DOKUMENTASI KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS

ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSIA TIARA

Nama Dokter: Spesialisasi : Tanda Tangan :

dr. SURYADI, SpAn Anestesiologi & Terapi Intensif

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang spesialisasi
saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter–dokter lain.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :
Anestesiologi dan Terapi Intensif
Petunjuk :
Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :
 Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan  Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau sesuai dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum  Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan pemberian penugasan klinis (clinical appointment)
dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan dari Direktur RSIA Tiara. Bubuhkan tanda tangan
Klinis). Mitra Bestari pada akhir bagian III (rekomendasi
 Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Mitra Bestari).
Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru
Kode untuk Dokter Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh .
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
diluar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia

Tanggal : Mengetahui
Direktur RSIA Tiara Kepala Bagian
Pelayanan Medis

1
 dr. JASRAN ASYA, SpOG dr. .....................................
BAGIAN I. KEWENANGAN KLINIS (CORE CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Bidang Anestesiologi dan Terapi
Intensif di RSIA Tiara berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
A. Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa
penyulit, risiko pasien rendah, status fisik ASA 1 dan 2
1. Resusitasi jantung Paru Dasar (Basic Life Support =
BLS)
2. Resusitasi jantung paru lanjut (Advanced Life Support =
ALS).
3. Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan Nasal)
4. Tindakan Anestesi Umum
5. Inhalasi dan Intravena
6. Anestesia Bedah Digestif
7. Anestesia Bedah Urologi
8. Anestesia Bedah Ortopedi
9. Anestesia Bedah Kebidanan/Ginekologi
10. Anestesia Bedah THT
11. Anestesia Bedah Mata
12. Anestesia Bedah Gigi/Mulut
13. Anestesia Pediatri umur > 1 tahun
14. Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, MRI,
CT Scan
15. Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter.
16. Blok epidural lumbal–thorakal dengan /atau tanpa
kateter
17. Blok kombinasi spinal – epidural
18. Blok kaudal dengan/atau tanpa kateter
19. Penanggulangan Nyeri Paska Bedah
B. Penyakit/masalah kesehatan/prosedur yang kompleks
namun tidak ada penyakit primer penyerta yang
mengancam nyawa (status fisik ASA 1 dan 2)
1. Anestesia Bedah Syarat
2. Anestesia Bedah Non Jantung dengan kelainan Jantung
3. Anestesia dengan Tehnik Khusus (misalnya Tehnik
Hipotensi)
4. Anestesia Intra Vena Total
5. Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok pleksus
brakhialis dan cabang-cabangnya).
6. Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok pleksus
lumbal dan pleksus sakral beserta cabang –cabangnya).
7. Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal : blok
paravertebral, blok ilioinguinal iliohipogastrik, blok
transversus abdominal plane, blok re-ktus abdominis).
8. Blok saraf wajah dan kepala (misal : blok scalp, blok
saraf tepi cabang Ganglion Gasseri).
9. Blok servikal superfisial

2
 10. Blok mata (misal : periorbital, retroorbital, subtenon).
11. Blok intravena
12. Perioperative medicine pada pasien dengan comorbid,
coexisting disease dan pada pasien dengan penyakit
kritis (critically ill patients).
13. Intubasi dengan pipa double lumen (Edobronchial
Intubation).
14. Difficult airway management, baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus Dilatation
Tracheostomi, retrograde, intubation, fibreoptic
intubation, cricothyrotomi, dan penguasaan airway
devices yang lain.
15. Pemasangan Kateter Vena Sentral (CVC)
16. Menentukan indikasi masuk pasien ICU
17. Melakukan pengelolaan dasar awal pasien–pasien
masuk ICU
C. Penyakit/masalah kesehatan/prosedur yang kompleks
dan potensial mengancam nyawa ( pasien bedah risiko
tinggi)
1. Tindakan Anesthesia Umum Elektif dan Darurat pada
pasien ASA > 3.
2. Resusitasi jantung paru lanjut (Advanced Life Support =
ALS, Advanced Cardiac Life Support = ACLS).
3. Penanggulangan Awal Gagal Nafas.
4. Penanggulangan Awal Gagal Sirkulasi
5. Penanggulangan Awal Gagal Ginjal
6. Penanggulangan Awal Gagal metabolik, asam basa
7. Penanggulangan Awal gagal Otak
8. Pemberian Nutrisi Enteral dan
9. Parenteral
10. Pemasangan monitor invasif (Tekanan Vena Sentral dan
Tekanan Arteri).
11. Penggunaan Ventilasi Mekanik (Dasar)
12. Penggunaan Bronkoskop (Bronchial Toilet)
13. Anestesia kombinasi lumbal dan epidural
14. Anestesia Reginal Blok Extremitas Bawah
15. Anestesia Epidural Torakal
16. Penanggulangan Nyeri Akut Paska
17. Bedah (teknik intravena, tehnik epidural)
18. Anestesia Bedah Thorak (Bedah Paru, tumor
mediastinum, ventilasi satu paru, trauma torak,
myasthenia gravis, sindrom vena cava superior).
Bagian II. Kewenangan klinis Spesifik (Spesific Clinical Priviliges)
Dapat dimintakan bagi mereka yang telah memiliki kewenangan klinis inti.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
A. Subspesialisasi Anestesia Kardiovaskular
1. Memiliki kemampuan melakukan Advanced Cardiac
Life Support, termasuk managemen pada pasien dengan
aritmia.

