PEDOMAN

PELAYANAN AMBULANS

RUMAH SAKIT
HERMINA PASTEUR
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
kesempatan waktu sehingga dapat menyusun Buku Pedoman Ambulans di Rumah Sakit
Hermina Pasteur.

Pedoman Ambulans di Rumah Sakit Hermina Pasteur dibuat dengan tujuan sebagai acuan
untuk melakukan pelayanan dalam terselenggaranya proses kegiatan transportasi pasien RS
Hermina Pasteur secara berdaya guna dan berhasil guna.

Dengan adanya panduan ini, diharapkan dapat membantu rumah sakit melaksanakan
pelayanan transfer pasien yang tepat di Rumah Sakit Hermina Pasteur.

Bandung, 12 September 2016

Direktur

dr Ita Roswita, MARS

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Evakuasi dan transportasi merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan
gawat darurat. Melalui evakuasi dan transporasi yang tepat dapat membantu
penanganan penderita gawat darurat dengan baik. Pada pelayanan gawat darurat
terkadang diperlukan merujuk pasien karena penanganan di tempat tersebut tidak
dapat dilakukan oleh karena keterbatasan sarana dan prasarana serta sumber daya
manusia yang memungkinkan untuk dilakukan penanganan yang definitif. Untuk itu
dibutuhkan sarana evakuasi dan transportasi yang memadai berupa ambulans yang
lengkap dengan sarana dan prasarananya

B. TUJUAN
Mendukung pelayanan medis dalam :
1. Pengangkutan pasien dari satu fasilitas pelayanan medik ke tempat lain untuk
rujukan atau melakukan pemeriksaan penunjang.
2. Untuk menjemput pasien dari suatu tempat ke RS Hermina Pasteur atau
sebaliknya

C. SASARAN
Menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pasien.
 BAB II
ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Pelayanan ambulans berada dibawah organisasi Instalasi Gawat Darurat secara

struktural, dengan struktur organisasi sebagai berikut :

MANAGER PELAYANAN MEDIS

KEPALA INSTALASI
GAWAT DARURAT

STAF ADMINISTRASI IGD

DOKTER JAGA KEPALA PERAWATAN

BLUE TEAM AMBULANS
IGD INSTALASI GAWAT DARURAT

PJ SHIFT INSTALASI GAWAT DARURAT

PELAKSANA INSTALASI GAWAT DARURAT

 2. Tugas dan tanggung jawab

No Jabatan Tugas dan tanggung jawab

1 Ka IGD a. Bertanggung jawab terhadap kelancaran pelayanan ambulans :
ketersediaan dan kesiapan tenaga, kelengkapan fasilitas,
perencanaan dan evaluasi kegiatan.
b. Mengkoordinir penyusunan SPO ambulans
2 Ka Perawat a. Menyusun jadwal tugas perawat dan supir ambulans
IGD (berkoordinasi dengan manajer rumga jika supir bukan perawat.
b. Perencanaan dan pengecekan rutin alat medis, BHP dan obat-
obatan
c. Merekap data pelayanan ambulans dari buku kegiatan
3 Perawat a. Menyiapkan alat medis, BHP dan obat-obatan agar selalu dalam
keadaan siap pakai.
b. Melakukan pendampingan pasien.
c. Melakukan pendokumentasian tindakan medis keperawatan
pada BRM pasien.
d. Pencatatan pada buku kegiatan ambulans
4 Supir ambulans a. Menjadi supir kendaraan pada saat melakukan pelayanan
b. Membantu perawat dalam proses evakuasi pasien
c. Melakukan pengecekan dan memastikan kendaraan ambulans
siap pakai (termasuk pengisian bahan bakar)
d. Mengisi catatan pemakaian kendaraan
e. Menjaga kebersihan kendaraan
f. Memonitor jadwal service kendaraan
 3. Kualifikasi dan kompetensi SDM

No Kualifikasi tenaga Kompetensi

1 Dokter : dokter umum
2 Perawat : Akper
3 Supir ambulans :
SMA/SPK/Akper
Memenuhi syarat kompetensi dokter jaga IGD/blue team
Memenuhi syarat kompetensi perawat transfer pasien antar
Rumah Sakit
a. Memiliki SIM A dan pengalaman menyetir mobil
minimal 2 tahun
b. Memiliki kemampuan Bantuan Hidup Dasar

4. Pendidikan dan pelatihan : dimasukkan dalam program orientasi dokter dan perawat
IGD
 BAB III
MEKANISME KERJA

1. Masing-masing rumah sakit memiliki minimal 1 unit kendaraan untuk pelayanan

ambulans.
2. Ambulans harus selalu standby selama 24 jam, 7 hari kerja untuk mendukung
pelayanan kepada pasien.
3. Sebelum berangkat harus dilakukan pengecekan terhadap kesiapan kendaraan,
fasilitas dan peralatan yang ada di ambulans termasuk ambulans kit.
4. Pada saat transportasi/merujuk pasien, harus didampingi oleh dokter atau perawat
yang terlatih, dimana dokter/perawat yang mengantar wajib menunggu hingga pasien
diterima di tempat rujukan.
5. Pada evakuasi pasien untuk rujukan pemeriksaan penunjang atau konsul dokter ahli,
pasien ditunggu (didampingi petugas medis) sampai pemeriksaan selesai dan diantar
kembali ke RS Hermina Pasteur.
6. Seluruh tindakan medis yang dilakukan di ambulans harus dilakukan pencatatan pada
berkas rekam medis pasien.
7. Tata Tertib :
a. Sewaktu menuju tempat, penderita boleh menggunakan rotator.
b. Pada saat mengangkut, penderita boleh menggunakan sirine dan lampu rotator.
c. Semua peraturan lalu lintas harus ditaati.
d. Kecepatan kendaraan maksimum 40 km/jam di jalan biasa dan 80 km/jam di jalan
bebas hambatan.
e. Petugas medis duduk disamping pasien.
f. Petugas membuat/mengisi laporan keadaan pasien selama transportasi, yang
disebut dengan lembar catatan penderita yang mencakup identitas, waktu dan
keadaan penderita.
g. Petugas memakai seragam RS Hermina Pasteur dan menggunakan name tag.
8. Setelah selesai kegiatan, petugas ambulans (supir dan petugas medis) mengecek dan
mencatat seluruh pemakaian alat medis, obat, dan BHP yang digunakan pada buku
catatan pemakaian fasilitas ambulans, dan segera dilakukan penggantian agar kembali
sesuai dengan standar.
 BAB IV
FASILITAS DAN PERALATAN

1. PERSYARATAN UMUM (Acuan : Standar Depkes RI) :

a. Keandaraan roda empat/lebih dengan suspensi lunak.
b. Warna kendaraan putih dengan pengenal khusus (pada tulisan nama rumah sakit
dan ambulans) yang memantulkan cahaya.
c. Tulisan AMBULANS pada bagian depan kendaraan dituliskan terbalik dan
memantulkan cahaya.
d. Dibelakang dan disamping kiri dan kanan kendaraan terdiri dari : logo dan nama
rumah sakit.
e. Logo Hermina di pintu depan kanan dan kiri.
f. Pintu belakang tidak mengganggu keluar masuknya stretcher.
g. Lampu rotator warna biru terletak ditengah atap kendaraan.
h. Dinding dan lantai kendaraan tidak membentuk sudut, dengan lantai landai.
i. Ruang dalam kendaraan cukup luas untuk bekerja dan infus dapat menetes dengan
baik.
j. Tempat duduk bagi petugas/pendamping diruang penderita dapat dibuka/dilipat
(captain seat).
k. Ruangan penderita mempunyai akses dengan tempat pengemudi.
l. Gantungan infus 2 (dua) buah terletak sekurang-kurangnya 90 cm diatas tempat
tidur penderita.
m. Didalam ambulans terdapat peta wilayah setempat.
n. Tulisan sponsor (jika ada) hanya boleh diletakkan disamping belakang kiri dan
kanan dengan ukuran maksimal 10x50 cm.
2. STANDAR FASILITAS
NO FASILITAS
a. Kendaraan
1. Mobil
2. Tinggi Kendaraan
3. Kaca Mobill
4. Ruangan Pasien
b. Perlengkapan Kendaraan
1. Lantai ruang pasien
2. Pendingan ruangan
3. Sirine (1-2 nada)
4. Lampu rotator warna biru
5. Ssabuk pengaman pengemudi
6. Sabuk pepngamana petugas
7. Sabuk pengaman pasien
c. Isi ruangan
1. Alat-alat medis
2. Lemari alat medis
3. Kursi petugas
STANDAR
Tipe van dengan suspense luna/aman
untuk pasien
2 meter – 2.2 meter
Ruang pasien tidak dapat dilihat dari
luar
 Cukup luas untuk bekrja dan
infus dapat menetes dengan
baik
 Berisi 1 stretcher, 2 kursi
petugas, lemari alat dan obat
Modifikasi lanta dengan lapisan vinyl
antimikroba
AC, double blower
+
+
+
+
+
Ambulans memilik set alat medis
sedniri (teripsah dari alat medis yang
digunakan IGD)
Lamari dibuat rak kusus (dari kayu)
sesuai ukran alat dan diberi penahan
dari karet untuk eletakan alat medis
(moitor, infuse pump, syringe ump,
ventilator, defibrillator) supaya tidak
jatuh saat kendaraan bergerak
2 buah (ruang dibawah kursi dapat
 dimanfaatkan untuk peletakan alat-
alat)
4. Lampu penerang Mengunakan jenis neon (warna putih)
ditambah denga lampu senter portable
5. Somber listrik Menggunakan AC/DC conveter 1000
Watt dengan 6 stop kotak untuk:
1. Suction portable
2. Infuse pump
3. Suction pum
4. Monitor EKG
5. Isolet transport
6. Ventilator mobile
6. Gantungan infus Type sliding untuk 2 gantungan,
stainless steel
7. Oksigen 2 tabung oksigen @10 kg + regulator +
humidifier + flowmeter :
1. Tambahan selang padan tabung
oksigen 1 dan 2
2. Gunakan triway untuk
menyambuan ke wal outlet
3. Pasang humidifier + flowmeter
di wall outlet
8. Stretcher 1 Stetcher ditaambahkan tiang untuk
menggantung infuse pump atau syringe
pump
9. Scoope stretcher 1
d. Alat Medis
1. Bag valve mask baby 1
2. Bag valve mask anak 1
3. Bag valve mask dewasa 1
4. Laryngoscopa anak 1
5. Laryngoscopa dewasa 1
6. Magil foreps 1
 7. Manset anak 1
8. Pen light 1
9. Pulse Oxymetri 1
10. Sphygmomanometer 1
11. Stetoskop anak 1
12. Stetoskop dewasa 1
13. Stylet anak 1
14. Stylet dewasa 1
15. Suction unit 1
16. Suudip lidah 1
17. Tabung oksigen portable 1 kg 1
18. Termometer 1
19. Monitor pasien 1
20. Syringe pump 1
21. Infuse pump 1
e. Bahan medis habis pakai
1. ETT (no 2,5-8) 12
2. Infuse Set 1
3. IV Cathether no 24-18 @1
4. Lubricating jelly 1
5. Microphore 1 inchi 1
6. Microphore 0,5 inchi 1
7. Nasal canul anak 1 set
8. Nasal canul dewasa 1
9. Neck splint/colar spint * 1
10. Non rebreathing mask anak* 1
11. Non rebreathing mask dewasa* 1
12. Oropharyngeal airway 1 set
13. Rebreathing mask anak* 1
14. Rebreathing mask dewasa* 1
15. Simple mask anak* 1
16. Simple mask dewasa* 1
 17. Tegaderm 1
18. Wipi 10
19. Sarung tangan 1 box
20. Surgical face mask 1 box
f. Perlengkapan obat-obatan Life Saving
1. Aspilet 80 mg 4 tab
2. Dextrose 40% 1 flacon
3. Dexamethason inj 1 amp
4. Diazepam inj 1 amp
5. Dormicum 1 amp
6. Epinefrin inj 2 amp
7. Morphin inj 1 amp
8. Nacl 0,9% 500ml 1 kolf
9. Nitrogriserin tab (ISDN tab) 5 4 tab
mg
10. Ringer lactate 2 kolf
11. Sulfas Atropin inj 10 amp
12. Stesolid ssupp (5 mg & 10 mg) @ 1 buah
g. Lain-lain
1. Kit untuk peletakan alat medis 1 buah
dan obat-obatan
2. Tempat samah tertutup 1 buah
3. Alat komikasi Radio komuikasi dan Mobile phone
4. Kelengkapan Administrasi a. Buku pemakaian kendaraan 1
b. Buku petunjuk pemeliharaan
kendaraan 1
c. Manual almed 1
d. Buku petunjuk pemeliharaan
kendaraan 1
e. Buku catatan pemakaian
obat/BHP 1
f. Meja jalan 1
Keterangan :
 Pemakaian alat medis, BMHP tidak ditagihkan ke pasien (masuk dalam
penghitungan unit cost tariff ambulans) kecuali yang bertanda*.
 Bila sedang tidak digunakan, alat medis, obat-obatan dan BMHP disimpan di IGD
 Ventilator jika dibutuhkan dapat menyewa ke rekanan/pihak ketiga atau diadakan
oleh Departemen Logistik (untuk back up)

3. PENGELOLAAN AMBULANS
Pengelolaan kendaraan (pemeliharaan) dilakukan oleh bagian Rumah Tangga.
 BAB V
PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap melakukan pelayanan ambulans, perawat IGD melakukan pencatatan pada

buku kegiatan.
2. Staf administrasi Instalasi Gawat Darurat merekap buku kegiatan setiap bulannya
untuk dianalisa oleh Kainst Gawat Darurat dan dilaporkan ke Direksi melalui
Manager Pelayanan Medis.
3. Bagian Rumah Tangga membuat program dan jadwal pemeliharaan kendaraan serta
buku catatan pemeliharaan kendaraan.
4. Evaluasi pelayanan ambulans dilakukan secara berkala setiap triwulan.
 BAB VI
EVALUASI

Seperti ketentuan dari Departemen Kesehatan RI bahwa pedoman sebaiknya

dievaluasi setiap 3 tahun sekali, maka pedoman ini akan kami evaluasi sesui
ketentuan tersebut. Dengan meng update ketentuan atau regulasi pemerintah terbaru
terkait administrasi, menerima msukan dari tiap unit kerja yang melaksanakan
pedoman dan hasil dari monitoring pelaksanaan pedoman. Sedangkan Standar
Operasional Prosedur Operasional dievaluasi setiap 2 tahun sekali.
 BAB VI
PENUTUP

Dokumen sebagai bahan bukti resmi atas penyelenggaraan administrasi di rumah sakit perlu
dikelola dengan baik dan benar. Pengelolaan dokumen khususnya dokumen regulasi di RS
Hermina Pasteur perlu dilakukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi di Rumah Sakit.

Panduan Pengelolaan Dokumen Regulasi ini diharapkan menjadi acuan bagi RS Hermina
Pasteur dalam melaksanakan pengelolaan dokumen khususnya dokumen regulasi agar
tyercapai keseragaman baik format dokumen maupun proses kegiatan pengelolaan dokumen
di seluruh unit kerja di Rumah Sakit Hermina Pasteur.
 REFERENSI

1. Sistem penanggulangan Gawat Darurat Terpadu. Depkes,2006

2. Equipment for Ambulans (American Colleges of Surgeon Committee on Trauma,
American College of Emergency physicians, National Association of EMS
Physicians, Pediatric Equipment Guidelines committee, American Academy of
Pediatrics)
3. Standar Pro Ambulans
4. Standar Medical Evacuation
 DAFTAR LAMPIRAN

1. Lampiran 1 Gambar Desain Luar Ambulans

2. Lampiran 2 Layout Ambulans
3. Lampiran 3 Format Buku Kegiatan Ambulans