Akta Notaris : HERI HENDRIYANA, SH, MH. No.85 Tanggal 24 Juli 2002
SK-Menkumham :C – 943 HT.03.02 - Tahun 2002
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) : 5123.2032.0261
Alamat : Kp. Cibogo RT.003 RW.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat Telp/HP. 0821-2990-3968
Bissmillahirrohmanirrohim
Assalmu’alaikum Wr. Wb
Dalam rangka meningkatkan peran serta dalam pembangunan, kami salah satu lembaga yang
bergerak di bidang peningkatan kualitas Sumber Daya Manusia yang telah berdiri sejak tahun 1985
ingin berpartisipasi aktif dalam meningkatkan SDM tenaga kerja yang siap untuk bekerja atau
berwirausaha secara mandiri.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami mengajukan permohonan bantuan Biaya
Fisik dan Peralatan BLK di Pondok Pesantren Nurul Karomah Al-Musri tersebut kami butuhkan
untuk ke efektivan kegiatan belajar & mengajar santri.
Demikian proposal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Wawan Abdurahman
PONDOK PESANTREN NURUL KAROMAH AL-MUSRI
Akta Notaris : HERI HENDRIYANA, SH, MH. No.85 Tanggal 24 Juli 2002
SK-Menkumham :C – 943 HT.03.02 - Tahun 2002
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) : 5123.2032.0261
Alamat : Kp. Cibogo RT.003 RW.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat Telp/HP. 0821-2990-3968
I. PENDAHULUAN
Pengeloalaan Yayasan Pendidikan Pondok Pesantren “Nurul Karomah Al-Musri” yang terletak
di Kampung Cibogo Rt.003/ Rw.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten Cianjur
Provinsi Jawa Barat sebagai sarana pendidikan yang merupakan bagian integrasi penjabaran dari
ajaran Islam dalam rangka pencapaian sasaran terciptanya insan kamil sesuai dengan potensi,
aspirasi dan permasalahan umat Islam. Kebijakan pengelolaan Yayasan Pendidikan Pondok
Pesantren “Nurul Karomah Al-Musri” meliputi arah peningkatan kualitas manajemen dan sarana
pembelajaran yang lengkap sehingga tercipta kondisi yang aman, nyaman dan terarah.
Untuk mencapai sasaran tersebut maka kebijakan pendidikan selalu meliputi peningkatan
pengelolaan manajerial, kelengkapan sarana dan prasarana serta partisifasi masyarakat dalam upaya
mendukung dan ikut andil pada pengelolaan Pondok Pesantren. Peningkatan nilai-nilai Agama
Islam sangat terkait dengan kemampuan aktif masyarakat dalam upaya mendukung peningkatan
manajerial dan pemenuhan kelengkapan fisik yang meliputi sarana dan prasarana belajar/ ngaji dan
pembangunan rohaniah yang meliputi pemahaman dan penjabaran Al-Qur‟an dan Al-Hadits
sehingga berkembangnya potensi yang ada pada umat Islam yang sangat erat dengan Khalifah Fil
Ardi.
Pengembangan potensi umat Islam khususnya generasi-generasi muda Islam sangat erat
kaitannya dengan kemampuan kaum muslimin dalam memahami ilmu-ilmu Agama Islam sebagai
potensi kehidupannya. Pemahaman masyarakat terhadap nilai-nilai keberhasilan suatu ilmu sangat
tergantung sejauhmana dilakukannya sehingga mampu menciptakan sosok generasi muslim yang
ta‟at beragama serta mempunyai akhlakul karimah yang baik.
Dalam pada itu diperlukan berbagai sarana dan prasarana yang mendukung kearah sasaran
tersebut. Maka untuk mencapai arah tujuan tersebut, pengelola telah merencanakan untuk
melengkapi sarana pembelajaran di Yayasan Pendidikan Pondok Pesantren “Nurul Karomah Al-
Musri” yang terletak di Kampung Cibogo Rt.003/ Rw.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande
Kabupaten Cianjur sebagai sarana pembinaan generasi muda Islam khususnya siswa siswi program
DTA untuk menjadi muslim yang moderat, demokrat dan diplomat.
PONDOK PESANTREN NURUL KAROMAH AL-MUSRI
Akta Notaris : HERI HENDRIYANA, SH, MH. No.85 Tanggal 24 Juli 2002
SK-Menkumham :C – 943 HT.03.02 - Tahun 2002
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) : 5123.2032.0261
Alamat : Kp. Cibogo RT.003 RW.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat Telp/HP. 0821-2990-3968
VII. PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat, dengan harapan sudi kiranya bapak mengabulkan permohonan
kami. Semoga Alloh SWT membalas segala kebaikan Bapak dengan balasan yang berlipat
ganda Amin Ya Robbal „Alamin.
SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESANTREN NURUL KAROMAH AL-MUSRI
CIBOGO KEC. MANDE - CIANJUR
WAWAN ABDURAHMAN
PONDOK PESANTREN NURUL KAROMAH AL-MUSRI
Akta Notaris : HERI HENDRIYANA, SH, MH. No.85 Tanggal 24 Juli 2002
SK-Menkumham :C – 943 HT.03.02 - Tahun 2002
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) : 5123.2032.0261
Alamat : Kp. Cibogo RT.003 RW.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat Telp/HP. 0821-2990-3968
Bissmillahirrohmanirrohim
Assalmu’alaikum Wr. Wb
Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Sarana dan Prasarana tahun 2019, bila lembaga
Pondok Pesantren kami nantinya ditetapkan mendapat bantuan peralatan pelatihan kerja, bersama ini
kami mengusulkan calon panitia penerima bantuan peralatan pelatihan kerja sebagai berikut:
WAWAN ABDURAHMAN
PONDOK PESANTREN NURUL KAROMAH AL-MUSRI
Akta Notaris : HERI HENDRIYANA, SH, MH. No.85 Tanggal 24 Juli 2002
SK-Menkumham :C – 943 HT.03.02 - Tahun 2002
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) : 5123.2032.0261
Alamat : Kp. Cibogo RT.003 RW.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat Telp/HP. 0821-2990-3968
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WAWAN ABDURAHMAN
Jabatan : Ketua Panitia
Betindak atas nama : Yayasan Pondok Pesantren Nurul Karomah Al-Musri
Alamat Lembaga : Kp. Cibogo RT.003 RW.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande
Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat
Telp./Fax/E-mail : 0877-2005-1879
Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Hibah Biaya Fisik dan Peralatan Balai
Latihan Kerja (BLK) Pondok Pesantren dari Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal
Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2019 :
Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Hibah Biaya Fisik dan Peralatan Balai
Latihan Kerja (BLK) di Pondok Pesantren dari Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal
Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2019 :
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak memperjual belikan bantuan sarana dan
Prasarana;
2. Kami bersedia untuk di relokasi atau pengambilalihan dana bantuan yang telah diterima lembaga kami
kepada lembaga lainnya, apabila ditemukan penyalahgunaan bantuan;
3. Kami bersedia membuat Dokumen Hibah setelah Bantuan pembangunan dan kelengkapan Sarana
prasarana belajar yang kami terima, disusun mengacu pada Format 11, 11.a dan 11.b.
4. Sanggup melatih 50 orang/tahun dan melaporkan hasil pelatihan melalui email pkp.lemsar@gmail.com
(sesuai Format 14).
5. Tidak akan memberikan Label terhadap peralatan pelatihan yang telah kami terima selain dari Direktorat
Bina Kelembagaan Pelatihan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
WAWAN ABDURAHMAN
PONDOK PESANTREN NURUL KAROMAH AL-MUSRI
Akta Notaris : HERI HENDRIYANA, SH, MH. No.85 Tanggal 24 Juli 2002
SK-Menkumham :C – 943 HT.03.02 - Tahun 2002
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) : 5123.2032.0261
Alamat : Kp. Cibogo RT.003 RW.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat Telp/HP. 0821-2990-3968
Nomor : 69/PSR/PP-NKA/II/2019
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Hal : Permohonan Hibah BMN
Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan dan optimalisasi barang milik negara yang
pengadaannya bersumber dana DIPA Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan tahun anggaran 2019
melalui program Peningkatan Kompetensi Tenaga Kerja dan Produktivitas, dengan ini kami mohon
kiranya Barang Milik Negara dimaksud dapat dihibahkan kepada Pondok Pesantren Nurul
Karomah Al-Musri sebagaimana daftar barang terlampir. Untuk selanjutnya kewenangan
pengelolaan aset yang dihibahkan tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut :
1) Surat kesediaan menerima hibah;
2) Surat pernyataan tanggung jawab mutlak tak bersyarat;
Dalam hal Lembaga Pemohon mendapatkan Bantuan peralatan pelatihan kerja Demikian kami
sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Wawan Abdurahman
PONDOK PESANTREN NURUL KAROMAH AL-MUSRI
Akta Notaris : HERI HENDRIYANA, SH, MH. No.85 Tanggal 24 Juli 2002
SK-Menkumham :C – 943 HT.03.02 - Tahun 2002
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) : 5123.2032.0261
Alamat : Kp. Cibogo RT.003 RW.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat Telp/HP. 0821-2990-3968
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Pondok Pesantren Nurul Karomah Al-
Musri menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menerima hibah, mengelola dan
memanfaatkan barang milik negara yang diperoleh dari DIPA Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan
Ditjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Tahun Anggaran 2019 pada Lembaga Pondok
Pesantren Nurul Karomah Al-Musri dengan sebaik -baiknya sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Matrai 6000
WAWAN ABDURAHMAN
PONDOK PESANTREN NURUL KAROMAH AL-MUSRI
Akta Notaris : HERI HENDRIYANA, SH, MH. No.85 Tanggal 24 Juli 2002
SK-Menkumham :C – 943 HT.03.02 - Tahun 2002
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) : 5123.2032.0261
Alamat : Kp. Cibogo RT.003 RW.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat Telp/HP. 0821-2990-3968
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK TAK BERSYARAT
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak tak
bersyarat atas kebenaran administrasi dan fisik Barang Milik Negara yang berasal dari dana DIPA
Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kemenaker tahun anggaran 2019, yang akan dihibahkan kepada Lembaga Pondok Pesantren Nurul
Karomah Al-Musri (daftar BMN terlampir).
