Literature Review

Penanganan Fisioterapi pada Knee Osteoarthritis:

Kajian Berbasis Dosis Latihan Fisik

OLEH :

NURUL HALIMAH

P062171101

Konsentrasi Fisiologi

Jurusan Biomedik

Universitas Hasanuddin
2018
 Literature Review

Penanganan Fisioterapi pada Knee Osteoarthritis:

Kajian Berbasis Dosis Latihan Fisik

Osteoarthritis merupakan penyakit degeneratif progresif yang memengaruhi unit

osteokondral dan merupakan salah satu penyebab disabilitas dan beban sosioekonomi yang besar
di dunia. Belum ditemukannya penanganan kuratif penyakit ini yang disertai peningkatan
harapan hidup populasi dunia ikut berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi penyakit ini.
Hingga saat ini penanganan penyakit ini berfokus pada penanganan simtomatik, baik itu dengan
farmakologis, nonfarmakologis, maupun operasi. The Osteoarthritis Research Society
International merekomendasikan metode nonfarmakologis yang mencakup program edukasi,
penurunan berat badan, strategi koping, dan program latihan fisik untuk penanganan knee
osteoarthritis (KOA). Di antara berbagai rekomendasi penanganan nonfarmakologis tersebut,
latihan fisik direkomendasikan sebagai pendekatan intervensi konservatif lini pertama kasus OA.
Berbagai dosis latihan fisik telah marak diteliti efektifitasnya dalam penanganan KOA, akan
tetapi belum ditemukan konsensus mengenai dosis latihan fisik yang optimal dalam penanganan
KOA. Dalam tinjauan literatur ini akan diulas berbagai dosis latihan fisik untuk penanganan
KOA.

1. Osteoarthritis (OA)

OA merupakan penyebab utama tingkat disabilitas yang sangat besar di negara maju,
maupun negara berkembang dan berkontribusi terhadap penurunan produktivitas. OA dinilai
sebagai salah satu penyebab utama disabilitas pada populasi lansia. Selain itu, OA memengaruhi
sepertiga populasi usia lebih dari 50 tahun di dunia, sehingga mengakibatkan beban
sosioekonomi yang besar. Diperkirakan terdapat lebih dari 100 juta orang di dunia menderita
OA. Secara global, estimasi prevalensi OA simtomatik adalah 9,6% pada laki-laki dan hampir
dua kali lipat (18%) pada wanita. Hampir setiap kelompok usia dapat mengalami OA, tetapi
prevalensinya meningkat dramatis setelah usia 50 tahun pada pria dan 40 tahun pada wanita. OA
menduduki peringkat keempat masalah kesehatan pada wanita. Peningkatan harapan hidup dan
faktor obesitas merupakan faktor utama yang berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi OA.
Menurut United Nations, diperkirakan pada tahun 2050, lebih dari 20% populasi dunia
merupakan populasi dengan usia lebih dari 60 tahun. Di antara 20% tersebut, populasi yang
memiliki OA simtomatik berkisar 15%, dan sepertiga dari populasi tersebut mengalami
disabilitas yang berat. Hal ini memiliki makna bahwa 130 juta orang akan mengalami OA pada
tahun 2050, 40 juta di antaranya akan memiliki disabilitas berat yang disebabkan oleh OA.
Masalah terbesar terkait OA adalah prognosis yang buruk karena perkembangan penyakit ini
berhubungan dengan gangguan fungsional fisik yang berat, penurunan kapasitas untuk
menjalankan aktivitas sehari-hari dan akhirnya berdampak terhadap kualitas hidup individu.[1–5]

