Andoolo, 19 februari 2019

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
cq. Seksi SDMK
PANITIA REKRUITMEN ENUMERATOR RIFASKES 2019
Jl. Poros Andoolo_ Kendari, No: 1 Kel.Potoro Kec, Andoolo Kab.Konsel 93811.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Vina verina aprilya, AMd.Kep

Tempat/Tanggal lahir : Kendari, 24 April 1995
Usia : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
Status Pekerjaan : Bekerja/Tidak Bekerja/Tenaga Sukarela*
Alamat : Jln.Pattimura, Desa Ambaipua Kec.Ranomeeto
Kab.Konawe Selatan
Nomor HP/WA : 082395659026
Alamat Email : verinavina1@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, untuk dapat menerima saya
sebagai calon Enumerator Rifaskes Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan beberapa

persyaratan sebagai berikut :

• Surat lamaran
• Curriculum vitae (CV) Terbaru
• Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai dilegalisir (1 lembar)
• Foto copy KTP (1 lembar)
• Foto copy STR (1 lembar) legalisir
• Foto copy SIM C (1 lembar)
• Foto copy kartu BPJS/KIS atau asuransi lain (1 lembar)
• Surat Keterangan Sehat dari Dokter Puskesmas /RS Pemerintah (1 lembar)
• Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
• Surat Pernyataan bermeterai yang berisi :
• Tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil selama proses pengumpulan
data (untuk wanita);
• Bersedia ditempatkan dimana saja;
• Tidak sedang terlibat dalam riset lain;
• Tidak sedang menjalani pendidikan/lanjut sekolah;
• Bersedia mengikuti pelatihan enumerator ;
 • Bersedia mengikuti seluruh rangkaian penelitian/pengumpulan data
dilokasi penelitian tersebut;
• Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan
pengumpulan data, maka bersedia mengganti biaya pelatihan dan
pelaksanaan yang telah diikuti;
• Bersedia menandatangani kontrak kerja tenaga enumerator.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya

diucapkan
terimakasih.

Hormat Saya,

Vina verina aprilya, Amd.Kep

 CURICULUM VITAE

I.DATA PRIBADI
Nama : Vina verina aprilya, Amd.Kep
Tempat/Tgl lahir : Kendari, 24 April 1995
Alamat : Jln.Pattimura, Desa Ambaipua Kec.Ranomeeto
Kab.Konawe Selatan
N I K KTP : 7405086404950001
Alamat Domisili : Jln.Pattimura, Desa Ambaipua Kec.Ranomeeto
Kab.Konawe Selatan

No. HP/WA : 082395659026

Email aktif : verinavina1@gmail.com
No Kartu BPJS/KIS : 0001251413504
Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan

II.RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD Negeri 2 Ranomeeto Barat tahun 2007
2. SMP Negeri 8 Konawe Selatan tahun 2010
3. SMA Negeri 2 Konawe Selatan tahun 2013
4. Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kendari tahun 2016

III.RIWAYAT PEKERJAAN
1. Puskesmas Ranomeeto tahun 2017 sampai sekarang

IV.PENGALAMAN ENUMERATOR/ RISET KESEHATAN

(bila ada sebutkan program dan lembaga/institusi pelaksana)
1........................................................................................................................
.
2........................................................................................................................
.
3........................................................................................................................
.

Andoolo, 20 Februari 2019

Hormat Saya,

Vina verina aprilya,Amd.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Vina verina aprilya, Amd.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Kendari, 24 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP (NIK) : 7405086404950001
Alamat Lengkap : Jln.Pattimura, Desa Ambaipua Kec.Ranomeeto
Kab.Konawe Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
• Tidak berkedudukan sebagai PNS;
• Tidak sedang terlibat dalam riset lain;
• Tidak sedang menjalani pendidikan/lanjut sekolah;
• Bagi wanita : Tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil selama
pengumpulan data;
• Bersedia ditempatkan dimana saja;
• Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama;
• Bersedia berada di Kabupaten terpilih selama pengumpulan data;
• Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan
pengumpulan data, maka bersedia mengganti biaya pelatihan dan
pelaksanaan yang telah diikuti sesuai ketentuan dari Balai Litbangkes ;
• Bersedia menandatangani kontrak kerja tenaga enumerator.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar
atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Andoolo , 20 Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

Vina verina aprilya, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANOMEETO
Jl. Haluoleo No 93 kel.Ranomeeto,Kec. Ranomeeto

SURAT IZIN
Nomor : .......................

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : drg. Hj. Ulfiandani Sultriani Imran

NIP : 19840427 201407 2001
Pangkat/Gol : Penata,III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Ranomeeto

Memberikan Izin Kepada yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama : Vina verina aprilya, Amd.Kep

Tempat/Tgl.Lahir : Kendari, 24 April 1995
Pekerjaan : Perawat Honorer
Unit Kerja : Puskesmas Ranomeeto
Alamat : Jl. Haluoleo No 93 kel.Ranomeeto,Kec. Ranomeeto

Pada prinsipnya kami menyetujui dan mengizinkan yang bersangkutan untuk

mengikuti seleksi enumerator dan bila dinyatakan lulus maka kami juga mengizinkan
untuk melaksanakan tugas Riset Fasilitas Kesehatan (Risfaskes) Tahun 2019 di
Kabupaten Konawe Selatan Provinsi Sulawesi Tenggara sebagai Tenaga Enumerator
dalam kurun waktu pengumpulan data yang akan berlangsung kurang lebih selama
2 (dua) bulan.

Demikian Surat Izin ini buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pimpinan Unit Kerja/

Kabid/Kasie/Kapus.
Kabupaten Konawe Selatan

drg. Hj. Ulfiandani Sultriani Imran

NIP. 19840427 201407 2001
 SURAT PERSETUJUAN KELUARGA

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama KK : Hanafi
Alamat :Jln.Pattimura, Desa Ambaipua Kec.Ranomeeto
Kab.Konawe Selatan
Pekerjaan : Wiraswasta

Memberikan Izin Kepada yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama : Vina verina Aprilya

Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat :Jln.Pattimura, Desa Ambaipua Kec.Ranomeeto
Kab.Konawe Selatan

Untuk melaksanakan tugas Riset Fasilitas Kesehatan (Risfaskes) Tahun 2019

di Kabupaten Konawe Selatan Provinsi Sulawesi Tenggara sebagai Tenaga
Enumerator dalam kurun waktu pengumpulan data yang akan berlangsung kurang
lebih selama 2 (dua) bulan.

Demikian surat persetujuan keluarga/wali, ini saya buat dengan

sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila
dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Ambaipua, 20 februari 2019

Yang memberikan persetujuan

Kepala Keluarga/yang di kuasakan

Hanafi
 SURAT PERNYATAAN KONTRAK KERJA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Vina verina aprilya
No. KTP/SIM : 7405086404950001
Institusi/Unit Kerja : Puskesmas Ranomeeto
Alamat Kantor : Jl. Haluoleo No 93 kel.Ranomeeto,Kec. Ranomeeto
Alamat Rumah : Jln.Pattimura, Desa Ambaipua Kec.Ranomeeto
Kab.Konawe Selatan
No. HP/WA : 082395659026
No. Kantor :
Alamat Email : Verinavina1@gmail.com

Menyatakan bersedia:
• Tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama masa kontrak kerja
pengumpulan data Jika hamil atau melahirkan dan mengalami masalah/
gangguan terhadap kehamilan/kesehatannya menjadi tanggung jawab
pribadi dan dikeluarkan dari tim enumerator.

• Bersedia ditempatkan dimana saja sesuai yang telah ditentukan sebagai

petugas pengumpul data (enumerator) pada kegiatan Riset Fasilitas
Kesehatan (Risfaskes) tahun 2019 diwilayah Kabupaten” KONAWE
SELATAN” dalam kurun waktu pengumpulan data kurang lebih selama 2
(dua) bulan.

• Tidak sedang terlibat dalam riset atau penelitian yang lain

• Tidak sedang menjalani sekolah atau lanjut dalam pendidikan

• Bersedia mengikuti seluruh kegiatan penelitian Risfaskes tahun 2019 dan

mengikuti pelatihan/ workshop selama waktu yang telah ditentukan.

• Bekerja secara penuh waktu dalam tim yang telah ditentukan dan terikat kontrak
kerja dengan kegiatan Risfaskes tahun 2019 selama 2 (dua) bulan terhitung
mulai tanggal ................................... s/d ...............................

• Terdaftar sebagai peserta asuransi bpjs dan kecelakaan yang disertai dengan
bukti kepesertaan sebagai peserta asuransi bpjs dan kecelakaan dengan
mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh Badan Litbangkes.

• Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter. Jika terjadi masalah kesehatan
selama masa kontrak kerja menjadi tanggung jawab pribadi.
• Menyerahkan surat persetujuan dari pihak keluarga dan atasan langsung
selama mengikuti kegiatan Risfaskes tahun 2019.

• Menerima sanksi yang ditentukan oleh Badan Litbangkes apabila tidak

memenuhi semua ketentuan yang tercantum dalam Surat Pernyataan ini dan
atau tidak mematuhi tugas dan kewajiban yang telah ditetapkan selama
menjalankan tugas pada kegiatan Risfaskes tahun 2019.
Dengan tugas dan kewajiban:
• Melakukan wawancara, pengukuran dan pemeriksaan dengan baik dan benar
sesuai pedoman yang telah ditentukan.

• Melakukan entri data hasil wawancara, pengukuran dan pemeriksaan serta

menyerahkannya ke Penanggung Jawab Teknis Kabupaten/Kota untuk dikirim
ke Tim Pusat

• Bertanggung jawab penuh terhadap kesahihan dan validitas data yang

dikumpulkan

• Membuat laporan hasil pengumpulan data dan entri data yang dilakukan tim
dengan baik dan benar.

Memiliki hak yang diterima:

• Selama pelatihan:

• Memperoleh uang saku sesuai peraturan yang berlaku

• Memperoleh pengganti uang transport sesuai dengan peraturan yang berlaku

• Selama penelitian memperoleh uang operasional yang disesuaikan dengan

lamanya di tempat penelitian dengan jumlah yang telah ditentukan oleh tim
pusat Balai Litbangkes. Apabila masa kontrak kerja belum selesai dan saya
mengundurkan diri, maka saya bersedia mengembalikan seluruh biaya
yang telah saya terima berkaitan dengan kegiatan Risfaskes tahun 2019.

Demikian pernyataan kontrak kerja ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan
penuh tanggung jawab dan tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Andoolo, 20 februari 2019

Yang membuat pernyataan

Vina verina aprilya, Amd.Kep