Patofisiologi

Pada kaheksia terjadi perubahan metabolisme karbohidrat,lipid,dan protein berperan

dalam kehilangan jaringan. Walaupun masih kompleks, pada beberapa penelitian
menyebutkan respons inflamasi memediasi gangguan regulasi produksi proinflamasi sitokin
yang berperan dalam proses asal usul kaheksia dimana kondisi ini berhubungan dengan
keadaan sakit dan penyakit inflamasi kronis seperti kanker,gagal jantung kongestif,PPOK
dan infeksi HIV. Sitokin merupaka substansi yang bisa memepengaruhi sistem imun.
Beberapa ahli percaya bahwa sitokinin diproduksi oleh sel-sel imun atau oleh tumor
itu sendiri.(Argiles.2003). sitokin ini selanjutnya mempengaruhi Acute Phase Protein
Sekunder (APPR) dan memproduksi perubahan metabolisme lemak dan karbohidrat sebagai
salah satu tanda dari inflamasi akut pada keganasan atau penyakit kritis.
Pada pasien dengan COPD kehilangan berat badan dihubungkan dengan otot
pernafasan yang mengalami kelelahan,gangguan fungsi diafragma,gagal nafas,dan penurunan
kualitas hidup. Beberapa faktor yang meningkatkan kehilangan berat badan , diantaranya
adalah hiperkatabolisme,obat-obatan,anoreksia,dan efek penggunaan energi (Delano 2006).
Respon perluasan dari pro inflamasi sitokin memberikan implikasi terjadinya kaheksia
jantung. Pada studi Framingham, pasien yang ada riwayat mengalami CHF secara
signifikana mengalami produksi sitokin (60% untuk TNF dan untul serum IL-6). Data ini
menggambarkan resiko penyakit gagal jantung kongestif untuk terjadi kaheksia. Lebih dari
25% pasien yang menerima hemodialisis mengalami malnutrisi. Dua tipe malnutrisi yang
sering terjadi adalah starvasi dan kaheksia. Pada pasien akan terjadi peningkatan konsentrasi
CRP,sitokin dan hiperalbuminemia. Patogenesis keheksia pada gagal ginjal berhubungan
dengan hiperkatabolisme dan anoreksia. Hiperkatabolisme akan meningkatkan akses
sitokin,asidosis, dan resistensi insulin.
Mekanisme kaheksia kanker tidak sesederhana seperti pada kelaparan (starvation)
yaitu asupan kalori yang lebih rendah dibandingkan kebutuhan saja, melainkan terjadi juga
kekacauan metabolisme.
Perbedaan patofisiologi kaheksia dengan kelaparan terletak pada mobilisasi jaringan,
laju metabolisme basal, ukuran hati, abnormalitas siklus energi dan glukosa, serta pemecahan
protein. Pada kaheksia, juga terjadi perubahan pengecapan, yaitu kepekaan terhadap rasa
manis, asam, dan asin meningkat,sementara kepekaan terhadap rasa pahit menurun.
Gangguan metabolisme yang terjadi pada kaheksia kanker dipengaruhi keluarnya
sitokin dan faktor pemicu kaheksia lain yang dihasilkan oleh tumor dan tubuh sendiri.
Respon proinflamasi tubuh bersama-sama dengan faktor kaheksia spesifik dari tumor
menyebabkan kekacauan metabolisme yang berakibat sindrom kaheksia kanker. Gambar:
Patogenesis kaheksia kanker.

PIF: Proteolysis inducing factor, LMF: Lipid mobilizing factorSumber: Gordon, 2005.

Pada kaheksia kanker, keadaan lebih menyerupai yang terjadi pada sepsis atau trauma
multipel. Terapi kaheksia kanker tidak cukup hanya dengan terapi nutrisi oral dan parenteral,
tidak seperti pada kelaparan yang dengan mudah memberikan hasil positif dengan asupan
yang baik. Tabel: Perbedaan perubahan metabolisme yang terjadi pada kaheksia kanker
dengan kelaparan.