3
 2. Mampu melakukan manajemen perioperatif pada pasien
dengan berbagai kelainan jantung, baik untuk
pembedahan kardiak maupun nonkardiak, efektif
maupun emergensi.
3. Mampu melakukan anestesia pada bedah jantung
tertutup maupun terbuka, baik pada pasien dewasa
maupun pediatrik, elektif maupun emergensi.
4. Mampu melakukan anestesia untuk kasus–kasus
kelainan koroner, katup jantung, penyakit jantung
bawaan, serta kelainan – kelainan pembuluh darah
besar, baik untuk pembedahan kardiak maupun non
kardiak.
5. Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan
hemodinamik invasif.
6. Mampu melakukan pemantauan dan pengelolaan
hemodinamik, baik invasif maupun tidak.
7. Mempunyai dasar kemampuan ekokardiografi, baik
transtorakal maupun transesofageal.
8. Memahami secara mendalam semua aspek terkait
penggunaan teknologi sirkulasi ekstrakorporeal,
termasuk mesin pintas jantung-paru.
9. Mampu menggunakan dengan tepat – obat obat
kardiovaskular.
10. Mampu melakukan manajemen kelainan asam basa dan
elektrolit serta kelainan metabolism lain selama
pembedahan berlangsung.
11. Mempunyai kemampuan paripurna penanganan pasien
pasca bedah jantung.
B. Subspesialisasi Anestesia Regional
1. Blok epidural servikal
2. Blok saraf/pleksus saraf /saraf otonom untuk
managemen nyeri kronik dengan analgetik local
dengan / tanpa steroid
3. Blok saraf / pleksus saraf / saraf otonom untuk
manajemen nyeri kronik dengan obat neurolitik
4. Blok saraf / pleksus saraf/ saraf otonom untuk
manajemen nyeri kronik dengan teknik radio-frekuensi
ablasi (RFA)
5. Blok nyeri muskuloskeletal
6. Implantasi kateter subaraknoid / epidural untuk
manajemen nyeri kronik
7. Stimulasi medula spinal (spinal cord stimulation)
C. Subspesialisasi Anestesia Bedah Anak
1. Hipotermi terapeutik
2. Instilasi surfaktan
3. Teknik hipotensi intraoperatif
4. Sirkulasi ekstrakorporel
5. Pemasangan CVP
6. Ekokardiografi
7. Bronkhoskopi
8. Pengelolaan IABP
4
 9. Pemantauan tekanan intracerebral
10. CRRT .
11. Pembedahan transplant
12. Pembedahan conjoined twin
13. Neonatus prematur
14. Kelainan bawaan gastroschizis, Omphalocele, kelainan-
kelainan bawaan lain.
15. Perioperatif neonatal and pediatric intensive care
16. Anestesia regional pada anak di bawah 1 tahun
D. Subspesialisasi Intensive Care
1. Pengelolaan pasien ICU secara tuntas ( gagal nafas,
Gagal Ganja, Gagal Sirkulasi, Gagal otak, Gangguan
asam Basa, Elektrolit dan metabolik, gagal multiorgan,
Sepsis, Nutrisi Enteral dan Parenteral ) pada kasus
medic, surgical, trauma.
2. Prosedur trakeostomi perkutan
3. Continuous renal replacement therapy ( CRRT)
4. Ventilasi Mekanik lanjut
5. Goal Directed Hemodynamic Monitoring
6. Bronskoskopi
7. USG pasien kritis
8. Perioperatif intensive care
9. Penanggulangan nyeri pada pasien kritis
E. Supspesialisasi Neuroanestesia dan neuroctical care
Mampu menangani kasus neuroanestesia dan neuro-
critical care pasien dewasa dan pediatric pada periode
perioperatif (prabedah, selama pembedahan, dan pasca
bedah di PACU dan ICU) pada pasien :
1. Tumor supratentorial advance (meningioma, tumor
hipofise secara open atau transphenoidal,
craniopharingioma, tumor otak lainnya baik primer atau
metastase.
2. Tumor infratentorial ( fossa posterior)
3. Anestesia pada awake craniotomy
4. Anestesia pada kasus neurologi dengan posisi duduk
5. Mampu menangani Neuro ICU advance : Monitoring
neuro (ICP, SJO2, NIRS, Miscrodialisis, Evoked
potential).
F. Subspesialisasi Manajemn Nyeri
1. Kemampuan untuk melakukan anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang dan menegakkan
diagnosis pada pasien dengan nyeri akut, kronik non
cancer dan nyeri kanker secara holistik
2. Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri akut,
kronik non cancer dan nyeri kanker dengan
menggunakan pendekatan farmakologi analgesia
3. Kemampuan melakukan penanganan nyeri akut pasca
bedah maupun nyeri akut lainnya dengan menggunakan
teknik patient Controlled Analgesia dan insersi kateter
kontinyu (Intravenous, neuraksial epidural dan
intrathecal, dan blok saraf perifer).
5
 4. Kemampuan melakukan tindakan – tindakan intervensi
pada penanganan nyeri akut, nyeri kronik non cancer
dan nyeri kanker dengan penuntun ultrasound dan C-
arm fluoroskopi, meliputi a.l berbagai injeksi / blok
saraf perifer / ganglion, radiofrekuensi ablation, saraf
dan ganglion, IDET, TENS, dll
5. Kemampuan melakukan penanganan nyeri kronik non
cancer dan nyeri kanker dengan pendekatan non
farmakologik dan psikologi terutama pada kasus
paliatif.
6. Mampu mengelola suatu Acute Pain Service
BAGIAN III. REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

No Nama Spesialisasi Tanda tangan

BAGIAN IV. KOMITE MEDIS /SUB-KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis Ketua Sub-Komite Kredensial

6
(…………………………………………..) (…………………………………………..)