPA) dan antar lingkungan 0 TT
unit/instalasi/ departemen 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pelayanan. (R) pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen
pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL
pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan 5 TS
tingkat di rumah sakit. (D,W) 0 TT
• Direksi
W
• Kepala unit

4. Ada bukti komunikasi efektif antar D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite 10 TL
PPA dan antar profesi 5 TS
unit/instalasi/departemen 2) Bukti rapat pertemuan antar unit 0 TT
pelayanan sudah dilaksanakan /instalasi/departemen
(D,W)
• PPA
W • Komite medis
• Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
informasi yang tepat waktu, akurat (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, surat 5 TS
dan relevan di lingkungan Rumah edaran, pengumuman, paging system, code system, dan 0 TT
Sakit. (D, W) lainnya)
• Para kepala bidang

W • Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
Staf pelaksana
6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian 10 TL
bidang/ divisi Rumah Sakit sudah program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui - -
menyampaikan informasi tentang buletin dan kegiatan diklat 0 TT
capaian program sesuai visi, misi
dan rencana strategik kepada staf • Direktur
Rumah Sakit. (lihat W
MKE 4). (D,W)
Standar TKRS 3.3
RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan
dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.

1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan 10 TL
perencanaan dan pelaksanaan staf dan kompensasi 5 TS
rekruimen, pengembangan staf 2) Program tentang rekrutmen 0 TT
serta kompensasi yang melibatkan 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
kepala bidang /divisi dan kepala 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
unit pelayanan. (R)
2. Ada bukti proses perencanaan dan D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan rekrutmen, telah rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi 5 TS
melibatkan kepala bidang yang juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit 0 TT
/divisi dan kepala unit
pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan • Kepala bidang/divisi
KKS.8) D,W) • Kepala unit pelayanan
W • Staf pelaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL
melaksanakan proses remunerasi/kompensasi untuk retensi staf 5 TS
kompensasi untuk retensi staf 0 TT
(D,W) Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
W
4. Ada bukti pengembangan diri D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL

setiap staf dan pendidikan pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan 5 TS
melibatkan kepala kepala bidang/divisi dan unit 0 TT
bidang/bagian/diklat dan
kepala unit pelayanan Rumah Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
W
Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan. (D,W)
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai
berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang
masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan
monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik
Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL
regulasi berupa pedoman 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5 TS
peningkatan mutu dan pemilik/representasi pemilik 0 TT
keselamatan pasien yang meliputi 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
point a) sampai dengan h) di keselamatan pasien
maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan 10 TL
para kepala bidang /divisi telah dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri 5 TS
berpartisipasi dalam Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang 0 TT
merencanakan, mengembangkan, 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
melaksanakan program
peningkatan mutu dan • Direktur
keselamatan pasien di Rumah
• Para Kepala Bidang
Sakit. (D,W) W • Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Ada bukti keterlibatan Direktur D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci 10 TL
RS dan para kepala bidang /divisi tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan 5 TS
dalam memilih indikator mutu di , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para 0 TT
tingkat RS, merencanakan kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit .
perbaikan dan mempertahankan 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
perbaikan mutu dan keselamatan 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP
pasien serta menyediakan staf dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis
terlatih untuk program
/validasi
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP
• Direktur
1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W)
• Ketua Komite PMKP
• Para Kepala Bidang/divisi
W

4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 10 TL
menyediakan teknologi informasi 2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5 TS
(IT) untuk sistem manajemen data 3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan 0 TT
indikator mutu dan sumber daya untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan
yang cukup untuk pelaksanaan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun
program peningkatan mutu dan elektronik
keselamatan pasien setiap harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2). (D,O,W)
O 2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
• Komite PMKP
• Penanggung jawab pengumpul data
W
Standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran
keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi
pemilik antara lain mencakup:
 jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya;
 apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
 tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
 apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi
pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45
hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya
terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.

1. Direktur RS telah melaksanakan D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan 10 TL
pemantauan dan koordinasi dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak 5 TS
program PMKP pada perbaikan lanjut 0 TT
struktur dan proses serta hasil 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya
(D, O, W) 3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Lihat hardware dan software SIMRS
O • Direktur
• Para Kepala Bidang/Divisi
W • Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite/tim PMKP
2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik 10 TL
pelaksanaan program PMKP tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 5 TS
kepada pemilik atau representasi bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari) 0 TT
pemilik sebagaimana diatur di 1)
sampai dengan 3) yang ada di • Pemilik/representasi pemilik/Direktur
maksud dan tujuan. (Lihat juga • Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
TKRS 1.3 W
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)

3. Informasi tentang program PMKP D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program 10 TL
pasien secara berkala peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara 5 TS
dikomunikasikan kepada staf, reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 0 TT
termasuk perkembangan dalam 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
pencapaian Sasaran buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
Keselamatan Pasien (D,W) kegiatan diklat
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang dan

W unit
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan : a. Misi Rumah
Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah,
adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya
pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses
pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada
pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya
yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan
menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan
program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada
proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya
sistem manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas
dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan
pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)

1. Rumah Sakit mempunyai program R 1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL
peningkatan mutu prioritas dengan 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan - -
memperhatikan poin a) sampai pendidikan profesi kesehatan (untuk RS pendidikan) 0 TT
dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga PMKP
Std 4 EP 1. (R)

2. Ada bukti peran Direktur Rumah D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan 10 TL
Sakit dan para Kepala dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas 5 TS
Bidang/Divisi dalam proses tentang: 0 TT
penyusunan program • penyusunan program prioritas, termasuk kajian
peningkatan mutu prioritas, dasar pemilihan prioritas
monitoring pelaksanaan dan • monitoring pelaksanaan program
rencana perbaikan mutu (lihat prioritas/monitoring capaian-capaian
PMKP 4) (D,W) indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas
yang meliputi area klinik, area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap
indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Kepala Bidang/Divisi
• Komite PMKP
W
3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 10 TL
pendidikan profesi kesehatan 2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan 5 TS
sebagai salah satu program profesi kesehatan 0 TT
peningkatan mutu prioritas di 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W) Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
W (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator 10 TL
Sasaran Keselamatan Pasien SKP 5 TS
tercantum pada program 0 TT
peningkatan mutu prioritas W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak 10 TL
di Rumah Sakit secara keseluruhan perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi 5 TS
dan juga pada tingkatan biaya yang telah dicapai di tingkat RS 0 TT
departemen/unit layanan terhadap maupun ditingkat departemen
efisiensi dan sumber daya yang
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit Pelayanan
(D) W
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis
dan kontrak manajerial
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan
kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen. 10 TL
tentang kontrak atau perjanjian 5 TS
lainnya yang antara lain meliputi a) Catatan : 0 TT
s/d g) yang ada di maksud dan Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
tujuan. (R) a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas
staf klinis untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara
RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat
kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis sesuai
maksud dan tujuan
2. Rumah Sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan 10 TL
tentang perjanjian kerja staf medis staf medis untuk mematuhi peraturan perundang- 5 TS
yang antara lain meliputi undangan dan regulasi RS 0 TT
kredensial, rekredensial dan 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja
penilaian kinerja. (R) profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya 10 TL
kontrak untuk semua untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan 5 TS
kontrak yang sudah dilaksanakan berdasarkan kontrak 0 TT
(D,W)
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala unit
W
kerja
4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 10 TL
pelayanan di Rumah Sakit, sudah 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai 0 TT
regulasi rumah • Staf medis
sakit. (D,W) Lihat KKS 9 EP 2 • Kepala SDM
W
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 10 TL

pelayanan klinis dan Kepala unit 2) Bukti dokumen kontrak klinis 5 TS
pelayanan telah berpartisipasi dan 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan 0 TT
bertanggung jawab terhadap kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan
peninjauan, pemilihan, dan terkait:
pemantauan kontrak pelayanan a) pemilihan vendor
klinis termasuk kontrak peralatan b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan
medis dan telah dilaksanakan. yang diselenggarakan melalui kontrak klinis
(Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di
AP.6.1, EP 5) (D,W ) nomer 2)
• Kepala bidang/divisi/unit pelayanan

• Komite/tim PMKP
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 10 TL

manajemen dan Kepala unit kerja 2) Bukti dokumen kontrak manajemen 5 TS
berpartisasi dan bertanggung 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala 0 TT
jawab terhadap bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja
11

peninjauan, pemilihan, dan terkait:
pemantauan kontrak a) pemilihan vendor
manajemen (D,W) b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/
kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak
manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di
nomer 2)
• Kepala bidang/divisi/unit kerja

• Komite PMKP
W
7. Ada bukti apabila kontrak D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan 10 TL
dinegosiasikan ulang atau sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 5 TS
dihentikan, Rumah Sakit tetap 2) Bukti daftar vendor calon pengganti 0 TT
menjaga kontinuitas dari 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian
pelayanan pasien.(D,O,W) kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila
ada kejadian)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai

pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan atau
sudah berhenti
O
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
W
Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu ayanan 10 TL
tentang monitoring mutu pel yang dikontrakkan - -
pelayanan yang disediakan 0 TT
berdasarkan kontrak atau Ketua/staf Komite/Tim PMKP
W
perjanjian lainnya (R) Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala
unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
indikator mutu yang harus pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 5 TS
dilaporkan kepada RS sesuai Panduan sistem manajemen data yang didalamnya 0 TT
mekanisme pelaporan mutu di 2) ada mekanisme pelaporan mutu
RS. (R)
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL
analisis data dan feedback data dan pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
laporan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit 0 TT
(D,W) pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada
Kepala bidang/divisi
Komite/Tim PMKP
W Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan

4. Kepala bidang/kepala divisi klinis D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh 10 TL
dan manajemen ikut berpartisipasi kepala bidang/divisi 5 TS
dalam program peningkatan mutu 0 TT
dengan menindaklanjuti hasil W • Kepala bidang/divisi
analisis informasi mutu pelayanan • Kepala unit pelayanan terkait
yang yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2

Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf
RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundangan

1. Direktur Rumah Sakit menentukan R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan 10 TL
pelayanan yang akan diberikan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS - -
oleh dokter praktik mandiri dari 0 TT
luar Rumah Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk 10 TL
rumah sakit yang memberikan semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS 5 TS
pelayanan diagnostik, konsultasi, 0 TT
dan layanan perawatan dari luar • Sub komite kredensial komite medis
Rumah Sakit, seperti kedokteran • Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
jarak jauh (telemedicine), radiologi W
• Kepala unit pelayanan terkait
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
telah dilakukan proses kredensial
dan pemberian kewenangan klinik
oleh Rumah Sakit sesuai
(D,W)
3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh 10 TL
dokter praktik mandiri seperti semua dokter praktik mandiri 5 TS
tersebut pada EP 2 telah dipantau 0 TT
sebagai bagian dari program • Komite/Tim PMKP
peningkatan mutu W
Rumah Sakit. (D,W)
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan
mutu dan keselamatan
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat
tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau
sumber lain yang akurat
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent)

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 10 TL
pemilihan teknologi medik dan 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 5 TS
obat sesuai dengan a) dan b) yang yang masih dalam uji coba (trial) 0 TT
ada di maksud dan tujuan serta
regulasi penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi
bidang kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi 10 TL
kesehatan telah menggunakan data bidang kesehatan 5 TS
dan informasi dalam pemilihan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat 0 TT
teknologi medik serta obat sesuai yang telah menggunakan data dan informasi point a)
dengan regulasi rumah sakit yang dan b)
ada di EP 1. (D,W)
Tim Penapisan Teknologi
W
3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau 10 TL
kesehatan telah menggunakan pemerintah atau organisasi nasional dan international 5 TS
rekomendasi dari staf klinis dan telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan 0 TT
atau pemerintah dan organisasi obat
profesi nasional atau internasional
dalam pemilihan teknologi medik Tim Penapisan Teknologi
dan obat di rumah sakit. (D,W) W
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi 10 TL
melaksanakan regulasi terkait 5 TS
dengan penggunaan teknologi Direktur 0 TT
medik dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba W
(trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan 10 TL
melakukan evaluasi mutu dan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan 5 TS
keselamatan pasien terhadap hasil teknologi medik dan obat 0 TT
dari pengadaan dan penggunaan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan • Kepala bidang/divisi
laporan insiden keselamatan W • Kepala unit terkait
pasien. (D,W) • Ketua Komite/Tim PMKP
Standar TKRS 7.1

Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan
farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar
memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia. 2) Sura
Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF 7) Alamat dan denah kantor
PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply 10 TL
pengelolaan pengadaan alat chain management) untuk pembelian/pengadaan alat 5 TS
kesehatan, bahan medis habis kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang 0 TT
pakai dan obat yang berisiko berisiko termasuk vaksin
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
distribusi sesuai peraturan W
perundang-undangan (Lihat juga
PKPO 2). (R)
2. RS telah melakukan identifikasi D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi 10 TL
risiko penting dari rantai distribusi tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat 5 TS
alat kesehatan, bahan medis habis dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi 0 TT
pakai dan obat yang berisiko dan akhirnya sampai ke pengguna di RS, untuk
termasuk vaksin dan mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko. (D,W)
diantaranya didalam kontrak pembelian

menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud
dan tujuan
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

W
• Panitia Pengadaan
3. RS telah melakukan evaluasi tentang D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 10 TL
integritas setiap pemasok di rantai 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap 5 TS
distribusi. (D,W) pemasok di rantai distribusi 0 TT
• Direktur/kepala bidang terkait

W
• Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan 10 TL
distribusi pengadaan alat alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang 5 TS
kesehatan, bahan medis habis berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) dalam 0 TT
pakai dan obat yang berisiko maksud dan tujuan
termasuk vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan. (D,W) • Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
• Panitia Pengadaan
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya
secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL
rumah sakit sampai dengan unit 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata - -
pelayanan. (R) hubungan dengan unit lainnya 0 TT
2. Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian 10 TL
komite medis dan komite tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan - -
keperawatan dan tata hubungan 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan 0 TT
kerja dengan para pimpinan di uraian tugas dan tata hubungan kerja
rumah sakit. (R)

3. Struktur organisasi dapat R 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang 10 TL
mendukung proses budaya bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan - -
keselamatan di rumah sakit dan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya 0 TT
komunikasi antar profesi. (R) keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang 10 TL
mendukung proses perencanaan bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan - -
pelayanan klinik dan penyusunan penyusunan regulasi pelayanan klinis 0 TT
regulasi pelayanan. (R)
5. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite etik 10 TL
mendukung proses pengawasan dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik - -
atas berbagai isu etika profesi. dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah 0 TT
(R) komite masing-masing.
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang 10 TL

mendukung proses pengawasan dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain - -
atas mutu pelayanan klinis. (R) mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu 0 TT
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan
kerja
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai
peraturan perundang-undangan
1. Ada regulasi tentang persyaratan R Pedoman pengorganisasian di masing-masing 10 TL
jabatan, uraian tugas, tanggung unit/departemen pelayanan - -
jawab dan wewenang untuk setiap 0 TT
kepala unit pelayanan dan
termasuk bila ada koordinator
pelayanan, yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan
PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file 10 TL
koordinator pelayanan (bila ada) kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen 5 TS
telah sesuai dengan persyaratan pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala 0 TT
jabatan yang ditetapkan. (D,W) departemen
Kepala unit pelayanan

W
3. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai 10 TL
melakukan identifikasi dan pedoman pelayanan 5 TS
mengusulkan kebutuhan ruangan, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 0 TT
teknologi medis, peralatan, program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
ketenagakerjaan sesuai dengan standar fisik bangunan dan ketenagaan
standar, kepada Direktur RS dan
telah mempunyai proses yang • Kepala unit pelayanan
dapat diterapkan untuk W • Koordinator pelayanan
menanggapi kekurangan (Catatan :
bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka
usulan kepada Direktur RS
diajukan melalui koordinator
pelayanan). (D,W)

4. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola 10 TL
menyusun pola ketenagaan yang ketenagaan (tercantum di dalam pedoman 5 TS
dipergunakan untuk rekruitmen pengorganisasian) 0 TT
yang akan ditugaskan di unit 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
pelayanan tersebut sesuai sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola
peraturan perundang-undangan. ketenagaan
(D,W)
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) • Kepala bidang/divisi
W • HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan telah D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan 10 TL
menyelenggarakan orientasi bagi meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan 5 TS
semua staf baru mengenai tugas pelaksanaan orientasi 0 TT
dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit Kepala bidang/divisi
W
pelayanan dimana mereka bekerja.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3)
6. Dalam orientasi, diberikan materi D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
tentang Peningkatan Mutu dan 5 TS
Keselamatan Pasien serta W • Para Kepala Unit Pelayanan 0 TT
Pencegahan dan Pengendalian
• Pimpinan SDM/diklat
Infeksi. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP
3)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10 TL
mempunyai pedoman pelayanan 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan - -
yang menguraikan tentang disetiap unit pelayanan 0 TT
pelayanan saat ini dan program
kerja yang Kepala unit pelayanan
menguraikan tentang pelayanan W
yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf
klinis yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan 10 TL

untuk unit pelayanan yang format usulan yang seragam - -
mengatur format dan isi yang 0 TT
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)

3. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit 10 TL
yang mengatur sistem pengaduan pelayanan - -
pelayanan di unit 0 TT
pelayanan. (R)
4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain 10 TL
menggunakan format dan isi yang tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran 5 TS
seragam untuk dokumen dan peralatan lain 0 TT
perencanaan. (D,O,W)
Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan
O

W
5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi 10 TL
pelayanan telah sesuai dengan (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar 5 TS
regulasi (D,W) pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan 0 TT
lain-lain

W
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file 10 TL
klinis di unit pelayanan telah pegawai 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W Kepala unit pelayanan
7. Pelayanan yang disediakan di unit D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit 10 TL
pelayanan telah sesuai dengan antara lain berupa brosur/leaflet 5 TS
regulasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama
rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi,
laboratorium

W • Kepala bidang/divisi pelayanan medis/ keperawatan
dan penunjang medis
8. Ada koordinasi dan integrasi D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di 10 TL

pelayanan di unit pelayanan dan masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh 5 TS
antar unit pelayanan (D,W) kepala unit pelayanan masing-masing. 0 TT
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar
unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer
pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis
yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar
PPA/staf klinis

• PPA
• Staf klinis
W
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang
spesifik berlaku di unitnya.

Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang
mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara
spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen
rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib
menggunakan indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien
dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit
A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan
obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik
profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satu penilaian
kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan
keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out. Berdasarkan point a) sampai dengan c),
maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini
sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit 10 TL
kriteria pemilihan indikator mutu 5 TS
unit seperti di a ) sampai dengan c 0 TT
), yang ada di maksud dan tujuan
(R)
2. Kepala unit mengusulkan indikator D Bukti usulan tentang indikator mutu dari masingmasing 10 TL
mutu untuk setiap unit pelayanan unit pelayanan 5 TS
sesuai dengan a) sampai dengan c) 0 TT
yang ada di maksud dan tujuan W • Kepala unit pelayanan
(Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan • Komite PMKP/bentuk organisasi lain
PAB.8.1) (D,W)
3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 10 TL
pengumpulan data dan membuat 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian 5 TS
laporan terintegrasi secara indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan 0 TT
berkala. (D,W) sentinel
• Kepala Unit Pelayanan

• Komite/Tim PMKP
W • Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Standar TKRS 11.1

Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik
terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari
hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi
asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

1. Kepala unit pelayanan menyediakan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
data yang digunakan untuk dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik 5 TS
melakukan evaluasi terhadap profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi 0 TT
praktik profesional berkelanjutan asuhan medis di unit tersebut
dari dokter yang memberikan
layanan di Unit tersebut, sesuai • Kepala unit pelayanan
regulasi rumah sakit (lihat juga, • Kepala bidang pelayanan medik/
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). W keperawatan/penunjang medik
(D,W) • Komite medis

data yang digunakan untuk dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja 5 TS
melakukan evaluasi terhadap perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit 0 TT
kinerja staf perawat, sesuai tersebut
regulasi rumah sakit (periksa juga,
KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. • Kepala unit pelayanan
(D,W) W • Kepala bidang pelayanan keperawatan
data yang digunakan untuk dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja 5 TS
melakukan evaluasi staf klinis staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis 0 TT
pemberi asuhan lainnya sesuai lainnya di unit tersebut
regulasi rumah sakit (lihat juga,
KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). • Kepala unit pelayanan
(D,W) W • kepala bidang pelayanan penunjang medik
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan
alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan
dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi
kriteria :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d) disetujui resmi atau di
gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka
setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan
protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan
praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan,
misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri,
penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan
mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur,
dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar
melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan
evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau
protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu
pada butir a) sampai dengan g) di atas.
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan 10 TL
setiap Kelompok Staf Medis (KSM) evaluasi pelaksanaan PPK - -
setiap th memilih 5 (lima) panduan 0 TT
praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi
sesuai kriteria yang ada di maksud
dan tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan 10 TL
panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol 5 TS
atau protokol dipilih sesuai 0 TT
regulasi. (D,W) W • Kepala bidang/divisi medis
• Komite medis
3. Ada bukti bahwa panduan D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis 10 TL
praktik klinis, alur klinis dan atau (lihat PAP 1) 5 TS
protokol tersebut telah 0 TT
dilaksanakan sesuai regulasi. W PPA terkait
(D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan 10 TL
telah melakukan monitoring dan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu) 5 TS
evaluasi penerapan panduan 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK 0 TT
praktik klinik, alur dan atau
protokol klinis sehingga berhasil • Komite medis
menekan terjadinya keberagaman
• Komite/Tim PMKP
proses dan hasil. W
(D,W)
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan
didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung
lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan
Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan
pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien
ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan
antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat
menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS
dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan
5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika
profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya

1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 10 TL
regulasi tentang tata kelola etik 1) pedoman manajemen etik RS - -
rumah sakit yang mengacu pada 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan 0 TT
kode etik rumah sakit nasional, uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub
membentuk komite etik yang komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
mengelola etika Rumah Sakit dan 3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan
kode etik pegawai rumah sakit.
(R)
2. Direktur rumah sakit memastikan D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap 10 TL
asuhan pasien tidak melanggar pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma 5 TS
norma-norma bisnis, norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 0 TT
keuangan, etik dan hukum. (D,W) 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah
yang mengarah kepada persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum
dilayani
• Kepala unit IGD

• SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan
disiplin profesi
W
3. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut 10 TL
praktek non diskriminatif dalam suku, agama, ras dan gender 5 TS
hubungan kerja dan ketentuan 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut 0 TT
atas asuhan pasien dengan suku, agama, ras dan gender
mengingat norma hukum dan
budaya. (D,W) • Direktur/Kepala bidang/divisi
W • Staf
• Pasien
4. Direktur rumah sakit D 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika 10 TL
memastikan kepatuhan staf pegawai 5 TS
terhadap etika pegawai rumah W 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran 0 TT
sakit. (D,W) lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Standar TKRS 12.1

Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap
(admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang
kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.

1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di 10 TL
kepemilikannya serta mencegah kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet 5 TS
konflik kepentingan bila melakukan 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan 0 TT
rujukan (lihat juga
AP 5, dan AP 6). (D,O,W ) Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan
website RS
O
• Kepala bidang pelayanan medis
W
2. Rumah Sakit secara jujur D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi 10 TL
menjelaskan pelayanan yang (general consent) 5 TS
disediakan kepada pasien (lihat 0 TT
MKE 1 EP 3). (D,O,W)
O Pasien pada waktu admisi rawat inap
W • PIC admisi
• Kepala bidang keperawatan
• Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada 10 TL
yang akurat untuk layanannya tagihan susulan setelah pasien pulang 5 TS
dan memastikan bahwa insentif 0 TT
finansial dan pengaturan • Bagian keuangan/kasir
pembayaran tidak mempengaruhi W
• Pasien/keluarga
asuhan pasien.
(D,W)
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis
dan pelayanan nonklinis.
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis 10 TL
pelaporan bila terjadi dilema etis 5 TS
dalam asuhan pasien dan dalam 0 TT
pelayanan non klinis. (R)
2. Regulasi tentang manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai 10 TL
yang mendukung hal-hal yang regulasi dengan melibatkan komite etik 5 TS
dikonfrontasi pada dilema etis 0 TT
dalam asuhan pasien telah W • Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan
dilaksanakan. (D,W) • Komite etik
3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai 10 TL
yang mendukung hal-hal yang regulasi 5 TS
dikonfrontasikan pada dilema etis 0 TT
dalam pelayanan nonklinis telah W Kepala bidang keuangan/kasir SPI
dilaksanakan (D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non 10 TL
dalam asuhan pasien dan dalam klinis. 5 TS
pelayanan non klinis telah 0 TT
dilaksanakan (D,W) W Kepala bidang pelayanan dan keuangan
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-
undangan.
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan
yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan

melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama 6
dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu
maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit,
dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya
keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari
keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan
perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap
sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk
seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
• Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
• perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah
komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah,
tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi
staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi,
membuang rekam medis diruang rawat;
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender; pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang
kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke tingkat
nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan
pasien.

1. Direktur rumah sakit mendukung W • Direktur RS tentang “open disclosure” 10 TL
terciptanya budaya keterbukaan • Kepala unit pelayanan - -
yang dilandasi • Kepala bidang/divisi 0 TT
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
melaksanakan perbaikan perilaku
yang tidak dapat
O PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
diterima. (D,O,W )

• kepala bidang pelayanan
• Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menyelenggarakan pendidikan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait 5 TS
dan menyediakan informasi dengan budaya keselamatan 0 TT
(seperti bahan pustaka dan
laporan) yang terkait dengan Perpustakaan rumah sakit
O
budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja • Direktur RS
dalam Rumah Sakit. (D,O,W ) W
• Kepala bidang pelayanan

4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan W Direktur RS 10 TL
bagaimana masalah terkait budaya 5 TS
keselamatan dalam Rumah Sakit 0 TT
dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
5. Direktur rumah sakit menyediakan D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10 TL

sumber daya untuk mendukung 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan 5 TS
dan mendorong budaya 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan 0 TT
keselamatan di dalam Rumah mendorong budaya keselamatan
Sakit.(D,O,W) 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan
Lihat sumber daya yag disediakan
O • Direktur
• Staf terkait
W
Standar TKRS 13.1

Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan 10 TL
regulasi pengaturan sistem rumah sakit - -
menjaga kerahasiaan, sederhana 0 TT
dan mudah diakses oleh fihak
yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, sederhana O Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10 TL
dan mudah diakses oleh fihak 5 TS
yang mempunyai kewenangan W • Direktur RS 0 TT
untuk melaporkan masalah yang • Para kepala bidang/divisi
keselamatan dalam RS telah
disediakan (O, W)
3. Semua laporan terkait budaya D Bukti laporan dan investigasi 10 TL

keselamatan rumah sakit telah di 5 TS
investigasi secara tepat waktu. W • Direktur RS 0 TT
4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL

masalah pada sistem yang 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
menyebabkan tenaga kesehatan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan.
W • Direktur RS
(D,W)
• Staf terkait

Direktur Rumah Sakit menerapkan D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP 10 TL
sebuah proses untuk mencegah dengan staf terkait 5 TS
kerugian/dampak terhadap 0 TT
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan
individu yang melaporkan masalah O dengan staf terkait
keselamatan tersebut. (D,O,W) • Direktur RS
W
• Komite PMKP
• Staf RS
5. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya 10 TL
menggunakan keselamatan 5 TS
pengukuran/indikaor mutu untuk 2) Bukti evaluasi 0 TT
mengevaluasi dan memantau 3) Bukti perbaikan
budaya keselamatan dalam rumah
sakit serta melaksanakan perbaikan • Direktur RS
yang telah teridentifikasi dari W • Komite PMKP
pengukuran dan evaluasi tersebut.
(D,W)
6.