Kaheksia Kelaparan 2.4

 Turun  Naik
 Selera makan
 Naik  Turun
 Resting energy expenditure
 Ya  Tidak
 Respon fase akut
 Turun  Tetap
 Otot skelet
 Turun  Turun
 Jaringan adiposa
 Naik  Turun
 Ukuran hati
 Ya  Tidak
 Intoleransi glukosa
 

Patway

Cancer
Stomatis, f
sukunder
Tumor disfagia a
Sitokin inflamas Nausea k
i berlebih t
(TNF α,IL 1β,INF γ,IL-6) Dypsnea o
Diare r
Metabolisme supresipusat makan
 abnormal
Nafsu makan
Defisiensi protein berkurang
Lipolysis Sintesis protein daya than mnrun
menurun keadaan umum Intake makanan dan
Loss of fat dan Kekurangan asam Lemah
Resiko infeksi
jaringan adipose amino
Cairan berkurang
Nutrisi kurng dari kbtuhan
Ketidak seimbangan cairan&elektrolit
Turgor kulit menurun produksi albumin
menurun
Aktivitas sehari-hari
Kerusakan intergritas kulit
Kelemahn fsik mnurn
Pengecilan otot Perubahan
Bentuk badan
Gngguan knsep diri
Menjadi kurus

2.5.Manifestasi Klinik
- Penurunan BB
- Kurus
- Penurunan nafsu makan
- Anoreksia
- Anemia
- Atrofi otot
- Kelemahan
2.6.Pemeriksaan Diagnostik
- Antropometrik
- Protein viseral
a. Albumin serum
b. Transferin
 - Tes mikronutrien
- Tes yang menunjukkan kehilangan protein
a. Pemeriksaan keseimbangan nitrogen
- Ekskresi kreatinin 24 jam
2.7.Penatalaksanaan Medis
Terapi kondisi kaheksia pada pasien kanker meliputi: edukasi diet, intervensi nutrisi, terapi
obat, dan psikis.
- Terapi farmakologi:
 Metoclopramide
 Megestrol acetate
 Corticosteroids
 NSAIDS
 Melatonin
 Omega 3 fatty acids
 Cyproheptadine
 Dronabinol
- Terapi non farmakologi;
 Nutrisi Oral
 Nutrisi enteral
 Nutrisi Parenteral
 Konsultasi dengan ahli gizi dan psikiater
 Edukasi kepada pasien

2.8.Asuhan Keperawatan
2.8.1.Pengkajian
a. Identitas: nama,umur ,jenis kelamin,suku,agama, alamat,diagnose medis dll
b.Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama : penurunan BB lebih dari 10% dalam 6 bulan terakhir
2) Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan dari awitan masalah, keadaan yang memungkinkan hal tersebut
terjadi,manifestasinya serta pengobatan yang telah diterima. Misalnya,pasien mengeluh tidak
nafsu makan,berat badan menurun, ,kelemahan,dan fatigue. Kemudian dibawa ke rumah sakit
dan diberikan dokter obat penambah nafsu makan.
3) Riwayat kesehatan dahulu
 Penyakit waktu kecil
Pasien pernah mengalami anemia
 Obat-obatan yang digunakan
Pasien tidak mengkonsumsi obat khusus, kecuali saat sakit dan atas resep dokter.
 Tindakan operasi
Pasien tidak pernah melakukan operasi
4) Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga ibu pasien pernah mengalami gagal jantung
5) Riwayat kesehatan lingkungan

c. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : klien lemah,kurus,pucat,keringat dingin
Berat badan/tinggi badan :
Kesadaran : Normal
Tanda vital : Suhu = 37,7o C,
TD = 110/80mmHg
RR = 16x/mnt
Nadi = 58x/mnit
b. Head to toe :
1. Kepala: kulit kepala nampak kotor dan berbau.
2. Rambut: nampak kurang bersih.
3. Mata (penglihatan). konjungtiva anemis,
4. Hidung (penciuman): epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip..
5. Telinga (pendengaran).
6. Mulut dan gigi. Ada bau mulut, Lidah kotor dan magenta,adanya lesi pada dasar mulut
7. Leher.
8. Thoraks : penurunan turgor kulit pada area dada
9. Abdomen: bising usus 14 X/menit.
10. Repoduksi
11. Ekstremitas
Klien masih mampu duduk berdiri dan berjalan sedikit, tetapi cepat lelah..
12. Integumen.
Kulit keriput, pucat, akral hangat.
 d. Pola Fungsional Gordon
Aktivitas
Gejala: Kelemahan dan atau keletihan.
Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari; adanya faktor-faktor
yang mempengaruhi tidur,misal ansietas dan berkeringat malam.
Tanda: Penurunan otot,penurunan toleransi aktivitas.
Eliminasi
Gejala: diare atau konstipasi
Tanda: Perubahan pada bising usus, distensi abdomen.
Feces mungkin lunak,keras,berlemak,atau warna seperti tanah liat.
Sirkulasi
Tanda: Diaforesis,takikardia,bradikardia
Integritas Ego
Gejala: Masalah tentang perubahan dalam penampilan misal, badan yang terlalu kurus.
Depresi
Tanda: Menarik diri
Makanan/cairan
Gejala: Kebiasaan diet buruk,anoreksia,mual,muntah.
Penurunan BB 10% atau leih dari BB dalam 6 bulan sebelumnya, masalah
menelan,mengunyah atau produksi saliva.
Berkurangnya massa otot,bising usus, lidah lembut,pucat,kotor.
Membran mukosa kering,pucat
Perubahan pada rasa makanan: anoreksia,mual/muntah
Tanda: perubahan pada kelembapan/turgor kulit
Keamanan
Gejala: Adanya program terapi radiasi (enteritis radiasi)
Tanda: Demam,ruam kulit, rambut mungkin rapuh,kasar.Kuku mungkin rapuh,tipis,datar, finger
clubbing
Pernafasan
Tanda: Bunyi napas, krekels ( defisiensi protein akibat perpindahan cairan)
Seksualitas
Tanda: Perubahan pada tingkat kepuasan.
Interaksi sosial
Gejala: Ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung.
e. Data penunjang
Penurunan albumin,
Pada pemeriksaan antropometri berat badan dibawah 90%, lingkar lengan di bawah 14 cm.
f. Terapi saat ini

