FORM MIGRASI PESERTA :

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta Kode Kode Nomor
Kode Kode Desa Kode Nama Faskes
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos Kecamatan Nama Kecamatan (diisi petugas) Nama Desa Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Faskes Dokter Gigi Telepon Email NPP
1=L (diisi petugas) Dokter Gigi Peserta
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=P
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 6303051012090041 6303050511790008 Muhammad Nurhudah 1 Banyuwangi 5/11/1979 1 2 Jl.Menteri 4 GG.sejahtera. 012 005 70613 MARTAPURA Sungai Paring
2 6372052505110001 6303015011820004 Laila Santi 1 Banjar 10/11/1982 2 2 Komp.Pesona permata indah 2 Jl. Sinar Baru 024 006 70714 Banjarbaru Utara Sungai Ulin
3 6303110503080185 6303110606720001 Jam'ani 1 Benua Riam 6/7/1972 1 2 jl.P.m.noor.Desa Benua Riam Kac. Aranio 002 002 70662 Aranio Benua Riam
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

1=Tetap, Gaji Pokok +

TMT Kerja No. No
Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tunj. Tetap NPWP Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, No. Kartu Asuransi Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
Pensiun

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
2 2 01/02/2008 1
2 2 01/02/2008 1
2 2 01/02/2008
FORM MIGRASI PESERTA :
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta Kode Kode Nomor
Kode Kode Desa Kode Nama Faskes
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos Kecamatan Nama Kecamatan (diisi petugas) Nama Desa Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Faskes Dokter Gigi Telepon Email NPP Jabatan
1=L (diisi petugas) Dokter Gigi Peserta
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=P
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 6303051103110006 6303055811890007 WARDAH 1 MARTAPURA 11/18/1989 2 1 JL. KERATON NO. 04 A 8 00 70611 MARTAPURA KERATON 0283U003 DR. LAILY NOVIYANI
2 6371050803160004 6371055809910002 NOVITA SEPTIANI 1 BANJARMASIN 4/11/1990 2 1 JL. SKIP LAMA 16 00 70114 BANJARMASIN TENGAH ANTASAN BESAR 0283U094 dr Dwi Setyo Hadi
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

1=Tetap, Gaji Pokok +

TMT Kerja No. No
2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tunj. Tetap NPWP Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, No. Kartu Asuransi Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
Pensiun

26 27 28 29 30 31 32 33 34
2 2 01/02/2017 1
2 01/02/2017 1