KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Nama Mahasiswa :

NIM :

Hari/Tanggal Ujian :

Tindakan : MONITORING INVOLUSI UTERUS

NO LANGKAH/KEGIATAN 0 1 2

1. a. Pra Interaksi
 Mengkaji kebutuhan Pasien post partum
 Menyiapkan alat dan bahan untuk melakukan
pemantauan involusi

2. b. Orientasi
 Menyampaikan salam
 Memperkenalkan diri dengan pasien/keluarga (kalau
ada)
 Menanyakan nama pasien
 Menjelaskan maksud dan tujuan
 Menjelaskan langkah/prosedur yang akan dilakukan
 Mendekatkan alat dan bahan untuk melakukan
pemeriksaan involusi uteri
 Mencuci tangan

3. c. Terminasi
 Mengevaluasi perasaan pasien
 Memberikan pujian
 Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

 Menyampaikan salam

Keterangan :

 Nilai 2 = Tindakan dilakukan sempurna

 Nilai 1 = Tindakan dilakukan tidak sempurna

 Nilai 0 = Tindakan tidak dilakukan sama sekali

 Persentase = Total Nilai X 100%

15

 Lulus Ujian Praktek :

Apabila mahasiswa melakukan perasat dengan persentase minimal 68

Tanggal

Mahasiswa yang diuji, Penguji,

( ) ( )
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG