KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

NOMOR: / /101.18/2016
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AD- HOC REVISI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

MENIMBANG : 1. Bahwa panitia Ad Hoc adalah panitia yang dibentuk oleh

Komite Keperawatan yang disetujui oleh Direktur Rumah Sakit
untuk membantu melaksanakan tugas komite keperawatan
2. Bahwa rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan
kesehatan berbagai fungsi dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kepada masyarakat.
3. Bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan
pelayanan kesehatan seperti konsideran huruf 2, keberadaan
tim Ad - Hoc dalam Komite Keperawatan secara fungsional
sebagai salah satu instrumen untuk meningkatkan mutu
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan peraturan yang
ada.
4. Bahwa untuk mencapai maksud diatas maka perlu dibentuk
tim Ad- hoc dalam komite keperawatan di lingkungan Rumah
Sakit Umum Karsa Husada Batu yang ditetapkan dalam
keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu.

MENGINGAT : 1. UU nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. UU nomor 30 tahun 2014 tentang Keperawatan
3. UU Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah
4. UU Republik Indonesia Nomor 44 tehun 2009 tentang Rumah
Sakit
5. Keputusan Menteri Dalam Negeri nomor 1 tahun 2002 tentang
Pedoman Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit
Daerah
6. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 9 tahun 2008
tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Timur
7. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Karsa Husada
Batu Nomor : 440/230/111.22/2015 tentang Struktur Rumah
Sakit Umum Karsa Husada Batu Tahun 2015
8. Keputusan Gubernur Jawa Timur
 Nomor:188/410/KTPS/013/2009 tanggal 9 November
2009 tentang Pedoman Kerja Dan Pelaksanaan Tugas
Pemerintahan Propinsi Jawa Timur Tahun 2010
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49
tahun 2013 tentang Komite Keperawatan.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
:

PERTAMA Menetapkan nama-nama dibawah lampiran ini sebagai tim Ad-hoc

: Sub Komite Mutu Keperawatan di Rumah Sakit Umum Karsa
Husada Batu

KEDUA Tim Ad - Hoc Sub Komite Mutu Profesi Keperawatan bertugas:

: 1. Melakukan revisi Standart Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit
Umum Karsa Husada Batu
2. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam melakukan
perbaikan Standart Asuhan Keperawatan
3. Melakukan sosialisasi hasil perbaikan Standart Asuhan
Keperawatan
4. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil perbaikan
5. Mengajukan usulan kepada Direktur Rumah Sakit jika ada
perubahan dokumen pedoman Standart Asuhan Keperawatan
6. Memberikan laporan dalam pelaksanaan tugas yang diberikan
oleh Direktur Rumah Sakit
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
: dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Batu
Pada Tanggal : 05 Januari 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

KARSA HUSADA BATU

TEMBUSAN : Kepada Yth.

dr.Tries
1. Ka. Sub Bagian Tata Usaha Rumah Sakit Anggraini, M.Kes
RSU Karsa
Pembina Tingkat
Husada Batu ( Laporan ) PEMERINTAH PROVINSI JAWAITIMUR
2. Koordinator Pelayanan Keperawatan Nip. 19640620
DINAS 199002 2 001
KESEHATAN
3. Yang bersangkutan RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU
4. Arsip JL. A. YANI 10 -13 BATU TELP.(0341)591036 – 596898 FAX
(0341)596901
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU
NOMOR: / /101.18/2016
TENTANG
TIM AD- HOC REVISI STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

MENIMBANG : 1. Bahwa panitia Ad Hoc adalah panitia yang dibentuk oleh Komite
Keperawatan yang disetujui oleh Direktur Rumah Sakit untuk
membantu melaksanakan tugas komite keperawatan
2. Bahwa rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan
kesehatan berbagai fungsi dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kepada masyarakat.
3. Bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan
pelayanan kesehatan seperti konsideran huruf 2, keberadaan
tim Ad - Hoc dalam Komite Keperawatan secara fungsional
sebagai salah satu instrumen untuk meningkatkan mutu
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan peraturan yang
ada.
4. Bahwa untuk mencapai maksud diatas maka perlu dibentuk
tim Ad- hoc dalam komite keperawatan di lingkungan Rumah
Sakit Umum Karsa Husada Batu yang ditetapkan dalam
keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu.

MENGINGAT : 1. UU nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. UU nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
3. UU Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah
4. UU Republik Indonesia Nomor 44 tehun 2009 tentang Rumah
Sakit
5. Keputusan Menteri Dalam Negeri nomor 1 tahun 2002 tentang
Pedoman Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Daerah
6. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 9 tahun 2008
tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Timur
7. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Karsa Husada
Batu Nomor : 440/230/111.22/2015 tentang Struktur Rumah
Sakit Umum Karsa Husada Batu Tahun 2015
8. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor:
 188/410/KTPS/013/2009 tanggal 9 November 2009
tentang Pedoman Kerja Dan Pelaksanaan Tugas Pemerintahan
Propinsi Jawa Timur Tahun 2010
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49
tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

PERTAMA : Menetapkan nama-nama dibawah lampiran ini sebagai tim Ad-hoc

Sub Komite Mutu Keperawatan di Rumah Sakit Umum Karsa
Husada Batu

KEDUA Tim Ad - Hoc Sub Komite Mutu Profesi Keperawatan bertugas:

: 1. Melakukan revisi Standart Operasional Prosedur Keperawatan
di Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu
2. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam melakukan
perbaikan Standart Operasional Prosedur Keperawatan
3. Melakukan sosialisasi hasil perbaikan Standart Operasional
Priosedur Keperawatan
4. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil perbaikan
5. Mengajukan usulan kepada Direktur Rumah Sakit jika ada
perubahan dokumen pedoman Standart Operasional Prosedur
Keperawatan
6. Memberikan laporan dalam pelaksanaan tugas yang diberikan
oleh Direktur Rumah Sakit
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
: dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan : Batu
Pada Tanggal: 05 Januari 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

TEMBUSAN : Kepada Yth. KARSA HUSADA BATU
1. Ka. Sub Bagian Tata Usaha Rumah Sakit RSU
Karsa Husada Batu ( Laporan )
LAMPIRAN Pelayanan
2. Koordinator : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU
Keperawatan
NOMOR
3. Yang bersangkutan: / / 101.18/2016
dr.Tries Anggraini, M.Kes
4. Arsip
Pembina Tingkat I
NIP. 19640620
SUSUNAN KEANGGOTAAN 199002 2 001
TIM AD-HOC
REVISI STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

Penanggungjawab : Direktur RSU Karsa Husada Batu

Ketua Sop : Mulyo Hartono, SST
Sekretaris : Indah Sulistyowati, Amd.Kep.
Enggar Ariani, Amd.Kep.
Anggota : 1. Agus Listiyono, Amd.Kep.
2. Sigit Purwanto, Amd.Kep.
3. Sony Kusuma Wijaya, Amd.Kep.
4. Zakiah Hidayati, ,S.Kep.Ns
5. Shinta Indrawati, Amd.Kep.
6. Nirmala Saputra,S.Kep.Ns.
7. Sugeng Winoto, S.Kep.Ns.
8. Enggar Ariani, Amd.Kep.
9. Nidya Inggih Pratiwi, Amd.Kep.
10.Indriana, Amd.Keb.
11.Eny Kuswati Amg
12.Septyan Wildan, Amd.Kep.
13.Finy Adinda Maharani, Amd.Kep.
14.Amin Fauji, SST
15.Sri Iswidayati Amd.Kep.
16.Winarno Amd.Kep.
17.Theresia Setiyaningsih S.Kep.Ns.
18.Misbahul Munir,SST

Ditetapkan : Batu
Pada Tanggal: 05 Januari 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

KARSA HUSADA BATU

dr.Tries Anggraini, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19640620 199002 2 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

NOMOR : / / 101.18/2016

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM AD-HOC

REVISI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

Penanggungjawab : Direktur RSU Karsa Husada Batu

Ketua : Budi Suraksono, Amd.Kep.
Sekretaris : Marta Helen Sailatua, Amd.Kep
Shopyan Ashari, Amd.Kep.
Anggota : 1. Fuad Zulkarnain Rozag S.,Amd.Kep.
2. An Widi Agustin, S.Kep.Ns.
3. Mukridatuil Ulifah, Amd.Kep.
4. Yunita Fredi Lutnawati ,Amd.Kep.
5. Lia Danty, Amd.Keb.
6. Intan Nurani, Amd.Kep.
7. Dini Yulianti, Amd.Kep.

Ditetapkan : Batu
Pada Tanggal : 05 Januari 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

KARSA HUSADA BATU

dr.Tries Anggraini, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19640620 199002 2 001