UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIDROSEFALUS DI

RUANG GARDENA RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

oleh:
Insiyah Noryza Ayu Sativa, S.Kep
NIM 182311101044

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER, 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan kasus

Hidrosefalus di Ruang Gardena RSD dr. Soebandi Jember telah disetujui dan
disahkan pada :
Hari, Tanggal :
Tempat : Ruang Gardena RSD dr. Soebandi Jember

Jember, ………………… 2018

Mahasiswa

Insiyah Noryza Ayu Sativa, S.Kep.

NIM 182311101044

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Stase Keperawatan Bedah Ruang Gardena
Fkep Universitas Jember RSD dr. Soebandi Jember

Ns. Muhamad Zulfatul A’la, M.Kep

NIP. 19880510 201504 1 002
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Review Anatomi Fisiologi

1. Otak
Otak merupakan organ yang berisi hampi 98% jaringan saraf tubuh atau
sekitar 10 miliar neuron yang menjadi kompleks secara kesatuan fungsional.
Kisaran berat otak sekitar 1,4 kg dan mepunyai volume sekitar 1200 cc. Otak
menerima 15% dari curah jantung, memerlukan sekitar 20% pemakaian
oksigen tubuh dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya (Muttaqin,
2008). Otak di bagi menjadi tiga bagian besar yaitu serebrum, batang otak,
dan serebellum. Batang otak dilindungi oleh tulang tengkorak dari cedera.
Tulang tengkorak merupakan gabungan dari empat tulang yang berhubungan,
yaitu tulang frontal, parietal, temporal, dan oksipital (Batticaca, 2008).

2. Meningen
Meningen merupakan membran yang menutupi bagian bawah tengkorak
dan medula spinalis. Komposisi meningen berupa jaringan serabut
penghubung yang melindungi, mendukung, dan memelihara otak.
Meningen terdiri dari dura mater, arakhnoid, dan pia mater.
a) Dura meter, merupakan lapisan paling luar yang menutupi otak dan
medula spinalis. Dura mater merupakan serabut berwarna abu-abu
yang bersifat liat, tebal, dan tidak elastis.
b) Arakhnoid, merupakan membran bagian tengah yang tipis dan lembut
menyerupai sarang laba-laba. Membran ini berwarna putih karena
tidak dialiri aliran darah. Pada dinding arakhnoid terdapat pleksus
khoroid yang memproduksi cairan serebrospinal (CSS). Pada orang
dewasa, jumlah CSS normal yang diproduksi adalah 500 ml/hari dan
sebanyak 150 ml diabsorbsi oleh vili. Vili juga mengabsorbsi CSS
pada saat darah masuk ke dalam sistem (akibat trauma, pecahnya
aneurisma, stroke) dan yang mengakibatkan sumbatan. Bila vili
arakhnoid tersumbat (peningkatan ukuran ventrikel) dapat
menyebabkan hidrosefalus.
c) Pia mater, merupakan membran yang paling dalam berupa dinding
tipis dan transparan yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan
daerah otak.
B. Definisi
Istilah hydrocephalus berasal dari kata Yunani "hydro" yang berarti air dan
"cephalus" yang berarti kepala. Seperti namanya, ini adalah kondisi di mana
karakteristik utama adalah akumulasi cairan yang berlebihan di otak. Air yang
dimaksud adalah cairan serebroispinal (CSS), CSS merupakan cairan bening yang
mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang. Akumulasi CSS yang berlebihan
menghasilkan pelebaran ruang abnormal di otak yang disebut ventrikel. Pelebaran
ini menciptakan tekanan yang berpotensi membahayakan pada jaringan otak.
Sistem ventrikel terdiri dari empat ventrikel yang dihubungkan oleh jalan sempit.
Cairan serebrospinal mengalir melalui ventrikel, keluar ke tangki air (ruang
tertutup yang berfungsi sebagai reservoir) di dasar otak, menggenangi permukaan
otak dan sumsum tulang belakang, dan kemudian menyerap kembali ke dalam
aliran darah.
Cairan serebrospinal memiliki tiga fungsi penting untuk mempertahankan
kehidupan: 1) untuk menjaga jaringan otak tetap aktif, bertindak sebagai bantalan
atau "shock absorber"; 2) bertindak sebagai kendaraan untuk mengirimkan nutrisi
ke otak dan membuang limbah; dan 3) mengalir di antara tempurung kepala dan
tulang belakang dan mengkompensasi perubahan volume darah intrakranial
(jumlah darah di dalam otak). Keseimbangan antara produksi dan penyerapan CSS
sangat penting. Karena CSS dibuat terus menerus, kondisi medis yang
menghalangi aliran atau penyerapan normal akan menghasilkan akumulasi CSS
yang berlebihan. Tekanan yang dihasilkan dari cairan terhadap jaringan otak
inilah yang menyebabkan hidrosefalus (National Institute of Neurological
Disorders and Stroke, 2018).