Knee osteoarthritis (KOA) merupakan jenis OA yang paling umum ditemukan. KOA
memengaruhi 28% dewasa dengan usia lebih dari 45 tahun dan 37% dewasa dengan usia lebih
dari 65 tahun di Amerika Serikat. Prevalensi penyakit OA sendi lutut terus meningkat seiring
dengan pertambahan usia. Hal ini dibuktikan dengan peningkatan prevalensi penyakit ini
menjadi sekitar 40% pada populasi dengan usia lebih dari 70 tahun. Prevalensi OA sendi lutut
ditemukan lebih rendah pada laki-laki, dibandingkan dengan perempuan. Sekitar 13%
perempuan dan 10% laki-laki dengan usia ≥ 60 tahun menderita KOA simtomatik. Hal yang
menarik dari penyakit ini adalah bahwa tidak semua orang yang memiliki temuan radiografik
OA sendi lutut menunjukkan gejala klinis (simtomatik). Suatu penelitian melaporkan bahwa
hanya 15% pasien dengan temuan radiografik OA sendi lutut yang menunjukkan gejala klinis.
Meskipun terdapat beberapa modalitas penanganan knee OA, intervensi kuratif hingga saat ini
belum ditemukan. Tujuan penanganan knee OA hanya berfokus pada perbaikan gejala yang
dialami, atau perbaikan status fungsional dan kualitas hidup. Program penanganan dapat meliputi
farmakologis seperti NSAID dan injeksi intraartikular; maupun non farmakologis berupa
modalitas elektroterapi, terapi latihan, penggunaan alat bantu, edukasi, penurunan berat badan,
dukungan sosial; atau bahkan operasi.[4,6,7]

2. Patofisiologi OA

OA merupakan penyakit kompleks yang patogenesisnya tidak hanya mengubah

homeostasis jaringan kartilago artikular, tetapi unit osteokondral secara keseluruhan. Unit
osteokondral terdiri atas kartilago artikular, calcified kartilago, tulang subkondral dan trabekular.
Terdapat korelasi antara perubahan tulang subkondral dan degenerasi kartilago artikular. Selain
itu, volume tulang dan ketebalan tulang trabekular signifikan mengalami peningkatan seiring
dengan tingkat degenerasi kartilago. Pada OA, tulang menjadi lebih kaku, sehingga kurang dapat
mengabsorpsi beban yang diberikan, yang akhirnya mengakibatkan lebih besar stress pada
kartilago. Gambaran umum OA adalah berkurangnya kartilago, penyempitan ruang sendi,
perubahan tulang (hipertrofi), dan pembentukan osteofit. Pada kartilago normal, kondrosit
berespons terhadap lingkungan sekitarnya (microenvironment) dalam mempertahankan
keseimbangan antara sintesis dan degradasi maktriks ekstraseluler (ECM); yang mana komponen
utamanya adalah kolagen tipe II dan aggrecan. Jika mekanisme fisiologis gagal dalam
mempertahankan keseimbangan matriks, komponen ECM mulai menghilang, kondrosit mulai
berkumpul di regio matriks yang kehilangan komponennya, yang menginduksi suatu keadaan
oksidatif pada lingkungan seluler kondrosit tersebut, sehingga berujung pada terjadinya
apoptosis kondrosit. Gangguan keseimbangan matriks disebabkan oleh peningkatan enzim yang
berperan dalam degradasi matriks, adanya inhibisi sintesis matriks, dan produksi berlebihan
mediator proinflamasi. Perubahan tulang subkondral menyebabkan pembentukan osteofit dan
sklerosis; kelemahan otot-otot peri-artikular mengiringi destruksi kartilago artikular.[2,8–10]

Manifestasi klinik KOA meliputi pembengkakan dan nyeri pada area knee joint, limitasi
aktivitas, dan bahkan ankylosis. Perkembangan KOA sangat erat kaitannya dengan faktor
biomekanik. Pada kartilago artikular, tidak ada pembuluh darah, sehingga nutrisi untuk jaringan
kartilago diperoleh dari cairan synovial melalui pergerakan sendi. Saat knee joint terpapar stress
tekanan yang tinggi, terjadi perubahan biomekanik dalam kartilago, yang berujung pada
degenerasi kartilago. Di sisi lain, kapsul sendi, otot-otot di sekitar sendi, serta ligament juga ikut
berperan dalam mengabsorpsi stress pada knee joint dengan tujuan untuk menghindari stress
lokal ynag tinggi pada kartilago. Oleh karena itu, struktur-struktur tersebut berperan penting
dalam mempertahankan stabilitas sendi dan memungkinan timbulnya aktivitas normal knee
joint.[11]

OA merupakan penyakit dengan etiologi multifaktorial, yang merupakan hasil interaksi

antara faktor sistemik dan faktor lokal. Faktor sistemik meliputi usia, jenis kelamin, hormon, dan
pola makan. Adapun faktor resiko lokal yang berkontribusi terhadap perkembangan OA adalah
cedera dan trauma pada sendi, obesitas, pekerjaan, dan aktivitas fisik/olahraga yang digeluti.[10]

3. Penanganan Fisoterapi pada KOA: Kajian Berbasis Dosis Latihan Fisik

Penanganan knee osteoarthritis (KOA) secara luas terbagi menjadi penanganan

farmakologis, nonfarmakologis, dan operasi. The Osteoarthritis Research Society International
merekomendasikan metode nonfarmakologis yang mencakup program edukasi, penurunan berat
badan, strategi koping, dan program latihan fisik untuk penanganan KOA. Selain itu, The
American College of Rheumatology merekomendasikan latihan fisik aerobik dan/atau resistance,
latihan aquatic, penurunan berat badan, Tai Chi, akupuntur tradisional, edukasi pasien dan
penggunaan wedges insole sebagai penanganan nonfarmakologis yang efektif untuk pasien
dengan KOA. Di antara berbagai rekomendasi penanganan nonfarmakologis tersebut, latihan
fisik direkomendasikan sebagai pendekatan intervensi konservatif lini pertama kasus OA.[12–14]
Namun, variabel latihan fisik sangat kompleks sehingga dapat memengaruhi luaran. Variabel
latihan fisik berupa frekuensi, repetisi, set, intensitas, durasi, jumlah total latihan, dan
progression tentunya ikut memengaruhi luaran (nyeri, kualitas hidup, proprioseptif, aktivitas
fungsional, dan lain-lain). Selain itu penyesuaian dosis latihan yang sifatnya individual
menambah kompleksitas penentuan dosis latihan yang optimal untuk penanganan KOA.
Preskripsi latihan fisik yang tidak optimal (underdosing maupun overdosing) dapat menimbulkan
konsekuensi negatif. Konsekuensi ini dapat berujung pada penurunan potensi efektifitas
intervensi latihan fisik yang diberikan.[15]

Juhl et al. (2014) melaporkan dalam tinjauan sistematisnya bahwa program latihan fisik
yang optimal untuk penanganan KOA seharusnya berfokus pada peningkatan kapasitas aerobik,
penguatan otot quadriceps, dan perbaikan performa ekstremitas inferior. Untuk memperoleh hasil
yang terbaik, program latihan fisik yang diberikan seharusnya dilakukan di bawah supervisi
fisioterapis dan dengan frekuensi 3 kali seminggu, serta terdiri atas 12 sesi latihan. Selain itu,
diperoleh temuan bahwa program terapi latihan fisik yang berfokus pada satu tipe latihan lebih
efektif dalam perbaikan nyeri dan disabilitas, dibandingkan dengan kombinasi beberapa tipe
latihan dengan tujuan yang berbeda dalam satu sesi latihan.[16] Tinjauan sistematis lain yang
dilaporkan oleh Young et al. (2018) menunjukkan bahwa jumlah sesi latihan untuk penanganan
KOA adalah 24 dan 36 sesi; durasi latihan per sesi berkisar 20-65 menit; frekuensi latihan 3 kali
per minggu; dan total durasi program latihan berkisar antara 4 minggu hingga 36 minggu.
Disimpulkan bahwa pada KOA, program latihan fisik dengan total 24 sesi, durasi 8 dan 12
minggu merupakan desain program latihan fisik yang paling berhubungan dengan efek yang
besar.[15]
 Fungsi neuromuskular merupakan salah satu kontributor penting dalam perkembangan
penyakit KOA. Penelitian terdahulu melaporkan mengenai peran latihan fisik Whole Body
Vibration (WBV) dapat menyebabkan penurunan nyeri dan menjaga/memperbaiki fungsi fisik
individu dengan KOA. Akan tetapi, jika dibandingkan dengan jenis latihan fisik lainnya, tidak
ditemukan adanya perbedaan pengaruh yang bermakna terhadap nyeri pasien dengan KOA.
Dalam beberapa tahun terakhir, bukti penelitian mengenai efektifitas WBV ditemukan sangat
terbatas. Oleh karena itu, The American College of Rheumatology tidak merekomendasikan
latihan fisik WBV sebagai pilihan penanganan KOA. Namun, penelitian terbaru oleh Lai et al.
(2017) melaporkan adanya efek latihan fisik WBV selama 12 minggu terhadap performa fisik
dan kontrol neuromuskular pada pasien KOA.[17]

Berbeda halnya dengan Juhl et al., beberapa penelitian menunjukkan bahwa kombinasi
beberapa tipe latihan terbukti lebih efektif dalam penanganan OA dibandingkan dengan
pemberian satu tipe latihan. Wang et al. (2018) membandingkan pengaruh kombinasi beberapa
latihan fisik (supine leg training, prone leg training, supine tensile stretch training, dan sitting
tensile stretch training) dengan quadriceps femoris training terhadap gejala klinis, fungsi sendi
dan tingkat rekurensi knee OA. Setelah training selama 12 minggu, ditemukan efek yang lebih
signifikan dari kombinasi latihan dibandingkan quadriceps femoris training terhadap penurunan
nyeri dan stiffness, perbaikan stabilitas aktivitas berjalan, dan penurunan tingkat rekurensi pada
pasien knee OA. WOMAC scale dan gait movement parameter digunakan untuk menilai luaran
dari intervensi yang diberikan dalam penelitian tersebut.[11] Selain itu, tinjauan sistematis oleh
Golightly et al. (2012) mengemukakan bukti yang kuat mengenai manfaat latihan fisik aerobik
dan penguatan otot dalam perbaikan nyeri dan fungsi fisik pasien dengan knee osteoarthritis
tingkat ringan-sedang.[13] Kapetanović et al. (2018) dalam penelitiannya juga melaporkan
mengenai efek signifikan program latihan penguatan, penguluran, dan keseimbangan terhadap
perbaikan kualitas hidup pasien knee osteoarthritis. Program latihan yang diberikan dalam
penelitian tersebut berupa home-based exercises, intensitas sedang, 1x/hari, 5 hari/minggu,
selama 6 minggu. The short form-36 health questionnaire (SF-36) digunakan untuk menilai efek
program latihan terhadap kualitas hidup pasien.[18]

Latihan fisik proprioseptif dan penguatan otot merupakan intervensi penting dalam
penanganan knee OA. Latihan fisik dengan posisi non weight bearing lebih sering
direkomendasikan dibandingkan posisi weight bearing. Hal ini disebabkan karena posisi weight
bearing dapat memperparah gejala pada pasien OA saat latihan fisik. Penelitian Lin et al. (2009)
membandingkan dua tipe latihan fisik non weight bearing yaitu latihan propsioseptif dan
penguatan otot pada pasien dengan knee OA. Kedua tipe latihan terbukti memperbaiki gejala
yang dialami pasien dengan knee OA. Luaran latihan fisik dinilai dengan menggunakan
WOMAC. Selain itu, penelitian tersebut juga menunjukkan bahwa latihan proprioseptif
menimbulkan perbaikan yang lebih besar pada fungsi proprioseptif, sementara latihan penguatan
menimbulkan perbaikan yang lebih besar pada kekuatan otot ekstensor sendi lutut.[19] Penelitian
lain dilakukan oleh Lai et al. (2018) untuk menilai pengaruh latihan penguatan (squat training)
selama 8 minggu terhadap proprioseptif pada knee and ankle joint individu dengan knee OA.
Berdasarkan penelitian tersebut, squat training terbukti memperbaiki proprioseptif pada knee
joint (gerakan fleksi knee), namun tidak ditemukan efek yang signifikan terhadap proprioseptif
gerakan ekstensi knee dan juga gerakan pada ankle joint.[14] Penelitian lainnya melaporkan efek
signifikan quadriceps strength training selama 8 minggu terhadap perbaikan nyeri, kekuatan otot
quadriceps, dan aktivitas fungsional knee joint.[20] Ditinjau dari kombinasi dengan elektroterapi,
dilaporkan oleh X bahwa latihan fisik isokinetik meskipun tanpa penambahan elektroterapi
(short-wave diathermy) terbukti menimbulkan efek yang signifikan terhadap perbaikan nyeri,
disabilitas, kekuatan otot, kualitas hidup, dan depresi pada pasien KOA.[6]

