BAB II

HISTOPLASMOSIS

a. Pengertian Histoplasmosis

Merupakan infeksi akibat inhalasi spora Histoplasma capsulatum, biasanya

tidak menimbulkan gejala tetapi pada beberapa kasus dapat menimbulkan
pneumonia akut, hiperplasia retikuloendothelial diseminata dengan
hepatosplenomegali, dan anemia, atau penyakit seperti influenza dengan efusi
sendi dan eritema nodosum. Reaktivasi infeksi, seperti pada pasien dengan
gangguan kekebalan imun, mengenai paru-paru, meninges, jantung, peritoneum,
dan glandula adrenal.

Beberapa kasus yang terjadi antara lain :

• African histoplasmosis, disebabakan oleh hitoplasma duboisii,

penyakit yang berbeda dari bentuk klasik histoplasmosis
berdasarkan bentuk ragi yang besar pada Histoplasma capsulatum
var.duboisii dalam jaringan.
• Equine histoplasmosis, atau epizootic lymphangitis, merupakan
penyakit menular kronik pada kuda yang menyerupai penyakit
ingusan tetapi disebabkan oleh jamur H.farciminosus, ditandai oleh
adanya nanah pada pembuluh darah limfatiksubkutan dan kelenjar
getah bening regional, yang membentuk ulkus subkutsn yang
membutuhkan waktu kurang lebih setahun untuk sembuh. Disebut
juga pseudofarcy, pseudoglanders, African Glanders, Japanese
farcy atau glanders, dan Neapolitan farcy.
• Ocular Histoplasmosis, koroiditis diseminata menyebabkan
munculnya jaringan parut pada tepian fundus dekat dengan nervus
opticus, dan ditandai dengan lesi makular diskiformis.
• Histoplasmosis diseminata progresif, dialami oleh bayi dan orang
dewasa yang mengalami gangguan kekebalan imun, disebabkan
oleh penyebaran jamur dari paru-paru ke bagian tubuh yang lain;
dalam mulut, faring, dan traktus gastrointestinal dan dapat

1
 menyebabkan ulcerasi, pendarahan, atau obstruksi dan pada
susunan saraf pusat dapat menimbulkan cerebritis fokal atau
meningitis difus.

Synonim Histoplasmosis :

 Reticuloendothelial cytomycosis
 Missippi valley fever
 Cave disease
 Darling’s disease
 Ohio Valley disease
 Tingo Maria fever
 Reticuloendotheliosis
 Cave fever
 Histo
 Epizootic Lymphangitis (equine histoplasmosis)
 Appalachian Mountain disease
 Central Missippi River Valley disease
 African histoplasmosis

Etiologi : Histoplasma kapsulatum

Klasifikasi histoplasma kapsulatum
Kingdom : Fungi
Phylum : Ascomycota
Subphylum : Ascomycotina
Class : Ascomycetes
Ordo : Onygenales
Family : Onygenaceae
Genus : Histoplasma / Ajellomyces
Spesies : Histoplasma Capsulatum

2
b. Hospes

Bentuk di dalam jaringan hospes umumnya yeast. Histoplasma capsulatum

tumbuh pada plat agar darah, Brain Heart Infussion Agar, dan pada Saboroud
Dextose Agar. Pada plat agar darah (37oC), tumbuh sebagai fase budding yeast
(bentuk yeast like),berupa koloni berkeriput (wrinkled), seperti adonan (pasty).
Pada saboroud dextrose agar (25oC), tumbuh dengan koloni putih, seperti kapas
(cottony) yang dapat berubah kuning atau coklat sesuai penuaan.

Miseli umm di hasilkan dengan 2 macam spora :

1. Macroconidia bulat,kecil,halus,muncul pada cabang lateral pendek, atau

melekat langsung pada dasar.

2. Macroconidia atau clamydosphore bulat, berdinding tebal dan tertutup oleh

projeksi (tuberculate) menyerupai knop (knop like projection).

Macam-macam species dari genus histoplasma :

- Histoplasma capsulaum (dimorphic) : H. duboisii sinonim obsolete dari

species ini. H. farciminosum merupakan sinonim obsolete dari spesies ini.
- Histoplasma capsulatum var. capsulatum (dimorphic) : Capsulatus adalah
telemorphdari species ini. Capsulatus juga merupakan sinonim obsolete dari
species ini. H. pyriforme merupakan sinonim obsolete species ini, capsulata
dan capsulatus merupakan sinonim obsolete dari H. pyriforme.
- Histoplasma capsulatum var. duboisii (dimorphic) : Capsulatus merupakan
telemorph species ini dan H. duboisii merupakan sinonim obsolete species ini.
Bentuk varian yang lebih besar daripada varian yang lain, merupakan
penyebab histoplasmosis di Afrika
- Histoplasma capsulatum var. farciminosum (dimorphic) : merupakan agen
penyebab limpangitis epizootika, berbeda dari varian lain karena memiliki
makroaleuriospora halus pada stadium saprofitik.
- Histoplasma duboisii (obsolete) : spesies obsolete ini merupakan sinonim dari
H. capsulatum dan H.capsulatum var.duboisii.

3
 Histoplasma capsulatum adalah jamur dimorfik yang tumbuh sebagai
koloni filament. Histoplasma capsulatum var capsulatum adalah dimorphic
fungus. Dia tumbuh di tanah sebagai spore-bearing mold dengan macroconidia
tapi berubah menjadi fase yeast pada temperature tubuh.

Ada 2 bentuk,yaitu :

• Bentuk seperti ragi : parasit pada manusia dan hewan

• Bentuk benang dan miselium : saprofit tanah.

c. Siklus Hidup

Penyakit ini disebabkan oleh jamur Histoplasma capsulatum. Jamur ini

termasuk kedalam Ascomycota parasit yang dapat menghasilkan spora askus
(spora hasil reproduksi seksual). Jamur ini berkembang biak secara seksual
dengan hifa yang bercabang-cabang ada yang berkembang menjadi askogonium
(alat reproduksi betina) dan anteridium (alat reproduksi jantan), dari askegonium
akan tumbuh saluran untuk menghubungkan keduanya yang disebut saluran
trikogin. Dari saluran inilah inti sel dari anteridium berpindah ke askogonium dan
berpasangan.

Kemudian masuk ke askogonium dan membelah secara mitosis sambil terus

tumbuh cabang yang dibungkus oleh miselium dimana terdapat 2 inti pada ujung-
ujung hifa. Dua inti itu akan membelah secara meiosis membentuk 8 spora dan
disebut spora askus yang akan menyebar, jika jatuh di tempat yang sesuai maka
akan tumbuh menjadi benang hifa yang baru, demikian seterusnya.
Histoplasmosis adalah infeksi oportunistik (IO) yang umum pada orang HIV-
positif.

Infeksi ini disebabkan oleh jamur Histoplasma capsulatum. Jamur ini

berkembang dalam tanah yang tercemar dengan kotoran burung, kelelawar dan
unggas, sehingga ditemukan dalam di kandang burung/unggas dan gua. Infeksi
menyebar melalui spora (debu kering) jamur yang dihirup saat napas, dan tidak
dapat menular dari orang yang terinfeksi. Jamur ini dapat tumbuh dalam aliran
darah orang dengan sistem kekebalan tubuh yang rusak, biasanya dengan jumlah

4
CD4 di bawah 150. Setelah berkembang, infeksi dapat menyebar pada paru, kulit,
dan kadang kala pada bagian tubuh yang lain. Histoplasmosis adalah penyakit
yang didefinisi AIDS.

d. Distribusi Histoplasmosis

Histoplasma ditemukan oleh Darling pada 1905 tetapi infeksinya baru

menyebar dengan luas pada tahun 1930-an. Sebelum ditemukan, beberapa dari
kasus histoplasmosis disalah artikan sebagai TBC, dan banyak dari penderitanya
dikirim ke sanatorium dan akhirnya terinfeksi TBC di sana.

Jamur histoplasmosis dapat ditemukan diseluruh dunia. Jamur tumbuh

alamiah di tanah di beberapa area di Amerika, kebanyakan di daerah negara
bagian barat-tengah dan tenggara dan sepanjang Ohio dan lembah sungai
Mississippi. Jamur ini tumbuh dengan subur di tanah yang kaya dengan kotoran
kelelawar dan burung. Jika tanah yang mengandung jamur histoplasmosis
terganggu, spora jamur akan terbang ke udara. Orang kemudian menghirup spora
dan terkena histoplasmosis.

Tetapi penyakit ini tidak menular dari satu orang ke orang lain
Histoplasma capsulatum terutama ditemukan di daerah “temperate” di seluruh
dunia dan merupakan jamur yang paling umum di Amerika Serikat bagian tengah
dan timur. Histoplasma capsulatum ini endemis di lembah sungai Ohio, Missouri,
dan Mississippi. Ditemukan pula di Kanada Timur, Meksiko, Amerika Tengah
dan Amerika Selatan.

Pernah pula dilaporkan di Afrika, Australia, sebagian Asia Timur, dan

daerah tertentu di India dan Malaysia. Jamur ini telah ditemukan di dalam alas
kandang unggas, gua kelelawar dan sarang burung. Pola pertumbuhannya dan
mekanisme perubahan dari spora di dalam tanah ke bentuk hyphen dalam paru-
paru dipengaruhi oleh peningkatan dari temperature ruang ke temperature tubuh.
Delapan puluh persen (80%) orang yang tinggal di daerah yang umum ditemukan
Histoplasma capsulatum, Amerika Serikat Timur dan Tengah, dinyatakan positif
terhadap tes kulit histoplasmin.

5
 Semua orang dapat terinfeksi histoplasmosis, tetapi orang yang kontak
dengan kotoran burung atau kelelawar lebih rentan terinfeksi penyakit ini. Profesi
yang rentan penyakit ini seperti: petani, tukang kebun, pekerja konstruksi,
pembersih cerobong, penyelidik gua.

Anak-anak dan orang lanjut usia dengan riwayat penyakit paru-paru atau
perokok berat, gejala yang timbul lebih berkembang. Orang dengan system imun
yang lemah, seperti pada penyakit AIDS dan leukemia atau karena terapi yang
sedang dijalankan (kortikosteroid dan kemoterapi), perkembangan penyakit ini
lebih mengarah ke bentuk kronis atau disseminated.

e. Gejala Klinis

Secara umum histoplasmosis tanpa gejala dan hanya ditandai dengan gejala
hypersensitive terhadap histoplasmin. Berupa tumor pernafasan akut yang jinak,
dengan variasi mulai dari penyakit yang ringan pada saluran pernafasan sampai
dengan tidak dapat melakukan aktivitas karena tidak enak badan, demam,
kedinginan, sakit kepala, myalgia, nyeri dada dan batuk nonproduktif, kadang-
kadang timbul erythema multiforme dan erythema nodosum. Ditemukan adanya
pengapuran kecil-kecil tersebar pada paru-paru, pengapuran pada kelenjar limfe,
hiler dan limpa merupakan gejala lanjut dari penyakit ini.

Infeksi terjadi dengan inhalasi spora, terutama mikrokonidia, spora yang

cukup kecil untuk mencapai alveoli pada inhalasi, yang kemudian berlanjut
dengan bentuk budding. Dengan berlanjutnya waktu, reaksi granuloma terjadi.
Nekrosis perkijuan atau kalsifikasi dapat menyerupai tuberkulosis. Diseminasi
transien dapat meninggalkan granuloma kalsifikasi pada limpa. Pada orang
dewasa, massa bulat atau jaringan parut dengan atau tanpa kalsifikasi sentral dapat
menetap pada paru, yang disebut histoplasmoma. Dapat pula terbentuk infiltrat
paru dan pembesaran kelenjar hilus. Bila infeksi terjadi dengan jumlah spora yang
besar maka terdapat gambaran yang mirip dengan tuberkulosis miliaris. Infeksi ini
biasanya sembuh dengan atau tanpa meninggalkan perkapuran dalam paru. Pada
beberapa keadaan, dapat berlangsung progresif hingga mengenai sebagian atau
seluruh paru, deseminata, dengan atau tanpa riwayat histoplasmosis primer akut

6
paru, potensial fatal hingga dapat menyebabkan kematian. Infeksi kedua kali
dapat menimbulkan reaksi jaringan yang lebih kuat sehingga menimbulkan rongga
atau kaverna dengan gejala batuk darah.

Kebanyakan orang yang terinfeksi tidak memiliki gejala-gejala. Saat

gejalanya datang, sangat bermacam-macam gejalanya, tergantung kepada bentuk
dari penyakitnya. Infeksi paru-paru dapat menjadi short-term (acute) dan relatif
ringan, atau dapat juga menjadi long-term (kronis) dan serius. Gejala-gejala
infeksi paru-paru akut adalah kelelahan, demam, dingin, sakit di dada, dan batuk
kering. Infeksi paru-paru kronis dapat seperti tuberculosis dan terjadi di sebagian
besar orang yang telah sakit paru-paru. Hal ini dapat berkembang berbulan-bulan
atau bertahun-tahun dan melukai paru-paru. Gejala yang ditimbulkan tidak khas
dan menyerupai gejala penyakit paru lain seperti demam, batuk, sesak napas, dan
lain-lain. Penyakit yang menahun mirip dengan gejala tuberkulosis sehingga sulit
dibedakan dari penyakit tersebut. Di alat dalam lain, gejala yang ditimbulkan juga
tidak khas dan menyerupai penyakit pada alat tersebut sehingga seringkali
penyakit ini tidak dapat dikenal secara dini.

Dari paru, jamur dapat menyebar secara hematogen ke alat lain, terutama
sistem retikulo-endotel, sehingga menimbulkan pembengkakan hati, limpa, dan
kelenjar getah bening. Walaupun demikian, pada Histoplasmosis diseminata,
penderita tidak selalu menunjukkan gejala paru ataupun sangat minimal, seperti
juga yang terjadi pada pasien ini. Suatu bentuk infeksi yang akut dan fatal serta
cepat dijumpai pada anak-anak dan penderita imunosupresi, termasuk penderita
AIDS. Demam, anemia, leukopesia, berat badan menurun, sering dijumpai pada
penyebaran H. capsulatum diseminata. Jika tidak terdiagnosa, dapat menimbulkan
kematian. Penyakit paru fulminan dapat menyerupai infeksi pneumonia oleh
Pneumocystis carinii. Fungemia sering dijumpai dan kadang organisme
intraselular ini dapat terlihat bersirkulasi pada pemeriksaan sediaan apus darah
tepi biasa di dalam monosit.

Gejala awal muncul serupa dengan penyakit flu yang ringan, dan
berkembang dengan berbagai gejala, termasuk kelelahan, demam, sesak napas,
batuk kering, sakit kepala, kehilangan nafsu makan, sakit sendi dan otot, serta

7
panas dingin. Penyakit parah dapat menyebabkan pembengkakan pada hati atau
kelenjar getah bening. Histoplasmosis juga dapat mempengaruhi sumsum tulang,
dengan akibat anemia (kurang darah merah), leukopenia (kurang beberapa jenis
darah putih) dan trombositopenia (kurang trombosit, dengan akibat darah sulit
beku). Kurang lebih separuh penderita mengalami masalah paru ; rotgen dada
dapat menunjukkan tanda yang khas pada paru. Penyakit paru akibat
histoplasmosis serupa dengan TB dan dapat semakin parah selama bertahun-
tahun. Histoplasmosis juga dapat mempengaruhi susunan saraf pusat (SSP),
dengan sampai 20% pasien mengalami gejala kejiwaan.

Menurut gejala-gejala di atas Histoplasmosis dibedakan menjadi 3 macam :

1. Histoplasmosis akut
Pada bentuk yang akut, gejala biasanya timbul dalam waktu 3- 21 hari
setelah penderita menghisap spora jamur. Penderita akan merasakan sakit
disertai demam dan batuk. Gejala-gejala tersebut biasanya menghilang
dalam waktu 2 minggu tanpa pengobatan dan kadang bisa menetap sampai
selama 6 minggu. Bentuk ini jarang bersifat fatal.
2. Histoplasmosis diseminata progresif
Dalam keadaan normal tidak akan terjadi pada orang dewasa yang sehat.
Biasanya terjadi pada anak-anak dan penderita gangguan sistem kekebalan
(penderita AIDS). Gejalanya sangat lambat ataupun sangat cepat, akan
bertambah buruk. Hati,limpa dan kelenjar getah bening membesar. Kadang
infeksi ini menyebabkan ulkus (luka terbuka) di mulut dan saluran
pencernaan. Dalam beberapa kasus, kelenjar adrenal mengalami gangguan
sehingga timbul penyakit Addison. Tanpa pengobatan, bentuk ini 90%
berakibat fatal. Bahkan meskipun diobati, pada penderita AIDS bisa terjadi
kematian.
3. Histoplasmosis kavitasi kronis
Bentuk ini merupakan infeksi paru-paru yang timbul secara bertahap dalam
waktu beberapa minggu, menyebabkan batuk dan kesulitan bernafas.
Gejala-gejala lainnya adalah penurunan berat badan, malaise (merasa tidak
enak badan) dan demam ringan. Kebanyakan penderita akan pulih tanpa

8
 pengobatan dalam waktu 2- 6 bulan. Tetapi gangguan pernafasan bisa
bertambah buruk dan beberapa penderita mengalami batuk darah yang
kadang-kadang jumlahnya banyak sekali. Kerusakan paru-paru atau
masuknya bakteri ke paru-paru pada akhirnya bisa menyebabkan kematian.

Secara klinis penyakit ini sangat jarang terjadi, dan jarang menjadi berat.
Prevalensi meningkat dari masa kanak-kanak sampai dengan umur 15 tahun,
perbedaan gender biasanya tidak nampak kecuali bentuk paru-paru kronis lebih
banyak terjadi pada pria. Wabah terjadi pada daerah endemis di lingkungan
keluarga, pelajar, pekerja yang terpajan dengan burung, ayam atau terpajan
dengan kotoran kelelawar yang mengontamisai tanah. Histoplasmosis juga terjadi
pada anjing, kucing, kuda, tikus, sigung, opossum, rubah atau binatang lainnya,
sering dengan gambaran klinis yang sama dengan penyakit pada manusia.
Histoplasmosis akibat H. capsulatum var. duboisii, Histoplasmosis Afrika.

Penyakit ini biasanya muncul sebagai granuloma subakut pada kulit atau
tulang. Infeksi biasanya setempat atau menyebar pada kulit, jaringan di bawah
kulit, kelenjar limfe, tulang sendi, paru dan organ dalam rongga perut. Granuloma
pada kulit bermanifestasi sebagai nodul atau ulcer atau lesi-lesi ekstrim. Bila
penyakit telah menyebar dan semakin serius, dapat terbentuk giant cell granuloma
pada kebanyakan organ-organ internal. Penyakit ini lebih banyak terjadi pada pria
dan menyerang semua umur, khususnya pada dekade kedua kehidupan. Sejauh ini
penyakit tersebut hanya diketemukan di Afrika dan Madagaskar.
Kasus penyakit dilaporkan pernah terjadi pada anjing, sapi, primata, kucing, kuda,
domba, babi, manusia, dan hewan-hewan liar.

Beberapa lesi yang ditemukan pada anjing dan kucing adalah ulserasi usus.
Kemungkinan dapat terjadi pembengkakan dan peradangan pada hati, limpa, dan
nodus limfatikus yang disebabkan oleh lesi yang seperti tubercle.
Hasil survey menunjukan bahwa infeksi sering terjadi pada sapi, domba dan kuda
di daerah endemik. Anjing merupakan satu-satunya spesies hewan yang sering
menunjukkan tanda-tanda klinis.

9
 Anjing adalah spesies yang sangat sering menunjukan tanda-tanda klinis
tetapi seperti halnya pada manusia, sebagian besar infeksi pada anjing adalah
asimtomatik. Bentuk respiratori yang utama adalah adanya encapsulation dan
pengapuran. Dalam kasus yang tidak jelas anjing biasanya kehilangan berat badan
dan diare lama, ascites dan batuk kronik, hepatosplenomegaly dan
lymphadenopathy. Pada anjing penyakit umumnya sering terjadi pada jenis anjing
pekerja dan anjing sporting.

f. Pengobatan dan Pencegahan

a. Pada Manusia

Bila histoplasmosis terjadi secara akut, sesungguhnya tindakan pengobatan

sudah tidak diperlukan. Pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang baik dan
mengalami histoplasmosis kronis dapat diobati dengan pemberian ketoconazole
(Nizoral) atau Amphotericin B (Fungizone). Sedangkan pasien yang mengalami
gangguan sistem kekebalan tubuh dapat diobati dengan Amphotericin B yang
diberikan secara intravena. Pasien biasanya diberikan obat tambahan untuk
meminimalisasi terjadinya efek samping akibat penggunaan Amphotericin B.
Pasien yang mengalami AIDS disertai dengan histoplasmosis dilakukan
pengobatan dengan pemberian Itraconazole (Sporonox) secara peroral dengan
tujuan menghindari kambuhnya penyakit. Bila tubuh pasien tidak dapat menerima
Itraconazole maka dapat digantukan dengan obat yang lain yaitu dengan
pemberian obat Fluconazole (Diflucan).

b. Pada Hewan

Pada kasus terjadinya Epizootic Lymphangitis pada kuda, pengobatn yang

dapat dilakuakan yaitu dengan pemberian Iodide Sodium secara intravena, atau
dengan pemberian Potassium Iodide secara peoral, namun terjadinya penyakit
terulang kembali atau kambuh pada beberapa bulan kemudian dapat terjadi.
Secara invitro sensitifitas organisme terhadap Amphotericin B, Nystatin, dan
Clotrimazole telah dilaporkan. Pada kebanyakan kasusu hewan yang terinfeksi
oleh penyakit ini tidak diijinkan untuk dilakukan pengobatan, dan hewan yang
terinfeksi segera dimusnahkan dengan eutanasia.

10
 Beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk menghindari terjadinya
Histoplasmosis antara lain :

• Hindari tempat yang berkembangnya jamur, terutama daerah yang

dipenuhi dari ekskresi burung dan kelelawar
• Mengeluarkan atau membersihkan koloni kelelawar atau kandang
burung dari gedung ataupun perumahan.
• Melakukan desinfeksi pada daerah yang mengalami kontaminasi.
• Meminimalisir terbangnya debu yang kemungkinan terkontaminasi
dengan spora jamur dengan cara menyemprotkan dengan air daerah
yang berpotensi sebagai sumber penularan penyakit, seperti kandang
ayam sebelum dibersihkan dilakukan penyemprotan dengan air untuk
menghindari terbangnya debu yang mengandung spora jamur.
• Saat bekerja di tempat yang beresiko sebagai tempat penyebaran
penyakit, pekrja hendaknya menggunakan pakaian khusus dan
menggunakan masker wajah yang berfungsi untuk menyaring debu
yang masuk saat bernafas, sebaiknya gunakan masker dengan diameter
kurang lebih 1 milimicron.

g. Hubungan Masing-Masing Topik

Jadi, histoplasmosis merupakan infeksi akibat inhalasi spora Histoplasma

capsulatum, biasanya tidak menimbulkan gejala tetapi pada beberapa kasus dapat
menimbulkan pneumonia akut, hiperplasia retikuloendothelial diseminata dengan
hepatosplenomegali, dan anemia, atau penyakit seperti influenza dengan efusi
sendi dan eritema nodosum. Histoplasmosis masuk dalam mikosis dalam (deep
mycosis) yaitu infeksi jamur yang mengenai organ internal dan jaringan sebelah
dalam. Seringkali tempat infeksi awal adalah paru-paru, kemudian menyebar
melalui darah. Masing-masing jamur cenderung menyerang organ tertentu. Semua
jamur bersifat dimorfik, artinya mempunyai daya adaptasi morfologik yang unik
terhadap pertumbuhan dalam jaringan atau pertumbuhan pada suhu 37 o C.
Mikosis subkutan akut kerapkali juga berdampak pada terjadinya mikosis sistemik
melalui terjadinya infeksi sekunder. Sedangkan mikosis masuk pada cabang ilmu

11
mikologi. Mikologi sendiri masuk pada ilmu parasitologi. Sehingga
histoplasmosis merupakan cabang dari ilmu parasitologi.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Levine. Norman D., 1994. Parasitologi Veteriner. Gadjah Mada University Press :
Yogyakarta.

Robertson R.S. 1976. Handbook on Animal Disease In The Tropics. Edisi ke-3.
Burgess & Son Ltd : Abingdon

Soeharsono. 2002. Zoonosis. Kanisius : Yogyakarta.

Levine. Norman D., 1994. Parasitologi Veteriner. Gadjah Mada University Press :
Yogyakarta.

Robertson R.S. 1976. Handbook on Animal Disease In The Tropics. Edisi ke-3.
Burgess& Son Ltd : Abingdon

Soeharsono. 2002. Zoonosis. Kanisius : Yogyakarta.

http://www.mayoclinic.com/health/histoplasmosis/DS0051/DSECTION=6

http://www.tempo.co.id/medika/arsip/052001/lak-2.htm

13