C. Epidemiologi
Hidrosefalus dapat terjadi pada siapa saja, mulai dari bayi, anak-anak, dan
orang dewasa. Lebih dari 1.000.000 orang Amerika Serikat mengalami
hidrosefalus, dan setiap 1.000 kelahiran bayi diperkirakan terdapat satu atau dua
bayi yang mengalami hidrosefalus (Hydrocephalus Association, 2016). Tercatat
insidens hidrosefalus di Utah, Amerika Serikat adalah 0,7 per 1000 kelahiran
hidup pada tahun 2005, di Swedia, dalam suatu penelitian selama 10 tahun dari
tahun 1989 sampai 1998 didapatkan insidens hidrosefalus sebesar 0,82 per 1000
kelahiran hidup, di Madinah, Saudi Arabia selama 1 tahun didapatkan prevalensi
hidrosefalus 1,6 per 1000 kelahiran hidup dan di Indonesia sendiri kasus
hidrosefalus mencapai kurang lebih 2 kasus perseribu kelahiran pada tahun 2009
(Edikta, 2011).
D. Etiologi
Penyebab penyumbatan aliran cairan serebrospinal yang sering terjadi pada
bayi adalah kelainan bawaan (kongenital), infeksi. Neoplasma, dan perdarahan
(Muttaqin, 2008).
1. Kelainan bawaan
a) Stenosis aqueduktus sylvii, merupakan penyebab yang terbanyak pada
hidrosefalus bayi dan anak (60-90 %). Aquedaktus dapat merupakan
saluran yang buntu sama sekali atau abnormal, yaitu lebih sempit.
Umumnya gejala hidrosefalus terlihat sejak lahir atau progresif
dengan sepat pada bulan-bulan pertama setelah lahir.
b) Spina bifida dan cranium bifida, hidrosefalus pada kelainan ini
berhubungan dengan Arnold-Chiari akibat tertariknya medulla
spinalis dengan medulla oblongata dan serebellum letaknya lebih
rendah dan menutupi foramen magnum sehingga terjadi penyumbatan
sebagiian atau total.
c) Sindrom Dandy-Walker, merupakan atresia congenital foramen
Luscha dan Magendic yang menyebabkan hidrosefalus obstruktif
dengan pelebaran sistem ventrikel terutama ventrikel IV, yang dapat
sedemikian besarnya hingga merupakan suatu kista yang besar di
daerah fosa pascaerior.
d) Kista arakhnoid, dapat terjadi congenital tetapi dapat juga timbul
akibat trauma sekunder suatu hematoma
e) Anomali pembuluh darah
2. Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningens sehingga dapat terjadi
obliterasi ruangan subarachnoid. Pelebaran ventrikel pada fase akut
meningitis purulentaterjadi bila aliran SCC terganggu pleh obstruksi
mekanik eksudat purulen di aquesuktus sylvii atau sistem basalis.
Hidrosefalus banyak terjadi pada pasien pascameningitis. Pembesaran
kepala dapat terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan sesudah
sembuh dari meningitis. Secara patologis terlihat pelebaran jaringan pia
mater dan arakhnoid sekitar sistem basalis dan daerah lainnya. Pada
meningitis serosa tuberkulosa, perlekatan meningen terutama terdapat di
daerah basal sekitar sistem kiasmatika dan interpendunkularis, sedangkan
meningitis purulenta lokasinya lebih tersebar.
3. Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanis yang terjadi di setiap aliran CSS.
Pengobatannya dalam hal ini ditunjukkan kepada penyebbanya dan
apabila tumor tidak diangkat (tidak mungkin operasi), maka dapat
dilakukan tindakan paliatif dengan mengalirkan CSS melalui saluran
 buatan atau pirau. . pada anak, penyumbatan ventrikel IV atau
awueduktus sylvii bagian akhir umumnya disebabkan oleh glikoma ynag
berasal dari serebllum, sedangkan penyumbatan bagan depan ventrikel III
yang disebabkan kranioforingioma.
4. Perdarahan, perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak dapat
menyebabkanfibrosis leptomwningen terutama pada daerah basal otak,
selain penumbatan yang etrjadi akibat organisasi dari darah sendiri.

E. Klasifikasi
Hidrosefalus dapat dibagi menjadi (National Institute of Neurological
Disorders and Stroke, 2018):
1. Hidrosefalus congenital, yaitu hidrosefalus yang dialami sejak dalam
kandungan
2. Hidrosefalus acquired, yaitu hidrosefalus yang terjadi ketika indivudu
telah lahir, hidrosefalus acquired dapat terjadi pada segala usia
3. Hideosefalus communicating, terjadi ketika aliran CSS terhambat setelah
keluar dari ventrikel, disebut hidrosefalus communicating karena CSS
masih dapat mengalir diantara ventrikel yang tetap terbuka
4. Non-communicating disebut juga obstruktif hidrosefalus, terjadi ketika
aliran CSS terhambat di salah satu atau lebih jalur sempit yang
menghubungkan ventrikel-ventrikel otak.
5. Hidrosefalus ex-vacuo, terjdi ketika stroke atau cedera traumatis
menyebabkan kerusakan pada otak sehingga jaringan otak menyusut
6. Normal Pressure Hydrocephalus (NPH), merupakan peningkatan abnormal
dari cairan serebrospinal di ventrikel otak yang dapat terjadi akibat
perdarahan subarachnoid, trauma kepala, infeksi, tumor, atau komplikasi
operasi.

F. Patofisiologi

Jika terdapat obstruksi pada sistem ventrikuler atau pada ruangan

subarachnoid, ventrikel serebri me;ebar, menyebabkan permukaan ventrikuler
mengerut dan menyobek garis ependimal. Substansia alba di bawahnya akan
mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang tipis. Pada substansia grisca
terdapat pemeliharaan yang bersifat selektif, sehingga walaupun ventrikel telah
mengalami pembesaran, substance gracia tidak mengalami gangguan. Proses
dilatasi dapat merupakan proses yang tiba-tiba (akut) dan dapat juga selektif
bergantung pada kedudukan penyubatan. Proses akut merupakan kasus
kegawatan. Pada bayik dan anak kecil, sutura kranialnya melipat dan melebar
yang mengakomodasi peningkatan masakranial. Jika fontanela anterior tidak
tertutup, maka fontanela ini tidak akan berkembang dan terasa tegang pada
perabaan.
Stenosis aquaduktus menyebabkan pelebaran pada ventrikel lateral dan
tengah, pelebarna ini menyebabkan kepala berbentuk khas, yaitu dahi tampak
menonjol secara dominan (dominan frontal blow). Sindrom Dandy-Walker terjadi
jika karena adanya obstrusi pada foramina di luar pada ventrikel IV. Ventrikel IV
melebar dan fosa pascaerior menonjol memenuhi sebagian besar ruang di bawah
tentorium. Pasien dengan hidrosefalus Sindrom Dandy-Walker akan mengalami
pebesaran serebrum yang secara simetris dan wajahnya tampak kecil secara
sisproporsional. Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga
mmembatasi ekspansi masa otak, akibatnya gejala peningkatan tekanan
intakranial terjadi sebelum ventrikel serebri menjadi sangat besar.
Kerusakan dalam absorbsi dan sirkulasi CSS tidak komplet. CSS melebihi
kapasitas normal sistem ventrikel setiap 6-8 jam dan tidak adanya absorbsi total
akan menyebabkan kematian. Ventricular yang melebar menyebabkan sopeknya
garis ependimal normal, khususnya pada dinding rongga sehingga mengakibatkan
peningkatan absorbs. Jika rute kolateral cukup untuk mencegah dilatasi
ventricular lebih lanjut maka akan terjadi kompensasi

G. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis hidrosefalus dibagi menjadi 2 , yaotu anak dibawah usia 2

tahun dan anak diatas usia 2 tahun:
1. Hidrosefalus di bawah usia 2 tahun
a) Sebelum usia 2 tahun yang lebih menonjol adalah pembesaran kepala
b) Ubun-ubun melebar, tegang atau menonjol dan tidak berdenyut
c) Dahi Nampak melebar dan kulit kepala tipis, tegap mengkilap dengan
pelebaran vena-vena kulit kepala
d) Tulang tengkorak tipis dengan sutura masih terbuka lebar chracked
pot sign, yaitu bunyi seperti pot bungan yang retak pada perkusi
e) Perubahan pada mata:
1) Bola mata berotasi kebawah karena ada tekanan dan penipisan
tulang supra orbita. Sclera nampak diatas iris, sehingga iris seperti
matahari terbenam
2) Strabismus divergens
3) Nystagmus
4) Reflek pupil lambat
5) Atropi N II karena kompensasi ventrikel pada chiasma optikum
2. Hidrosefalus pada anak diatas usia 2 tahun, yang lebih menonjol adalah
gejala-gejala peningkatan tekanan intrakranial karena pada usia ini ubun-
 ubun telah tertutup. Trias gejala klasik peningkatan tekanan intrakranial,
yaitu nyeri kepala, muntah proyektil, dan papiledema. Keluhan nyeri
kepala cenderung bersifat intermiten, tumpul, berdenyut dan tidak begitu
hebat, berlokasi disekitar daerah frontal atau oksipital serta sering disertai
muntah yang menyemprot (proyektil) (Satyanegara dkk, 2014).
Hidrosefalus yang tidak diobati dapat menyebabkan gangguan pengembangan
fungsi kognitif pada bayi dan ank-anak dan hilangnya fungsi kognitif bagi orang
dewasa. Pada anak-anak dengan hidrosefalus juga berisiko terdapat masalah
perkembangan dan emosional seperti cemas, neurosis, atau gangguan sikap
antisosial. Hidrosefalus tidak terobati memiliki angka mortalitas 50-60% akibat
gangguan atau penyakit kambuhan. Sedangkan komplikasi pada pemasangan VP
shunt adalah infeksi dan malfungsi. Mal fungsi dapat disebabkan obstruksi
mekanik atau perpindahan di dalam ventrikel dari bahan-bahan khusus (jaringan
atau eksudat) atau ujung distal dari thrombosis sebagai akibat dari pertumbuhan.