Latihan penguatan dengan metode apapun terbukti efektif dalam menurunkan nyeri,
perbaikan fungsi fisik dan kualitas hidup individu KOA. Analgesia endogen yang diinduksi oleh
latihan fisik kemungkinan disebabkan oleh pelepasan opioid endogen dan faktor pertumbuhan
(growth factor), serta aktivasi mekanisme inhibitorik nosiseptif spinalis. Secara biomekanik,
perubahan yang diamati akibat latihan penguatan kemungkinan disebabkan oleh adanya
peningkatan stabilitas sendi. Dalam penelitian Knoop et al. (2013) dikemukakan bahwa
penambahan latihan stabilisasi knee joint terhadap latihan penguatan otot tidak memberikan efek
positif tambahan terhadap stabilitas knee joint. Sehingga diperoleh kesimpulan bahwa latihan
penguatan itu sendiri sudah terbukti efektif dalam meningkatkan kekuatan otot, perbaikan nyeri,
bahkan perbaikan stabilitas sendi.[21,22] Meta-analisis yang dilakukan oleh Bartholdy et al.
menunjukkan bahwa untuk memperbaiki luaran nyeri pada pasien KOA, diperlukan peningkatan
kekuatan otot ekstensor knee sebesar 30%. Rekomendasi The American College of Sports
Medicine (ACSM) terkait latihan penguatan otot (>40%, 1-RM, 2-4 set dengan 8-12 repetisi, 2-3
sesi/minggu) terbukti meningkatkan kekuatan otot ekstensor pada pasien KOA, tetapi perubahan
kekuatan otot ekstensor tampaknya tidak cukup besar untuk memengaruhi luaran nyeri pada
pasien KOA.[23,24]
Beberapa literatur menunjukkan bahwa manajemen KOA yang efektif adalah yang
melibatkan kombinasi latihan fisik penguatan, fleksibilitas, dan aerobik. Latihan fisik aerobik,
baik berupa jogging,berjalan, bersepeda, berlari, dan latihan fisik aquatic terbukti memiliki
manfaat jangka pendek dan jangka panjang untuk pasien dengan OA. Penelitian Kabiri et al.
(2018) membandingkan pengaruh tiga metode latihan fisik aerobik (treadmill vs cycle ergometer
vs arm ergometer) yang disertai dengan latihan fisik resistance terhadap nyeri, performa
fungsional, serta performa olahraga pada pasien KOA. Setelah 8 minggu, diperoleh bahwa
latihan fisik aerobik dengan arm ergometer lebih efektif dalam penurunan nyeri, dibandingkan
dengan treadmill. Namun, Perubahan performa fungsional yang dinilai dengan tes Timed Up and
Go (TUG) ditemukan lebih tinggi pada kelompok latihan fisik aerobic dengan menggunakan
treadmill, dibandingkan dengan arm ergometer. Adapun perbaikan performa olahraga yang lebih
baik ditemukan pada kelompok dengan penurunan nyeri yang lebih besar, yakni kelompok
latihan fisik aerobik dengan arm ergometer.[25–28] Berdasarkan temuan tersebut, dapat kita
pahami bahwa bahkan untuk satu tipe latihan fisik jika diberikan dengan metode yang bervariasi
juga akan menimbulkan luaran yang bervariasi.

Berkurangnya fleksibilitas juga diamati pada pasien KOA. Restriksi range of motion
(ROM) untuk gerakan fleksi knee joint menyebabkan limitasi dalam aktivitas sehari-hari pada
pasien KOA. Latihan penguluran merupakan tipe latihan yang dapat mempertahankan atau
memperbaiki ROM individu. Harvey et al. melaporkan bahwa latihan penguluran minimum 3
minggu dapat memperbaiki ROM individu. Penelitian lain yang dilakukan Osamu et al.
menunjukkan bahwa latihan penguluran dengan frekuensi satu kali sehari, selama 80 hari, dapat
memperbaiki static maupun dynamic ROM pada pasien KOA. Perbaikan nyeri juga diamati
setelah pemberian latihan penguluran.[29] Selain itu, latihan fisik Proprioceptive Neuromuscular
Facilitation (PNF) technique dengan metode slow reversal hold juga telah terbukti lebih efektif
dalam meningkatkan ROM fleksi knee pada pasien KOA, dibandingkan dengan latihan fisik
isometrik. Namun, kedua tipe latihan secara signifikan efektif dalam penurunan nyeri,
peningkatan kekuatan otot.[30]
4. Kesimpulan