 Register

 Home

 News

 CDK
  CME

 CPD

 E-LIB

 Products

 MD.Calc

 Kalbe Academia

 Contact Us

CDK Edisi 251 - Mata

UserAdmin Mar 31, 2017
CDK Edisi 250 - Infeksi Virus
UserAdmin Mar 02, 2017

CDK Edisi 249 - Neuro

UserAdmin Feb 01, 2017

CDK Edisi 248 - Diabetes

UserAdmin Jan 03, 2017
CDK Edisi 247 - Vaskular
UserAdmin Dec 05, 2016

CDK Edisi 246 - Penyakit Dalam

UserAdmin Oct 31, 2016
CDK Edisi 245 - Anti-aging
UserAdmin Sep 30, 2016

 Doctor News

 Events

RSS Current Articles | Archives | Search

Oleh admin kalbemed pada September 12, 2013 06:45

Kanker Kaheksia

Kanker kaheksia merupakan sindrom yang ditandai dengan

penurunan berat badan yang progresif dan menurunnya jaringan lemak dan otot
abnormal. Hal ini dijumpai pada 40-85% dari pasien dengan stadium terminal dan
penyebab lebih dari 20% dari semua kematian akibat kanker. Insidens kanker
kaheksia pada pasien yang didiagnosis kanker bervariasi dan secara keseluruhan
dijumpai pada lebih dari 50% dari pasien. Banyaknya penurunan berat badan
menunjukkan pengaruh yang negatif terhadap performa pasien, kualitas hidup dan
kemungkinan respons terhadap kemoterapi paliatif.
Pasien dengan kanker kepala dan leher yang mengalami penurunan berat badan
lebih dari 20% dari total berat badannya memiliki risiko terjadinya toksisitas dan
mortalitas yang lebih tinggi. Dilaporkan pula harapan hidup yang lebih baik pada
pasien tanpa temuan kanker kaheksia. Mekanisme patofisiologi kanker kaheksia
masih belum diketahui secara pasti. Mekanisme terjadinya kanker kaheksia diduga
multifaktorial yaitu:

1.Perubahan metabolik
Perubahan metabolik yang ditemukan pada kaheksia lebih menyerupai pada infeksi
dibandingkan kelaparan. Pada kaheksia, terdapat peningkatan katabolisme protein
otot sehingga menyebabkan penurunan massa otot. Selain itu, timbul penurunan
jaringan lemak karena lipolisis yang diperantarai LMF (Lipid Mobilizing Factor) dan
zinc-alpha-2 glycoprotein yang memiliki efek lipolitik. Sebagian besar tumor solid
menghasilkan laktat yang diubah kembali menjadi glukosa dalam hati (siklus Cori).

2.Faktor tumor
Sel-sel tumor menghasilkan faktor proinflamasi dan procachectic (LMF dan
PIF/Proteolysis Inducing Factor) yang menstimulasi respons inflamasi.

3.Faktor host-tumor
Sitokin proinflamasi yang dihasilkan sel tumor yaitu TNF-α, IL-1, dan IL-6
memperantarai proses kaheksia. TNF-α dan PIF meningkatkan degradasi protein
dan menurunkan sintesis protein.