H. Pemeriksaan penunjang
1. CT scan (dengan atau tanpa kontras), untuk mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determminan, ventrikuler, dan perubahan jaringan otak

2. MRI
 3. Rontgen kepala, untuk mendeteksi perubahan struktur garis sutura
4. Pemeriksaan CSS dan lumbal pungsi, dapat dilakukan jika diduga terjadi
perdarahan. CSS dengan atau tanpa kuman dengan kultur, yaitu LCS
normal atau menurun, leukosit meningkat atau tetap, dan glukosa menurun
atau tetap.
5. Kadar elektrolit, untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit akibat
peningkatan tekanan intracranial
6. Analisa gas darah adalah salah satu tes diagnostic untuk menentukan status
respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui pemeriksaan
AGD adalah status oksigenasi dan status asam basa

I. Penatalaksanaan Medis
1. Tirah baring total, untuk mencegah risiko atau gejala peningkatan tekanan
intracranial, untuk mencegah risiko cedera dan mencegah gangguan
neurologis
2. Pemberian obat-obatan
a) Deksametason, sebagi pengobatan antiedema serebral dengan dosis
sesuai dengan berat ringannya trauma
b) Pengobatan antiedema, larutan hipertonis, yaitu manitol 20% atau
glukosa 40% atau gliserol 10%
c) Antibiotic yang mmengandung barier darah otak (penisillin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidasol
d) Pemberian infuse dekstrosa 5% bila pasien muntah
e) Pengobatan dengan Azetaazolamin (Diamoks) untuk inhibisi CSS
3. Memperbaiki hubungan tempat produksi (fleksus koroidalis) dengan
tempat reabsorbsi
4. Pengeluaran CSS ke organ ekstrakranial:
a) Drainase Ventrico-Peritonial
b) Drainase Lombo-Peritonial
c) Drainase Ventriculo-Pleural
d) Drainase dari antrum mastoid
e) Drainase dalam jantung atau vena jugularis

J. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Tirah baring total, untuk mencegah risiko atau gejala peningkatan tekanan
intrakranial, untuk mencegah risiko cedera dan mencegah gangguan
neurologis
2. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
3. Mengamankan lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh
4. Berikaan makanan lunak tinggi kalori tinggi protein
5. Ajarkan teknik relaksasi
 Trauma saat lahir/ Ibu hamil makan
trauma pada anak- daging mentah
Clinical Pathway anak atau tidak cuci
tangan
Spina Bifida Syndrome Dandy Trauma (perinatal Neoplasma
Walker (saluran atau tidak) Infeksi Bakteri
CSS buntu, karena Massa di otak
Medulla spinalis, Infeksi
obstruksi perluasan Perdarahan
medulla oblongata, Eksudat purulen
ventrikel IV)
serebelum, letaknya Mendesak jaringan
Menular ke anak
lebih rendah dan Terbentuk oklusi/ sekitar (obstruksi
melalui plasenta
menutupi foramen Stenosis hematom jaringan CSS) Membentuk fibrosis, kerena
magnum aquaduktus syvii penumpukan eksudat purulen
Ventrikel IV, III, dan koagulasi darah di ruang
Obstruksi pada
Aneurisma arteri dan aquadyktus subarakhnoid
vili-vili arakhnoid
(anomaly sylvii tersumbat
pembuluh darah) Menghambat vili-
vili arakhnoid

Obstruksi saluran CSS

Penuruna reabsorbsi CSS

Peningkatan gradient tekanan cairan
intraventrikel dan otak
Penumpukan CSS
Hidrosefalus

Ventrikel otak membesar

 Menekan Nyeri kepala berat
sistem saraf
Hidrosefalus
Nyeri
Penurunan fungsi
neurologis
Pada bayi: sutura dan fontanel blum Peningkatan TIK
menutup
Refeks pupil Fungsi sensorik
Perfusi jaringan
Risiko ketidakefektifan menurun menurun
Kepala membesar menurun
perfusi jairngan serebral

Penurunan Hambatan Risiko cedera

Berat kepala Mata Tengkora Kulit kepala lebih Hipoksia
kesadarah mobilitas fisik
meningkat “setting k lebih tipis dan tertarik
sun” tipis
Intoleransi Menekan subkortikal Kehilangan
Risiko
Hambatan aktivitas dan batang otak autoregulasi
Risiko kerusakan Jatuh
mobilitas fisik serebral
integritas kulit
Batang otak
tertekan Subkortikal tertekan
Pemasangan Tindakan
ventrikuloperitoneal shunt bedah/operasi
(VP shunt) Muntah Suhu tubuh
meningkat
Risiko Infeksi Ketidakseimbangan nutrisi
Nyeri Hipertermi
kurang dari kebutuhan
tubuh
B. Konsep Asuhan Keperawatan
a) Pengkajian
Keluhan utama: yang menjadi alasan pasien meminta pertolongan
kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak hidrosefalus pada
peningkatan tekanan intracranial meliputi muntah, gelisah, nyeri
kepala, letargi, lelah, apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil, dan
konstriksi penglihatan perifer.
Riwayat penyakit saat ini: adanya riwayat infeksi, keluhan anak
mengalami pembesaran kepala, tingkat kesadaran menurun (GCS
<15), kejang, muntah, sakit kepala, wajah tampak kecil secara
disproporsional, anak menjadi lemah, kelemahan fisik umum,
akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung.
Riwayat penyakit dahulu: riwayat hidrosefalus sebelumnya, adanya
neoplasma otak, kelainan bawaan pada otak, dan riwayat infeksi
Riwayat penyakit keluarga: mengkaji adanya anggota keluarga
terdahulu yang mengalami stenosis aquaduktus yang berhubungan
dengan penyakit keluarga yang terpaut seks
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: mengalami penurunan kesadaran, dan terjadi
perubahan tanda-tanda fital
B1 (breathing): pasien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
napas, penggunaan ototbantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan, terdapat retraksi klavikula atau dada, pengembangan paru
tidak simetris.
B2 (Blood): frekuensi nadi cepat dan lemah yang berhubungan dengan
homeistatis tubuh dalam upaya menyeimbangkan kebutuhan oksigen
perifer. Kulit kelihatan pucat, hipotensi
B3 (Brain): kepala terlihat lebih besar bila dibaningkan dengan tubuh,
ubun-ubun besar melebar atau menutup dapa waktunya, teraba tegang
atau menonkoj, dahi tampak melebar dengan kulit kepala yang tipis,
sutura tengkorak belum menutup dan teraba melebar. Cracked pot
sign, bunnyi sepertipot bunga retak dan penipisan tulang supraorbita.
Slera tampak diatas iris sehingga iris seakan-akan matahari akan
terbenam (sunset sign), pasien dewasa dapat ditemukan CSS shinorea
yang terjadi stenosis aqueductus, ysitu CSS merembers keluar ke
rongga hidung
B4 (Bladder): inkontinensia urin, ketifak mempuan
mengkomunikasikak kubutuhan, dan ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan, ketidakmampuan untuk menggunakan
urinal karena kerusakan control motorik dan pascausal.
 B5 (Bowel): keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, serta
mual dan muntah pada fase akut, konstipasu, inkonstinensia alvi
B6 (Bone) : kelemahan fisik, kaji warna kulit, suhu, kelemnapan, ada
turgor kulit, adanya kebiruan pada warna kulit menujukkan adanya
sianosis, pucat pada wajah dan membrane mukosa dapat berhubungan
dengan rendahnya kadar hemoglobin atau syok. Sianosis pada pasien
yang menggunakan ventilator dapat terjadi hipoksemia
b) Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul
a) Hambatan mobilitas fisik
Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah
Batasan karakteristik:
Ganggaun sikap berjalan, ketidaknyamanan, penurunan
keterampilan motorik halus, penurunan keterampilan motorik
kasar, penurunan rentang gerak, waktu reaksi memanjang, kesulitan
membolak-balik posisi, melakukan aktivitas lain sebagai pengganti
pergerakan, dispnea setelah beraktivitas, tremor akibat bergerak,
instabilisasi postur, gerakan lambat, gerakan spastic, gerakan tidak
terkoordinasi.
Faktor yang berhubungan:
Intoleransi aktivitas, ansietas, indeks massa tubuh di atas persentil
ke-75 sesuai usia, kepercayaan budaya tentang aktivitas yang tepat,
penurunan kekuatan otot, penurunan kendali otot, penurunan massa
otot, penurunan ketahanan tubuh, depresi, disuse, kurang dukungan
lingkungan, kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik, kaku
sendi, malnutrisi, nyeri, fisik tidak bugar, keengganan memulai
pergerakan, gaya hidup kurang gerak
Kondisi terkait:
Kerusakan integritas struktur tulang , gangguan fungsi kognitif,
gangguan metabolisme, kontraktur, keterlambatan perkembangan,
gangguan musculoskeletal, gangguan neuromuscular, agen
farmaseutika, program pembatasan gerak, gangguan
sensoriperseptual.

b) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Definisi: rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang
dapat mengganggu kesehatan
Faktor risiko:
Penyalahgunaan zat
Populasi berisiko:
 Baru terjadi infark miokardium
Kondisi terkait:
Masa tromboplastin parsial (PTT) abnormal, masa protombin (PT)
abnormal, segmen dinding ventrikel kiri akinetik, aterosklerosis
aortic, diseksi arteri, fibrilasi atrium, cedera otak, neoplasma otak,
stenosis carotid, aneurisma serebral, koagulopati, kardiomiopati
dilatasi, koagulasi intravascular diseminata, embolisme,
hiperkolesterolemia, hipertensi, endokarditis infektif, katup
prostetik mekanis, stenodid mitral, agen farmaseutika, sindrom sick
sinus, program pengobatan.
c) Nyeri kronis
Definisi:Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
dengan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan sebagai
suatu kerusakan; awitan yang tiba tiba atau lambat dengan
intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang yang
berakhirnya tidak dapat diantisipasi atau diprediksi, dan
berlangsung lebih dari 3 bulan.
Batasan karakteristik:
Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya,
perubahan pola tidur, anoreksia, bukti nyeri dengan menggunakan
standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya, ekspresi wajah nyeri, laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas, fokus pada diri sendiri, keluhan tentang
intensitas menggunakan standar skala nyeri, keluhan tentang
karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri.
Faktor yang berhubungan:
Perubahan pola tidur, distres emosi, keletihan, peningkatan indeks
massa tubuh, pola seksual tidak efektif, agen pencedera,
malnutrisi, kerusakan sistem saraf, penggunaan komputer yang
lama, mengangkat beban berat berulang, isolasi sosial, vibrasi
seluruh tubuh.
Populasi beresiko:
Usia >50 tahun, gender wanita, riwayat penganiayaan, riwayat
mutilasi genital, riwayat utang terlalu banyak, riwayat postur tubuh
statis dalam bekerja, riwayat penyalahgunaan zat, riwayat olahraga
terlalu berat.
Kondisi terkait:
Gangguan muskuloskeletal kronis, kontusio, cedera tabrakan,
gangguan sistem saraf, fraktur, gangguan genetik,
ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor,
gangguan imun, gangguan metabolik, gangguan iskemik, cedera
otot, pasca trauma karena gangguan, peningkatan kadar kortisol
lama, cedera modula spinalis, infiltrasi tumor.
d) Intoleransi aktivitas
 Definisi: ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk
mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-
hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
Batasan karkteristik:
Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas, Respon
frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas, Perubahan
elektrokardiogram (EKG), Ketidaknyamanan setelah beraktivitas,
Dispnea setelah beraktivitas, Keletihan, Kelemahan umum.
Faktor yang berhubungan:
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,
Imobilitas, Tidak pengalaman dengan suatu aktivitas, Fisik tidak
bugar, gaya hidup kurang gerak
Populasi berisiko:
Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
Kondisi terkait:
Masalah sirkulasi, Gangguan pernapasan

e) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Batasan karkteristik:
Kram abdomen, nyeri abdomen, gangguan sensasi rasa, berat
badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan ideal,
kerapuhan kapiler, diare, kehilangan rambut berlebihan, enggan
makan,asupan nutrisi kurang dari recommended daily allowance,
bising usus hiperaktif, kurang informasi, kurang minat pada
makanan, tonus otot menurun, kesalahan informasi, kesalahan
persepsi, membranmukosa pucat, ketidakmampuan memakan
makanan, cepat kenyang setelah makan, sariawan rongga mulut,
kelemahan otot pengunyah, kelemahan otot untuk menelan, dan
penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat.
Faktor yang berhubungan:
Asupan diet kurang
Populasi berisiko:
Faktor biologis, kesulitan ekomoni
Kondisi terkait:
Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient, ketidakmampuan
mencerna makanan, Ketidakmampuan makan, dangguan
psikologis.
f) Hipertermi
Definisi: suhu inti tubuh di atas kisaran normal diurnal karena
kegagalan termoregulasi
Batasan karkteristik:
Postur abnormal, apnea, koma, kulit kemerahan, hipotensi, bayi
tidak dapat dipertahankan menyusui, gelisah, letargi, kejang, kulit
terasa hangat, stupor, takikardia, takipnea, vasodilatasi.
Faktor yang berhubungan:
Dehidrasi, pakaian yang tidak sesuai, aktivitas berlebihan
Populasi berisiko:
Pemajanan suhu lingkungan tinggi
Kondisi terkait:
Penurunan perspirasi, penyakit, peningkatan laju metabolisme,
iskemia, agen farmaseutika, sepsis, trauma
 C. Perencanaan/ Nursing Care Plan