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tak Bersyarat ini kami buat dengan
sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
WAWAN ABDURAHMAN
PONDOK PESANTREN NURUL KAROMAH AL-MUSRI
Akta Notaris : HERI HENDRIYANA, SH, MH. No.85 Tanggal 24 Juli 2002
SK-Menkumham :C – 943 HT.03.02 - Tahun 2002
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) : 5123.2032.0261
Alamat : Kp. Cibogo RT.003 RW.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat Telp/HP. 0821-2990-3968
STRUKTUR ORGANISASI
PONDOK PESANTREN NURUL KAROMAH AL-MUSRI
CIBOGO KEC. MANDE – CIANJUR
Pembina Yayasan
KH. Abdus Shobur
Ketua Bid. Pendidikan Agama Ketua Bidang Pendidikan Luar Ketua Bidang Pelatihan Kerja
Islam Sekolah
Ustzh. Ai Nurhayati Heri Maulana Ust. Ayep Sadili
Dewan Pengajar :
1.Ust. Ayep Sadili
2.Ust. Dede Zenal Abidin
3.Ustz. Imas Siti Masitoh
4.Ust. Zenal Mutakin
5.Ust. Imam Taufik M.Y
6.Ustz. Ai Siti Nurhasanah
7.Ustz. Ai Nurhayati
PONDOK PESANTREN NURUL KAROMAH AL-MUSRI
Akta Notaris : HERI HENDRIYANA, SH, MH. No.85 Tanggal 24 Juli 2002
SK-Menkumham :C – 943 HT.03.02 - Tahun 2002
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) : 5123.2032.0261
Alamat : Kp. Cibogo RT.003 RW.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat Telp/HP. 0821-2990-3968
Ijazah/ Sertifikat
No Nama Pengajar Pendidikan Jabatan
Latihan
1 Ust. Ayep Sadili S1 Pengajar
2 Ust. Dede Zenal Abidin SMA Pengajar
8
9
10
11
12
WAWAN ABDURAHMAN
PONDOK PESANTREN NURUL KAROMAH AL-MUSRI
Akta Notaris : HERI HENDRIYANA, SH, MH. No.85 Tanggal 24 Juli 2002
SK-Menkumham :C – 943 HT.03.02 - Tahun 2002
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) : 5123.2032.0261
Alamat : Kp. Cibogo RT.003 RW.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat Telp/HP. 0821-2990-3968
JUMLAH
NO. NAMA RUANG KETERANGAN
(UNIT)
1 RUANG KANTOR
a. Kursi 10
b. Meja 4
c. Kursi Tamu 2
d. Lemari file 1
e. Komputer PC -
f. Laptop 1
g. Printer 2
2 RUANG PRAKTEK/ WORKSHOP
a. Komputer -
b. Infocus -
c. White board -
3 RUANG KELAS
a. Papan Bilboard 3
b. Kursi 50
c. Meja 25
d. Lemari 2
4 ASRAMA SANTRI
a. Kasur -
b. Lemari baju -
WAWAN ABDURAHMAN
PONDOK PESANTREN NURUL KAROMAH AL-MUSRI
Akta Notaris : HERI HENDRIYANA, SH, MH. No.85 Tanggal 24 Juli 2002
SK-Menkumham :C – 943 HT.03.02 - Tahun 2002
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) : 5123.2032.0261
Alamat : Kp. Cibogo RT.003 RW.007 Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat Telp/HP. 0821-2990-3968
JUMLAH
NO. NAMA RUANG KETERANGAN
(UNIT)
1 RUANG KANTOR
a Kursi 10
b Meja 4
c Kursi Tamu 2
d Lemari file 2
e Komputer PC -
f Laptop 1
F Printer 2
2 RUANG PRAKTEK/ WORKSHOP
a Komputer -
b Infocus -
c White board -
3 RUANG KELAS
a Papan Bilboard 3
b Kursi 50
d Meja 25
e Lemari 1
WAWAN ABDURAHAMAN