4.Faktor host
Perubahan sistemik sebagai respons terhadap inflamasi ditandai dengan respons
fase akut. Meningkatnya respons protein fase akut dijumpai sampai 50% dari pasien
dengan kanker solid dan hal ini berkaitan dengan hipermetabolisme. CRP (C
Reactive Protein) merupakan metode yang sering dipakai untuk mengetahui
besarnya respons inflamasi sistemik. Faktor neuroendokrin tampaknya terganggu
pada keadaan kanker sehingga menyebabkan resistensi insulin, menurunnya
aktivitas anabolik, dan meningkatnya cortisol. Gangguan ini mungkin diperantarai
oleh respons inflamasi sistemik terkait kanker.

Cara terbaik untuk mengatasi kanker kaheksia adalah terapi pada kankernya, tetapi
sayangnya hal ini masih jarang tercapai pada pasien dewasa dengan tumor solid
stadium lanjut. Pilihan terapi yang kemudian diberikan yaitu meningkatkan asupan
makanan dan menghambat muscle wasting dan fat wasting dengan intervensi jalur
metabolik. Yang juga perlu dilakukan adalah mengidentifikasi penyebab menurunnya
asupan makanan seperti mual dan muntah terkait terapi, mukositis oral, dan
sumbatan saluran cerna serta memberikan intervensi paliatif yang sesuai. Terapi
yang diberikan ditujukan pada perbaikan kualitas hidup dan untuk beberapa pasien
berarti perbaikan nafsu makan dan asupan makanan.

Pilihan terapi yang diberikan yaitu:

Terapi Hasil Terapi Mekanisme Efek Samping

Kerja
Agen anabolik Memperbaiki Menghambat Penekanan aksis
Corticosteroid anoreksia dan sintesis HPA lebih sedikit
kelemahan; tidak dan/atau (pada prednisone,
terdapat perbaikan pelepasan prednisolone,
pada berat badan sitokin methylprednisolone),
atau asupan kalori; proinflamasi ulkus peptikum
ditoleransi dengan seperti TNF-α
baik; efek dan IL-1 yang
berlangsung singkat menurunkan
asupan
makanan
Perangsang nafsu Memperbaiki nafsu Menginduksi Tromboemboli,
makan makan, asupan nafsu makan perdarahan uterus,
Megestrol acetate, kalori, dan berat melalui edema perifer,
medroxyprogesteron badan stimulasi hiperglikemia,
e Tidak terdapat neuropeptide hipertensi, supresi
Dronabinol manfaat jika Y, modulasi adrenal, dan
ditambahkan pada saluran insufisiensi adrenal
megestrol acetate; kalsium di (jika dihentikan tiba-
inferior ventromedial tiba)
dibandingkan hipotalamus, Euforia, pusing,
megestrol acetate menghambat mengantuk, konfusi
jika diberikan aktivitas
tunggal. Tidak sitokin
terdapat proinflamasi
peningkatan nafsu (IL-1, IL-6,
makan atau kualitas TNF-α)
hidup Bekerja pada
reseptor
endorfin,
menurunkan
sintesis
prostaglandin
atau
menghambat
 sekresi IL-1
Cyproheptadine Tidak terdapat Antagonis Mengantuk, pusing
perbaikan pada serotonin
kenaikan berat dengan
badan properti
antihistamin
Eicosapentaenoic Cochrane: evidence Secara in
acid (EPA) belum cukup untuk vitro,
menentukan menurunkan
apakah EPA lebih peningkatan
baik dibandingkan aktivitas
plasebo cAMP dan
lipolisis
Branched chain Dilaporkan Berkompetisi
amino acid (BCAA) menghasilkan dengan
perbaikan protein tryptophan
accretion (sintesis (prekursor
dan serotonin)
degradasi/turnover) menembus
dan sintesis sawar darah
albumin. otak sehingga
Menurunkan tingkat menghambat
keparahan aktivitas
anoreksia pasien serotonin
kanker

Terapi lain yang pernah dilaporkan tetapi merupakan uji klinik kecil dan masih diperlukan
penelitian lebih lanjut untuk menentukan efikasinya antara lain:

Terapi Hasil Terapi Mekanisme Kerja

Melatonin Memperbaiki kaheksia
(istilah yang dipakai tidak
didefinisikan) dan 1-year
survival meningkat pada
NSCLC stadium lanjut
Thalidomide Menurunkan penurunan
Imunomodulator,
downregulate produksi
TNF
Downregulate TNF-α,
 berat badan,
meningkatkan lean body
mass
Anti-inflamasi Menurunkan petanda
Nonsteroid anti- inflamasi, menurunkan
inflammatory drugs resting energy
(NSAIDs) expenditure,
mempertahankan total
body fat
Pentoxifylline Tidak terdapat perbaikan
nafsu makan atau berat
badan pada pasien
kaheksia
NFκB, sitokin
proinflamasi, COX2
Beum diketahui. Mungkin
downregulate respons
inflamasi sistemik
terhadap tumor
Menghambat transkripsi
gen TNF

Di antara terapi-terapi yang disebutkan, sampai sejauh ini yang paling sering dipakai adalah
megestrol acetate dan setidaknya 15 RCT (dengan dosis berkisar 160-1600 mg/hari)
menunjukkan perbaikan nafsu makan dibandingkan plasebo. Cochrane melaporkan terdapat
perbaikan kenaikan berat badan dan nafsu makan pada pasien kanker. Namun, pada
sebagian besar trial, tidak dijumpai perbaikan kualitas hidup. Untuk corticosteroid, yang
dipakai antara lain prednisolone 15 mg/hari, dexamethasone 3-6 mg/hari, dan
methylprednisolone 125 mg/hari. Pemanjangan terapi dengan corticosteroid menyebabkan
kelemahan, delirium, osteoporosis, dan imunosupresi. Umumnya corticosteroid digunakan
dalam periode waktu yang singkat.

Menurut literatur tahun 2003 (Desport dan rekan-rekan), penggunaan perangsang

nafsu makan adalah sebagai berikut:
• Corticosteroid (level of evidence: B1): data masih belum memadai untuk
menentukan dosis yang optimal dan jadwal pemberian.
• Megestrol acetate (level of evidence: B1): terdapat peningkatan nafsu makan dan
memiliki manfaat terhadap berat badan pada pasien kanker.
•Medroxyprogesteron acetate: terdapat peningkatan nafsu makan (level of evidence:
B1) dan pengaruh terhadap kenaikan berat badan belum dikonfirmasi (level of
evidence: C).
• Cyproheptadine (level of evidence: C)
• Dronabinol dan pentoxifylline (level of evidence: C): belum menunjukkan appetite-
stimulating effects.

Untuk cyproheptadine, dronabinol, dan pentoxifylline, sebaiknya tidak diberikan di

luar setting uji klinik.

Sebagai kesimpulan yaitu kanker kaheksia (berbeda dengan kelaparan) merupakan

suatu keadaan malnutrisi di mana terjadi penurunan nafsu makan dengan
peningkatan laju metabolik dan wasting lean body mass. Patofisiologi kanker
kaheksia ini diduga bersifat multifaktorial. Hal ini menurunkan kualitas hidup pasien
dan kemungkinan respons terhadap kemoterapi. Terdapat beberapa pilihan terapi
yang dapat diberikan dengan mekanisme kerja dan efek samping berbeda. Namun,
yang paling sering dipakai dan memiliki cukup banyak evidence adalah megestrol
acetate. Masih terdapat beberapa terapi yang memerlukan penelitian lebih lanjut
untuk mengetahui efikasinya. (HLI)

Image: Ilustrasi
Referensi:
1.Donohoe CL, Ryan AM, Reynolds JV. Cancer cahexia: Mecahnisms and clinical
implications. Gastroenterology Research and Practice 2011 doi:
10.1155/2011/601434.
2.Topkan E, Yavuz AA, Ozyilkan O. Cancer cachexia: Pathophysiologic aspects and
treatment options. Asia Pacific J Cancer Prev. 2007;8:445-51.
3.Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: Current issues in research and
management. CA Cancer J Clin. 2002;52:72-91.
4.Couch M, Lai V, Cannon T, Guttridge D, Zanation A, George J, et al. Cancer
cachexia syndrome in head and neck cancer patients: Part I. diagnosis, impact on
quality of life and survival, and treatment. Head Neck 2007;29:401-11.
5.Desport JC, Gory-Delabaere G, Blanc-Vincent MP, Bachmann P, Beal J,
Benamouzig R, et al. Practice guideline: Standards, options and recommendations
for the use of appetite stimulants in oncology (2000). Br J Cancer 2003;89:S98-100.
6.Kardinal CG, Loprinzi CL, Schaid DJ, Hass AC, Dose AM, Athmann LM, et al. A
controlled trial of cyproheptadine in cancer patients with anorexia and/or cachexia.
Cancer 1990;65(12):2657-62.