DIAGNOSIS
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN

1. Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Perawatan jantung (4040)
ketidakefektifan aliran darah melalui pembuluh darah otak cukup dengan
perfusi jaringan otak kriteria hasil: 1. Secara rutin mengecek pasien
baik secara fisik dan psikologis
Perfusi jaringn: serebral (0406) 2. Lakukan penilaian
komprehensif pada sirkulasi
No Indikator Tujuan perifer (cek nadi perifer, edema,
1 2 3 4 5 pengisian ulang kapiler, warna
1 Sakit kepala dan suhu ekstremitas)
2 Kegelisahan 3. Monitor TTV secara rutin
3 Kelesuan 4. Monitor keseimbangan cairan
4 Muntah 5. Evaluasi perubahan tekanan
5 Cegukan darah
6 Keadaan pingsan
7 Demam Identifikasi risiko (6610)
8 Penurunan tingkat 6. Kaji ulang riwayat kesehatan
kesadaran masa lalu dan
Keterangan: dokumentasikan bukti yang
1. Berat menunjukkan adanya
2. Besar penyakit medis, diagnosa
3. Sedang medis serta perawatannya;
 4. Ringan 7. Kaji ulang data yang didapat
5. Tidak ada dari pengkajian risiko secara
rutin;
No Indikator Tujuan 8. Identifikasi adanya sumber-
1 2 3 4 5 sumber agensi untuk
1 Tekanan darah sistolik membantu menurunkan
faktor risiko;
2 Tekanan darah diastolik
9. Pertahankan pencatatan dan
Keterangan: statistik yang akurat;
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Terapi latihan: mobilitas (pergarakan)
fisik pasien menunjukkan hasil : sendi (0224)
Pergerakan (0208) 1. Lindungi pasien dari trauma
No Indikator Awal Tujuan selama latihan
1 2 3 4 5 2. Bantu pasien mendapatkan posisi
1 Gerakan otot tubuh yang optimaluntuk
2 Gerakan sendi pergerakan sendi pasif maupun
Keterangan: aktif
1. Sangat terganggu 3. Dukung latihan ROM aktif, sesuai
2. Banyak terganggu jadwal
3. Cukup terganggu 4. Lakukan ROM pasif, sesuai
4. Sedikit terganggu indikasi
5. Tidak terganggu 5. Instruksikan pasien dan keluarga
 cara melakukan latihan ROM pasif
atau ROM aktif
6. Bantu pasien untuk membuat
jadwal latihan

3. Nyeri Kronis Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 3 x 24 jam Manajemen Pengobatan (2380)

pasienmenunjukkanhasil: 1. Tentukan obat yang
diperlukan
A. Tingkat Nyeri (2102) 2. Identifikasi jumlah dan jenis
Tujuan obat yang digunakan
No. Indikator Awal 3. Monitor tanda dan gejala
1 2 3 4 5
Nyeri yang toksitasi obat
1. 4. Informasikan terhadap pasien
dilaporkan
dan keluarga mengenai cara
Panjangnya episode
2. pemberian obat yang sesuai
nyeri
Menggosok area
3. Manajemen Nyeri (1400)
sekitar nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri
Mengerang dan
4. secara komprehensif
menangis
2. Observasi tanda nonverbal
Ekspresi nyeri
5. mengenai ketidaknyamanan
wajah
3. Gali pengetahuan pasien
Tidak bisa tentang nyeri
6.
beristirahat 4. Evaluasi pengalaman nyeri
7. Mengerinyit pasien di masa lalu
Mengeluarkan 5. Bantu keluarga mencari
8.
keringat dukungan
9. Berkeringat 6. Berikan informasi mengenai
 berlebihan nyeri, sepert penyebab nyeri,
10. Fokus menyempit berapa lama nyeri dirasakan,
11. Ketegangan otot dan antisipasi
Kehilangan nafsu ketidaknyamanan akibat
12. prosedur
makan
13. Mual 7. Kurangi faktor yang
Intoleransi menyebabkan nyeri
14. 8. Ajarkan prinsip manajemen
makanan
Keterangan: nyeri
1. Tidak pernah
2. Jarang TerapiRelaksasi (6040)
3. Kadang-kadang 1. Gambarkan rasionalisasi dan
4. Sering manfaat relaksasi serta jenis
5. Selalu relaksasi
2. Pertimbangkan keinginan
pasien untuk berpartisipasi,
kemampuan berpartisipasi,
pilihan, pengalaman masa
lalu dan kontraindikasi
sebelum memilih strategi
3. Dorong klien untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
4. Minta klien untuk rileks dan
merasakan sensasi yang
terjadi
5. Dorong klien untuk
 mengulangi
6. Evaluasi dan dokumentasi
respon pasien terhadap
terapi relaksasi
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Manajemen energi (0180)
psien dapat mempertahankan nutrisi, keamanan dan aktivitas
sehari-hari dengan dorongan dan energy pasien sendiri dengan 1. Kaji status fisiologis pasien
kriteria hasil: yang menyebabkan kelelahan
2. Anjurkan pasien
Energy psikomotor (0006) mengungkapkan perasaan
secara verbal mengenai
No Indikator Tujuan ketebatasan yang dialami
1 2 3 4 5 3. Anjurkan senam aerobic sesuai
1 Menunjukkan kemampuan pasien
konsentrasi 4. Monitor sistem kardiovaskuler
2 Menunjukkan nafsu pasien selama kegiatan
makan yang normal 5. Monitor asupan nutrisi
3 Menunjukkan tingkat 6. Lakukan ROM aktif/pasif untuk
energy yang stabil menghilangkan ketegangan otot