Latihan fisik sebagai pendekatan intervensi nonfarmakologis lini pertama terbukti efektif
dalam perbaikan nyeri, fungsi fisik, dan kualitas hidup individu dengan KOA. Dosis latihan fisik
yang bervariasi tentunya menimbulkan respons yang bervariasi pada individu dengan KOA. Satu
jenis latihan fisik tidak dapat memperbaiki keseluruhan gejala yang dialami individu dengan
KOA. Oleh karena itu, preskripsi dosis latihan fisik pada KOA sebaiknya memiliki tujuan
program latihan yang spesifik (variabel luaran yang diharapkan dari program terapi) dan
disesuaikan dengan kondisi setiap individu (individualized therapy). Meskipun latihan fisik
sudah terbukti efektifitasnya dalam memperbaiki nyeri, fungsi fisik, dan kualitas hidup individu
dengan KOA, pendekatan dengan model biopsikososial sebaiknya diintegrasikan dengan
program terapi yang diberikan untuk luaran yang optimal dari penanganan KOA.
 Daftar Pustaka

1. WHO | Priority diseases and reasons for inclusion [Internet]. [cited 2018 Nov 29];Available
from: http://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/prior_med_ch6_12/en/

2. Hsu H, Siwiec RM. Osteoarthritis, Knee [Internet]. In: StatPearls. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2018 [cited 2018 Nov 29]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507884/

3. Pengas I, Eldridge S, Assiotis A, McNicholas M, Mendes JE, Laver L. MMP-3 in the

peripheral serum as a biomarker of knee osteoarthritis, 40 years after open total knee
meniscectomy. J Exp Orthop [Internet] 2018 [cited 2018 Nov 29];5(1). Available from:
https://jeo-esska.springeropen.com/articles/10.1186/s40634-018-0132-x

4. Kaur R, Ghosh A, Singh A. Prevalence of knee osteoarthritis and its determinants in 30-60
years old women of Gurdaspur, Punjab. Int J Med Sci Public Health 2018;7(11):825.

5. Coelho-Júnior HJ, Gonçalvez I de O, Callado Sanches I, Gonçalves L, Caperuto EC,

Uchida MC, et al. Multicomponent Exercise Improves Physical Functioning but Not
Cognition and Hemodynamic Parameters in Elderly Osteoarthritis Patients Regardless of
Hypertension. BioMed Res Int 2018;2018:1–10.

6. Akyol Y, Durmus D, Alayli G, Tander B, Bek Y, Canturk F, et al. Does short-wave

diathermy increase the effectiveness of isokinetic exercise on pain, function, knee muscle
strength, quality of life, and depression in the patients with knee osteoarthritis? A
randomized controlled clinical study. Eur J Phys Rehabil Med 2010;46(3):325–36.

7. Wang S-Y, Olson-Kellogg B, Shamliyan TA, Choi J-Y, Ramakrishnan R, Kane RL.
Physical therapy interventions for knee pain secondary to osteoarthritis: a systematic
review. Ann Intern Med 2012;157(9):632–644.

8. Kim J-R, Yoo J, Kim H. Therapeutics in Osteoarthritis Based on an Understanding of Its

Molecular Pathogenesis. Int J Mol Sci 2018;19(3):674.

9. Stewart HL, Kawcak CE. The Importance of Subchondral Bone in the Pathophysiology of
Osteoarthritis. Front Vet Sci [Internet] 2018 [cited 2018 Dec 1];5. Available from:
https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fvets.2018.00178/full

10. Ashkavand Z, Malekinejad H, Vishwanath BS. The pathophysiology of osteoarthritis. J

Pharm Res 2013;7(1):132–8.

11. Wang H, Ma Y, Guo Y, Pan Y. Effects of exercise therapy for knee osteoarthritis. Int J Clin
Exp Med 2018;11(9):10009–10014.

12. Anwer S, Alghadir A, Brismée J. Effect of Home Exercise Program in Patients With Knee
Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. J Geriatr Phys Ther
2016;39(1):38–48.
13. Golightly YM, Allen KD, Caine DJ. A Comprehensive Review of the Effectiveness of
Different Exercise Programs for Patients with Osteoarthritis. Phys Sportsmed
2012;40(4):52–65.

14. Lai Z, Zhang Y, Lee S, Wang L. Effects of strength exercise on the knee and ankle
proprioception of individuals with knee osteoarthritis. Res Sports Med Print
2018;26(2):138–46.

15. Young JL, Rhon DI, Cleland JA, Snodgrass SJ. The Influence of Exercise Dosing on
Outcomes in Patients With Knee Disorders: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys
Ther 2018;48(3):146–61.

16. Juhl C, Christensen R, Roos EM, Zhang W, Lund H. Impact of Exercise Type and Dose on
Pain and Disability in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Regression
Analysis of Randomized Controlled Trials. Arthritis Rheumatol 2014;66(3):622–36.

17. Lai Z, Wang X, Lee S, Hou X, Wang L. Effects of whole body vibration exercise on
neuromuscular function for individuals with knee osteoarthritis: study protocol for a
randomized controlled trial. Trials [Internet] 2017 [cited 2018 Nov 30];18(1). Available
from: http://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-017-2170-6

18. Kapetanović A, Horić A, Avdic D, Jaganjac A, Softić E. Effects of strength, stretching and
balance home exercise program on quality of life of people with knee osteoarthritis. J
Health Sci [Internet] 2018 [cited 2018 Nov 29];Available from:
http://www.jhsci.ba/OJS/index.php/jhsci/article/view/513

19. Lin D-H, Lin C-HJ, Lin Y-F, Jan M-H. Efficacy of 2 non-weight-bearing interventions,
proprioception training versus strength training, for patients with knee osteoarthritis: a
randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39(6):450–7.

20. Bokaeian HR, Bakhtiary AH, Mirmohammadkhani M, Moghimi J. Quadriceps

strengthening exercises may not change pain and function in knee osteoarthritis. J Bodyw
Mov Ther 2018;22(2):528–33.

21. Brosseau L, Taki J, Desjardins B, Thevenot O, Fransen M, Wells GA, et al. The Ottawa
panel clinical practice guidelines for the management of knee osteoarthritis. Part two:
strengthening exercise programs. Clin Rehabil 2017;31(5):596–611.

22. Knoop J, Dekker J, van der Leeden M, van der Esch M, Thorstensson CA, Gerritsen M, et
al. Knee joint stabilization therapy in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized,
controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2013;21(8):1025–34.

23. Bartholdy C, Juhl C, Christensen R, Lund H, Zhang W, Henriksen M. The role of muscle
strengthening in exercise therapy for knee osteoarthritis: A systematic review and meta-
regression analysis of randomized trials. Semin Arthritis Rheum 2017;47(1):9–21.

24. Wellsandt E, Golightly Y. Exercise in the management of knee and hip osteoarthritis: Curr
Opin Rheumatol 2018;30(2):151–9.
25. Brosseau L, Pelland L, Wells G, Macleay L, Lamothe C, Michaud G, et al. Efficacy of
Aerobic Exercises For Osteoarthritis (part II): A Meta-analysis. Phys Ther Rev
2004;9(3):125–45.

26. Brosseau L, Wells GA, Kenny GP, Reid R, Maetzel A, Tugwell P, et al. The
implementation of a community-based aerobic walking program for mild to moderate knee
osteoarthritis (OA): a knowledge translation (KT) randomized controlled trial (RCT): Part
I: The Uptake of the Ottawa Panel clinical practice guidelines (CPGs). BMC Public Health
2012;12(1):871.

27. Uthman OA, van der Windt DA, Jordan JL, Dziedzic KS, Healey EL, Peat GM, et al.
Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential
analysis and network meta-analysis. Br J Sports Med 2014;48(21):1579.

28. Kabiri S, Halabchi F, Angoorani H, Yekaninejad S. Comparison of three modes of aerobic

exercise combined with resistance training on the pain and function of patients with knee
osteoarthritis: A randomized controlled trial. Phys Ther Sport 2018;32:22–8.

29. Aoki O, Tsumura N, Kimura A, Okuyama S, Takikawa S, Hirata S. Home Stretching

Exercise is Effective for Improving Knee Range of Motion and Gait in Patients with Knee
Osteoarthritis. J Phys Ther Sci 2009;21(2):113–9.

30. Arora H. Efficacy of Slow Reversal Hold and Isometrics in Improving Muscle Strength,
Increasing Range of Motion, and Reducing Pain in Patients with Osteoarthritis of Knee.
Health (N Y) 2018;10(05):542–50.