25

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan
persyaratan pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan
persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional
maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau
sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini : a) izin mengenai
bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3) k) izin lift (bila ada)
l) izin instalasi petir
m) izin lingkungan
Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit dan mereka yang D Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan 10 TL
bertanggung jawab terhadap perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit 5 TS
manajemen fasilitas di rumah sakit, 0 TT
mempunyai dan memahami W Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
peraturan perundang - undangan Umum/Kepala IPSRS
dan persyaratan lainnya yang
berlaku untuk bangunan dan fasilitas
rumah sakit. (D,W)
2. Direktur rumah sakit menerapkan D 1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku 10 TL
persyaratan yang berlaku dan 2) Bukti kalibrasi 5 TS
peraturan perundang – undangan. 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS 0 TT
(D, W)
W Bagian Umum/Kepala IPSRS

3. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang berlaku 10 TL
sebagaimana diuraikan a) sampai 5 TS
dengan m) di maksud dan tujuan W Bagian Umum/Kepala IPSRS 0 TT
sesuai fasilitas yang ada di rumah
sakit dan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
4. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL
rumah sakit memenuhi kondisi pemerintah atau badan eksternal lainnya. 5 TS
seperti hasil pemeriksaan fasilitas 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah 0 TT
atau catatan pemeriksaan yang ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
dilakukan oleh otoritas setempat di foto, pengeluaran anggaran, dll)
luar rumah sakit. (D,W)
Direktur/Bagian Umum
W
Standar MFK 2
Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1 Program
Manajemen Risiko:
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk
mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk
mengurangi risiko kegagalan operasional
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

1) Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2) Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen fasilitas yang
teridentifikasi dalam a) sampai d).
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko fasilitas dan 10 TL
fasilitas dan lingkungan yang dapat lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) di - -
terjadi pada pasien, keluarga, staf dan maksud dan tujuan 0 TT
pengunjung, tertulis, meliputi risiko
yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu
program induk atau beberapa
program terpisah serta ada regulasi
untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai
dengan 2) di maksud dan tujuan (R)
2. Program tersebut masih berlaku dan D 1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan 10 TL
sudah diterapkan sepenuhnya (D,W) lingkungan masih berlaku 5 TS
2) Bukti penerapan program 0 TT
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3

W
RS
3. Ada bukti peninjauan dan D Bukti review program manajemen risiko 10 TL

pembaharuan program-program - -
tersebut bila terjadi perubahan dalam W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 0 TT
lingkungan rumah sakit, atau RS
sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)
4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di D Bukti audit: 10 TL
dalam lingkungan rumah sakit sudah 1) Bukti form ceklis - -
mematuhi semua aspek program 2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam • Penanggung jawab program manajemen
W
a) sampai d) di maksud dan tujuan. risiko/K3 RS
(D,W) • Tenant/penyewa lahan
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap perencanaan dan
pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.

Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan c) melakukan
edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan.
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 TL
individu atau organisasi yang manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan uraian - -
kompeten yang ditugasi mengawasi tugas, tanggung jawab dan wewenang 0 TT
perencanaan dan penerapan program
manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
meliputi a) sampai dengan g) di
2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap manajemen risiko 10 TL

pengawasan terhadap perencanaan - -
dan penerapan manajemen risiko 0 TT
yang disusun oleh individu atau
organisasi yang ditunjuk yang meliputi
a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan.
(R)
3. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam 10 TL
organisasi yang ditunjuk sudah file kepegawaian - -
mengikuti pelatihan manajemen risiko 0 TT
rumah sakit. (D,W) W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
4. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program 10 TL
organisasi yang ditunjuk tersebut 5 TS
telah melaksanakan kegiatan yang 0 TT
diatur di a) sampai dengan g) di Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
maksud dan tujuan. (D,W)
W
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan
menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL
program tentang pengelolaan 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang 5 TS
keselamatan dan keamanan yang bertanggung jawab terhadap keselamatan dan 0 TT
meliputi a) sampai dengan f) di keamanan
maksud dan tujuan. (R) 2) Program keselamatan dan keamanan RS
2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab D Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman 10 TL
terhadap pengelolaan keselamatan pengorganisasian 5 TS
dan keamanan. (D,W) 0 TT
W • Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
• Bagian umum

3. RS telah melakukan identifikasi area- D Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan dan 10 TL
area yang berisiko mempunyai risk keamanan 5 TS
register (daftar risiko) yang 0 TT
berhubungan dengan • Penanggung jawab program manajemen
keselamatan dan keamanan W
risiko/K3 RS
fasilitas. (D,W) • Bagian umum
4. Regulasi pemberian identitas pada D Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu 10 TL
penunggu pasien, pengunjung pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah 5 TS
(termasuk tamu), staf rumah sakit, sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang 0 TT
pegawai kontrak dan semua orang bekerja di rumah sakit
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien,
SKP1). (D,O,W) O pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak
• Staf RS
W • Satpam
• Penunggu pasien
• Pengunjung RS, dll
5. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL
pemeriksaan fasilitas secara berkala, 1) Bukti form ceklis 5 TS
membuat rencana perbaikan dan 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan 0 TT
telah melaksanakan perbaikan.
(D,O,W) Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
O
dan fasilitas RS
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

6. Rumah sakit telah memasang O Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan 10 TL
monitoring pada area yang berisiko berisiko keselamatan dan keamanan 5 TS
keselamatan dan keamanannya (O,W) 0 TT
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
7. RS telah menyediakan fasilitas yang O Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko 10 TL
aman sesuai dengan peraturan terhadap keselamatan dan keamanan 5 TS
perundang-undangan. 0 TT
(O,W) Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
W
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi, pembongkaran
atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi:
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi yang mengatur R Regulasi tentang asesmen pra konstruksi 10 TL
tentang asesmen risiko pra konstruksi - -
(PCRA) (Lihat juga PPI 7.5) (R) 0 TT

2. RS melakukan asesmen risiko pra D Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi 10 TL
kontruksi (PCRA) bila ada rencana (PCRA) 5 TS
kontruksi, renovasi atau demolis/ 0 TT
pembongkaran yang meliputi a)
W • Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
sampai h) di maksud dan tujuan.
• Komite PPI/IPCN
(D,W)
3. RS mengambil tindakan berdasarkan D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut 10 TL
hasil asesmen risiko untuk PCRA 5 TS
meminimalkan risiko selama 0 TT
pembongkaran, konstruksi dan O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi
renovasi. (D,O,W) (bila ada)
• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

W
• Komite PPI/IPCN
4. RS memastikan bahwa kepatuhan D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap 10 TL
kontraktor dipantau, ditegakkan, dan implementasi PCRA meliputi: 5 TS
didokumentasikan (lihat juga 1) Bukti form ceklis 0 TT
MFK 3). (D,O,W ) 2) Bukti pelaksanaan audit
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi

O (bila ada)
• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

W • Komite PPI/IPCN
Standar MFK 4.2
RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponen-
komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk
mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.
Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1

1. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran 10 TL
memenuhi peraturan - -
perundangundangan yang terkait W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan 0 TT
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6)
(D,W)
2. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
meningkatkan, memperbaiki atau meningkatkan, memperbaiki atau mengganti 5 TS
mengganti sistem, bangunan, atau sistem, bangunan 0 TT
komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi secara Lihat kondisi gedung dan fasilitas
O
aman dan efektif. (D,O,W)
Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
W
3. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan 10 TL
untuk penerapan PCRA dan ICRA bila PCRA dan ICRA 5 TS
ada renovasi, kontruksi dan 0 TT
pembongkaran • Kepala Keuangan/Ka IPSRS
(D,W) W
• Komite PPI/IPCN
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundangundangan

Maksud dan tujuan MFK 5 : Lihat SNARS 1 RS
mempunyai regulasi yang mengatur:
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 danlimbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi d) tumpahan, atau
paparan/pajanan;
e) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
f) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
h) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data
i) sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)
1. RS mempunyai regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan 10 TL
B3 dan limbahnya sesuai katagori limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1 - -
WHO dan peraturan perundangan, 0 TT
meliputi a) sampai
g) di maksud dan tujuan (Lihat juga
AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
danPKPO.3). (R)
2. RS mempunyai daftar B3 dan D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi 10 TL

limbahnya lengkap dan terbaru sesuai jenis, lokasi, dan jumlahnya 5 TS
kategori WHO dan peraturan 0 TT
perundang-undangan meliputi jenis, Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
lokasi, dan jumlah dari semua bahan O
berbahaya dan beracun dan
W • Penanggung jawab program manajemen
limbahnya. (lihat juga
risiko/K3 RS
AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)
• Penanggung jawab unit kerja terkait
3. Ada bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B# disertai 10 TL
pengadaan/pembelian B3, pemasok dengan MSDS yang tersedia disetiap tempat 5 TS
(supplier) sudah penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 0 TT
melampirkan MSDS. (D,O,W)
Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
O
• Penanggung jawab program manajemen

W risiko/K3 RS
• Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
4. Petugas telah menggunakan APD yang O 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang 10 5 TL
benar pada waktu menangani benar pada waktu menangani TS
(handling) B3 dan limbahnya dan di (handling) B3 dan limbahnya 0 TT

area tertentu juga sudah ada eye 2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
washer. (lihat juga AP.5.3.1) penyimpanan B3 cair
(O,W)
W risiko/K3 RS
5. B3 dan limbahnya sudah diberi O Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan 10 TL
label/rambu-rambu sesuai peraturan limbahnya 5 TS
dan perundang- 0 TT
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) • Penanggung jawab program manajemen
W
(O,W) risiko/K3 RS

6. Ada laporan dan analisis tentang D Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan 10 TL
tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. 5 TS
(exposure) dan insiden lainnya. 0 TT
(D,W) • Penanggung jawab program manajemen
W
risiko/K3 RS
7. Ada bukti dokumentasi persyaratan D Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ MOU 10 TL
yang meliputi izin, lisensi atau dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan 5 TS
ketentuan persyaratan lainnya. (D,W) oleh pihak lain, beserta izin transporter 0 TT

risiko/K3 RS
W • Penanggung jawab unit kerja terkait
Standar MFK 5.1

Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat
yang benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. RS mempunyai regulasi untuk R Sesuai MFK 5 EP 1 10 TL
penyimpanan dan pengolahan limbah - -
B3 secara benar dan aman sesuai 0 TT
ketentuan peraturan perundang –
undangan (lihat juga
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah D Bukti izin TPS B3 masih berlaku 10 TL
mempunyai izin TPS B3 yang masih - -
berlaku dan sesuai dengan O Lihat TPS B3 0 TT
perundang - undangan.(D,O,W)
W Staf terkait
3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair 10 TL
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) (IPLC) - -
dengan izin yang masih berlaku sesuai 0 TT
dengan peraturan Lihat IPAL RS
O
perundang - undangan (D,O,W)
W • Penanggung jawab sanitasi RS

• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
4. RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 D Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU 10 TL
dengan izin yang masih berlaku atau dengan pihak ketiga yang mempunyai : 5 TS
melakukan kerja sama dengan pihak 1) izin operasional pihak ketiga 0 TT
ketiga dengan izin sebagai 2) izin transporter disertai manifest/ bukti
transporter dan pengolah B3 yang pemusnahan pihak ketiga
masih berlaku sesuai dengan
peraturan perundang - undangan Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
(D,O,W) O B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
• Penanggung jawab sanitasi RS

W • Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA

Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat

Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1
EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab
rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :

1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup
pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)

1. RS mempunyai regulasi manajemen R 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS 10 TL
disaster meliputi a) sampai h) di 2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi - -
maksud dan tujuan.(R) dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 0 TT
4
2. RS mengidentifikasi bencana internal D Bukti identifikasi risiko bencana internal dan 10 TL
dan eksternal yang besar seperti eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability 5 TS
keadaan darurat di masyarakat, assessment (HVA) 0 TT
wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian • Tim Penanggulangan bencana RS
W
wabah besar yang bisa • Penanggungjawab manajemen risiko
menyebabkan terjadinya risiko yang • Tim K3RS
signifikan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital 10 TL
assessment kesiapan menghadapi Safety Index - -
bencana dengan menggunakan 0 TT
hospital safety index dari WHO. • Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
W
(D,W)
• Penanggung jawab manajemen risiko
4. Instalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang dekontaminasi 10 TL
mempunyai ruang dekontaminasi 5 TS
sesuai dengan 1) sampai dengan 6) di O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD 0 TT
maksud dan tujuan. (D,O,W)
W • Ka IGD
• Staf IGD
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana
1. Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan 10 TL
elemen-elemen kritis program dari menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana 5 TS
c) hingga h) di maksud dan tujuan 0 TT
MFK 6 disimulasikan setiap tahun. W • Kepala unit terkait
(D, W) • Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS

Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL

diskusi (debriefing) mengenai - -
simulasi tersebut dan dibuat laporan W • Kepala unit terkait 0 TT
dan tindak lanjut (D,W) • Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
• Peserta simulasi
3. Peserta simulasi adalah semua D Bukti daftar peserta simulasi 10 TL
pegawai/staf rumah sakit, pegawai 5 TS
kontrak dan pegawai dari W • Diklat 0 TT
tenant/penyewa lahan. (D,W) • Peserta simulasi
PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)
Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran dan
penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat
lainnya.
Maksud dan tujuan MFK 7 : Lihat SNARS 1 Asesmen
risiko meliputi :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat
pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen
d) sarana evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah
terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang
ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran
(fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants),
atau sistem sprinkler.

1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang proteksi kebakaran 10 TL
proteksi kebakaran (fire safety) yang - -
memastikan bahwa semua penghuni 0 TT
rumah sakit selamat dari bahaya api,
asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai
5) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan asesmen D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk safety 10 TL
risiko kebakaran yang tertulis, assessment (FRSA) antara lain berupa ceklis - -
termasuk saat terdapat proyek asesmen risiko kebakaran 0 TT
pembangunan di dalam atau
berdekatan dengan fasilitas rumah Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
sakit meliputi a) sampai dengan h) di W penanggulangan bencana/K3RS
maksud dan tujuan.
(D,W)

3. Rumah sakit telah menindaklanjuti D Bukti tindak lanjut asesmen risiko 10 TL
hasil asesmen risiko kebakaran. kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA) 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim

penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector 10 TL
deteksi dini (smoke detector dan heat dan heat detector) dan alarm kebakaran 5 TS
detector) dan alarm kebakaran sesuai 0 TT
dengan peraturan perundang - Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
undangan Penanggulangan bencana/K3RS
(O,W) W
5. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: 10 TL
kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. 5 TS
sprinkle, APAR, hidran dan pompa 0 TT
kebakaran sesuai peraturan W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
perundang-undangan. (O,W) Penanggulangan bencana/K3RS
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi O Lihat jalur evakuasi 10 TL

yang aman dan bebas hambatan bila 5 TS
terjadi kebakaran dan kedaruratan W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim 0 TT
bukan kebakaran.
Penanggulangan bencana
(O, W)
Standar MFK 7.1

RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi
dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.
1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan 10 TL
penanggulangan kebakaran minimal 1 kebakaran 5 TS
(satu) kali dalam setahun (Lihat juga 0 TT
MFK.11 sampai dengan MFK 11.3). W • Staf RS
(D,W) • Diklat
2. Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman 10 TL
membawa pasien ketempat aman dan 5 TS
mendemonstrasikan bagaimana cara W Staf RS 0 TT
menyelamatkan
pasien. (S,W)
3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan 10 TL
kebakaran diperiksa, diujicoba dan peralatan pemadam kebakaran 5 TS
dipelihara sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan dan
W IPSRS/Bagian umum/K3RS
didokumentasikan (D,W)
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNARS 1

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan 10 TL
tentang rumah sakit sebagai kawasan bebas rokok - -
tanpa rokok dan asap rokok, larangan 0 TT
merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk
larangan menjual rokok di lingkungan
rumah sakit.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi D Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok 10 TL
dari regulasi tersebut. 5 TS
(D,O,W) O Lihat lingkungan RS 0 TT
W • Staf RS/K3RS/Satpam
• Pengunjung RS
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.

Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis
kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
1. RS mempunyai regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL
peralatan medis yang digunakan di disertai program pemeliharaan preventif dan - -
rumah sakit meliputi a) sampai kalibrasi sesuai EP 5 0 TT
dengan d) di maksud dan tujuan
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi D 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis 10 TL
risiko untuk seluruh peralatan medis 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis 5 TS
yang digunakan di rumah sakit (lihat 0 TT
juga AP.5.5,
W Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
dan AP.6.5). (D,W)
3. Ada bukti peralatan medis diperiksa D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis 10 TL
secara teratur (lihat juga 5 TS
AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan 0 TT
O
• Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
W • Operator peralatan medis
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan 10 TL
dan sesuai umur, penggunaan dan medis 5 TS
rekomendasi pabrik (lihat juga 0 TT
AP.5.5, dan • Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
AP.6.5) (D, W) W
• Operator peralatan medis

5. Ada program pemeliharaan preventif D Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan 10 TL
termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, kalibrasi peralatan medis 5 TS
dan AP.6.5).(D,O,W) 0 TT
O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
W • Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

• Teknisi alat medis/operator peralatan medis
6. Staf yang kompeten melaksanakan D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten 10 TL
kegiatan ini.(D,W) (yang dibuktikan dengan ijazah 5 TS
dan/atau sertifikat pelatihan) 0 TT
• Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

W
• Teknisi alat medis
Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall,
laporan insiden, masalah dan kegagalan
1. RS mempunyai sistem pemantauan R Regulasi tentang pemantauan dan penarikan 10 TL
dan bertindak terhadap kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4) - -
pemberitahuan mengenai peralatan 0 TT
medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis. (R)
2. RS membahas pemberitahuan D Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan 10 TL

peralatan medis yang berbahaya, alat peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam 5 TS
medis dalam penarikan (under recall), penarikan (under recall), laporan insiden, masalah 0 TT
laporan insiden, masalah dan dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti
kegagalan pada peralatan medis. hasil pemantauan
(D,W)
• Kepala bidang penunjang medis
W • Para pimpinan terkait
• Penanggung jawab peralatan medis
3. RS telah melaporkan seluruh insiden D Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) 10 TL
keselamatan sesuai peraturan terkait peralatan medis ke internal dan eksternal ke 5 TS
perundang-undangan bila terjadi Komite Nasional Keselamatan 0 TT
kematian, cedera serius atau penyakit Pasien RS dan KARS
yang disebabkan
oleh peralatan medis. (D,W) • Penanggung jawab peralatan medis
W • Ka unit kerja dimana insiden keselamatan
terjadi
• Operator peralatan medis/teknisi peralatan
medis
SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)
Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang) berfungsi
efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.

Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus
menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya dan
melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan
atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundangundangan

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas 10 TL
pengelolaan sistem utilitas meliputi - -
sekurang-kurangnya a) sampai 0 TT
dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2. RS mempunyai daftar inventaris D Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya 10 TL
komponen-komponen sistem 5 TS
utilitasnya dan memetakan • Bagian umum/rumah tangga 0 TT
pendistribusiannya. (D,W) • Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
W
3. RS telah melaksanakan jadwal D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL

pemeriksaan, testing, 2) Bukti hasil testing/pengujian 5 TS
pemeliharaan semua sistem utilitas 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas 0 TT
berdasar kriteria seperti rekomendasi
dari pabrik, tingkat risiko dan
W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
pengalaman rumah sakit sendiri serta
sudah dilaksanakan.
(D,W)
4. RS telah memberikan label pada tuas- O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas 10 TL
tuas kontrol sistem utilitas untuk 5 TS
membantu pemadaman W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas 0 TT
darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
Standar MFK 9.1

Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama 10 TL
inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi - -
dengan kriteria yang ditentukan 0 TT
untuk sistem utilitas penting yang
dilakukan secara berkala (R)
2. RS mempunyai daftar sistem utilitas di D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL

rumah sakit dan daftar sistem utilitas 2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ 5 TS
penting (D,W) utama 0 TT
Ka IPSRS/PJ utilitas
W

3. Sistem utilitas dan komponen telah D Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 10 TL
diinspeksi secara 1) Bukti form ceklis 5 TS
teratur/berdasarkan kriteria yang 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
disusun RS (D,O)
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS

4. Sistem utilitas dan komponen diuji D Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting 10 TL
secara teratur berdasarkan kriteria 5 TS
yang sudah ditetapkan. (D,W) W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas 0 TT
5. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil 10 TL

dipelihara berdasarkan kriteria pemeliharaan sistem utilitas penting 5 TS
yang sudah ditetapkan. (D,O) 0 TT
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
6. Sistem utilitas dan komponen D Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL
diperbaiki bila diperlukan (D,O) 5 TS
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS 0 TT
Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber
alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan.

Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang antara
lain meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf
(sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan
(lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup d)
mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau
lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi
dari sumber listrik dan air.
1. RS mempunyai regulasi tentang sistem R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama 10 TL
utilitas yang meliputi a) dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan - -
sampai dengan e) dimaksud dan 0 TT
tujuan. (R)
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam O Lihat penampungan persediaan air bersih 10 TL
setiap hari, 7 hari dalam 5 TS
seminggu. (O,W) W • Penanggung jawab air bersih RS 0 TT
• Staf RS
• Pasien
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, O Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik 10 TL
7 hari dalam seminggu. (O,W) alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat 5 TS
tertentu misalnya ventilator dan server sentral 0 TT
W • Penanggung jawab listrik RS

• Staf RS
• Pasien

4. RS mengidentifikasi area dan D 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 10 TL
pelayanan yang berisiko paling tinggi kegagalan listrik 5 TS
bila terjadi kegagalan listrik atau air 2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 0 TT
bersih terkontaminasi atau kegagalan air
terganggu. (D,W)
• Ka IPSRS
W • Ka Sanitasi
5. RS berusaha untuk mengurangi D Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk 10 TL
risiko bila hal itu terjadi (tata kelola mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik 5 TS
risiko). (D,W) maupun air di area paling berisiko, termasuk 0 TT
kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
• Ka IPSRS
W • Ka Sanitasi
6. RS mempunyai sumber listrik dan air D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber 10 TL
bersih alternatif dalam keadaan listrik dan air bersih alternatif dalam 5 TS
emergensi. (D,O,W) keadaan emergensi 0 TT
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif

O
• Ka IPSRS
W • Ka Sanitasi
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi uji coba R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan 10 TL
sumber air bersih dan listrik alternatif listrik alternatif - -
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih 0 TT
sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air
(R)
2. RS mendokumentasi hasil uji coba D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air 10 TL
sumber air bersih alternatif bersih alternatif 5 TS
tersebut. (D,W) 0 TT
W • Ka unit Sanitasi
• Petugas air bersih
3. RS mendokumentasi hasil uji sumber D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
listrik alternatif tersebut. listrik alternatif 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Ka IPSRS
• Petugas genset
4. RS mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk 10 TL
bahan bakar untuk sumber listrik genset 5 TS
alternatif yang mencukupi. (O,W) 0 TT
W Petugas genset
Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang - undangan.

RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia

minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi
sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundangundangan,
kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri
dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.

1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih 10 TL
sekurangkurangnya meliputi a) (termasuk air minum) dan air limbah meliputi a) s/d 5 TS
sampai e) di maksud dan tujuan 0 TT
dengan e) di maksud dan tujuan
(R)
2. RS telah melakukan monitoring mutu D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih 10 TL
air sesuai dengan peraturan termasuk air minum 5 TS
perundang-undangan dan 0 TT
terdokumentasi (D,W) W Petugas Sanitasi
3. RS telah melakukan pemeriksaan air D Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah 10 TL
limbah sesuai dengan peraturan 5 TS
perundang-undangan dan W Petugas Sanitasi 0 TT
terdokumentasi. (D,W)
4. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan 10 TL
mutu air yang digunakan untuk untuk dialisis 5 TS
dialisis ginjal yang meliputi 0 TT
pertumbuhan bakteri dan endotoksin W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
dan kontaminasi zat kimia sesuai
undangan dan terdokumentasi. (D,W)
5. RS telah menindak lanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL

pemeriksaan mutu air yang 5 TS
bermasalah dan didokumentasikan. W Petugas sanitasi 0 TT
(D, W)
PROGRAM MONITORING FASILITAS
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung
rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko
di lingkungan.
1. RS mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/ 10 TL
pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program - -
kejadian/kecelakaan dari setiap manajemen risiko fasilitas 0 TT
program manajemen risiko
fasilitas (R)
2. Ada laporan data D Bukti laporan insiden keselamatan terkait 10 TL
insiden/kejadian/kecelakaan dari manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis 5 TS
setiap program manajemen risiko 0 TT
fasilitas dan sudah dianalisis. • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
(D,W) W
risiko/kepala unit/staf RS
• Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
dengan mengganti atau 5 TS
meningkatkan fungsi (upgrade) O Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja 0 TT
teknologi medis, peralatan, sistem
dan menurunkan risiko di
lingkungan. (D,O,W) • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
W risiko/kepala unit/staf RS
• Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
4. Seorang atau lebih individu yang D Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan 10 TL
ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas 5 TS
program manajemen risiko fasilitas 0 TT
telah membuat laporan kepada W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
direktur rumah sakit setiap 3 bulan • Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
(lihat juga MFK 3) (D,W)
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam
memberikan fasilitas yang aman dan efektif.
1. RS mempunyai program pelatihan R Program pelatihan MFK 10 TL
tentang manajemen fasilitas dan - -
keselamatan (R) 0 TT
2. Edukasi diadakan setiap tahun D Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK 10 TL

mengenai setiap komponen dari 5 TS
program manajemen fasilitas dan W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko 0 TT
keselamatan untuk menjamin semua • Bidang diklat
staf dapat melaksanakan dengan
efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga
AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, 10 TL
pekerja kontrak dan lainlain sesuai suplier, pekerja kontrak dan lainlain 5 TS
regulasi rumah sakit 0 TT
(D,W) • Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
• Bidang diklat
W
• Pengunjung
• Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post 10 TL
disimulasikan sesuai peran mereka test pelatihan termasuk mampu 5 TS
dalam setiap program manajamen memperagakan 0 TT
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil
pelatihan setiap staf • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
W
didokumentasikan. (D,W) • Peserta pelatihan
Standar MFK 11.1

Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RSuntuk proteksi kebakaran, keamanan
dan penanggulangan bencana.
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan peran mereka dalam 5 TS
menghadapi kebakaran. S Peragaan oleh staf 0 TT
(W,S)

2. Staf dapat menjelaskandan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan tindakan untuk 5 TS
menghilangkan, mengurangi/ S Peragaan oleh staf 0 TT
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan
risiko lainnya.(W,S)
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan tindakan, 5 TS
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi S Peragaan oleh staf 0 TT
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta limbah
B3. (W,S)
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 5 TL TS
memperagakan prosedur dan
peran mereka dalam penanganan S Peragaan oleh staf 0 TT
kedaruratan serta bencana internal
atau eksternal (community). (W,S)
Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas

1. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menjalankan peralatan medis sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 TT
secara berkala. (D,W,S) W • Penanggung jawab peralatan medis
• Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Diklat
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk

S menjalankan peralatan medis
menjalankan sistem utilitas sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
secara berkala. (D,W,S)
W • Penanggung jawab sistem utilitas
• Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Operator sistem utilitas
• Diklat
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk

S menjalankan sistem utilitas
memelihara peralatan medis sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
secara berkala.
W • Penanggung jawab peralatan medis
(D,W,S)
• Teknisi peralatan medis
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D 1) Bukti pelatihan 10 TL

sistem utilitas sesuai uraian tugasnya 2) Bukti test yang dilakukan 5 TS
dan dilakukan tes secara 0 TT
berkala.(D,W,S)
W • Teknisi sistem utilitas
• Penanggung jawab sistem utilitas
S Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam

pemeliharaan sistem utilitas

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit yang dengan: - -
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis 0 TT
dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM 10 TL
perencanaan strategis, perencanaan dengan rencana strategis dan RBA / RKA - -
tahunan dan perencanaan kebutuhan 0 TT
staf. (D,W) W • Pimpinan RS
• Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf D Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan 10 TL
berdasarkan kebutuhan dari masing- kebutuhan unit kerja 5 TS
masing unit kerja khususnya unit 0 TT
kerja pelayanan. • Direktur
W
(D,W) • Kepala SDM
• Kepala Unit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan
jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
ditetapkan rumah sakit tentang pola 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar - -
ketenagaan dan kebutuhan jumlah penetapan kebutuhan staf di setiap unit 2) 0 TT
staf sesuai yang dijadikan penempatan dan penempatan kembali staf
dasar untuk menyusun perencanaan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
staf, Panduan mengatur tentang ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
penempatan dan penempatan
kembali staf (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 TL
secara kolaborasi dengan 5 TS
perencanaan staf yang meliputi W • Direktur 0 TT
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)
(lihat juga AP 6.2)
• Kepala unit

3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
kembali staf sesuai panduan (D,W) perencanaan. 0 TT
• Kepala SDM
W
• Kepala unit
• Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola - -
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 10
yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) W • Kepala SDM 0 0
• Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL
perencanaan staf bila dibutuhkan 1 tahun sekali 5 TS

minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) 0 TT
W • Direktur
• Kepala SDM
• Kepala unit
Standar KKS 2.2

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk pengembangannya
sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
rumah sakit dengan - -
mempertimbangkan misi rumah sakit, 0 TT
keragaman pasien, jenis pelayanan
dan teknologi yang digunakan dalam
asuhan pasien.
(R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) - -
W • Kepala unit 0 TT
• Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan 10 TL
mempertimbangkan rencana rencana pengembangan pelayanan dengan melihat - -
pengembangan pelayanan. (D,W) RENSTRA dan RKA/RBA 0 TT
• Direktur
W
• Kepala SDM
• Kepala unit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang.

1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
keterampilan dan pengetahuan tanggung jawab dan wewenang - -
disertai penetapan uraian tugas, 0 TT
tanggung jawab dan wewenang sesuai
peraturan perundang-undangan. (R)
(lihat juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL
pendidikan keterampilan dan 5 TS
pengetahuan. W • Kepala SDM 0 TT
(D,W)
• Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung 10 TL
tugas, tanggung jawab dan wewenang jawab dan wewenang, dilihat pada: 5 TS
termasuk staf klinis yang 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung 0 TT
melaksanakan tugas manajemen dan jawab dan wewenang, dan staf klinis berupa SPK dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik RKK
mandiri. (D,W) 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis.
• Kepala SDM
• Staf terkait
W
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus
memperhatikan faktor kompetensi.
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf 10 TL
penempatan kembali dari satu unit dengan mempertimbangkan: - -
layanan ke lain unit layanan karena 1) Kompetensi 0 TT
alasan kompetensi, kebutuhan pasien 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
atau kekurangan staf, termasuk 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
mempertimbangkan nilainilai,
kepercayaan dan agama staf.
(R)
2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan D Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai 10 TL
staf rumah sakit berdasarkan dengan kebutuhan RS 5 TS
pengaturan penempatan kembali. 0 TT
(D,W) W • Kepala SDM
• Kepala unit
• Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali berdasarkan berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan nilai- 5 TS
pertimbangan nilai kepercayaan dan nilai pribadi. 0 TT
agama. (D,W)
• Kepala SDM
W
• Staf terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
1. Ada regulasi tentang proses rekrutmen R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan 10 TL
staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R) efisien oleh RS - -
0 TT

2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf 10 TL
regulasi. (D,W) tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 TS
0 TT
• Kepala SDM
• Staf
W
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam 10 TL
seragam (D,W) 5 TS
• Kepala SDM 0 TT
W • Staf
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan 10 TL
sesuai regulasi. (lihat juga seragam 5 TS
TKRS.3.3) (D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Staf klinis
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai 10 TL
pada saat mulai bekerja, sesuai bekerja 5 TS
dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
W • Direktur
• Komite Medik/Komite Keperawatan
• Kepala SDM
• Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia 10 TL
digunakan untuk evaluasi kinerja staf di unit layanan. 5 TS

klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 0 TT
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai W • Kepala SDM 0 TT
regulasi. (lihat juga KKS.11)
• Komite Medik/Komite Keperawatan
(D,W)
• Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)

2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai regulasi. dilaksanakan seragam 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Staf non klinis
3. Anggota staf non klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat mulai 10 TL
pada saat mulai bekerja, sesuai bekerja 5 TS
dengan tanggung jawabnya. 0 TT
(D,W) • Direktur
W
• Komite medik / keperawatan
• Kepala SDM
• Staf non klinis baru
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis tersedia 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) di unit layanan. 5 TS
0 TT
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai W • Kepala SDM 0 TT
regulasi. (lihat juga
• Komite Medik / Komite Keperawatan
KKS.11) (D,W)
• Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.

1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 TL
kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kualifikasi 5 TS
dan kompetensi staf. (D,W) 2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
Kepala SDM
W
2. File kepegawaian memuat uraian tugas D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, 10 TL
anggota staf. (D,W) tanggung jawab dan wewenang 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL
rekrutmen staf. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL

pekerjaan staf (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja staf kinerja staf RS 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan staf 10 TL
sertifikat pelatihan didalam RS 5 TS
maupun diluar RS. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM

7. File kepegawaian selalu diperbaharui. D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
(D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab
spesifik pada saat diterima bekerja.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
orientasi umum dan khusus bagi staf - -
klinis dan non klinis baru. (R) 0 TT
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
baru diberikan orientasi umum dan 1) Orientasi umum: 5 TS
khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 0 TT
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi 2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
W • Staf baru
3. Staf kontrak, magang dan peserta didik D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, magang 10 TL
mendapat pelatihan tentang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
orientasi umum dan khusus. (D,W) 1) Orientasi umum: 0 TT
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi 2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
W • Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan
oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru

d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja e) prosedur klinis
baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari

1. Ada program pendidikan dan pelatihan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar data 10 TL
berdasarkan sumber data yang a) s/d f) - -
meliputi a) sampai dengan f) di 0 TT
maksud dan tujuan.
(R)
2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
sesuai program. sesuai program 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Staf terkait
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
pelatihan berkelanjutan di dalam dan berkelanjutan 5 TS
di luar rumah sakit yang relevan untuk 0 TT
meningkatkan kemampuannya. (D,W) W • Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Staf terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk semua untuk diklat RS 5 TS
staf dalam berpartisipasi mengikuti 0 TT
pendidikan dan pelatihan yang W • Kepala SDM
diperlukan. (D,W) • Kepala Diklat
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan tentang R Regulasi tentang: 10 TL
pelatihan teknik resusitasi jantung 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
paru tingkat dasar pada seluruh staf 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT
dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup 10 TL
latihan bantuan hidup lanjut. (D,W) lanjut 5 TS
0 TT
W • Tim kode biru
• Kepala Diklat
3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan 10 TL
dan dapat memperagakan. (D,W,S) bantuan hidup lanjut 5 TS
0 TT
W • Kepala diklat
• Tim Kode Biru
• Staf RS
Peragaan resusitasi jantung paru

S
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar setiap 10 TL
sesuai program atau minimal dua dua tahun 5 TS
tahun sekali. (D,W) 0 TT
W • Kepala bidang SDM
• Staf pelaksana
• Staf RS
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang kesehatan dan R Regulasi tentang: 10 TL
keselamatan staf dan penanganan 1) kesehatan dan keselamatan staf 5 -
kekerasan di tempat kerja. (R) 2) penanganan kekerasan di tempat kerja 0 TT
2. Berdasarkan epidemologi penyakit- D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti 10 TL
penyakit infeksi, rumah sakit vaksinasi. 5 TS
mengidentifikasi risiko staf 0 TT
terpapar atau tertular dan • Kepala SDM
melaksanakan pemeriksaan W
• Staf unit terkait
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf 10 TL
memberikan konseling dan tindak yang terpapar penyakit infeksi. 5 TS
lanjut kepada staf yang terpapar 0 TT
penyakit infeksi serta dikoordinasikan • PPI
W
dengan program pencegahan dan • Staf terpapar
pengendalian • Kepala unit terkait
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi terjadinya 10 TL
yang berpotensi terjadinya kekerasan kekerasan di tempat kerja 5 TS
di tempat kerja dan melaksanakan 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut 0 TT
upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas
O
Staf terkait
W
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan 10 TL
memberikan konseling dan ditempat kerja 5 TS
melaksanakan tindak lanjut terhadap 0 TT
staf yang cedera akibat kekerasan di W • Kepala SDM
tempat kerja. (D,W) • Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan mengalami kekerasan 5 TS
W • Kepala SDM
• Staf terkait
• Tim K3RS
• IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, 10 TL
penilaian kinerja dan rekredensial staf penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam - -
medis diatur dalam peraturan internal medical staf bylaws 0 TT
staf medis (medical staf bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
pelayanan di rumah sakit, wajib 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai W • Staf Medis 0 TT
regulasi rumah sakit (lihat juga
• Staf SDM
TKRS.6 EP 4) (D,W)

3. Ada proses kredensial dan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
kewenangan klinis oleh rumah sakit 5 TS
untuk pelayanan diagnostik, W • Komite Medis 0 TT
konsultasi, dan tata laksana yang
• Staf Medis
diberikan oleh dokter praktik mandiri
dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi
untuk pemeriksaan diagnostik lain,

seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat
juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber utama terhadap 5 TS
kredensial terkait pendidikan, W • Kepala SDM 0 TT
izin/sertifikat dan kredensial lain • Komite Medis
sesuai dengan peraturan perundang- • Staf medis
undangan atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial D Bukti kredensial tambahan 10 TL

tambahan dari sumber yang 5 TS
mengeluarkan kredensial bila staf W • Komite Medis 0 TT
medis meminta kewenangan klinis
• Staf Medis
canggih atau subspesialisasi.
• Kepala SDM
(D,W)
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
1. Pengangkatan staf medis dibuat D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai 10 TL
berdasarkan kebijakan rumah sakit kebutuhan RS 5 TS
dan konsisten dengan populasi pasien 0 TT
rumah sakit, misi, dan pelayanan yang W • Direktur
diberikan untuk memenuhi • Komite medis
kebutuhan pasien. (D,W) • Kepala SDM
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi 10 TL
setidaknya izin/surat tanda registrasi selesai 5 TS
sudah diverifikasi dari sumber primer, 0 TT
dan anggota staf medis kemudian • Komite medis
W
melakukan pelayanan perawatan • Staf medis
pasien di bawah supervisi sampai
• Kepala SDM
semua kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)

3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang belum 10 TL
mendapatkan kewenangan mandiri, mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
dilakukan metode supervisi, frekuensi 1) metode supervisi 0 TT
supervisi, dan supervisor yang 2) frekuensi
ditunjuk didokumentasikan di arsip 3) nama supervisor
kredensial individu tersebut. (D,W) 4) dokumentasinya
5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
• Komite Medis
W • Staf medis
• Kepala SDM
• PPDS
• Staf terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
1. Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis 10 TL
klinis setelah mendapat rekomendasi berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam - -
dari Komite Medis termasuk bentuk SPK dan RKK 0 TT
kewenangan tambahan.
(R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar 10 TL
klinis berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite medis 5 TS
kewenangan klinis dari Komite 0 TT
Medis. (D,W) • Komite medis
W
• Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi 10 TL
kewenangan tambahan setelah kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber yang primer. 0 TT
mengeluarkan kredensial. (D,W)
• Komite medis
W
• Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf medis pelayanan. 5 TS
dalam bentuk tercetak atau elektronik 0 TT
(softcopy) atau media lain tersedia di W • Komite medis
semua unit pelayanan (contoh,kamar • Staf medis
operasi, unit darurat, nurse station)
dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf 10 TL
memberikan pelayanan spesifik yang medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan 5 TS
ditentukan oleh rumah sakit. RKK 0 TT
(D,W)
Kepala dan staf unit pelayanan
W
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis.

1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu 10 TL
untuk evaluasi mutu praktik praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf - -
profesional berkelanjutan, etik dan medis 0 TT
disiplin staf medis (lihat
juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktik 10 TL
mutu praktik profesional profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 5 TS
berkelanjutan, etik dan disiplin staf meliputi: 0 TT
medis untuk peningkatan mutu 1) perilaku
pelayanan dan keselamatan pasien. 2) pengembangan profesional
(D,W) 3) kinerja klinis
• Direktur
• Kepala SDM
• Komite medis
• Staf medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf 10 TL
klinis dari staf klinis direview secara medis 5 TS
obyektif dan berdasar bukti, 0 TT
jika ada, dilakukan benchmarking W • Direktur

dengan pihak eksternal rumah sakit • Kepala bidang/divisi
(lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) • Kepala SDM
• Komite medis
• Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari proses D File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi 10 TL
monitoring dikaji sekurangkurangnya 5 TS
setiap 12 bulan oleh kepala unit W Sub komite kredensial 0 TT
layanan, ketua kelompok staf medis,
sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen
lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik Profesional 10 TL
terhadap pemberian kewenangan Terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada temuan) 5 TS
staf klinis, ada proses untuk tindak 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan 0 TT
lanjut terhadap temuan dan tindakan dalam file kredensial
tersebut didokumentasi dalam file
staf medis dan disampaikan ke • Komite Medis
tempat staf medis memberikan • Staf Medis
pelayanan. (D,W) W
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3
(tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil
monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.

1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
berkelanjutan kredensial anggota staf - -
medis yang 0 TT
dilaksanakan paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap anggota D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL
staf medis selalu diperbaharui secara 5 TS
periodik.(D,W) W • Komite Medis 0 TT
• Staf Medis
3. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk 10 TL
tambahan didasarkan pada kewenangan tambahan 5 TS
kredensial yang telah diverifikasi dari 0 TT
sumber aslinya sesuai peraturan
perundang-undangan.
(D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL
yang efektif untuk mengumpulkan, - -
verifikasi dan mengevaluasi kredensial 0 TT
staf keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan 5 TS
dan pengalaman. (D,W) W • Komite Keperawatan 0 TT
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10 TL
sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W • Komite Keperawatan 0 TT
• Staf SDM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf perawat
sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 TL
klinis perawat berdasarkan keperawatan - -
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, 0 TT
pelatihan dan pengalaman anggota
staf keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf 10 TL
rincian kewenangan klinis sesuai keperawatan 5 TS
dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan.(D,W) W • Komite Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL
dari setiap staf 5 TS
keperawatan.(D,W) W • Komite Keperawatan 0 TT
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit
1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya 10 TL
keperawatan berpatisipasi di dalam peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, 5 TS
program peningkatan mutu rumah PSQH, PDSA, kaizen dll 0 TT
sakit. (D,W)
• Tim Mutu
W
2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang 10 TL
dikaji bila ada temuan dalam memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal: - -
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) sertifikat penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, 0 TT
dll
• Direktur
W • Tim Mutu
3. Seluruh data proses review kinerja staf D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial 10 TL
keperawatan didokumentasikan staf keperawatan 5 TS
dalam kredesial perawat atau 0 TT
dokumen lainnya. • Komite Keperawatan
W
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.

1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
proses yang efektif untuk klinis lainnya - -

mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan lainnya 5 TS
dan pengalaman. (D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10 TL
sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W Kepala SDM 0 TT
Staf terkait

4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
dipelihara dari setiap anggota 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA) • Kepala SDM 0 TT
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) W • Staf terkait
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya 10 TL
klinis profesional pemberi asuhan dan staf klinis lainnya - -
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf klinis
lainnya. (R)
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
rincian kewenangan klinis sesuai PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan.(D,W) W • Kepala SDM
• Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
dipelihara dari setiap profesional lainnya 5 TS
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT
staf klinis lainnya (D,W) W • Kepala SDM
• Staf terkait
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dalam upaya peningkatan mutu - -
lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berpatisipasi di dalam program • Tim Mutu
peningkatan mutu rumah sakit. W
• Staf terkait
(D,W)
2. Kinerja individual profesional pemberi D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
asuhan (PPA) lainnya dan lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan 5 TS
staf klinis lainnya dikaji bila ada mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada 0 TT
temuan dalam aktivitas peningkatan remunerasi, dll
mutu. (D,W)
Direktur
W

• Tim Mutu
• Staf terkait
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial 10 TL
professional pemberi asuhan (PPA) PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
didokumentasikan dalam kredensial W • Kepala SDM
professional pemberi asuhan (PPA) • Staf terkait
lainnya dan staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya (D,W)

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. R Pedoman pengorganisasian unit yang 10 TL
(R) mengelola SIM-RS - -
0 TT
2. RS memiliki proses pendaftaran rawat O Lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 TL
jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat 5 TS
juga ARK.2) W Staf rekam medis 0 TT
3. RS memiliki proses pendaftaran rawat O Lihat proses pendaftaran rawat inap 10 TL
inap berbasis SIM-RS sehingga publik 5 TS
dapat mengetahui tempat / fasilitas W Staf rekam medis 0 TT
yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga
ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola 10 TL
kerja SIM-RS memiliki kompetensi SIM-RS oleh narasumber yang kompeten 5 TS
dan sudah terlatih. (D,W) 0 TT
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10 TL
data dan informasi. informasi RS dalam Pedoman pengelolaan - -
(R) data dan informasi, termasuk: 0 TT
1) sistem manajemen data program PMKP
yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan data indikator
mutu (PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a)
sampai dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep 1)
5) profesional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang/divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi (MIRM 3)
2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manajerial 10 TL
manajerial diintegrasikan sesuai sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 TS
dengan kebutuhan untuk mendukung 0 TT
pengambilan keputusan. (D,W) W • Kepala/staf SIM-RS
• Ketua/tim PMKP
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun eksternal.
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan
pelayanan rumah sakit

1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan 10 TL
informasi melibatkan a) sampai PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak 5 TS
dengan c) sesuai dengan maksud dan luar 0 TT
tujuan. (D,W)
• PPA
W
• Kepala unit
• Pihak luar RS
• Kepala/staf SIM-RS
2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi 10 TL
informasi mengacu pada peraturan mengacu pada peraturan 5 TS
perundang-undangan. (D,W) W perundang-undangan 0 TT
• Kepala unit
• Pihak luar RS
3. Perencanaan disesuaikan dengan besar D Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar 10 TL
dan kompleksitas rumah sakit. (D,W) dan kompleksitas rumah sakit 5 TS
0 TT
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi
dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1
1. Dalam membangun system informasi D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL
rumah sakit melibatkan profesional melibatkan PPA 5 TS
pemberi asuhan (PPA). 0 TT
(D,W) • PPA
W
2. Dalam membangun system informasi D Bukti membangun SIM-RS 10 TL
rumah sakit melibatkan kepala yang melibatkan kepala bidang/divisi dan 5 TS
bidang/divisi dan kepala unit kepala unit pelayanan 0 TT
pelayanan. (D,W)
• Kepala bidang/divisi/
W
• Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi
yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala
bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNARS 1 Kumpulan
data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
1. Rumah sakit menyediakan kumpulan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data. 10 TL
data a) s.d. c) sesuai dengan maksud 5 TS
dan tujuan yang harus tersedia untuk W • PPA 0 TT
memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan
• kepala unit pelayanan
kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat
juga • Kepala/staf SIM-RS
MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan data yang D Bukti pelaksanaan pemberian data 10 5 TL
dibutuhkan oleh badan/pihak TS
lain di luar rumah sakit sesuai dengan W Kepala/staf SIM-RS 0 TT

peraturan perundangundangan.
(D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
diubah menjadi informasi mendukung mendukung asuhan pasien 5 TS
asuhan pasien. (D,W 0 TT
diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit 5 TS
mendukung manajemen rumah 0 TT
sakit. (D,W) • Direktur
W
diubah menjadi informasi mendukung mendukung program manajemen mutu 5 TS
program manajemen mutu. (D,W) W 0 TT
• Komite/Tim PMKP
diubah menjadi informasi mendukung mendukung pendidikan dan pelatihan 5 TS
pendidikan dan pelatihan. (D,W) W 0 TT
• Kepala unit penelitian klinis
• Pendidik klinis
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang dikehendaki.

1. Data dan informasi disampaikan sesuai D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
kebutuhan pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna 5 -
0 TT
W • Direktur
• PPA
2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan informasi 10 TL
informasi dalam format yang sesuai dalam format sesuai kebutuhan 5 TS
dengan yang dibutuhkan (D,W) 0 TT
W • Direktur
• PPA
3. Pengguna menerima data dan D Bukti data dan informasi diterima tepat waktu 10 TL
informasi tepat waktu. (D,W) 5 TS
• Direktur 0 TT
• PPA
4. Staf pengolah data memiliki hak akses W • Kepala SIM-RS 10 TL
ke data dan informasi yang • Staf SIM-RS 5 TS
dibutuhkan sesuai dengan tanggung 0 TT
jawabnya. (W,S) S Peragaan proses pengolahan data
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi
yang tepat waktu dari sumber data terkini.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL
untuk mendapatkan informasi ilmiah mendukung asuhan pasien 5 TS
terkini dan informasi lain secara tepat 0 TT
waktu untuk mendukung asuhan O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
pasien. (D,O,W)
W • PPA
• Staf terkait
untuk mendapatkan Informasi ilmiah mendukung pendidikan klinis 5 TS
waktu untuk mendukung pendidikan O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
klinik. (D,O,W)
W • Pendidik klinis
• Staf terkait
untuk mendapatkan informasi ilmiah mendukung penelitian klinis 5 TS
waktu untuk mendukung penelitian. O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
(D,O,W)
W • Peneliti klinis

4. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
internet untuk mendapatkan yang mendukung manajemen 5 TS
informasi ilmiah terkini dan informasi 0 TT
lain secara tepat waktu untuk
O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung manajemen
(D,O,W)
W • Pimpinan RS
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1. Terdapat unit kerja yang mengelola R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam 10 TL
rekam medis yang memiliki regulasi medis meliputi: - -
dan program untuk mengelola rekam 1) Pedoman Pengorganisasian 0 TT
medis sesuai dengan peraturan 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
perundangan-undangan. (R) meliputi:
• nakes yang punya akses ke berkas
rekam medis (MIRM 9), termasuk
upaya mencegah akses bagi yang tidak
berhak (MIRM 11)
• standar kode diagnosis, kode
tindakan, definisi, simbol dan
singkatan (MIRM 12)
• setiap pasien memiliki satu nomor

rekam medis (MIRM 13)
• manajemen data yang meliputi butir a)
sampai dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi pengelola rekam medis D Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis 10 TL
dipimpin tenaga rekam medis yang - -
memiliki kompetensi dan Kepala Unit Rekam Medis 0 TT
kewenangan mengelola rekam medis W
sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam D Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana 10 TL
medis yang menjamin keamanan dan ruang penyimpanan rekam medis 5 TS
kerahasiaan rekam 0 TT
medis. (D,O,W) Lihat ruang penyimpanan rekam medis
O
Staf rekam medis
W
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).

1. Terdapat regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan 10 TL
tenaga kesehatan yang mempunyai yang memiliki hak akses ke rekam medis, - -
hak akses pada berkas rekam medis. ( termasuk penetapan evaluasi dan 0 TT
R) pembaharuan rekam medis
2. Berkas rekam medis tersedia bagi D Bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan 10 TL
semua profesional pemberi asuhan rawat inap 5 TS
(PPA) sesuai dengan regulasi rumah 0 TT
sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) O Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan
rawat inap
3. Terdapat bukti bahwa form rekam D Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam 10 TL
medis dievaluasi dan diperbaharui medis, dan rekam medis yang diperbaharui 5 TS
(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan (terkini) 0 TT
secara periodik. (D,O,W) O
Lihat form rekam medis yang sudah
diperbaharui (terkini)
W
• PPA/Staf klinis
4. Rekam medis pasien terisi dengan D Bukti tentang rekam medis pasien terisi 10 TL
lengkap dan dengan tulisan yang dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat 5 TS
dapat dibaca. (D,O) dibaca 0 TT
Lihat rekam medis pasien

O
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu R Regulasi tentang penetapan jangka waktu 10 TL
penyimpanan berkas rekam medis penyimpanan berkas rekam medis pasien - -
pasien, serta data dan informasi 0 TT
lainnya terkait dengan pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu penyimpanan 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis 10 TL
berkas rekam medis, Rumah Sakit 5 TS
menjamin keamanan dan kerahasiaan Kepala unit/Staf rekam medis 0 TT
rekam medis
(O,W) W
3. Dokumen, data dan informasi dalam D 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan 10 5 TL TS

bentuk berkas dimusnahkan 2) berkas rekam medis
setelah melampaui periode waktu 3) Bukti berita acara pemusnahan 0 TT

penyimpanan sesuai peraturan
perundangan (D,W) W • Kepala unit/staf rekam medis
• Tim pemusnahan
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak
berhak.
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan R Regulasi tentang penetapan pencegahan akses 10 TL
untuk mencegah akses penggunaan penggunaan rekam medis bentuk kertas dan - -
rekam medis bentuk atau elektronik tanpa izin 0 TT
kertas dan atau elektronik tanpa izin.
(R)

2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan O 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam 10 TL
atau elektronik dilindungi dari medis 5 TS
kehilangan dan kerusakan. (O,W) 2) Lihat sistem IT, software dan hardware 0 TT
(lihat juga ARK.4.1) rekam medis
• Staf klinis
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan D Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis 10 TL
atau elektronik dilindungi dari dari gangguan dan akses serta penggunaan 5 TS
gangguan dan akses serta yang tidak sah 0 TT
penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
Peragaan pelaksanaan perlindungan
S
Kepala unit/staf rekam medis

W
4. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam 10 TL
berkas rekam medis menjamin medis 5 TS
perlindungan terhadap akses dari 0 TT
yang tidak berhak. (O,W) W Kepala unit/staf rekam medis
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

1. Ada regulasi tentang Standardisasi R Regulasi tentang penetapan standar kode 10 TL
kode diagnosis, kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan - -
prosedur/tindakan, definisi, simbol singkatan, serta monitor pelaksanaannya 0 TT
yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh digunakan, serta
dimonitor pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL

dievaluasi. (D,W) 5 TS
W • Kepala unit rekam medis 0 TT
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien 10 TL
memiliki RM dengan satu nomor RM memiliki rekam medis dengan satu nomor - -
sesuai dengan sistem penomoran rekam medis sesuai dengan sistem penomoran 0 TT
unit, pengaturan urutan berkas RM, unit
baik untuk rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)
2. Rekam medis pasien digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, 10 TL
mencatat hasil asesmen, rencana rencana asuhan dan 5 TS
asuhan dan perkembangan kondisi pasien 0 TT
perkembangan kondisi pasien (D,O)
O

3. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti rekam medis pasien menggunakan satu 10 TL
menggunakan satu unit penomoran unit penomoran 5 TS
RM untuk setiap pasien (D,W,O) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien
W • Kepala unit/staf rekam medis

• Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien tersedia untuk D Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, 10 TL
rawat jalan, rawap inap, gawat rawat inap, IGD, penunjang 5 TS
darurat, dan pemeriksaan penunjang 0 TT
(D,O) O Lihat ketersediaan rekam medis
5. Berkas RM pasien tersusun sesuai D Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai 10 TL
regulasi. (D,O) (lihat juga AP) regulasi 5 TS
0 TT
O Lihat susunan berkas rekam medis
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis,
justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan
asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari 10 TL
berkas rekam medis pasien berkas rekam medis pasien dalam Pedoman - -
ditentukan oleh rumah sakit untuk Rekam Medis Rumah Sakit 0 TT
kesinambungan asuhan oleh PPA.
(R)
2. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi 10 TL
memadai untuk mengidentifikasi pasien 5 TS
pasien. (D,O) 0 TT
O Lihat berkas Rekam Medis pasien
3. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi 10 TL
memadai untuk mendukung yang mendukung diagnosis 5 TS
diagnosis. (D,O) 0 TT
O Lihat Rekam Medis pasien
4. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang 10 TL
memadai untuk memberi justifikasi memadai untuk memberi justifikasi asuhan 5 TS
asuhan dan pengobatan. dan pengobatan 0 TT
(D,O)
O
5. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan 10 TL
memadai untuk hasil pengobatan 5 TS
mendokumentasikan pemberian dan 0 TT
hasil pengobatan. (D,O) Lihat rekam medis pasien
O
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam 10 TL
dicatat dalam rekam medis. (MPP) medis 5 TS
(D,O,W) 0 TT
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang RM pasien gawat R Regulasi tentang penetapan rekam medis 10 TL
darurat yang memuat waktu pasien gawat darurat - -
kedatangan dan keluar pasien, 0 TT
ringkasan kondisi pasien saat keluar

dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat waktu kedatangan dan memuat asesmen, rencana asuhan dan 5 TS
keluar unit pelayanan gawat perkembangan kondisi pasien 0 TT
darurat. (D,O)
O
memuat ringkasan kondisi pasien saat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar 5 TS
keluar dari unit pelayanan gawat dari unit pelayanan gawat darurat 0 TT
darurat. (D,O)
O
• PPA/Staf klinis IGD

W
memuat instruksi tindak lanjut memuat instruksi tindak lanjut asuhan 5 TS
asuhan. (D,O) 0 TT
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan
isi rekam medis dan format rekam medis.
1. Ada regulasi yang menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL
yang berwenang mengisi RM berwenang mengisi rekam medis dan - -
memahami cara melakukan memahami cara melakukan koreksi 0 TT
koreksi (R)
2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh 10 TL
individu yang mendapat otoritas individu yang mendapat otoritas 5 TS
untuk mengisi rekam medis. (D, W) 0 TT
3. Ada bukti individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
mengisi RM memahami cara koreksi 5 TS
melakukan koreksi. (W,O) 0 TT
W • PPA/Staf klinis
Standar MIRM 13.3
Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis 10 TL
dapat diidentifikasi dengan jelas PPA mencantumkan nama dan tanda tangan 5 TS
yang mengisi. (D,O) 0 TT

2. Tanggal dan jam pengisian rekam D Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam 10 TL
medis dapat diidentifikasi. (D,O) pengisian 5 TS
0 TT
Standar MIRM 13.4
1. Rumah sakit menetapkan individu atau R Regulasi tentang penetapan tim review rekam 10 TL
tim yang melakukan review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program - -
medis secara berkala. (R) untuk melaksanakan review rekam medis 0 TT
secara berkala
2. Rekam medis pasien direview secara D Bukti pelaksanaan review rekam medis secara 10 5 TL
berkala. (D,W) berkala TS
0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer
3. Review menggunakan sampel yang D Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample 10 TL
mewakili. (D,W) 5 TS
Ketua/anggota tim reviewer 0 TT
W
4. Fokus review adalah pada ketepatan D Bukti pelaksanaan review fokus pada 10 TL
waktu, keterbacaan dan kelengkapan ketepatan waktu, keterbacaan dan 5 TS
rekam medis. (D,W) kelengkapan rekam medis 0 TT
Ketua/anggota tim reviewer

W
5. Proses review termasuk isi rekam D Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan 10 TL
medis harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan 5 TS
dan perundangundangan. (D, W) 0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer
6. Proses review termasuk rekam medis D Bukti pelaksanaan review meliputi rekam 10 TL
pasien yang masih dirawat dan pasien medis pasien yang masih dirawat dan pasien 5 TS
yang sudah pulang. (D, W) yang sudah pulang 0 TT
Ketua/anggota tim reviewer
W
7. Hasil review dilaporkan secara berkala D 1) Bukti laporan hasil review 10 TL
kepada Direktur rumah sakit. (D,W) 2) Bukti pengiriman laporan review ke Dir. 5 TS
RS 0 TT
• Pimpinan RS
W
• Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

1. Ada regulasi mengenai privasi dan R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan 10 TL
kerahasiaan informasi terkait data informasi terkait data pasien dan hak akses - -
pasien hak akses terhadap isi rekam pasien terhadap isi rekam medis 0 TT
medis berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
(R)

2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan 10 TL
(D, W) kerahasiaan informasi 5 TS
2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap 0 TT
isi rekam medis
• Kepala unit rekam medis

W
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi D Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan 10 TL
dimonitor. (D,W) terhadap regulasi 5 TS
0 TT
W • Kepala unit rekam medis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.

1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisik, kesehatan, pemeriksaan fisik, 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D,W) pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1) 0 TT
• DPJP
W
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
pasien dirawat inap, diagnosis dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan 5 TS
komorbiditas lain. (D,W) komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) 0 TT
• DPJP
W
3. Ringkasan pulang memuat prosedur D Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan 10 TL
terapi dan tindakan yang telah diagnostik dan prosedur terapi yang telah 5 TS
dikerjakan. (D,W) dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) 0 TT
• DPJP
W
4. Ringkasan pulang memuat obat yang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat 10 TL
diberikan, termasuk obat setelah yang diberikan, termasuk obat setelah pasien 5 TS
pasien keluar rumah sakit. keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 0 TT
(D,W) EP 4)
• DPJP
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi 10 TL
kesehatan pasien (status present) saat kesehatan pasien (status present) saat akan 5 TS
akan pulang rumah sakit. (D,W) pulang rumah sakit (sesuai ARK 0 TT
4.2 ep.5)
• DPJP
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 10 TL
instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan tindak lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda 5 TS
dan ditanda tangan oleh pasien dan tangan oleh pasien dan keluarga 0 TT
keluarga. (D,W) (sesuai ARK 4.2 ep.6)
• DPJP

PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-
langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk
pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI
Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan
kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan
kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah sakit sayang
ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO
Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya peningkatan
pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung l) pembentukan tim
PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi sebelum
dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
• angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
• angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
• angka kematian ibu dan bayi
• kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10 TL
pelaksanaan PONEK 24 jam di 2) Program PONEK 5 TS
rumah sakit dan ada rencana 0 TT
kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan pimpinan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang 10 TL
rumah sakit di dalam menyusun melibatkan Pimpinan RS 5 TS
kegiatan PONEK. 0 TT
(D,W) • Direktur RS
W
• Ketua/anggota tim PONEK

3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10 TL
kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lain berupa: 1) Daftar jaga PPA di 5 TS
melaksanakan fungsi pelayanan IGD 0 TT
obstetrik dan neonatus termasuk 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
pelayanan kegawat daruratan 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
(PONEK 24 Jam). (D,W)
• PPA
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TL

dalam rangka PONEK (lihat juga pelayanan kesehatan 5 TS
ARK 5). (D,W) 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 0 TT
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan

5. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi: 5 TS
rumah sakit sayang 1) instrumen penilaian 0 TT
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian

6. Ada bukti pelaporan dan analisis D Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya 10 TL
yang meliputi 1 sampai dengan 4 5 TS
di maksud dan tujuan. W • Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
(D,W)
• Komite/Tim PMKP
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya tim PONEK R 1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi 10 TL
dan program kerjanya. dengan uraian tugasnya 5 TS
(R) 2) Program kerja Tim PONEK 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan 10 TL
PONEK. (D,W) PONEK oleh narasumber yang kompeten 5 TS
0 TT
W • Ketua/anggota Tim PONEK
• Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program tim D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK 10 TL
PONEK. (D,W) 5 TS
W Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
4. Tersedia ruang pelayanan yang D 1) Denah ruangan 10 TL
memenuhi persyaratan untuk 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang pelayanan 5 TS
PONEK. (D,O,W) PONEK 0 TT
Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas,

O
ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care
(ANC)
• Ketua/anggota Tim PONEK

• Kepala/staf ruangan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan
perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
1. Terlaksananya rawat gabung. (O,W) O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 TL
5 TS
W • Ketua/anggota tim PONEK 0 TT
• Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan IMD O • Lihat pelaksanaan pelayanan IMD 10 TL
dan mendorong pemberian ASI • Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan edukasi 5 TS
Ekslusif. (O,W) ASI eksklusif dalam rekam medis 0 TT
• Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan ASI
eksklusif

• PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan D 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien 10 TL
perawatan metode kangguru 2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan metode 5 TS
(PMK) pada bayi berat badan lahir kanguru (PMK) dalam rekam medis 0 TT
rendah 3) Materi edukasi PMK
(BBLR).(D,O,W)
• Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
O
PMK/peritanologi
• Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam
medis
• Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK

W • Kepala/staf ruangan
• PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1
1. Adanya regulasi rumah sakit dan R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 10 TL
dukungan penuh manajemen - -
dalam pelayanan penanggulangan 0 TT
HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan 10 TL
dalam menyusun rencana penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan RS 5 TS
pelayanan penanggulangan 0 TT
HIV/AIDS. (D,W) • Direktur RS
W
• Ketua/anggota tim HIV/ AIDS

3. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program 10 TL
berpartisipasi dalam penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan pimpinan RS 5 TS
menetapkan keseluruhan antara lain meliputi: 0 TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan program penanggulangan
HIV/AIDS termasuk
HIV/AIDS
pelaporannya. (D,W)
• Direktur/Kepala bidang/divisi
W
• Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan 10 TL

Tim HIV/AIDS rumah sakit uraian tugasnya 5 TS
(D,W) 2) Program kerja Tim HIV/AIDS 0 TT
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS

W
5. Terlaksananya pelatihan untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh 10 TL
meningkatkan kemampuan teknis narasumber yang kompeten 5 TS
Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W) 0 TT
W • Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
• Kepala diklat
6. Terlaksananya fungsi rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TL

HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai pelayanan kesehatan 5 TS
dengan kebijakan yang 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 0 TT
berlaku. (D) 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi 10 TL
PMTCT, IO, ODHA dengan faktor VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan factor risiko IDU, 5 TS
risiko IDU, penunjang sesuai penunjang 0 TT
dengan kebijakan. (D)
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya
melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.

Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif mengenai
pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan
perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam sistem
informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat,
pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit
tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah
sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian
penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis
di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan, penegakan
diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai
tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan
peraturanperundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko
tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima) tahun yang
kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa
tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-tenaga kesehatan yang
sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.

1. Ada regulasi rumah sakit tentang R 1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan 10 TL
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis 5 TS
tuberkulosis di rumah sakit dan 2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis dengan 0 TT
ada rencana kegiatan strategi DOTS
penanggulangan tuberkulosis
dengan strategi DOTS dalam
perencanaan
rumah sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
berpartisipasi dalam program pelayanan tuberkulosis yang melibatkan 5 TS
menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program pelayanan
program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD)
tuberkulosis termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan
pelaporannya. (D,W) tuberkulosis
W • Direktur/Kepala bidang/divisi
• Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
3. Ada bukti upaya pelaksanaan D 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi 10 TL
promosi kesehatan tentang kesehatan tentang tuberkulosis 5 TS
tuberkulosis. (D,W) 2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan 0 TT
tentang tuberkulosis
• Ketua/anggota DOTS TB
W • Ketua/staf PKRS

4. Ada bukti pelaksanaan surveilans D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10 TL
tuberkulosis dan pelaporannya. 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis 5 TS
(D,W) sesuai dengan PPI 6 0 TT
• Ketua/anggota Tim DOTS TB

W
• IPCN
5. Ada bukti pelaksanaan upaya D Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau obat 10 TL
pencegahan tuberkulosis melalui pencegahan meliputi : 5 -
pemberian kekebalan dengan 1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat 0 TT
vaksinasi atau obat pencegahan. pencegahan tuberkulosis
(D,W) 2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis yang
telah digunakan

W • Kepala/staf unit Farmasi
• Kepala/staf unit pelayanan terkait
• Pasien/keluarga
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan uraian 10 TL
DOTS dan program kerjanya. (R) tugasnya 5 TS
2) Program Kerja Tim DOTS TB 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan 10 TL
dan upaya penanggulangan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang 5 TS
tuberkulosis. (D,W) kompeten 0 TT

W
• Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program tim D Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS 10 TL
DOTS. (D,W) TB 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota Tim DOTS TB
4. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
monitoring dan evaluasi program pelayanan DOTS TB 5 TS
penanggulangan tuberkulosis. 0 TT
(D,W) • Ketua/anggota Tim DOTS TB
W
5. Ada bukti pelaporan dan analisis D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan f) DOTS TB 5 TS
di maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
W • Ketua/anggota Tim DOTS TB
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundangundangan.
1. Tersedia ruang pelayanan rawat O Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi 10 TL
jalan yang memenuhi pedoman prinsip PPI TB 5 TS
pencegahan dan pengendalian 0 TT
infeksi tuberkulosis. (O,W) • Ketua/anggota tim DOTS TB
W
• IPCN

2. Bila rumah sakit memberikan O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi 10 TL
pelayanan rawat inap bagi pasien prinsip PPI TB (air borne disease) 5 TS
tuberkulosis paru dewasa maka 0 TT
rumah sakit harus • Ketua/anggota Tim DOTS TB
memiliki ruang rawat inap yang W
• Kepala/stafrawat inap
memenuhi pedoman pencegahan • IPCN
dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan O Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang 10 TL
spesimen sputum yang memenuhi memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
pedoman pencegahan dan 0 TT
pengendalian infeksi tuberkulosis. W • Ketua/anggota Tim DOTS TB
(O,W) • Kepala/staf laboratorium
• IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium O Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum 10 TL
tuberkulosis yang memenuhi BTA yang memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
pedoman pencegahan dan 0 TT
pengendalian infeksi tuberkulosis. W • Ketua/anggota tim DOTS TB
(O,W) • Kepala/staf laboratorium
• IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai
1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL
praktik klinis tuberkulosis. (R) - -
0 TT
2. Ada bukti kepatuhan staf medis D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis 10 TL
terhadap panduan praktik klinis 5 TS
tuberkulosis. (D,O,W) O Lihat RM pasien 0 TT
W • Ketua/anggota tim DOTS TB

• Komite/Tim PMKP
• Komite Medis
• DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining pasien D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di 10 TL
tuberkulosis saat bagian pendaftaran 5 TS
pendaftaran. (D,O,W) 2) Bukti form skrining 0 TT
Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di

O
bagian pendaftaran
• Petugas pendaftaran/admisi
W • Pasien/ keluarga
4. Ada bukti staf mematuhi O 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit 10 TL
penggunaan alat pelindung diri pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat 5 TS
(APD) saat kontak dengan Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 0 TT
pasien atau specimen. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)
• PPA
W • Staf klinis

5. Ada bukti pengunjung mematuhi O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan APD di 10 TL
penggunaan alat pelindung diri unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat 5 TS
(APD) saat Jalan) 0 TT
kontak dengan pasien. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan)
• Pasien/Keluarga
W • Pengunjung RS
• Staf klinis
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi dan program tentang R 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi antimikroba di 10 TL
pengendalian resistensi RS 5 TS
antimikroba di rumah sakit sesuai 2) Program tentang pengendalian resistensi antimikroba 0 TT
peraturan perundangundangan.(R) (PPRA)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan program 10 TL
terlibat dalam menyusun melibatkan pimpinan RS 5 TS
program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetujui/ditanda 0 TT
tangani Direktur
• Direktur
• Komite/Tim PPRA
3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA 10 TL
operasional, kesekretariatan, 5 TS
sarana prasarana untuk menunjang Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang dilengkapi 0 TT
kegiatan fungsi, dan sarana kantor dan ATK
O
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
W Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan 10 TL
pengendalian penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis pembedahan pada 5 TS
antibiotik terapi dan profilaksis seluruh proses asuhan pasien 0 TT
pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien. (D,O,W) • Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar
operasi sesuai PPK
O • Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi
definitif di ruangan sesuai PPK
• Dokter
W • Perawat
• Apoteker
• Komite/tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan D Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 10 TL
PPRA secara berkala kepada (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes - -
KPRA. (D,W) 0 TT
W • Direktur RS
• Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.

Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian 10 TL
kegiatan pengendalian resistensi tugas, tanggung jawab dan wewenangnya - -
antimikroba dan melaksanakan 0 TT
program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi
a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA 10 TL
meliputi a) sampai dengan d) di 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W) W • Komite/tim PPRA 0 TT
• PPA
3. Ada penetapan indikator mutu yang D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL
meliputi a) sampai dengan e) di 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W) W • Komite/Tim PPRA 0 TT
• Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
terhadap program pengendalian 5 TS
resistensi antimikroba yang W • Direktur RS 0 TT
mengacu pada indikator • Komite/Tim PPRA
pengendalian resistensi • Komite/Tim PMKP
antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara 10 TL
secara berkala dan meliputi butir a) berkala kepada Direktur RS 5 TS
sampai dengan e) di maksud dan 0 TT
tujuan. (D,W) • Direktur RS
W
• Komite/tim PPRA
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat
jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial,
ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang
bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia harapan
hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu
rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di 10 TL
penyelenggaraan pelayanan rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan - -
geriatri di rumah sakit sesuai 0 TT
dengan tingkat jenis layanan.
(R)
2. Terbentuk dan berfungsi-nya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri dan 10 TL
terpadu geriatri sesuai uraian tugasnya 5 TS
tingkat jenis layanan. (R,D,W) 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri 0 TT
Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri

D
• Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

W
3. Terlaksananya proses pemantauan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan 10 TL
dan evaluasi pelayanan Geriatri 5 TS
kegiatan. (D,O,W) 0 TT
O Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
W
4. Ada pelaporan penyelenggaraan D Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri 10 TL
pelayanan geriatri di rumah 5 TS
sakit. (D,W) W • Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0 TT
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
1. Ada regulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari 10 TL
sebagai bagian dari Pelayanan pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat - -
Kesehatan Warga Lanjut usia di Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric 0 TT
Masyarakat Berbasis Rumah Service).
Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
(R)
2. Ada program PKRS terkait D Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan 10 TL
Pelayanan Kesehatan Warga Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat 5 TS
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric 0 TT
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Service)
Based Community Geriatric
Service). (D,W) • Kepala/staf PKRS
W • Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi 10 TL
(brosur, leaflet dll). (D,W) edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di 5 TS
masyarakat 0 TT
• Kepala/staf PKRS
W
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
• Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di 10 TL
(D,O,W) masyarakat 5 TS
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di masyarakat 0 TT
O
• Ketua dan anggota Tim PKRS
• Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
W
• PPA pelayanan Geriatri

5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi : 10 TL
pelayanan. (D,W) 1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama 5 TS
rawat inap, status fungsional, kualitas hidup, 0 TT
rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS
• Pimpinan RS
• Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT

(IPKP)
Standar IPKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja
sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 1 Telusur Skor
1. Ada surat keputusan penetapan D Bukti SK penetapan RS Pendidikan dari 10 TL
rumah sakit pendidikan yang masih Kemenkes RI - -
berlaku. (D) 0 TT
2. Ada kerjasama antara rumah sakit D 1) Bukti daftar Institusi pendidikan yang 10 TL
dengan institusi pendidikan yang kerjasama dengan RS 5 TS
sudah terakreditasi. (D) 2) Bukti perjanjian kerja sama antara RS 0 TT
dengan institusi pendidikan
3) Bukti sertifikat akreditasi institusi
pendidikan pada ad. 2)
3. Jumlah penerimaan peserta didik D 1) Bukti analisis kemampuan rumah sakit 10 TL
sesuai dengan kapasitas rumah sakit dalam menerima jumlah peserta didik 5 TS
harus dicantumkan dalam perjanjian 2) Bukti perjanjian kerjasama yang 0 TT
kerjasama. (D) mencantumkan pengaturan jumlah, jenis
dan jenjang peserta didik yang dapat
diterima
3) Bukti daftar peserta didik per periode per
bagian
Standar IPKP 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas
manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
Dokumen kelengkapan peserta pendidikan di RS :
a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
c) klasifikasi akademik;
d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) laporan pencapaian kompetensi
Elemen Penilaian IPKP 2 TELUSUR SKOR
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan dan 10 TL
dan pengawasan pelaksananaan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis - -
pendidikan klinis yang telah untuk semua peserta pendidikan klinis 0 TT
disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada daftar lengkap memuat nama D Bukti daftar nama peserta pendidikan klinis 10 TL
semua peserta pendidikan klinis yang terkini 5 TS
saat ini ada di rumah sakit. (D) 0 TT
3. Untuk setiap peserta pendidikan klinis D Bukti kelengkapan dokumen peserta 10 TL

terdapat dokumentasi yang pendidikan klinis terdiri dari: 5 TS
berisi paling sedikit meliputi a) 1) Dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan meliputi a) sampai dengan e)
tujuan. (D) 2) Dokumentasi selain pendidikan PPDS dan
PPDSS cukup dokumentasi a) dan e) saja
Standar IPKP 3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan
pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
Maksud dan tujuan IPKP 3 : Lihat SNARS 1
1. Ada perhitungan rasio peserta D Bukti perhitungan ratio peserta pendidikan 10 TL
pendidikan dengan staf yang klinis untuk semua jenis pendidikan 5 TS
memberikan pendidikan klinis untuk 0 TT
seluruh peserta dari setiap program
pendidikan klinis yang disepakati oleh
rumah sakit dan institusi pendidikan
undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan peserta D 1) Bukti pelaksanaan perhitungan jumlah 10 TL
didik yang diterima di rumah sakit per peserta didik yang diterima di RS per 5 TS
periode untuk proses pendidikan periode, berdasarkan perhitungan jumlah 0 TT
disesuaikan dengan jumlah pasien pasien RS dan jumlah kasus yang memadai
untuk menjamin mutu dan 2) Bukti perjanjian kerjasama dengan RS lain,
bila jumlah pasien RS tidak memadai
keselamatan pasien. (D,W)
• Direktur/kepala bidang/divisi
W • Komkordik
Standar IPKP 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
1. Ada penetapan staf klinis yang D Bukti tentang penetapan: 10 TL
memberikan pendidikan klinis dan 1) staf klinis yang memberikan pendidikan 5 TS
penetapan penugasan klinis serta klinis dari RS 0 TT
rincian kewenangan klinis dari rumah 2) penugasan klinis dari institusi pendidikan
sakit. (D) 3) rincian kewenangan klinis dari rumah sakit
2. Ada daftar staf klinis yang memberikan D Bukti daftar staf klinis yang memberikan 10 TL
pendidikan klinis secara lengkap pendidikan, dilengkapi dengan status 5 TS
(akademik dan profesi) sesuai dengan kepegawaiannya 0 TT
jenis pendidikan yang dilaksanakan di
RS. • Kepala Diklat/Komkordik
(D,W) W
• Staf klinis yang memberikan pendidikan
klinis
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan D Bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan 10 TL
juga wewenang untuk setiap staf yang wewenang untuk seluruh staf pendidik klinis 5 TS
memberikan pendidikan klinis. (lihat 0 TT
juga KKS 10, KKS 13, dan • Kepala Diklat/Komkordik
KKS 16) (D,W) W
• Staf klinis yang memberikan pendidikan
klinis
4. Ada bukti staf klinis yang memberikan D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL
pendidikan klinis telah mengikuti berkelanjutan staf klinis yang memberikan 5 TS
pendidikan keprofesian pendidikan klinis 0 TT
berkelanjutan. (D)
Standar IPKP 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis
di rumah sakit.

1. Ada tingkat supervisi yang diperlukan R Regulasi tentang penetapan tingkat supervisi 10 TL
oleh setiap peserta pendidikan klinis untuk semua tingkat dan jenis peserta 5 TS
di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan klinis 0 TT
pendidikan.
(R,D) Bukti pelaksanaan supervisi:
D
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
2. Setiap peserta pendidikan klinis D Bukti pemberian informasi tentang tingkat, 10 TL
mengetahui tingkat, frekuensi, dan frekuensi, dan dokumentasi untuk 5 TS
dokumentasi untuk supervisinya. supervisinya 0 TT
(D,W)
Peserta pendidikan klinis
W
3. Ada format spesifik untuk D Bukti log book terisi lengkap untuk setiap 10 TL
mendokumentasikan supervisi yang peserta didik 5 TS
sesuai dengan kebijakan rumah 0 TT
2
sakit, sasaran program, serta mutu dan

keselamatan asuhan pasien. (D)
4. Ada batasan kewenangan peserta D Bukti penetapan batasan kewenangan peserta 10 TL
pendidikan yang mempunyai akses pendidikan klinis dalam mengisi rekam medis 5 TS
dalam mengisi rekam medis. (D) sesuai dengan MIRM 13.2 0 TT
Standar IPKP 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan
berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup
a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5; TKRS 11; dan
TKRS 11.2);
b) program pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5);
c) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO 1);
d) sasaran keselamatan pasien.
1. Ada program orientasi peserta R Program tentang orientasi peserta pendidikan 10 TL
pendidikan staf klinis dengan materi klinis 5 TS
orientasi yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat D 1) Bukti pelaksanaan orientasi peserta 10 TL
program orientasi peserta pendidikan pendidikan klinis 5 TS
klinis. (D,W) 2) Bukti sertifikat orientasi 0 TT

W
3. Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi D Bukti keterlibatan peserta didik dalam program 10 TL
peserta didik yang diikutsertakan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien di 5 TS
semua program peningkatan mutu dan rumah sakit, misalnya dalam pengumpulan data, 0 TT
keselamatan pasien di rumah sakit. analisis dan intepretasi dari indikator mutu dan
(D,W) keselamatan pasien.

W
4. Ada pemantauan dan evaluasi bahwa D Bukti tentang data pengukuran mutu terkait 10 TL
pelaksanaan pendidikan klinis tidak pelaksanaan asuhan oleh peserta didik mencakup: 5 TS
menurunkan mutu dan keselamatan 1) angka kepatuhan penggunaan APD 0 TT
pasien yang dilaksanakan sekurang- 2) angka kepatuhan cuci tangan
kurangnya 3) angka kepatuhan penerapan sasaran
sekali setahun yang terintegrasi dengan keselamatan pasien
program mutu dan keselamatan pasien 4) laporan insiden keselamatan pasien
(lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5). (D)
5. Ada survei mengenai kepuasan pasien D Bukti hasil survei dan analisis terhadap kepuasan 10 TL
terhadap pelayanan rumah pasien dikaitkan dengan 5 TS
sakit atas dilaksanakannya pendidikan kehadiran/keterlibatan peserta didik di RS 0 TT
klinis sekurangkurangnya sekali
setahun. (D,W) • Pasien/keluarga
W
• Peserta pendidikan klinis
3

Instrumen Dan Telusur Full SNARS Rev.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Dan Telusur Full SNARS Rev.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN SURVEI

CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........................ 3

YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........... 4

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ................................................................................. 7

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) .................................................................. 13

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) ......................... 21

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ......................................................................... 37

ASESMEN PASIEN (AP) .............................................................................................. 51

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) ................................................................. 73

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) .............................................................. 85

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ............................ 97

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .................................................... 111

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................... 119

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ............................................... 133

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) ......................................................................... 151

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ............................................. 177

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ........................................................ 193

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ........................................... 207

PROGRAM NASIONAL ................................................................................................ 217

SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN

PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ............................ 217

SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS ........................... 219

SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS .............. 220

SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ........................ 223

SASARAN V PELAYANAN GERIATRI .............................................................. 224

INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 227

2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL

CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

Instrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai:

YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

MAKSUD DAN TUJUAN

ELEMEN PENILAIAN (EP)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3

agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.

4 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

o Bukti rapat tentang ……….

o Bukti pelaksanaan orientasi umum:

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 5

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR

3. Menentukan Skor yangTepat pada stiap EP

N KRITERIA SKOR 10 (TL) SKOR 5 (TS) SKOR 0 (TT)

6 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 7

8 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

W o Komite PMKP o Hasil cross check melalui wawancara

Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10

Standar MIRM 13.4

Elemen Penilaian MIRM 13.4

1. Rekam medis pasien direview secara berkala (D,W) 0 Karena EP 1 adalah

10 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

12 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 13

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

14 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal

Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

Peragaan proses melaporkan nilai kritis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 15