Keterangan:

1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
 5. Secara konsisten menunjukkan
5. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Penahapan Diet (1020)
nutrisi: kurang dari pasien menunjukkan hasil: 1. Berikan nutrisi per oral, sesuai
kebutuhan
kebutuhan tubuh 2. Kolaborasikan dengan tenaga kese
Status Nutrisi (1004)
hatan lain untuk meningkatkan diet
Tujuan secepat mungkin jika tidak ada
No. Indikator Awal komplikasi
1 2 3 4 5 3. Tawarkan makan 6x dengan porsi
kecil
1. Asupan Gizi
4. Tingkatkan diet dari cairan jernih,
2. Asupan Makanan cair dan lembut
5. Tingkatkan diet dari air gula
3. Asupan Cairan
atau cairan elektrolit oral
4. Energi 6. Monitor toleransi peningkatan
diet
Rasio berat badan atau 7. Ciptakan lingkungan yang me-
5.
tinggi badan mungkinkan makanan disajikan
sebaik mungkin
6. Hidrasi 8. Monitor kesadaran pasien dan juga
Keterangan ; reflek menelan
1. Sangat menyimpang dari rentang normal 9. Tuliskan batasan diet pasien di
samping tempat tidur, pada papan
2. Banyak menyimpang dari rentang normal
chart dan di catatan perencanaan
3. Cukup menyimpang dari rentang normal pasien
4. Sedikit menyimpang dari rentang normal
5. Tidak menyimpang dari rentang normal NIC : Terapi Nutrisi (11200
1. Lengkapi pengkajian nutrisi
- Asupan gizi adekuat (100401) 2. Monitor intake makanan/cairan
- Asupan makanan adekuat (100402) dan hitung masukan kalori perhari
- Asupan cairan adekuat (100408) 3. Tentukan jumlah kalori dan tipe
- Energi adekuat (100403) nutrisi yang diperlukan untuk
- Rasio berat badan/tinggi badan normal (100405) memenuhi kebutuhan nutrisi dengan
- Tidak ada hidrasi (100411) berkolaborasi dengan ahli gizi
4. Motivasi pasien untuk mengkon
sumsi makanan yang tinggi kalsium
5. Motivasi untuk mengkonsumsi
makanan dan minuman yang tinggi
kalium sesuai kebutuhan
6. Pastikan bahwa dalam diet mengan
dung makanan yang tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
7. Berikan nutrisi enteral, sesuai kebu
tuhan
8. Berikan nutrisi yang dibutuhkan
Sesuai batas diet yang dianjurkan
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, F.B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Bulechek et. al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Oxford:

Elsevier

Edikta. 2011. Hidrosefalus di RSU Dr. Soedarso Pontianak dalam masa 1 Januari
2008 – 31 Desember 2009. Skripsi. Pontianak: Fakultas Kedokteran
Universitas Tanjungpura

Herdman, T.H., dan Kamitsuru, S. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan:

Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.

Hydrocephalus Association. 2016. Hydrocephalus.

https://www.hydroassoc.org/hydrocephalus/.

Moorhead et. al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Oxford: Elsevier.

Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperwatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

_____.____. Pengantar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

National Institute of Neurogical Disorders and Stroke. 2018. Hydrocephalus Fact

Sheet. https://www.ninds.nih.gov/disorders/patient-caregiver-education/fact-
sheets/hydrocephalus-fact-sheet.

Satyanegara, dkk. 2014. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama