Sling : Autologous, Biologik, Sintetik, dan Miduretra

Oleh :
Jonathan B. Gilbert
112017087

Pembimbing :
Dr. N. Abraham, Sp. U

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Periode 26 November 2018 – 2 Februari 2019
RSUD Tarakan
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
 DAFTAR ISI

Daftar Isi ................................................................................................................................2

Tinjauan Pustaka ....................................................................................................................5

1. Evolusi Sling ....................................................................................................................5

2. Penilaian Praoperatif ........................................................................................................8
3. Pilihan Terapi Alternatif ..................................................................................................11
4. Sling Pubovaginal ............................................................................................................11
4.1. Anatomi dan Mekanik dari Sling Pubovaginal .........................................................12
4.2. Material Sling Pubovaginal ......................................................................................13
4.2.1. . Sling Pubovaginal Analogous ........................................................................13
4.2.2. . Sling Pubovaginal Allograft ..........................................................................14
4.2.3. . Sling Pubovaginal Xenograft .........................................................................15
4.2.4. . Sling Pubovaginal Sintetik Prostetik .............................................................16
4.3. Prosedur Operasi Sling Pubovaginal ........................................................................18
4.3.1. . Konseling Pasien Sling Pubovaginal .............................................................18
4.3.2. . Persiapan, Posisi Pasien, Anestesi Sling Pubovaginal ...................................18
4.3.3. . Pengambilan Bahan Graft Sling Pubovaginal................................................19
4.3.4. . Pendekatan Sling Pubovaginal .......................................................................20
4.3.5. . Penempatan dan Fiksasi Sling Pubovaginal ..................................................20
4.3.6. . Perawatan Post Operatif Sling Pubovaginal ..................................................21
4.4. Hasil Sling Pubovaginal Untik Inkontinensia Urine Akibat Stres ............................22
4.4.1. . Sling Pubovaginal Autologous ......................................................................22
4.4.2. . Sling Pubovaginal Allograft ..........................................................................23
4.4.3. . Sling Pubovaginal Sintetik .............................................................................24
4.4.4. . Sling Pubovaginal Xenograft .........................................................................25
4.5. Hasil Sling Pubovaginal Autologous pada Inkontinensia Urine Tipe Campuran ....26
4.6. Hasil Sling Pubovaginal Autologous pada Rekontruksi Uretra ...............................27
4.7. Disfungsi Berkemih akibat Obstruksi Kandung Kemih Setelah Prosedur Sling
Pubovaginal ..............................................................................................................28
4.8. Tatalaksana Pembedahan Disfungsi Berkemih Pasca Operasi Sling Pubovaginal ..30

2
 4.9. Komplikasi Prosedur Sling Pubovaginal ..................................................................31
4.9.1. . Paparan dan Perforasi Sling Pubovaginal ......................................................31
4.9.2. . Komplikasi Neurologik Sling Pubovaginal ...................................................33
5. Sling Miduretra ................................................................................................................34
5.1. Mekanike, Anatomi, dan Bahan Sling Miduretra .....................................................34
5.1.1. . Mekanik Sling Miduretra ...............................................................................34
5.1.2. . Anatomi Sling Miduretra Retropubik ............................................................35
5.1.3. . Anatomi Sling Miduretra Transobturator ......................................................36
5.1.4. . Anatomi Sling Miduretra Insisi Tunggal .......................................................38
5.1.5. . Bahan Sling Miduretra ...................................................................................38
5.2. Prosedur Operasi Sling Miduretra ............................................................................38
5.2.1. . Konseling Pasien Sling Miduretra .................................................................38
5.2.2. . Anestesi, Posisi Pasien, dan Persiapan Sling Miduretra ................................38
5.2.3. . Pendekatan Pembedahan Sling Miduretra Retropubik ..................................39
5.2.4. . Pendekatan Pembedahan Sling Transobturator out-to-in ..............................40
5.2.5. . Pendekatan Pembedahan Sling Transobturator in-to-out ..............................41
5.2.6. . Pendekatan Pembedahan Sling Insisi Tunggal ..............................................41
5.3. Hasil Sling Miduretra pada Inkontinensia Urin Akibat Stres ...................................42
5.3.1. . Sling Miduretra Retropubik ...........................................................................42
5.3.2. . Sling Miduretra Transobturator .....................................................................43
5.3.3. . Sling Miduretra Insisi Tunggal ......................................................................44
5.4. Hasil Sling Uretra pada Inkontinensia Urin Campuran ............................................45
5.5. Hasil Sling Miduretra pada Inkontinensia Urin Akibat Stress Rekuren ...................46
5.6. Hasil Sling Miduretra pada Pasien dengan Prolaps Pelvis .......................................47
5.7. Hasil Sling Miduretra pada Pasien Usia Lanjut ........................................................49
5.8. Hasil Sling Miduretra pada Obesitas ........................................................................51
5.9. Komplikasi Sling Miduretra Retropubik, Transobturator, dan Insisi Tunggal .........52
5.9.1. . Paparan Mesh pada Sling Miduretra ..............................................................53
5.9.2. . Cedera Trocar Sling Miduretra pada Saluran Kemih ....................................55
5.9.3. . Perforasi Mesh Sling Miduretra pada Uretra .................................................56
5.9.4. . Perforasi Mesh Sling Miduretra pada Kandung Kemih .................................58

3
 5.9.5. . Infeksi dan Nyeri Setelah Pembedahan Sling Miduretra ...............................60
5.9.6. . Disfungsi Berkemih Setelah Pembedahan Sling Miduretra...........................61
5.9.7. . Disfungsi Seksual Setelah Pembeahan Sling Miduretra ................................63
5.9.8. . Komplikasi Lain Setelah Pembedahan Sling Midurera .................................64
6. Regulasi dan Masalah Legalitas Berkaitan Komplikasi Mesh pada Sling ......................64

Daftar Pustaka ........................................................................................................................65

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Klasifikasi Amid untuk material sintetik ..........................................................................................18

4
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Evolusi Sling

Sling urethtra adalah prosedur pilihan untuk koreksi surgikal inkontinensia urin akibat
stress (SUI) pada perempuan. Berbagai material dan teknik telah ditemukan untuk pemakaian
sling. Konsep pemakaian sling untuk membantu uretra berawal pada tahun 1907 oleh D. Von
Giordano dengan mencangkokkan otot gracilis membungkus uretra. Kemudian, dokter bedah dari
German menggunakan sling dari otot dan fascia pada anak dengan inkontinensia. Otot rektus
abdominis dan fascia digunakan untuk SUI pada tahun 1914 dan dimodifikasi oleh Albert Aldridge
tahun 1942. Aldridge berteori bahwa respon otot abdominal terhadap peningkatan tekanan
abdominal dapat digunakan untuk mengkompres uretra. Pada operasinya, Aldridge menggunakan
1,5 x 6 cm fascia rektus yang dilengketkan pada aponeurosis dari otot rektus abdominis di midline
dan dilewatkan kebawah uretra kemudian ujung bebas sling dijahit. Aldridge membuat sling
menempel ke rektus fascia di midline karena teorinya bahwa prosedur tersebut dapat membuat
sling mengkompresi uretra ketika otot abdominal berespon terhadap peningkatan tekanan
intraabdominal. Hal tersebut didasari setelah adanya laporan kasus oleh ahli bedah Philip Prince
pada tahun 1933 yang menggunakan sling fascia lata mengelilingi uretra dan dilengketkan ke otot
rektus untuk tatalaksana inkontinensia pada perempuan tanpa sacrum dan coccyx. Prince
mengatakan dengan menempelkan sling pada otot rektus perubahan postur dan posisi pasien dapat
mengencangkan dan merelaksasi sling pada waktu inkontinensia akan muncul. Teknik oleh Prince
ini sangat mirip dengan operasi autologous pubovaginal (PVS), namun sekarang kita mengetahui
bahwa dengan penyatuan dan penyembuhan, sling menjadi terfiksasi dan tidak bergerak pada
ruang retropubik dan kontinensia tidak berhubungan dengan otot dan fascia rektus abdominis.
Secara anekdot, hal tersebut dibuktikan dengan memotong jahitan sling yang terobstruksi pada
pasien setelah operasi kedepannya tidak melepaskan tensi.

Pada tahun 1956, Jeffocate menggunakan teknik Aldridge pada 40 wanita dan melaporkan
86% angka kesuksesan. Namun, dengan modifikasi McGuire dilanjutkan dengan PVC pada pasien
yang gagal dilakukan suspense retropubik dan kolporrafi anterior memberikan angka kesuksesan

5
91%. Pada tahun 1988, Blaivias dan Olson menggunakan teknik McGuire pada PVS di leher
kandung kemih, dengan tujuan mengoreksi hipermobilitas uretra dan mengubah sebaran tekanan
dari perubahan tekanan intraabdominal.

Teori yang kemudian muncul mengenai penyebab inkontinensia berfokus pada

hipermobilitas uretra sebagai penyebab utama SUI. Teori ini mengatakan lokasi leher kandung
kemih yang abnormal pada pasien dengan SUI menyebabkan transmisi yang tidak seimbang
tekanan intra abdominal pada kandung kemih dan uretra. Pada tahun 1994, DeLancey menyatakan
hal yang menjadi kontribusi memahami mekanisme kontinensia, yaitu pada manusia yang sehat,
“suburetral hammock” menempel secara lateral menopang uretra, sedangkan pada pasien SUI
terdapat defisiensi lapisan penopang tersebut, dibuktikan dari hipermobilitas leher kandung kemih
dan uretra. Merosotnya struktur tersebut ke arah inferior dapat menurunkan transmisi tekanan
sehingga menyebabkan SUI. Oleh karena itu, PVS ditempatkan di leher kandung kemih sehingga
dapat memperbaiki SUI dengan membantu menopang jaringan yang mengkompresi uretra saat
terjadinya peningkatan tekanan intra abdominal. Teori ini mirip dengan teori yang mengatakan
topangan uretra ditempelkan ke arkus tendinous fascia pelvis (ATFP) dan otot levator ani.

Dari tahun 1991 sampai 1998, PVS menjadi lebih unggul dari needle type suspension dan
urethropeksi anterior menjadi tindakan invasive paling sering dilakukan mengatasi SUI di Amerika
Serikat. Kemudian pada thaun 1998, Food and Drug Administration (FDA) mennyetujui
penggunaan sling miduretral (MUS) pertama pada pasien SUI, dan penggunaan sling berlipat lebih
dari 3x penggunaan biasa. Tipe sling yang paling sering digunakan tidak diketahui karena kode
perlindungan Common Procedural Terminology. Namun, dicurigai sling miduretral menjadi
penyebab kenaikan angka tindakan tersebut akibat popularitasnya.

Berbeda dengan PVS, MUS ditempatkan lebih longgar pada bagian tengah uretra, yang
didasari teori oleh Ingelman-Sundberg yang mengatakan pemasangan otot pubococcygeal di
bagian miduretra dekat dengan dinding epithelial vagina memberikan peran penting dalam
mekanisme kontinensia miduretra. Temuan anatomis ini penting dalam koreksi inkontinensia urin.
10 tahun kemudian, Westby dkk dan Asmussen-Ulmsten mendemonstrasikan pada perempuan
yang kontinen, tekanan penutupan uretra maksimum (MUCPs) ada pada miduretra dan disebabkan
karena struktur anatomis di area tersebut.

6
 Berdasarkan teori-teori sebelumnya dan ekperimen lainnya oleh Petros dan Ulmsten tahun
1990 diusulkan mengenai konsep integral. Mereka menyatakan faktor terpenting untuk
mempertahankan kontinensia adalah fungsi adekuat dari ligament pubouretral, jaring suburetra
vagina, dan otot pubococcygeus. Cedera pada ketiga komponen ini dari operasi, penuaan, atau
hormonal dapat menurunkan fungsi miduretral menyebabkan kontinensia urin. Ulmsten dkk
melakukan penelitian dengan melakukan biopsy pada ligamen pada 8 wanita kontinen dan 7 wanita
inkontinensia ditemukan jaringan pada wanita inkonensia memiliki jaringan dengan kolagen yang
40% lebih rendah sehingga memberikan kesimpulan pelemahan jaringan konektif yang menopang
uretra akibat kurangnya kolagen berhubungan dengan inkontinensia.

Pada tahun 1995, Ulsten dan Petros menerapkan teori integral untuk membuat MUS
retropubik sintesis pertama, disebut intravaginal slingplasty. Ulmsten melaporkan metode ini
memperbaiki inkontinensia pada 78% wanita dan tanpa komplikasi. Pada tahun 1998, metode ini
berganti nama menjadi tension free vaginal tape (TVT). Penelitian mengenai metode TVT
melaporkan 91% dari 131 pasien sembuh dari inkontinensia, dengan 2 pasien memili komplikasi
retensi urin, 2 pasien mengalami hematoma, 1 pasien dengan retensi urin persisten, 1 pasien
mengalami perforasi mesh pada kandung kemih, dan 1 pasien dengan infeksi luka operasi.
Penelitian ini memperkenalkan 2 dari komplikasi unik dan berat oleh tindakan MUS, yaitu
perforasi mesh di traktus urinarius dan paparan dari mesh.

Pada tahun 2001, Delorme melakukan pendekatan transobturator. Pada penelitian tersebut
39 dari 40 pasien sembuh dari inkontinensia dan hanya 1 pasien memiliki komplikasi. Berbeda
dengan MUS, pendekatan ini tidak melanggar bidang operasi yang terletak dekat dengan kandung
kemih sehingga menurunkan resiko cedera kandung kemih atau ginjal. Awalnya, sling
transobturator dipercayai tidak memerlukan sistoskopi, namun guideline American Urological
Association (AUA) menyatakan sistoskopi dapat dilakukan untuk merngurangi resiko perforasi
mesh pada traktur urinarius. Pada tahun 2010, Richer dkk mempublikasi penelitian yang
menyatakan MUS retropubik dan transobturator memiliki efikasi yang sama dan aman.

Pada tahun 2006, FDA menyetujui single incision MUS (mini sling) pertama. Data pada
mini sling kurang kuat dan sama dengan sling transobturator, mini sling memiliki resiko cedera
kandung kemih yang rendah namun diperlukan sistoskopi untuk memeriksa ada tidaknya cedera
kandung kemih atau uretra. Dalam 10 tahun terakhir, beberapa penelitian telah dilakukan untuk

7
mendemonstrasi efikasi dan keamanan tipe sling yang berbeda untuk tatalaksana SUI. Namun,
yang menjadi perhatian adalah komplikasi mesh berupa paparan dan perforasi yang khas pada
material mesh sintetik, graft biologis, dan alat untuk menempatkan hal tersebut. Perhatian palung
utama dituju pada material graft dalam operasi prolapse organ pelvik transvaginal, walaupun sling
suburetra memberikan kemiripan. Tahun 2010, International Urogynecological Association
(IUGA) dan International Continence Society (ICS) memberikan klarifikasi dan standarisasi
mengenai terminology terkaid dengan komplikasi dari materi sintetik dan biologis pada operasi
pelvis perempuan. Mesh sintetik disebut sebagai prosthesis dan implant biologis disebut dengan
graft. Mesh yang ditemukan pada traktur urinarius bawah disebut dengan perforasi dan ekstrusi
mesh melewati kulit dan vagina disebut paparan.

2. Penilaian Preoperatif

Pedoman AUA untuk manajemen pembedahan pada perempuan dengan SUI dengan tujuan
evaluasi diagnostik pada perempuan dengan inkontinensia adalah untuk mengkarakterisasi tipe
inkontinensia, dengan kondisi medis yang mendasarinya, menjelaskan diagnosis diferensial, dan
menemukan informasi prognosis yang dapat membantu pemilihan pengobatan. Evaluasi pada
inkontinensia urin dimulai dengan riwayat yang berfokus pada onset, frekuensi, karakteristik, dan
keparahan inkontinensia dan gejala berkemih lainnya. Beberapa klinisi mungkin dapat
menemukan kuesioner tervalidasi dan riwayat berkemih pada tahap ini. Jugamerupakan hal
penting untuk menemukan faktor-faktor yang dapat memperburuk inkontinensia pasien seperti
hubungan seksual. Hal ini juga penting untuk menilai derajat urgensi pasien karena gejala ini telah
diketahui berhubungan dengan keluaran yang lebih buruk setelah pembedahan sling. Riwayat
lainnya yang dapat digunakan untuk evaluasi faktor-faktor lain seharusnya digunakan untuk
evaluasi faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi kandung kemih dan fungsi uretra seperti
kelainan neurologis, pengobatan, dan operasi sebelumnya. Penting juga untuk menanyakan
tentang masalah-masalah yang berhubungan terhadap inkontinensia fekal atau defekasi.
Pengetahuan terhadap radiasi sebelumnya juga berguna karena radiasi mungkin mengkompromis
cangkok fasial rektum.

Pemeriksaan neurologi dan pelvis yang terfokus harus dilakukan pada setiap pasien dengan
keluhan inkontinensia urin. Menemukan penemuan fisik dari kelainan neurologis atau
muskuloskeletal mungkin dapat membantu pengobatan terhadap gejala inkontinensia pasien.

8
Pemeriksaan pelvis dilakukan untuk mengevaluasi setiap abnormalitas anatomi yang dapat
berkontribusi terhadap inkontinensia seperti fistula vesikovaginal dan abnormalitas lain yang dapat
menyebabkan inkontinensia urin seperti iritasi epitel vagina. Dengan keadaan istirahat dan
manuver provokatif (co: Valsava dan batuk), pemeriksaan mengevaluasi anatomi vaginal,
termasuk meatus uretra dan penyanggah vaginal (co : prolaps organ pelvis), kualitas jaringan
vagina, termasuk adanya iritasi atau atrofi jaringan; adanya inkontinensia urin, termasuk derajat
hipermobilitas uretrovesikal; dan temuan lain yang berhubungan, seperti adanya fistula, benda
asing, atau abnormalitas anatomi lain. Selama pemeriksaan, pasien diminta melakukan manuver
Valsava untuk menunjukkan adanya prolaps organ pelvis, hipermobilitas uretra, dan stress
inkontinensia. Meskipun kegunaan uji ini masih kontroversi, penggunaan uji Q-tip dapat juga
dilakukan untuk menemukan abnormalitas gerakan dari uretra. Dengan uji ini, pasien dianggap
memiliki hipermobilitas uretra jika Q-tip yang dimasukan kedalam uretra bergerak lebih dari 30
derajat ketika abdomen sedang ditegangkan. Jika tes stress supine dengan kandung kemih yang
penuh tidak menunjukan inkontinensia urin, maka pemeriksaan stress test dengan cara berdiri
sangan penting.

Berdasarkan pedoman AUA, urinalisis dan pengukuran volume residu setelah berkemih
(PVR) dilakukan terhadap semua pasien, namun pemeriksaan pencitraan bukan merupakan
evaluasi rutin terhadap inkontinensia urin. Bagaimanapun, pada beberapa pasien yang ditemukan
kelainan pada riwayat sebelumnya, pemeriksaan fisik, atau urinalisis mungkin dipertimbangkan
untuk menggunakan tipe ini sebagai evaluasi selanjutnya. Contohnya, presentasi awal pada kondisi
neurologis yang belum terdiagnosis seperti multipel sklerosis atau tumor sistem saraf pusat dapat
bermanifestasi dengan gejala urologi; meskipun, pada beberapa pasien ini, Pencitraan resonansi
magnet (MRI) di kepala, tulang belakang, dan pelvis untuk melihat lesi saraf tulang belakang atau
otak dapat menguntungkan.

Meskipun nilai urodinamik dalam memprediksi keluaran setelah pembedahan sling masih
dalam perdebatan, berdasarkan pedoman AUA terhadap pembedahan SUI, urodinamik dan
sistoskopi diinfikasikan pada setiap pasien yang memiliki diagnosis definitif terhadap stress
inkontinensia yang tidak jelas atau ketika terdapat gejala overaktif konkomitan pada kandung
kemih (OAB), riwayat pembedahan traktus urinarius bawah sebelumnya, kemungkinan
neurogenik kandung kemih, hasil stress test yang negatif, abnormalitas urinalisis yang tidak dapat

9
dijelaskan, tingginya volume PVR, prolaps grade 3 atau lebih, dan bukti disfungsi berkemih.
Secara jelas tahap evaluasi ini bergantung terhadap kemauan pasien untuk mengikuti studi dan
dampak terhadap evaluasi selanjutnya yang akan memberikan opsi pengobatan. Dengan catatan,
uji urodinamik harus dilakukan dengan atau tanpa pessarium jika terdapat prolaps yang signifikan.

Pada pasien inkontinen, tujuan urodinamik untuk mengevaluasi fungsi uretra dan kandung
kemih. Secara umum, pasien dengan SUI, kebocoran titik tekanan abdominal (ALPP) dan MUCP
sering digunakan sebagai indikasi disfungsi uretra. Pada 1981, McGuire melihat urodinamik pada
pasien dengan operasi SUI yang gagal dan menyatakan bahwa MUCP dibawah 20 cm H2O
merupakan indikasi terhadap SUI tipe III (sekarang diketahui sebagai defisiensi sfingter intrinsik
[ISD]). Beberapa tahun kemudian, Sand dan kolega melakukan studi urodinamik pada 86 pasien
dengan kolposuspensi Burch yang dimodifikasi dan menyatakan bahwa perempuan dengan MUCP
pada 20 cm H2O atau lebih rendah memiliki kejadian signifikan kegagalan yang lebih tinggi
dibanding perempuan dengan MUCP diatas 20 cm H2O. Penulis lain juga menggunakan MUCP
pada 20 cm H2O atau lebih rendah mengarakterisstikkan pasien dengan disfungsi uretra berat.

Tambahan pada MUCP, ALPP juga memberikan klinisi gambaran derajat SUI. ALPP
digunakan sebagai indikator disfungsi uretra sejak hubungan ini dideskripsikan pertama kali oleh
McGuire dan kolega. Pada studi awal ini, penulis melakukan studi urodinamik pada 125
perempuan dengan SUI dan menyatakan bahwa ALPP dibawah 60 cm H2O menandakan ISD, dan
ALPP diatas 90 cmH2O menandakan ketiadaan atau sedikit ISD. Definisi ISD suda berubah dari
satu kriteria urodinamik ketat menjadi diagnosis klinis. Dalam pemahaman penanganan
pembedahan, merupakan esensial untuk menyatakan bahwa semua perempuan dengan stress
inkontinensia memiliki beberapa komponen ISD.

Dengan tambahan terhadap evaluasi uretra selama studi urodinamik, penanganan terhadap
tekanan kandung kemih selama pengisian dan pengosongan merupakan informasi prognostik
bernilai terhadap fungsi kandung kemih. Paling penting, penemuan overaktivitas detrusor (DO)
selama evaluasi inkontinensia mungkin memiliki dampak terhadap pemilihan opsi penanganan.
Meskipun diteorikan bahwa kebocoran akibat stress pada urine menuju uretra dan traksi pada
nervus pelvis dapat meningkatkan tekanan abdominal berpengaruh terhadap pelemahan jaringan
suportif pelvis dapat menginduksi DO, opsi penanganan lain harus dipertimbangkan sebelum
melakukan pembedahan sling pada pasien dengan DO karena DO yang diinduksi stress dapat

10
menjadi sulit untuk ditangani dengan sling sendiri. Kapasitas kandung kemih yang kecil dan
pengurangan komplians mungkin dapat berefek negatif terhadap keluaran pembedahan sling, dan
faktor-faktor ini harus dipertimbangkan.

3. Pilihan Terapi Alternatif

Pada beberapa kasus inkontinensia, pembedahan seharusnya tidak dipertimbangkan hingga

penanganan konservatif lebih lanjut sudah gagal. Terapi konservatif awal termasuk kewaspadaan
pasien dan edukasi, modifikasi diet, restriksi cairan, pengurangan berat badan, dan latihan otot
dasar pelvis. Ada bukti literatur yang mendukung metode penanganan ini. Studi 2009 oleh Subak
dan kolega pada 338 pasien dengan obesitas diacak menjadi 1 atau 2 perbedaan program
pengurangan berat badan. Setelah 6 bulan, 2 program menunjukkan pengurangan berat badan
dengan rata-rata 1,6 kg hingga 8 kg dengan koresponding signifikan 58% dan reduksi 33% pada
SUI. Opsi penanganan konservatif lain adalah latihan otot dasar pelvis (Latihan Kegel). Hal ini
diteorikan untuk membantu kekuatan dan koordinasi otot dasar pelvis. Database Cochrane tinjauan
sistematik oleh Dumoulin dan Hay-Smith (2008) pada 13 pasien dengan latihan otot dasar pelvis
yang diacak dengan SUI disimpulkan bahwa latihan otot dasar pelvis direkomendasikan pada
pasien dengan SUI sebelum penanganan pembedahan. Dengan tambahan terhadap modifikasi
perubahan gaya hidup dan latihan otot dasar pelvis, pesarium dan yang lainnya menunjukkan dapat
membantu dengan SUI pada beberapa individu.

Injeksi submukosa agen bulking periuretral melalui sistoskop ke uretra merupakan minimal
invasif, merupakan pengobatan yang berhasil untuk SUI. Kolagen cross-linked bovine-derived
yang tidak dilanjutkan oleh manufakturer mengakibatkan peningkatan penggunaan agen sintetis
baru. Bagaimanapun, ulasan Cochrane dan Fourth International Consultation on Urinary
Incontinence pada agen bulking periuretra mengkonklusikan bahwa adanya bukti yang terbatas
terhadap keuntungan agen-agen ini. Namun, karena efek samping dengan risiko rendah, agen
bulking periuretral masih menjadi opsi baik terhadap pasien-pasien yang tidak siap untuk melalui
prosedur pembedahan yang lebih invasif.

4. Sling Pubovaginal

PVS sangat berguna untuk tatalaksana SUI dengan dan tanpa komplikasi. PVS
diindkasikan untuk tatalaksana inkontinensia yang berhubungan dengan defisiensi kompleks

11
miduretra, hipermobilitas, defisiensi sfingter intrinsik, inkontinensia urin campuran, sistokel
konkomitan, diverikel uretra, dan kondisi neurologis. Pada pasien neuropati seperti mielodisplasia,
PVS diindikasikan pada SUI yang muncul antara kateterisasi intermiten. PVS juga dapat
merekonstruksi uretra setelah cedera akibat trauma, perforasi mesh sintetik, hipospadi iatrogenic
atau untuk reparasi fistula uretrovagina atau divertikel uretra. PVS juga diindikasikan pada SUI
rekuren setelah gagalnya suspense retropubik atau MUS. Penggunaan PVS dengan fascia
autologous menjadi gold standard manajemen semua bentuk SUI.

4.1 Anatomi dan Mekanik Sling Pubovaginal

SUI pada perempuan disebabkan karena kombinasi kerusakan pada kompleks miduretral
dan ISD. Hipermobilitas uretra adalah indikasi fisik bahwa kompleks miduretra tidak berfungsi
dengan baik. Uretra perempuan terletak dibawah simfisis pubis, dan ligament pubouretra
menguatkan dinding uretra anterior ke lengkung pubis. Dalam kasus hipermobilitas uretra, valsava
atau manuver stres lainnya menyebabkan dinding posterior uretra bergeser menjauh dari dinding
uretra anterior dan pada membuka leher kandung kemih dan uretra proksimal. Transmisi tekanan
yang tidak merata dikombinasikan dengan membukanya leher kandung kemih menyebabkan
hilangnya maneuver stress urin. ISD muncul dari cacat uretra ,sehingga sfingter uretra tidak dapat
membentuk dan menghasilkan tekanan penutupan uretra cukup saat istirahat untuk
mempertahankan kontinuitas.

Uretra wanita tersusun dari 4 lapisan jaringan terpisah untuk menjaga tetap tertutup.
Kompresi dari lapisan otot tengah membantu mempertahankan mekanisme penutupan uretra saat
istirahat dan lapisan seromuskular luar menambah tekanan penutupan ini. Pada keadaan normal,
tekanan penutupan uretra saat istirahat pada sfingter interna melebihi tekanan Valsava atau tekanan
istirahat kandung kemih. Selain itu, serat kedut cepat sfingter eksterna berperan pada kontraksi
mendadak dan serat kedut lambat berperan sebagai pengontrol “guarding reflex” secara tidak sadar
ketika pengisian kandung kemih. Selain strukter tersebut, integritas dari diafragma pelvis
bergantung oleh otot levator ani untuk control konttinens. Ligamen uretropelvik dan fascia
puboservikal berperan sebagai penyokong leher kandung kemih dan permukaan bawah kandung
kemih untuk mencegah SUI.

PVS diposisikan pada leher kandung kemih untuk memberikan kompresi uretra tanpa
obstruksi saat peningkatan tekanan intra abdomen. Tujuannya adalah memberikan adaptasi uretra

12
yang adekuat dan meningkatkan respon uretra terhadap tekanan abdominal. Hal tersebut diimbangi
dengan pertimbangan resiko iskemia, retensi, dan erosi. Metode Aldridge melengketkan sling
dengan fascia rektus di garis pertengahan abdomen sehingga membatasi mobilitas sling dan tidak
menyediakan metode untuk menghindari ketegangan sling berlebihan, sehingga sering
mengakibatkan obstruksi, selain itu sling tersebut cukup pendek untuk dilewatkan ke bawah uretra.
Modifikasi teknik ini oleh McGuire menggunakan sling yang lebih panjang 12 cm dan tetap
menempel pada satu sisi fasia rektus. Hal tersebut memberikan efek yang sama dengan metode
Aldridge. Konsep penggunaan PVS kini berasal dari Blaivias dan Olsson dengan memakai graft
fasia rektus yang lebih pendek namun ketegangannya dapat diatur. Penggabungan sling dengan
fasia endopelvik dan fiksasi sling pada ruang endopelvik mencegah sling berespon pada perubahan
otot-otot abdomen. Lebar 2-3 cm dari PVS memastikan terdapat topangan cukup untuk kompresi
uretra dan mencegah penyempitan uretra. Materi PVS yang ideal adalah yang memiliki umur dan
daya tahan yang panjang untuk menahan sling dan materi tersebut harus dapat tetap intak tanpa
reaksi jaringan sekitar.

4.2 Material Sling Pubovaginal

Sling PVS telah menggunakan materi yang berasal dari tubuh pasien sendiri, pasien lain, spesies
lain, atau sintetis. Materi yang ideal harusnya dapat memberikan topangan suburetra yang lama
dengan komplikasi minimal. Idealnya, materi yang digunakan harus bergabung dengan jaringan
tubuh tanpa reaksi. Nyatanya, kebanyakan materi memberikan efek fibrosis dan memperkuat
mekanisme sfingterik. Secara teori, fibrosis dapat memberikan hasil klinis lebih baik, namun
mempercepat degradasi materi sling dan destruksi jaringan akibat erosi. Sling yang autologous
memberikan biokompabilitas lebih baik dengan komplikasi perforasi uretra rendah, namun bahan
graft biologis dan materi sintetik lebih sering digunakan untuk mengurangi waktu operasi,
mengurangi nyeri, morbiditas, dan waktu hospitalisasi.

4.2.1 Sling Pubovaginal Autologous

Bahan yang paling sering digunakan adalah fasia rektus abdominis yang diambil dari
dinding abdomen dan fasia lata dari paha lateral. Fitzgerald dkk melaporkan setelah pemasangan,
graft fasia rektus abdominis mengalami remodeling dan memiliki fibroblast dan jaringan ikat yang
berlimpah. Pada tahun 2008, Woodruff dkk melalukan perbandingan dari 4 tipe material PVS dan
menemukan bahan autologous memiliki proses infiltrasi fibroblast dan neovaskularisasi tinggi

13
serta efek inflamasi minimal. Setelah 65 bulan pasca pemasangan sling, material autologous masih
intak dan hanya menunjukkan degradasi yang minimal. Keuntungan materi autologous adalah efek
inflamasi jaringan yang minimal dan komplikasi erosi uretra yang tak bermakna. Namun, kerugian
materi ini adalah meningkatnya waktu operasi, hospitalisasi, nyeri paska operasi, resiko seroma
suprapubik, dan hernia insisional.

Walaupun efek pengambilan fasia rektus menimbulkan sikatris dan penebalan namun tidak
membayahakan dibandingkan keuntungannya untuk PVS. Pada kasus khusus bila terdapat hernia
ventral, fasia lata menjadi bahan pilihan untuk PVS. Fasia lata juga memiliki biokompabilitas dan
reaksi jaringan minimal seperti fasia rektus. Berbeda dengan fasia rektus, waktu pemulihan bahan
ini lebih pendek dan tidak ada resiko hernia abdominal, namun pasien perlu direposisi sehingga
menambah waktu operasi dan operasi dilakukan didaerah yang jarang dilakukan. Wheatcroft dkk
melaporkan 67% pasien memiliki nyeri saat berjalan 1 minggu setelah pengambilan fasia lata dan
Latini dkk melaporkan hanya 7% pasien mengeluhkan nyeri daerah insisi 1 minggu setelah
operasi. Herniasi otot paha pernah dilaporkan walaupun hanya terjadi bila banyak fasia yang
diambil. Angka kejadian herniasi tersebut sebanyak 51% pada graft ukuran 10x20 cm dan 0% pada
ukuran 1,5x12 cm. Epitel vagina juga pernah dipakai sebagai bahan graft, namun bahan tersebut
memiliki ketegangan yang rendah dan memiliki resiko pembentukan kista epithelial dan
pemendekan vagina.

4.2.2 Sling Pubovaginal Allograft

Materi graft biologis dan sintetik lebih sering digunakan untuk mengurangi waktu operasi,
morbiditas, nyeri, dan hospitalisasi. Kini, materi sling allograft berasal dari fasia lata kadaver atau
dermis manusia yang aselular. Setelah pengambilan, material diproses melalui dehidrasi oleh
solvent atau lipofilisasi untuk membuang materi genetik dana gen infeksius. Sterilisasi sekunder
juga dapat dilakukan dengan radiasi gamma. Berbeda dengan materi autologous, bahan dermis
kadaver memiliki infiltrasi fibroblast dan neovaskularisasi minimal, ditambah dengan pemeriksaan
didapatkan adana penipisan dan degradasi pada graft.

Secara umum, materi allograft lembut, mudah digunakan, dan bervariasi dalam ukuran.
Tidak ada allograft yang spesifik menunjukkan keunggulan secara klinis, namun dermis aseluler
memiliki waktu rehidrasi lebih cepat dibanding fasia lata kadaver, dan materi yang didehidrasi
dengan solven memiliki tingkat kegagalan lebih tinggi dibanding dikeringkan dengan pembekuan.

14
Rata-rata maksimum kegagalan, lebar graft, dan kekakuan lebih rendah dari fasia lata yang
dibekukan dibanding autologous dan dermal. Lemer dan rekannya berteori bahwa pembentukan
kristal es dihasilkan oleh pembekuan jaringan mengganggu matriks kolagen dan menyebabkan
menurun integritas dan daya tahan jaringan. Cangkok kulit berbeda dari fasia allograft karena
berasal dari kulit yang diproses menghilangkan epidermis dan semua elemen seluler imunogenik.
Cangkok kulit memberikan matriks protein yang berfungsi sebagai kolagen perancah untuk
matriks seluler host sendiri.

Karena diambil dari mayat, allograft meningkatkan resiko akan penyakit yang berpotensi
menularkan seperti human immunodeficiency virus (HIV), hepatitis, dan Creutzfeldt-Jakob prion
disease (CJD). Sejak dimulainya skrining pada tahun 1985, ada satu kasus penularan HIV yang
didokumentasikan dari transplantasi jaringan. Perkiraan risiko memperoleh jaringan dari donor
yang disaring dengan benar yang terinfeksi HIV adalah 1 per 1.667.600. Beberapa kasus CJD telah
dilaporkan setelah transplantasi dada atau kornea kadaver. Namun, kulit yang diperoleh dari hewan
yang terinfeksi prion ini telah menunjukkan tidak ada partikel infeksi yang terdeteksi. Saat ini,
risiko CJD dari allograft non-neural adalah 1 banding 3,5 juta. Tidak ada kasus hepatitis atau CJD
yang pernah dikaitkan dengan penggunaan yang diproseskadaver fasia atau dermis. Meskipun
risiko hepatitis dari bahan cangkok allograft tidak diketahui, dalam literatur transplantasi jaringan
muskuloskeletal, dua kasus penularan hepatitis telah dilaporkan. Salah satunya adalah donor
jaringan (cancellous chips) yang menularkan HIV, virus hepatitis B, dan virus T-limfotropik
manusia.

4.2.3 Sling Pubovaginal Xenograft

Xenografts telah digunakan sejak 1980-an karena aksesibilitas .dan dengan morbiditas
minimal. Xenografts babi dan sapi telah digunakan sebagai sling dengan menurunnya popularitas
ditahun terakhir. Bentuk xenograft yang digunakan adalah dermis babi, small intestinal submucosa
(SIS) babi, dan perkardium babi. Teknik pemrosesan modern menggunakan diisosianat untuk
menghilangkan bahan genetik telah membuat cangkok babi lebih aman dan lebih banyak dan
lembut; Namun, dalam model kelinci 12 minggu, terdapat kehilangan ketegangan setelah
implantasi yang signifikan. Hal ini menarik untuk dicatat bahwa analisis histopatologis telah
menunjukkan SIS babi mengandung faktor pertumbuhan yang dapat mengurangi reaksi imunologi
dan mengurangi jaringan parut. Meskipun sebagian besar data mendukung SIS sebagai

15
nonimunogenik, studi hewan oleh Thiel dan rekan (2005b) menemukan bahwa reaksi peradangan
hebat terjadi 30 hingga 90 hari setelah penanaman subkutan. 6 dari 18 (33%) pasien mengalami
peradangan pasca operasi setelah prosedur SIS PVS. Konig dan rekan (2004) melaporkan satu
kasus peradangan pasca operasi dengan pembentukan abses dengan penggunaan SIS. Ho dan
rekannya (2004) melaporkan reaksi yang sama pada 6 dari 10 pasien. Dalam sebuah studi oleh
John dan rekan (2008), semua pasien mengalami nyeri dan eritema pada sayatan perut, dan 2 abses
yang berkembang. Lima pasien dirawat secara konservatif dan 1 pasien membutuhkan drainase
abses. Penyebab pasti dari semua ini tidak diketahui tetapi kemungkinan terkait dengan reaksi
benda asing dari bahan SIS berlapis-lapis (delapan lapis), manufaktur yang reaktif, atau
kecenderungan lemak suprapubik untuk menghasilkan reaksi peradangan.

Pada tahun 2001, Kubricht dan rekannya menunjukkan bahwa SIS babi memiliki
ketegangan lebih rendah dari fascia lata kadaver. Perikardium babi tersedia dalam preparasi cross-
linked dengan glutaraldehyde atau sebagai matriks aselular non-cross-linked. Perbandingan
histopatologis bahan sling oleh Woodruff dan rekannya mengungkapkan xenograft (dermis babi)
tidak memiliki infiltrasi fibroblast inang, tidak ada reaksi inflamasi, dan tidak ada reaksi benda
asing. Studi ini juga menunjukkan bahwa xenograft memiliki kecenderungan tertinggi untuk
mengenkapsulasi. Para peneliti menemukan bahwa kapsul yang terbentuk di sekitar spesimen
dermis babi dapatmengisolasi graft dari jaringan periurethral. Cangkok digambarkan tampak mirip
dengan penampilan aslinya pada saat implantasi.

4.2.4 Sling Pubovaginal Sintetik Prostetik

Pada tahun 1959, Francis Usher memperkenalkan biomaterial sintetis pertama, polietilen
mesh untuk digunakan dalam operasi hernia. Dalam beberapa dekade sejak itu, bahan sintetis lain
telah diperkenalkan dan telah ada transisi ke polypropylene. Selempang sintetis pertama, terbuat
dari nilon, diperkenalkan pada tahun 1953 . Penambahan bahan sintetis untuk digunakan dalam
operasi PVS membawa keuntungan dari pasokan bahan cangkok artifisial yang hampir tak terbatas
dalam berbagai ukuran dan bentuk, konsistensi dalam kualitas, penghapusan komplikasi lokasi
panen, dan penurunan waktu operasi. Dibandingkan dengan cangkok biologis, bahan sintetis lebih
seragam, lebih konsisten, dan lebih tahan lama. Selain itu, bahan prostetik sintetis bersifat steril,
biokompatibel, dan nonkarsinogenik. Pada perbandingan histopatologis, bahan sintetis
menunjukkan jumlah degradasi atau gangguan paling sedikit dan jumlah terbesar dari

16
pertumbuhan fibroblast dan pertumbuhan jaringan ke dalam spesimen. Secara mikroskopis, bahan
sintetis dikaitkan dengan infiltrasi fibroblast yang signifikan dan reaksi benda asing yang ditandai
oleh sel raksasa dan sesekali mikrokalsifikasi. Reaksi benda asing ini tidak terlihat secara nyata,
dan tidak ada gangguan graft atau efek samping pada inang yang terjadi.

Bahan graft sintetis memang memiliki potensi kelemahan, termasuk infeksi graft, perforasi
saluran kemih, dan paparan vagina. Sifat kimia dan fisik masing-masing bahan buatan dan
karakteristik pasien menentukan bagaimana sling dimasukkan ke dalam jaringan di sekitarnya dan
kerentanannya terhadap infeksi atau paparan. Kerentanan terhadap infeksi pada serat multifilamen
sebanding dengan porositas dan ukuran pori bahan. Anyaman yang rapat menyediakan tempat
yang aman bagi bakteri kecil, tidak termasuk makrofag dan leukosit polimorfonuklear. Anyaman
yang longgar memungkinkan pertumbuhan jaringan dan neovaskularisasi tanpa membatasi akses
seluler. Ikatan jaringan dengan mesh menguat dan mendukung perbaikan. Jaring filamen
berdiameter rapat dan berdiameter besar akan cenderung menunjukkan peningkatan kekakuan atau
penurunan kelenturan, yang dapat berkontribusi terhadap paparan. Klasifikasi oleh Amid (1997)
yang digunakan untuk bahan sintetis dalam operasi hernia dapat diterapkan secara praktis untuk
urologi juga. Bahan yang paling sering digunakan dikelompokkan menjadi empat jenis. Tipe I
benar-benar prostesis makropori yang mengandung pori-pori lebih besar dari75 mikron, yang
merupakan ukuran pori untuk masuknya makrofag, fibroblas, pembuluh darah, dan serat kolagen.
Tipe II termasuk prostesis yang benar-benar mengandung mikropori-pori kurang dari 10 mikron
dalam setidaknya satu dimensinya. Tipe III termasuk prostesis makropori dengan komponen
multifilamen atau mikropori. Terakhir, tipe IV meliputi biomaterial dengan ukuran pori
submikronik. Di tengah-tengah (1997) mengusulkan bahwa risiko infeksi dan pembentukan
seroma berkurang dengan menggunakan mesh tipe I.

Bahan sintetis yang paling umum digunakan untuk PVS adalah mesh polypropylene.
Bahan ini terdiri dari untaian longgar dari polypropylene dan memiliki ukuran pori lebih besar dari
80 μm, memungkinkan lewatnya makrofag dan pertumbuhan jaringan inang yang sangat baik. Ini
mewakili tipe I dalam klasifikasi Amid. Secara historis, teknik sling telah berubah untuk
membatasi komplikasi yang terkait. Sebagai contoh, bahan sintetis jarang digunakan dalam PVS
untuk menarik leher kandung kemih ke posisi retropubik tinggi karena tingkat perforasi yang tinggi

17
(dibahas nanti dalam bab). Alih-alih, pendekatan yang lebih baru menempatkan sling secara
longgar di midurethral.

Tabel. Klasifikasi Amid untuk material sintetik

4.3 Prosedur Operasi Sling Pubovaginal

4.3.1 Konseling Pasien Sling Pubovaginal

Selain konseling pra operasi normal, jikabahan yang digunakan adalah bahan sintetis atau
graft biologi , ahli bedah harus secara menyeluruh menasihati pasien mereka tentang sifat
permanen dari produk ini dan komplikasi unik dan kadang-kadang serius terkait dengan
penggunaannya. Menurut pendapat kami, langkah ini sangat penting untuk peningkatan kesadaran
pasien dan keluarga mereka tentang potensi bahaya mesh sintetis. Pasien juga harus dikonseling
tentang risiko disfungsi sementara dan permanen setelah operasi. Ini harus mencakup diskusi
tentang kesulitan pasca operasi mengosongkan kandung kemih dan urgensi dan frekuensi de novo.
Dari catatan, mengajar pasien bagaimana melakukan CIC sebelum operasi dapat mengurangi
perjalanan ke ruang gawat darurat dan kebutuhan untuk kateter yang tinggal.

4.3.2 Persiapan, Posisi Pasien, Anestesi Sling Pubovaginal

PVS dapat dilakukan lewat anestesi spinal atau umum, tetapi pilihan anestesi biasanya
didasarkan pada preferensi pasien, ahli bedah, dan penyedia anestesi. Pernyataan Kebijakan AUA
tahun 2008 merekomendasikan pemberian preoperatif dosis tunggal sefalosporin generasi pertama
atau kedua, aztreonam (dalam kasus kekurangan ginjal), atau aminoglikosida ditambah
metronidazol atau klindamisin (. Kami secara rutin menempatkan perangkat kompresi pneumatik
ekstremitas bawah bilateral (IPC) sebelum pemberian anestesi. Pernyataan AUA untuk
Pencegahan Deep Venous Thrombosis pada pasien bedah urologi menyatakan bahwa untuk
operasi inkontinensia, penggunaan perangkat IPC, heparin tak terfraksi dosis rendah, atau heparin
dengan berat molekul rendah harus didasarkan pada pasien individu dan faktor risiko prosedural.

18
Pasien ditempatkan dalam posisi litotomi dorsal, dan perut (dari umbilikus ke bawah) dan vagina
disiapkan dan dibungkus dengan cara steril. Di Amerika Serikat, povidone-iodine adalah antiseptik
yang paling umum digunakan untuk persiapan vagina; namun, di negara lain hal ini tidak terjadi
(American College of Obstetricians and Gynaecologists [ACOG], 2013). Pada bulan September
2013, ACOG merilis pendapat komite bahwa solusi chlorhexidine glukonat yang mengandung 4%
alkohol atau kurang aman dan efektif untuk persiapan vagina (penggunaan di luar label).

Selanjutnya spekulum dengan pemberat ditempatkan di vagina dan 18-Fr kateter Foley
dimasukkan ke dalam uretra. Pasien seharusnya ditempatkan di posisi Trendelenburg untuk
visualisasi yang optimal selama diseksi vagina, ahli bedah dapat mengambil manfaat dari lampu
utama. Retraktor cincin vagina pada awalnya digunakan untuk menarik kembali labia majora dan
kemudian menarik kembali sayatan untuk lebih meningkatkan visualisasi dan kemudahan diseksi.
Dalam hal pengambilan fascia lata, perangkat IPC ditempatkandi bawah patela pasien di sisi
panen. Lutut diangkatdan didukung dengan 1-L kantong cairan intravena atau yang sesuai bantal
atau alas. Ekstremitas yang terlibat dirotasi secara internal dipinggul dan diamankan ke meja
menggunakan pita 3 inci, di bawah tempat operasi. Paha disiapkan dan dibungkus untuk
mengekspos aspek anterolateralnya dari trokanter mayor ke patela distal. Trochanter mayor dan
kondilus femoralis lateral femur diidentifikasidan dan ditandai.

4.3.3 Pengambilan Bahan Graft Sling Pubovaginal

Insisi Pfannestiel sepanjang 6-7 cm dibuat sekitar 2 cm diatas simfisis pubis menuju fasia
rektus kemudian tandai 2x8 cm fasia rektus ke arah transversa atau longitudinal sebagai bahan
graft. Ambil bahan graft tersebut dengan scalpel atau kauter. Bila menggunaan insisi trasnversa,
menyisakan 2 cm dari simfisis pubis dapat membantu penutupan insisi tanpa tensi, bila
menggunakan scalpel atau kauter dapat menyebabkan kelemahan fasia. Fasia ditutup dengan
dengan PDS atau suture lainnya. Bila tidak bisa ditutup secara adekuat, gunakan mesh sintetik atau
graft biologis. Setelah diambil, graft autologous direndam dalam cairan saline 0,9%. Jaringan
lemak dan perifasia dibuang dari graft dan kedua ujung graft dijahit secara perpendikular sesuai
serat sling, diikat, dan benang jahitan dibiarkan terikat panjang.

Pada pengambilan fasia lata, insisi 3 cm arah longitudinal dibuat diatas patella melewati
ligament iliotibial. Diseksi dilakukan turun kebawah setingkat fasia lata, dimana 2 insisi yang
parallel, longitudinal, dan berjarak 2 cm bertemu. Fasia lata kemudiang diangkat, kemudian kedua

19
ujung graft diklem, dan potong dan dijahit dengan PDS nomor 1. Ukuran graft fasia lata yang bisa
didapatkan sebesar 20x2 cm, namun sling modern menggunakan pnajng 8 cm. Graft direndam
dalam cairan saline 0,9% dan tempat insisi diirigasi dan ditutup pada 3 lapisan tanpa menjadi fasia
lata. Setelah ditutup, paha kemudian dibalut tekan. Balut tekan dibiarkan selama 8 jam setelah
operasi dan ambulasi lebih awal disarankan.

4.3.4 Pendekatan Sling Pubovaginal

Awal operasi, cairan saline 0,9% diinjeksi ke dalam vagina mengelilingi uretra untuk
hidrodistensi dan membatu diseksi jaringan. Insisi inverted U-shaped dipilih karena membantu
mengekspos uretra sampai leher kandung kemih dan akses ke fasia endopelvik dan ruang
retropubik. Atas insisi dibuat 2 cm dari bawah meatus uretra dan diabntu dengan klem, menuju
leher dari kendung kemih. Insisi ini dapat dilakukan dengan scalpel ukuran 15 pada epitelium
vagina, dengan hati hati diatas periuretra dan fasia puboservikal agar tak terjadi perdarahan dan
cedera uretra dan kandung kemih.

Setelah insisi U dibuat, flap epitel vagina diretraksi, maka dapat dilakukan perforasi fasia
endopelvik. Kandung kemih harus dikosongkan agar tidak menyebabkan perforasi kandung
kemih. Perforasi biasanya terjadi di atah superolateral. Menggunakan diseksi dengan jari, ruang
retropubik di diseksi bilateral untung menghubungkan ruang retropubik dan infrapubik. Setelah
langkah tersebut, permukaan posterior dari simfisis pubis harus dapat dipalpasi agar sling dapat
bergerak bebas dan pengaturan ketegangan yang bebas.

Walaupun fasia abdominal tertutup, palpasi jari ke dalam insisi abdomen dan vagina dapat
dilakukan, sambil palpasi kandung kemih. Mobilisasi medial yang agresif tidak boleh dilakukan
karena menimbulkan cedera kandung kemih. Hemostasis dapat dicapai dengan kauter bipolar.
Pada perempuan yang sebelumnya dilakukan suspense uretra atau pemasangan sling, diseksi perlu
dilakukan lebih agresif.

4.3.5 Penempatan dan Fiksasi Sling Pubovaginal

Jarum Stamey dimasukan dari atas lewat insisi abdominal dengan garis bantuan pubis.
Klem tonsil dapat digunakan bila jarum Stamey tidak ada. Kandung kemih harus kosong agar tidak
terjadi cedera saat memasukkan jarum Stamey. Sistoskopi harus dilakukan dengan lensa 70 derajat
untuk mengkonfirmasi integritas kandung kemih setelah jarum Stamey masuk, terlebih apabila

20
terdapat gross hematuria atau kecurigaan laiinnya dengan tujuan mencegah terjadi perforasi sling
kandung kemih. Bila terdapat cedera oleh jarum Stamey, jarum tersebut dicabut dan dimasukkan
ulang.

Ujung jahitan graft dilewatkan melalui lubang tali jarum Stamey. Setelah menandai bagian
tengah graft dengan penjepit, tanda jarum yang kaku dilepas dan ujung jahitan dibawa keluar
melalui sayatan perut dan ditandai dengan klem hemostat. Aspek distal graft dijahit ke jaringan
periurethral dengan dua jahitan polyglactin 910 sederhana 4-0. Setelah hemostasis adekuat
tercapai, sayatan vagina ditutup dengan kedap air, berjalan 2-0 poliglaktin 910 jahitan. Setelah
hemostasis adekuat tercapai, sayatan vagina ditutup dengan kedap air, berjalan 2-0 poliglaktin 910
jahitan. Sebelum penegangan terakhirsling, vagina harus ditutup dan spekulum berbobot
dikeluarkan untuk menghilangkan distorsi yang dapat mempengaruhi ketegangan akhir. Selain itu,
prosedur tambahan apa pun, seperti perbaikan prolaps panggul transvaginal, harus diselesaikan
sebelum penegangan sling. Jahitan PDS diikat di atas fasia rektus sementara sistoskopi dengan
lensa 30 derajat dilakukan untuk memvisualisasikan coaptation yang memadai dari uretra
proksimal. Dalam kebanyakan kasus, sling harus dikencangkan dengan jarak lebar dua jari antara
rektus fasia dan simpul PDS. Jumlah ketegangan dapat bervariasi karena mobilitas uretra atau
keinginan untuk membuat retensi permanen pada individu yang akan melakukan kateterisasi
permanen. Sayatan perut ditutup dengan jahitan poliglaktin 910 subcuticular 4-0. Kateter Foley
dibiarkan mengalir langsung dan kemasan vagina terkonjugasi estrogen yang terkonjugasi
ditempatkan.

4.3.6 Perawatan Post Operatif Sling Pubovaginal

Bungkus vagina dilepaskan pada hari pertama pasca operasi dan Foley dilepas setelah
pasien keluar dari tempat tidur dan ambulasi pada 1 hari pasca operasi. Jika pasien dapat kencing
secara adekuat, pasien dapat dipulangkan . Jika dia tidak dapat buang air kecil atau memiliki
volume PVR yang meningkat, pasien dipulangkan ke rumah dengan kateter Foley. Pasien akan
kembali dalam 5 hari untuk percobaan ulang yang tidak berlaku. Pasien diinstruksikan untuk
menghindari angkat berat (lebih dari 5 pon) dan hubungan seksual selama 6 minggu setelah
operasi. Hubungan seksual harus dilanjutkan hanya setelah pemeriksaan fisik dan konfirmasi oleh
ahli bedah, tetapi tidak lebih dari 6 minggu setelah operasi.

21
4.4 Hasil Sling Pubovaginal untuk Inkontinensia Urine Akibat Stress

4.4.1 Sling Pubovaginal Autologous

Sejak pengenalan sling pubovaginal autologous oleh McGuire tahun 1978, prosedur
tersebut memiliki 80% keberhasilan, bahkan dengan follow up jangka panjang angka kontinensia
menghasilkan jumlah yang memuaskan setelah operasi. Pada tahun 2000, Morgan dkk
mempublikasikan studi retrospektif pada 247 wanita dengan prosedur PVS dengan follow up
jangka panjang selama 51 bulan. Pada studi ini, 56% pasien memiliki simtom SUI yang diukur
menggunakan formulir Urogenital Distress Inventory. PVS memiliki angka keberhasilan 85%
selama 5 tahun, namun 14 pasien memerlukan prosedur sekunder, yaitu dengan injeksi kolagen
periuretra pada 6 pasien dan PVS ulang pada 3 pasien. Terlebih lagi, 5 pasien menunjukkan gejala
obstruksi yang memerlukan uretrolisis. Pada studi dengan median follow up paling panjang selama
89 bulan oleh Lee dkk pada 84 pasien tahun 2013, angka kesembuhan yang didapat dari kuesioner
yang divalidasi sebesar 63%.

Rectus fascia adalah bahan autologous yang paling umum digunakan. Namun, hasil jangka
menengah dan jangka panjang dari fascia lata PVS sebanding dengan rectus fascia. Dalam studi
retrospektif dari 170 pasien dengan inkontinensia akibat stress berulang, Beck dkk mencatat
tingkat kesembuhan sebesar 92,4% diukur dengan tidak adanya kebocoran pada pasca operasi
dengan tes batuk (kandung kemih penuh, berdiri dan duduk). Sangat menarik untuk diperhatikan
bahwa penulis menguji tekanan uretra intraoperatif untukm emastikan bahwa sling dapat
menciptakan tekanan 80 hingga 90 cmH20. Sebuah studi tahun 1997 oleh Govier dkk
menggunakan cangkok fascia lata membandingkan hasil tinjauan lewat bagan dengan tanggapan
terhadap kuesioner dan menemukan bahwa yang terakhir menghasilkan hasil yang lebih buruk
tetapi kemungkinan lebih akurat (87,5% vs 70% masing-masing). Tingkat kesembuhan yang
diturunkan dari kepuasan pasien ini mirip dengan hasil berbasis kuesioner yang dicatat oleh Brown
dan Govier. Selain itu, dalam penelitian ini, semua pasien memiliki nyeri paha pada 1 hingga 2
minggu, dan 11% menggambarkan nyeri paha persisten pada 6 minggu. Latini dkk menggunakan
fasia Crawford stripper untuk mendapatkan fascia lata. Mereka juga melaporkan bahwa 1 minggu
pasca operasi, 20% pasien mengalami mati rasa pada tempat pengambilan, 7% mengalami nyeri ,
dan 5% menderita tendinitis . Meskipun demikian, 83% responden menunjukkan bahwa prosedur

22
ini telah memiliki efek positif pada kehidupan mereka, 82% akan merekomendasikanoperasi ke
teman, dan 83% akan menjalani prosedur lagi.

Singkatnya, selama 15 tahun terakhir tingkat kelanjutan setelahPVS berkisar antara 61%
hingga 97%, meskipun pengukuran hasil bervariasi. Secara umum, tidak ada korelasi langsung
antara langkah-langkah perbaikan atau penyembuhan yang diterima secara universal dan subyektif
untuk prosedur anti-inkontinensia (Padmanabhan dan Nitti, 2006). Alasan kegagalan yang paling
umum dikutip berkaitan dengan gejala urgensi, dan inkontinensia urgensi pada tindak lanjut adalah
alasan umum untuk ketidakpuasan pasien. Inkontinensia urgensi post operasi berkisar dari 2%
hingga 20,8%.

4.4.2 Sling Pubovaginal Allograft

PVS autologus fasia tetap menjadi gold standard untuk tatalaksana SUI dengan hasil yang
efektif dan tahan lama. Namun, dalam upaya untuk mengurangi morbiditas keseluruhan, waktu
operasi, dan rasa sakit yang terkait dengan pengadaan graft, sling allograft kadaver diperkenalkan.
Secara umum, ada data hasil yang terbatas, dan kemanjuran dan keawetan sling ini dipertanyakan.
Literatur awal menggunakan kadaverik beku atau beku-kering fascia lata dengan berbagai metode
untuk mengamankan gendongan, seperti fiksasi jahitan dan jangkar tulang. Pengalaman
menunjukkan bahwa teknik pemrosesan proses ini dapat memiliki efek buruk pada hasil sling
kadaver. Tingkat kegagalan untuk cangkok beku atau kering-beku berkisar dari 6% hingga 37,6%

Handa dkk melaporkan beberapahasil jangka pendek untuk cadaveric fresh-frozen dan
free-dried fascia lata, dengan angka kesembuhan yang menjanjikan. Dua dari pasien mereka (12%)
mengalami infeksi luka perut, yang diselesaikan dengan perawatan lokal, termasuk drainase.
Mereka melaporkan urgensi de novo pada 36% pasien. Dua dari 3 pasien yang mengalami
kekambuhan inkontinensia stres menjadi kontinens setelah menjalani prosedur MUS sintetik.
Fitzgerald dkk melaporkan 35 pasien yang menjalani penempatan sling fasia lata kadaver dengan
tingkat kegagalan 17%. Gejala kekambuhan terlihat sangat awal (1 minggu hingga 5 bulan).
Analisis histopatologis dari bahan yang diambil menunjukkan proses yang sedang berlangsung
berikut dalam cangkok yang gagal: remodeling yang tidak teratur, area degenerasi cangkok, dan
bukti reaksi imun. Temuan ini mengarahkan para peneliti untuk menyimpulkan bahwa cangkokan
fascia lata donor kering yang dibekukan tidak boleh digunakan untuk prosedur uroginekologi
karena tingginya tingkat kegagalan bahan.

23
 Huang dkk adalah kelompok paling awal yang melaporkan kekurangan menggunakan
allografts yang didehidrasi dengan solven pada 18 wanita dengan follow-up jangka pendek.
Mereka melaporkan tingkat kegagalan 27,8% dengan kekambuhan inkontinensia penuh dan
kemudian berhenti menggunakan semua allograft sebagai bahan sling. Pada operasi ulang dengan
PVS autologous untuk SUI berulang, allograft tetap terbatas dan sangat rapuh. Pemeriksaan
histologis dari allograft yang diambil menunjukkan serat kolagen bergelombang dengan fibroblas
yang longgar dan area fokus degenerasi.

Enam penelitian telah membandingkan hasil perempuan yang menjalani prosedur PVS
menggunakan bahan aturologous atau allofragt fasia kadaverik. Empat kelompok menemukan
hasil yang sebanding dengan tingkat keberhasilan yang sama tinggi dan tidak ada perbedaan
komplikasi yang dapat diabaikan. Mereka menyimpulkan bahwa allograft fascia lata dapat
digunakan sebagai alternatif untuk autologous fascia untuk PVS, untuk mengurangi waktu operasi
dan mengurangi rasa sakit dan cacat pasca operasi. Dengan tindak lanjut jangka panjang, dua
kelompok mencatat hasil kontinuitas superior dalam kelompok autologous. Almeida dan rekan
(2004) tidak melaporkan hasil yang merugikan pada kedua kelompok. Howden dan rekan (2006)
menemukan bahwa gejala berulang terjadi dalam proporsi yang lebih tinggi pada kelompok
kadaver (39,6%) dibandingkan dengan kelompok autolog (28,3%). Tingkat operasi ulang juga
lebih tinggi untuk kelompok allograft. Beberapa penelitian mendukung kemanjuran sling fasia
yang didehidrasi degan pelarut, namun kegagalan yang dilaporkan sebelumnya ditambah dengan
keberhasilan yang konsisten dan adopsi cepat dari sintetis MUSs telah menyebabkan
ditinggalkannya semua jenis allograft cadaver di sebagian besar pusat. Dengan demikian ada
kekurangan data untuk menilai hasil jangka panjang dan menentukan hasil sling setelah teknik
pelarut-dehidrasi.

4.4.3 Sling Pubovaginal Sintetik

Ada beberapa studi acak yang melihat hasil setelah penempatan PVS sintetis. Salah satu
studi tersebut adalah studi acak prospektif yang membandingkan prosedur PVS sintetik dengan
kolposuspensi Burch. Dalam penelitian ini 17 wanita diacak untuk pemasangan sling. Para penulis
menyimpulkan bahwa sling suburetra sintetis yang ditempatkan di leher kandung kemih di bawah
tekanan memiliki hasil yang setara dengan prosedur Burch yang dimodifikasi setelah 3 bulan masa
tindak lanjut. Bahan selempang yang digunakan adalah ePTFE. Sangat menarik untuk dicatat

24
bahwa meskipun penulis melaporkan tidak ada masalah dengan paparan atau perforasi, mereka
menyatakan dalam bagian diskusi mereka bahwa mereka berhenti menggunakan jenis sling ini
karena komplikasi yang dilaporkan oleh Weinberger dan Ostergard tahun 1995.

Dalam studi yang dilakukan oleh Weinberger dan Ostergard (1995), 108 wanita diobati
dengan PVT ePTFE untuk SUI, 40% terdapat komplikasi luka dan 21% membutuhkan
pengangkatan sling lengkap atau parsial (10 dengan pembentukan saluran sinus, 4 dengan
granulasi vagina persisten, 3 dengan paparan prostetik, dan 1 dengan nyeri pangkal paha). Jelas
karena sifat materialnya (pori-pori kecil), ePTFE bukan bahan selempang sintetis yang ideal.
Demikian juga, ada juga masalah dengan bahan selempang sintetis lainnya (polietilena dan
polipropilena) dengan sifat fisik yang kurang ideal ditempatkan di bawah tekanan di leher kandung
kemih.

4.4.4 Sling Pubovaginal Xenograft

Karena morbiditas pengambilan fasia autologus, tingkat kegagalan yang tinggi dari bahan
allograft, dan tingkat paparan dan perforasi yang tinggi berkaitan dengan tingkat infeksi, paparan,
dan perforasi yang rendah karena penggabungan mereka ke dalam jaringan pasien. Mayoritas
penelitian dalam literatur telah menggunakan dermis babi yang disterilkan dengan gamma, SIS
babi, dan dermis sapi sebagai xenografts untuk digunakan dalam PVS.

Rutner dkk adalah yang pertama untuk mendeskripsikan penggunaan SIS babi sebagai PVS
pada 152 pasien dengan follow-up jangka panjang. Mereka melaporkan tingkat penyembuhan
yang sebanding dengan sling autologous. Di antara 7 kegagalan (4,6%), 5 pasien memiliki SUI
berulang dalam 3 bulan operasi, dan 2 lainnya mengalami kekambuhan pada 9 dan 11 bulan pasca
operasi. Dua dari kegagalan itu terkait dengan jangkar tulang. Satu pasien mengulangi SIS PVS
babi, dengan kegagalan terus-menerus untuk meredakan inkontinensia, dan 1 pasien menjadi
kering setelah injeksi manik karbon periurethral bulking. Satu pasien mencapai kontinensia dengan
uretrolisis 2 tahun setelah operasi awal. Wiedemann dan Otto (2004) yang pertama melakukan
pemeriksaan histopatologis dari SIS babi pada serangkaian 15 wanita dengan SIS PVS. Tiga
operasi ulang (20%) diperlukan karena SUI berulang pada rata-rata 12,7 bulan. Ketiga pasien
menjalani operasi ulang dengan implantasi sling mesh polypropylene dan mencapai kontinen
langsung. Spesimen biopsi dari pita SIS di bawah mukosa vagina dari 3 pasien hanya
mengungkapkan residu fokus SIS tanpa bukti reaksi jaringan. Juga tidak ada bukti reaksi

25
imunologis atau inflamasi kronis yang signifikan. Para penulis ini menyimpulkan bahwa
penggabungan implan akan memberikan biokompatibilitas yang baik.

Arunkalaivanan dan Barrington (2003) pertama kali melaporkan tentang Pelvicol PVS
dalam uji coba acak jangka pendek yang membandingkan Pelvicol PVS dengan TVT. Tingkat
penyembuhan berdasarkan kuesioner sebanding antara keduanya: 85% pada kelompok TVT dan
89% pada kelompok implan Pelvicol. Tingkat penyembuhan tetap tinggi dan dapat dibandingkan
antara kedua kelompok: 79,1% untuk kelompok TVT dan 77,8% untuk kelompok Pelvicol setelah
3 tahun. Meskipun dermis babi mengurangi morbiditas bedah terkait, ada tingkat penyembuhan
jangka panjang yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan PVS autologous.
Penelitian urodinamik berulang mengindikasikan inkontinensia stres sebagai penyebab kegagalan
pengobatan pada 18 dari 20 (90%) yang diobati dengan dermis babi, tetapi hanya 3 dari 8 (37,5%)
dengan rektus fascia sling. Para penulis ini menyimpulkan bahwa Pelvicol tidak boleh digunakan
sebagai pengganti rektus fasia.

Dermis sapi adalah bahan yang paling baru-baru ini dilaporkan digunakan untuk PVS
xenograft. Wanita dengan risiko tinggi untuk kegagalan sling (usia lanjut, kegagalan bedah
sebelumnya, dan ISD) menjalani prosedur PVS dermis sapi atau rectus fascia autologous dengan
tindak lanjut jangka pendek. Angka kesembuhan global dan angka kesembuhan SUI tidak berbeda
secara statistik antara kedua kelompok. Empat wanita (8,3%) dalam kelompok autolog menjalani
operasi ulang dengan injeksi periurethral, PVS autologus ulang, dan kolporafi anterior dengan
cangkok interposisi. Dua wanita (5,4%) dalam kelompok dermis sapi menjalani intervensi
tambahan: injeksi periurethral dan PVS autologous berulang. Biopsi dari bahan sling dermis sapi
selama operasi ulang (untuk kekambuhan SUI pada 3 bulan) mengungkapkan bahwa sling telah
digantikan oleh fibrosis, perdarahan, dan infiltrat inflamasi kronis ringan, tanpa komponen
aselular. Kerusakan jaringan, diwakili oleh daerah intermiten degenerasi myxoid, ada dan mungkin
telah menunjukkan buktikegagalan cangkok dini.

4.5 Hasil Sling Pubovaginal Autologous pada Inkontinensia Urine Tipe Campuran

Perawatan pasien dengan urgensi campuran dan SUI rumit dan sering melibatkan
kombinasi terapi antikolinergik dan pembedahan. Terapi medis untuk MUI dikaitkan dengan
resolusi signifikan dari komponen urgensi hanya pada dua pertiga pasien. Terapi antikolinergik
saja tidak mengatasi saluran keluar kandung kemih dan tidak akan mencapai kekeringan total.

26
Namun, operasi anti-inkontinensia dapat menyembuhkan atau memperburuk gejala urgensi atau
menyebabkan urgensi de novo. Aspek operasi anti-inkontinensia ini tidak dapat diprediksi dan
merupakan penyebab utama ketidakpuasan pasien.

Pada tahun 1999, Fulford dkk adalah kelompok pertama yang menggunakan
videourodinamks dalam penilaian tentang bagaimana PVS mempengaruhi MUI. Dalam studi itu,
69% (59 dari 85) perempuan memiliki MUI. Terlepas dari kenyataan bahwa 97% dari semua
wanita kontinens, hanya 66 (78%) yang puas dengan hasil operasi, karena kegigihan gejala urgensi
atau urgensi de novo pada 27 wanita. Di antara 27 wanita ini, 41% memiliki leher kandung kemih
terbuka saat istirahat dibandingkan dengan hanya 8% dari wanita tanpa UUI pasca operasi (P
<0,01). Gejala penyimpanan akhirnya sembuh pada 69% (32) pasien, hampir semuanya memiliki
leher kandung kemih tertutup saat istirahat. Dari catatan, gejala urgensi pasca operasi tidak secara
signifikan terkait dengan apa punvariabel klinis atau urodinamik praoperatif.

Sampai saat ini tidak ada parameter video urodinamik yang konsisten pada pasien dengan
MUI yang berhubungan dengan hasil PVS. Namun, keberadaan urgensi residual mirip dengan
urgensi de novo dengan PVS.Meningkatnya episode urgensi dan inkontinensia urgensi juga dapat
berkorelasi dengan kegagalan bedah. Secara keseluruhan, PVS tetap menjadi pilihan pengobatan
yang efektif untuk MUI dengan tingkat kesembuhan yang mirip dengan SUI sederhana.

4.6 Hasil Sling Pubovaginal Autologous pada Rekontruksi Uretra

PVS autologous berperan penting dalam rekonstruksi uretra setelah kerusakan anatomi
(kehilangan jaringan) mulai dari deformitas fistula uretrokutaneus yang relatif ringan dan
divertikula uretra hingga tidak adanya uretra atau leher kandung kemih yang lebih parah dan
traumatis. Penyebab kerusakan juga termasuk proses melahirkan yang lama, operasi anti-
inkontinensia, reseksi transurethral yang agresif pada leher kandung kemih, kateter uretra yang
menetap dalam jangka waktu lama, trauma panggul, tumor, dan radiasi. Tujuan dari perbaikan
bedah adalah mengembalikan fungsi dan anatomi sambil membuat uretra benua yang tidak
terhalang.

Swierzewski dan McGuire (1993) meninjau catatan 14 wanita yang menjalani

diverticulectomy uretra selama periode 3 tahun dan menyimpulkan bahwa kehadiran divertikulum
uretra tidak mengganggu keberhasilan penyembuhan SUI oleh PVS. Chancellor dkk melakukan

27
prosedur PVS pada 14 wanita dengan uretra yang hancur akibat pemasangan kateter Foley jangka
panjang yang tinggal di dalam sebagai tatalaksana disfungsi neurogenik kandung kemih. Pada
pasien ini ketegangan signifikan diaplikasikan pada suspensi sling untuk mencapai penutupan
uretra dan menyimpulkan bahwa PVS lebih sederhana dan menghindari risiko pembentukan fistula
terkait dengan penutupan leher kandung kemih, yang secara historis telah digunakan dalam
populasi pasien yang disebutkan sebelumnya.

Blaivas dan Heritz (1996) melakukan penelitian retrospektif terhadap 49 wanita yang
menjalani rekonstruksi uretra untuk memperbaiki kerusakan yang luas pada uretra atau leher
kandung kemih (45% dari diverticulectomy uretra sebelumnya) dengan follow-up rata-rata 4
tahun. Studi ini memberikan fakta bahwa PVS dalam kondisi rekonstruksi uretra memiliki hasil
yang sangat baik bila dibandingkan dengan operasi lain untuk inkontinensia.

4.7 Disfungsi Berkemih akibat Obstruksi Kandung Kemih Setelah Prosedur Sling
Pubovaginal

Disfungsi berkemih yang muncul dari obstruksi kandung kemih iatrogenik oleh PVS sering
juga terkait dengan DO dan gangguan kontraktilitas detrusor. Kejadian disfungsi berkemih setelah
operasi PVS sangat bervariasi dalam literatur, dari 2,5% hingga 35%. PVS tradisional diketahui
memiliki tingkat disfungsi berkemih yang lebih tinggi daripada kolprosuspensi Burch. Dalam
percobaan SISTEr yang membandingkan autologous rectus fascia PVS dan kolprosuspensi Burch,
tingkat keberhasilan lebih tinggi untuk wanita yang menjalani prosedur sling, tetapi ini mengalami
disfungsi berkemih yang jauh lebih besar (63%vs 47%), infeksi saluran kemih (ISK), kesulitan
berkemih, dan inkontinensia urgensi pasca operasi.

Presentasi pasien dengan obstruksi bervariasidan gejalanya berkisar dari retensi urin
lengkap daninkontinensia urgensi terhadap gejala iritasi yang kurang jelas. Obstruksi juga dapat
menyebabkan ISK berulang, nyeri suprapubik yang berkepanjangan, dan nyeri berkemih, bahkan
jika pengosongan selesai. Nitti dkk menemukan bahwa 16% dari pasien yang membutuhkan lisis
PVS tidak memiliki gejala obstruktif atau retensi. Beberapa penelitian melaporkan inkontinensia
urgensi dan urgensi pasca operasi persisten sebagai gejala penyajian yang lebih umum (8% hingga
25%) daripada retensi setelah operasi PVS. Risiko obstruksi iatrogenik biasanya berkaitan dengan
faktor teknis yaitu, penempatan dan ketegangan jahitan atau bahan sling. Selama operasi, jika sling
terlalu longgar, ada leher kandung kemih yang tidak cukup didukung (uretra proksimal) dan ada

28
potensi untuk melanjutkan SUI. Namun, jika sling diikat terlalu erat, ada peningkatan berlebihan
dari leher kandung kemih ke arah tulang kemaluan, menyebabkan hipersuspensi atau koreksi
berlebihan pada sudut urethrovesical dan potensi obstruksi.

Tidak ada faktor risiko untuk pasien yang cenderung mengalami disfungsi berkemih
setelah operasi PVS. Namun, beberapa penelitian menemukan bahwa gangguan kontraktilitas
detrusor dapat memprediksi retensi urin pasca operasi. PVS lebih sederhana dan menghindari
risiko pembentukan fistula yang terkait dengan penutupan leher kandung kemih, yang secara
historis telah digunakan dalam populasi pasien yang disebutkan di atas. Miller dkk mencatat bahwa
wanita yang menerima allograft PVS yang bermiksi tanpa atau dengan tekanan detrusor minimal
(19%) memiliki risiko peningkatan retensi pasca operasi yang signifikan. Sebaliknya, tidak ada
pasien dengan kontraksi detrusor normal yang muncul retensi pasca operasi. Meskipun studi
urodinamik berguna dalam memahami dinamika berkemih pada wanita yang inkontinensia,
tekanan detrusor yang rendah dan valsava yang berkemih sebelum operasi tidak boleh
mengecualikan pasien menjalani prosedur anti-inkontinensia. Temuan Urodinamik tidak
memprediksi disfungsi berkemih pasca operasi atau risiko revisi bedah pada kelompok
pubovaginal. Secara umum, meskipun urgensi pasca operasi dan inkontinensia urgensi (voiding
disfungsi) sangat terkait dengan kegagalan, tidak ada faktor risiko pra operasi yang secara
konsisten memprediksi hasil ini setelah operasi PVS.

Faktor kunci dalam menilai disfungsi berkemih adalah kehadiranprolaps yang entah tidak
dikoreksi pada saat operasi atau yang terjadi pasca operasi. Prolaps dengan ukuran yang
mencukupi dapat menyebabkan kekakuan atau angulasi dan menekan uretra secara eksternal.
Setelah operasi, prolaps apikal, anterior, dan posterior harus disingkirkan sebagai penyebab
obstruksi uretra. Barnes dan rekannya melaporkan 38 wanita dengan prolaps panggul grade 3 atau
4 dan inkontinensia stres gaib yang menjalani PVS bersamaan dengan perbaikan prolaps. Mereka
menyimpulkan bahwa operasi bersamaan memiliki sedikit efek negatif pada pasca
operasipengosongan kandung kemih. Secara umum, ada kekurangan literatur tentang efek PVS
bersamaan dengan perbaikan prolapse pada gejala pengosongan dan gangguan miksi pasca
operasi.

29
4.8 Tatalaksana Pembedahan Disfungsi Berkemih Pasca Operasi Sling Pubovaginal

Meskipun retensi urin sementara sering terjadi, kebanyakan pasien kembali miksi spontan
dalam 10 hari pertama. Obstruksi setelah prosedur PVS autologous biasanya membaik atau hilang
seiring waktu. Ini adalah alasan bahwa sebagian besar dokter secara historis lebih suka menunggu
3 bulan sebelum mempertimbangkan intervensi bedah setelah operasi PVS (Mungkin tidak cocok
untuk menunggu selama ini setelah prosedur MUS). Cara tepat dan efektif untuk awalnya
mengobati disfungsi berkemih yang persisten adalah secara konservatif. Ini termasuk drainase
kateter sementara, CIC, waktunya berkemih, berkemih ganda, biofeedback, pelatihan otot dasar
panggul, dan terapi antikolinergik. Dalam 6 minggu pertama setelah operasi PVS autologus, kami
telah berhasil melonggarkan sling di ruang operasi menggunakan anestesi spinal atau umum. Ini
dilakukan dengan pertama-tama memasukkan sistoskoip ke dalam kandung kemih dan kemudian
dengan lembut memberikan tekanan kaudal ke uretra. Prosedur ini tidak disarankan dengan sling
sintetis. Bukti anekdotal lainnya juga menunjukkan peningkatan obstruksi dengan dilatasi uretra
dan traksi ke bawah setelah operasi PVS autologus. Hasil-hasil ini dapat bervariasi dari bantuan
sementara hingga memburuknya kekakuan uretra akibat fibrosis periurethral.

Tatalaksana bedah obstruksi saluran keluar kandung kemih setelah aProsedur PVS secara
tradisional melibatkan uretrolisis lengkap dengan pendekatan retropubik, transvaginal, atau
suprameatal, dengan tingkat keberhasilan 65% hingga 93%. Foster dan McGuire (1993)
melaporkan bahwa urethrolisis transvaginal berhasil pada 50% dari obstruksi PVS, lebih rendah
dari suspensi jarum (75%) dan uretropeksi retropubik (63%). Kesimpulan mereka adalah bahwa
diseksi lateral transvaginal tidak cukup dalam menghilangkan kekuatan tekan suburethral langsung
dari sling. Petrou dan rekan (1999) melaporkan bahwa pendekatan suprameatal lebih unggul
daripada pendekatan transvaginal karena uretrolisis transvaginal memungkinkan akses dan
pembagian bagian lateral sling. Secara keseluruhan, inkontinensia stres rekuren setelah uretrolisis
formal dilaporkan 0% hingga 19%.

Insisi sling memiliki tingkat keberhasilan yang sebanding (84% hingga 100%) dan waktu
operasi yang lebih pendek dan morbiditas yang lebih rendah daripada uretrolisis formal. 2 studi
menggunakan insisi sling dan interposisi dinding vagina yang menghasilkan angka keberhasilan
92-100%, namun stress inkontinensia berulang sebanyak 25% pasien. Beberapa peneliti
melaporkan keberhasilan dengan insisi midline dan lateral sling tanpa interposisi graft. Defreitas

30
dan Herschon pada tahun 2000 menggunakan insisi lateral sling dan menghasilkan 94%
keberhasilan dengan 34% angka rekurensinya. Penggunaan insisi lateral dapat mencegah cedera
uretra, namun bidang insisi antara uretra dan sling sulit dilakukan. Amundsen dkk menggunakan
insisi midline PVS pada 10 dari 32 pasien, di mana sling mudah diidentifikasi. Sisanya, uretrolisis
dengan pintu masuk ke ruang retropubik dilakukan. Tingkat keberhasilan keseluruhan adalah 84%,
tetapi hasilnya tidak bertingkat antara sayatan slingdan uretrolisis formal.

Tidak ada parameter pra operatif atau urodinamik secara konsisten dapat memprediksi
keberhasilan atau kegagalan uretrolisis. Foster dan McGuire (1993) menemukan bahwa pasien
dengan ketidakstabilan detrusor memiliki tingkat kegagalan yang lebih tinggi, tetapi penelitian
kemudian membantah hal ini. Carr dan Webster (1997) menemukan bahwa satu-satunya parameter
yang memprediksi keberhasilan adalah tidak ada prosedur uretrolisis sebelumnya. Nitti dan Raz
(1994) menemukan bahwa ketika volume PVR meningkat, begitu pula kegagalannya; Namun,
yang lain belum mengkonfirmasi ini. Kegagalan uretrolisis dapat disebabkan oleh obstruksi
persisten atau berulang, DO, gangguan kontraktilitas detrusor, atau disfungsi berkemih. Obstruksi
berulang dapat terjadi akibat fibrosis periurethral dan jaringan parut atau kerusakan intrinsik pada
uretra yang telah terjadi sejak pembedahan uretrolisis sebelumnya. Alasan paling umum untuk
kegagalan kemungkinan adalah diseksi dan lisis uretra yang kurang memadai. Scarpero dan rekan
(2003) melaporkan nilai uretrolisis ulang setelah uretrolisis gagal pada 24 wanita. Kedua
pendekatan transvaginal dan retropubik dipilih tergantung pada situasi klinis. Obstruksi sembuh
di 92% pasien, tetapi gejala menghilang hanya pada 12% pasien. Meskipun sudah membaik, 69%
pasien tetap membutuhkan terapi antikolinergik. SUI kambuh pada 18% wanita. Ini mendukung
penggunaan urethrolysis berulang dalam menghadapi kegagalan awal atau dalam kasus di mana
agresivitaspembedahan awal tidak diketahui. Selain itu, setelah uretrolisis transvaginal yang
agresif, uretrolisis retropubik juga dapat dipertimbangkan.

4.9 Komplikasi Prosedur Sling Pubovaginal

4.9.1 Paparan dan Perforasi Sling Pubovaginal

Insiden perforasi dan paparan PVS sebagian tergantung pada komposisi bahan sling. Sling
sintetik cenderung perforasi 15 kali lebih sering ke dalam uretra dan terekspos 14 kali lebih sering
di vagina daripada sling autologous, allograft, dan xenograft. Ini didasarkan pada meta-analisis
literatur peer-review pada tahun 1997 (287 artikel). Dalam penelitian ini tingkat perforasi uretra

31
adalah 0,02% dan tingkat paparan vagina adalah 0,007% pada 1515 pasien yang menerima sling
sintetis. Hal ini dibandingkan dengan insiden perforasi uretra 0,003% dan insidens paparan vagina
0,0001% pada 1715 pasien yang mendapatkan sling autologous dan allograft. Dalam studi
berikutnya, sebagian besar perforasi dan paparan dikaitkan dengan sling sintetis, khususnya sling
poliester tenunan. Baru-baru ini, ada beberapa kasus perforasi dan paparan sling autologous dan
allograft yang dilaporkan.

Perforasi saluran kemih oleh PVS autologus jarang terjadi. Hanya ada empat kasus
perforasi yang didokumentasikan dalam literatur peer-review. Handa dkk (1999) dan Golomb dkk
(2001) masing-masing melaporkan kasus individu dari sling autologus yang mengikis melalui
midurethra. Golomb dkk (2001) melaporkan bahwa sling autologus terkikis ke midurethra setelah
trauma akibat kateterisasi uretra untuk retensi urin yang lama. Faktor-faktor penyebab lainnya
yang mungkin termasuk kesalahan penempatan atau teknik yang salah dalam melewatkan atau
memposisikan sling, ketegangan berlebihan, atau instrumentasi uretra traumatis setelah
penempatan PVS (mis. untuk evakuasi bekuan hematuria atau sistoskopi ). Dalam dua kasus yang
disebutkan di atas, bagian sling yang berlubang dieksisi dan uretra ditutup. Clemens dkk (2000)
mendeskripsikan dua kasus perforasi berbentuk kubah kandung kemih oleh sling rektus autologus.
Para pasien mengalami ISK berulang, disuria, dan inkontinensia urgensi. Salah satu dari pasien ini
memiliki kalkulus kandung kemih pada bahan sling yang terlihat pada sistoskopi. Wanita lain
mengalami edema dan jahitan di kubah. Dalam kedua kasus, sistoskopi yang memadai dengan
lensa 30- dan 70 derajat setelah lewat jarum Stamey mungkin telah menghindari komplikasi ini.
Kedua kasus berhasil dikelola dengan pengangkatan jahitan endoskopi dan perawatan batu. Tidak
diperlukan perawatan lebih lanjut.

Penatalaksanaan perforasi uretra sling autologus dan allograft biasanya melibatkan insisi
atau eksisi bagian sling yang memiliki perforasi dan penutupan sederhana pada uretra. Jarang
diperlukan tindakan perlindungan tambahan. Perforasi saluran kemih dan paparan PVS sintetik
vagina lebih umum dan berhubungan dengan morbiditas yang signifikan, bahan sintetis tidak lagi
digunakan untuk sling leher kandung kemih. Beberapa peneliti percaya bahwa perforasi sling PVS
sintetis ke dalam saluran kemih mengharuskan pengangkatan sling secara lengkap dan semua
bahan asing lainnya (jahitan, jangkar tulang, sekrup). Namun, kami percaya bahwa selama bahan
sintetis tidak lagi berada di bawah tekanan dan dikeluarkan dari kandung kemih, tidak perlu untuk

32
menghapus semua bahan asing (kecuali dalam kasus infeksi atau sakit parah). Kejadian SUI
setelah pengangkatan PVS sintetis untuk uretraperforasi adalah 44% hingga 100%, dan perawatan
sering melibatkan PVS sekunder.

4.9.2 Komplikasi Neurologik Sling Pubovaginal

Komplikasi paling umum dari PVS berhubungan dengan saluran kemih. Namun, ada
komplikasi nonurologis yang signifikan. Para peneliti memperbarui pedoman AUA tahun 2009
untuk operasi SUI dengan meta-analisis yang luas dari literatur yang memasukkan komplikasi
nonurologis (Appell et al, 2009). Mereka menemukan bahwa komplikasi nonurologis yang paling
umum adalah paru, kardiovaskular, neurologis, dan gastrointestinal (cedera usus). Selain itu, panel
memperkirakan tingkat kematian sekitar 3 per 10.000 prosedur, menggabungkan semua prosedur
SUI (suspensi retropubik, suspensi transvaginal, perbaikan anterior, dan PVS).

Pada tahun 2007, Anger dkk menganalisis data klaim Medicare untuk komplikasi jangka
pendek setelah operasi sling (sebagian besar MUS) di antara wanita berusia 65 tahun ke atas. Dari
1999 hingga 2001, total 1356 prosedur sling telah dilakukan. Dalam 3 bulan setelah prosedur,
12,5% wanita mengalami komplikasi bedah atau urologis, dan 33,6% didiagnosis dengan ISK.
Pada 1 tahun setelah operasi, komplikasi nonurologis berikut dilaporkan: cedera atau obstruksi
usus (6,6%), komplikasi jantung (9,1%), komplikasi tromboemboli (2,6%), komplikasi paru
(15,3%), dan lainnya (22,1%). Analisis multivariat mengungkapkan bahwa pasien non-kulit putih
lebih mungkin mengalami komplikasi pasca operasi urologis dan nonurologis. Selain itu, wanita
berusia 65 hingga 69 tahun secara signifikan lebih kecil kemungkinannya mengalami komplikasi
nonurologis atau menjalani perawatan untuk obstruksi outlet atau re-treatment untuk inkontinensia
daripada wanita yang lebih tua dari 75 tahun.

Uji coba terkontrol secara acak oleh Albo dkk (2007) pada 326 wanita menjalani prosedur
PVS autologous memberikan hasil tingkat efek samping serius untuk PVS autologus dan
kelompok kolprosuspensi Burch masing-masing adalah 13% dan 10%. Pada kelompok sling,
trombosis vena dalam (DVT) dan perdarahan serius keduanya memiliki insiden 0,3%. Komplikasi
luka yang paling umum setelah operasi PVS autologous adalah infeksi luka, seroma, dan hernia
insisional. Meskipun jarang, hernia insisional terkait dengan pengambilan rektus fasia adalah
komplikasi serius yang disayangkan dari PVS autologus yang biasanya membutuhkan koreksi
bedah.

33
5. Sling Miduretra

5.1 Mekanike, Anatomi, dan Bahan Sling Miduretra

5.1.1 Mekanik Sling Miduretra

Menurut teori integral, faktor yang paling penting dalam menjaga kontinensia adalah
fungsi adekuat dari ligamen pubourethral, penggantung suburetra vagina, dan otot pubococcygeus.
Cedera pada salah satu dari ketiga komponen ini dari pembedahan, melahirkan, penuaan, atau
kekurangan hormon dapat menyebabkan gangguan fungsi midurethral dan selanjutnya
inkontinensia urin. Hipermobility uretra adalah gejala kerusakan struktur pendukung uretra yang
normal ini dan bukan penyebab SUI.

Ultrasonografi pra-operatif dan MRI telah menunjukkan uretra proksimal pada pasien
dengan SUI sering terbuka saat relaksasi dan bahwa terlepas dari mobilitas uretra, pergerakan
dinding anterior dan posterior uretra selama stres kemungkinan besar berkontribusi pada efek geser
yang membuka uretra dan mengakibatkan inkontinensia. Berdasarkan pengamatan ini, tampak
bahwa MUS bekerja dengan menghambat pergerakan dinding uretra posterior di atas sling,
mengarahkan gerakannya ke arah anteroinferior atau anterior. Selain itu, gerakan ke dalam dinding
uretra posterior setelah penempatan MUS menghasilkan penyempitan lumen uretra (kompresi).
Pengamanan dinding posterior uretra (dengan atau tanpa kompresi selama manuver stres) adalah
salah satu teori tentang bagaimana MUS mencapai kontinensia.

Idealnya, MUS retropubik atau transobturator ditempatkan secara longgar di miduretra.

Fungsinya tidak mengharuskannya kencang. Sling tersebut memiliki dasar di fasia endopelvik
untuk sling retropubik dan pada obturator internus dan eksterna serta fasia untuk sling
transobturator. Seiring waktu sling mesh sintetis menjadi tetap di salah satu dari dua lokasi ini dan
memberikan dukungan sepanjang keseluruhannya inferior dari simfisis pubis dan rami
ischiopubic, dan tidak hanya pada daerah garis tengah posterior uretra. Dukungan luas ini mungkin
menjadi alasan mengapa dalam studi dengan lebih dari 30 pasien oleh Laurikainen dan Killholma
(2006), Gamé dan rekan (2006), Clifton dan rekan (2014) dan Klutke dan rekan (2001), 50%, 70%,
79%, dan 93% wanita, masing-masing, tetap kontinens setelah insisi MUS untuk obstruksi.

Tampaknya kurangnya mobilitas uretra merupakan indikasi bahwa pasien memiliki uretra
tetap dan ISD. Secara keseluruhan, pasien tanpa hipermobilitas uretra tidak merespon dengan baik

34
terhadap operasi MUS. MUS yang ditempatkan secara longgar dikombinasikan dengan uretra yang
bebas bergerak memungkinkan sling untuk menekan uretra selama masa Valsalva dan tetap
nonobstruktif saat uretra relaksasi. Terlepas dari fakta bahwa MUS transobturator dan retropubik
ditempatkan tanpa penegangan, ada kontroversi tentang apakah ketegangan atau resistensi
diarahkan pada outlet kandung kemih. Dalam satu studi dari 404 prosedur MUS retropubik, studi
urodinamik sebelum dan sesudah operasi menunjukkan peningkatan waktu berkemih tetapi tidak
ada perbedaan dalam laju aliran, tekanan penutupan uretra, atau panjang fungsional uretra setelah
operasi MUS. Gateau dkk (2003) menganalisis urodinamik pra dan post operasiMUS retropubik
pada 112 pasien dan menyimpulkan dari data mereka bahwa MUS retropubik menyebabkan
perubahan obstruktif pada outlet kandung kemih.

Tidak seperti MUS retropubik dan transobturator, untuk MUS sayatan tunggal tampak
bahwa restriksi mobilitas uretra setelah operasi dikaitkan dengan hasil yang lebih baik. Martan dkk
menganalisis 85 pasien setelah prosedur sling insisi tunggal dengan ultrasonografi perineum.
Efikasi dievaluasi dengan tes batuk dan kuesioner yang divalidasi. Secara obyektif, 62% memiliki
hasil tes batuk negatif. Sling tercatat membatasi mobilitas uretra, dan tingkat pembatasan yang
lebih tinggi dikaitkan dengan kemungkinan penyembuhan yang lebih tinggi. Efek restriktif ini
terlihat melemah dalam 3 bulan pertama setelah operasi. Sebuah studi dari 57 pasien yang
menjalani operasi MUS sayatan tunggal dari 2013 juga menunjukkan bahwa hasilnya lebih buruk
pada pasien yang memiliki hiperobilitas uretra persisten setelah operasi. Ada kemungkinan bahwa
kemanjuran sling sayatan tunggal terkait dengan pembatasan mobilitas uretra mereka dan bahwa
pembatasan ini diperlukan untuk mengamankan dinding uretra posterior, diperlukan untuk
memutar uretra yang adekuat, atau menghasilkan kompresi lumen uretra. Dari catatan, penulis
telah menemukan bahwa sling sayatan tunggal harus ditempatkan lebih ketat daripada MUS
lainnya untuk mencapai efek yang diinginkan.

5.1.2 Anatomi Sling Miduretra Retropubik

Untuk MUS retropubik, trocar harus melewati ruang retropubik, yang juga dikenal sebagai
ruang Retzius atau ruang prevesikal. Ruang ini dibatasi anterior oleh otot-otot rektus abdominis
dan tulang panggul (simfisis pubis dan rami ischiopubik). Batas lateral ruang adalah tulang
panggul dan otot obturator internus. Kandung kemih dan bagian proksimal uretra terletak di
belakang ruang ini. Fasia endopelvis (jaringan ikat paravaginal atau fasia puboserviks) membentuk

35
batas inferior-lateral ruang prevesikal dan melekat secara medial ke otot levator ani pada leher
kandung kemih dan bagian inferior dari simfisis pubis. Fasia endopelvis melekat ke lateral ATFP
dan rami ischiopubic. Fasia endopelvis memisahkan ruang prevesikal dari ruang vesikovaginal.
Ruang prevesikal terutama mengandung jaringan ikat longgar dan jaringan adiposa. Pasien
obesitas mungkin memiliki lebih banyak jaringan adiposa di ruang ini, dan ini mungkin
berkontribusi pada tingkat yang lebih rendah dari cedera kandung kemih terkait trocar yang terlihat
pada populasi pasien ini.

Saraf dorsal kiri dan kanan klitoris (DNC) berjalan bersama permukaan inferior dari rami
ischiopubik dan menyilang di bawah tulang pubis sekitar 1,4 cm dari garis tengah (Achtari et al,
2006). Setelah menempatkan MUS retropubik dalam 10 mayat, Achtari dkk menemukan bahwa
sling itu rata-rata 1,1 cm dari DNC pada titik terdekatnya. Fakta bahwa sayatan superior untuk
MUS retropubik biasanya dibuat minimal 2 cm dari garis tengah harus membantu memastikan
bahwa DNC tidak terluka oleh trocar atau sling. Pada jarak 3,2 cm (lateral), pembuluh obturator
adalah struktur vaskular utama terdekat dengan populasi MUS retropubik. Ruang vesikovaginal
adalah bidang awal diseksi untuk MUS retropubik. Ruang ini dibatasi oleh dinding posterior
kandung kemih dan dinding anterior vagina. Ruang meluas ke uretra proksimal dan tengah. Di
bawah lokasi ini, dinding posterior uretra dan dinding vagina anterior cukup menyatu. Fasia
periurethral yang relatif tebal menutupi uretra posterior. Uretra wanita memiliki panjang sekitar 3
cm (oleh karena itu sayatan 1,5 cm dari meatus adalah midurethra).

5.1.3 Anatomi Sling Miduretra Transobturator

Seperti MUS retropubik, operasi MUS transobturator dimulai dengan diseksi di ruang
vesikovaginal. Diseksi ini dilakukan secara lateral dari uretra sampai batas inferior rami
ischiopubik dan simfisis pubis dapat dengan mudah dipalpasi. Trocar harus melintasi otot obturator
internus, membran obturator, dan otot eksternus obturator saat melewati foramen obturator. Lateral
dari foramen obturator adalah otot adduktor (gracilis dan otot adduktor brevis) dari paha. Saraf
dan pembuluh obturator terletak di kanal obturator pada aspek superior foramen obturator.

Delmas dkk (2003) menggunakan pendekatan out-to-in pada 10 mayat wanita untuk
merinci anatomi panggul yang relevan dalam hubungannya dengan jalur penyisipan sling. Dalam
penelitian ini, diseksi menunjukkan bahwa sling secara konsisten melewati 4 cm aspek anterior
dan kaudal saluran obturator, menunjukkan keamanan relatif struktur neurovaskular. Mereka juga

36
menunjukkan bahwa sling melintasi bidang antara otot perineum dan levator ani di atas pedikel
neurovaskular pudendal.

Pada 2005, Bonnet dkk melakukan teknik in-to-out transobturator seperti yang dijelaskan
oleh de Leval (2003) pada 13 mayat untuk menentukan jalur sling dan kedekatan dengan struktur
sekitarnya. Para penulis mencatat bahwa sling tidak pernah menembus otot adduktor longus dan
memiliki jarak yang aman dari struktur neurovaskular. Namun, pada sekitar 70% dari kasus yang
diteliti, bahan sling yang ditanamkan memang melintasi adduktor magnus, adductor brevis, dan
otot gracilis selama jalurnya menuju panggul. Pada tingkat foramen obturator, sling melintasi otot
eksterna dan internus obturator serta membran obturator. Jarak antara sling yang dimasukkan dan
saraf obturator dan pembuluh darah pada tingkat foramen obturator berkisar antara 2,2 hingga 3
cm (rata-rata 2,62 ± 0,2 cm). Para penulis menyatakan bahwa hiperfleksi pinggul dan lintasan
rotasi helical passer membantu untuk memastikan pemisahan ini. Juga, cabang anterior arteri dan
vena obturator dilindungi dari cedera oleh struktur tulang rami pubis inferior. Secara medial, sling
transobturator memasuki kompartemen anterior iskiorektal fasia, di area membran levator ani dan
otot obturator internus. Sling yang ditempatkan dengan benar tetap berada di luar ruang panggul
dan tidak menembus kelompok otot levator ani. Terakhir, sling tetap di atas membran perineum
setiap saat dan DNC ditemukan caudal ke membran perineum dan dengan demikian dilindungi
dari cedera selama perjalanan trocar.

Sebut studi oleh Whiteside dan Walters (2004) mengevaluasi lebih lanjut anatomi obturator
dan hubungannya dengan pemasangan sling pada 6 kadaver wanita. Studi ini menunjukkan bahwa
mesh dimasukkan secara inferior dan medial 2,4 cm dari kanal obturator dan nervus obturator
posterior dan anterior dengan jarang 2,8 cm dan 3,4 cm. Dari studi ini diambil kesimpulan terdapat
resiko cedera pada neurovaskular. Variasi anatomis dari teknik in-to-out dan out-to-in MUS
transobturator telah dibandingkan, terutama mengenai hasil dan kejadian yang tidak terduganya.
Pada teknik in-to-out didapatkan rata-rata jarak dari insisi vagina sampai membran obturator
adalah 4 cm dan jarak ke neurovaskular obturator adalah 6,75 cm. Cabang anterior dari arteri
obturator berjalan secara medial sepanjang sisi ekterior foramen obturator pada 60% kadaver.
Struktur tulang sekitar foramen obturator tersebut dapat melindungi arteri obturator pada teknik
in-to-out namun dapat cedera pada tektik out-to-in.

37
5.1.4 Anatomi Sling Miduretra Insisi Tunggal

Pada teknik sling insisi tunggal bidang diseksi hanya pada ruang vesikovagina. Walaupun
trocar lebih pendek, trocar dimasukkan ke ruang retropubik atau lewat foramen obturator. Sama
seperti sling miduretra lainnya, diseksi kadaver membantu lokalisasi anatomis pada sling insisi
tunggal. Trocar dimasukkan secara bilateral, kemudian setelah diseksi dilakukan pengukuran jarak
dari nervus dan pembuluh obturator hingga sling dengan rata-rata berjarak 3,05 cm dan 3,07 cm.
Perforasi dari fascia dari otot obturator interna muncul pada 4,4% kasus, dan dicurigai cedera pada
pembuluh darah dapat disebabkan oleh hal tersebut. Posisi dari MUS insisi tunggal tidak berubah
dengan reposisi tungkai bawah.

5.1.5 Bahan Sling Miduretra

Awalnya, prosedur MUS menggunakan bahan graft duramater kadaver (Mersilene, Teflon,
Lyodura). Namun, karena komplikasinya terhadap bahan sintetik lainnya pada operasi hernia dan
penggunaannya dikaitkan pada transmisi CJD kini bahan yang digunakan adalah mesh poliprofilen
multifilamen, yang disebut intravaginal slingplasty. Kini, bahan yang paling umum digunakan
adalah bahan mesh lembut, longgar, poliprofilen monofilamen, dengan ukuran pori melebihi
75nm. Bahan ini dapat membantu migrasi optimal dari komponen inflamasi pasien ke dalam mesh
untuk membatasi infeksi dan penyembuhan luka, serta dapat memicu pertumbuhan jaringan
fibrous.

5.2 Prosedur Operasi Sling Miduretra

5.2.1 Konseling Pasien Sling Miduretra

Dikarenakan operasi MUS menggunakan implantasi dari bahan sintetik dan prostetik, ahli
bedah harus melakukan konseling menyeluruh pada pasien tentang efek permanen penggunaan
produk tersebut serta komplikasi yang didapatkan. Sama dengan PVS, pasien harus diberitahu
mengenai resiko disfungsi berkemih baik sementara atau permanen setelah pembedahan. Hal
tersebut disertai diskusi mengenai kesulitan akan pengosongan kandung kemih setelah operasi.

5.2.2 Anestesi, Posisi Pasien, dan Persiapan Sling Miduretra

Prosedur MUS dapat dilakukan menggunakan anestesi lokal, spinal, atau anestesi umum.
Namun, pilihan anestesi didasarkan pada pilihan pasien, dokter bedah, dan dokter anestesi. Pada

38
penjelasan awal prosedur MUS, anestesi dilakukan secara lokal sehingga pasien dapat melakukan
tes batuk intraoperative sebagai metode mengatur ketegangan sling. Hal tersebut dipercayai dapat
meminimalisasi insidens obstruksi. Namun, beberapa studi tidak menemukan perbedaan dari
efikasi dan keamanan prosedur MUS menggunakan anestesi lokal atau spinal. Tidak ditemukan
perbedaan akan angka keberhasilan prosedur dan komplikasi prosedur MUS pada anestesi lokal
ataupun spinal. Tes batuk yang dapat dilakukan pada anestesi lokal juga tidak menentukan
mencegah terjadinya obstruksi, sehingga tes batuk intraoperatif dianggap tidak diperlukan.

Pada PVS, pedoman AUA yang berkaitan dengan profilaksis antibiotik dan DVT harus
diikuti. Solusi povidone-iodine atau chlorhexidine glukonat yang mengandung 4% atau kurang
persen alkohol aman dan efektif untuk sediaan vagina. Prosedur MUS biasanya dilakukan dengan
pasien diposisikan dalam posisi litotomi dorsal dengan derajat fleksi yang signifikan (70 derajat
atau lebih) dari paha.

5.2.3 Pendekatan Pembedahan Sling Miduretra Retropubik

Perangkat yang digunakan terdiri dari dua trocar lengkung penyisipan berdiameter 5 mm
yang melekat padamesh poliprofilen 40 cm yang memiliki lebar 1,1 cm. Sling biasanya ditutupi
dengan selubung plastik bening, yang melindungi mesh dari kontaminasi dan memudahkan masuk
melalui jaringan paisen. Pada eknik down-to-up, panduan kateter kaku biasanya ditempatkan di
uretra dengan kateter Foley 18-Fr untuk membantu membelokkan kandung kemih dari jalur
penyisipan trocar. Pegangan ergonomis melekat pada trocar untuk membantu manipulasinya.
Untuk insersi MUS retropubik dengan anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi, sekitar 5 mL
anestesi lokal diinjeksikan ke dalam area vagina juga ke tempat kulit insersi suprapubik yang
direncanakan. Selain itu, 20 mL agen anestesi lokal disuntikkan ke dalam area di sepanjang aspek
posterior tulang kemaluan ke tingkat diafragma urogenital untuk membius ruang retropubik.
Infiltrasi vagina tambahan mencakup 10 mL yang disuntikkan di kedua sisi uretra ke tingkat
diafragma urogenital.

Setelah anestesi yang tepat, dua sayatan kecil suprapubik dibuat tepat di atas simfisis pubis,
sekitar 2 cm lateral ke garis tengah. Sayatan vagina garis tengah ketiga yang panjangnya sekitar
1,5 cm dibuat 1,5 cm dari meatus eksterna uretra. Setelah sayatan vagina dibuat, diseksi minimal
dilakukan menggunakan gunting Metzenbaum di bawah flap vagina di kedua sisi untuk
mengangkat epitel vagina dari jaringan periurethral yang mendasari ke tingkat fasia pubocervical

39
(endopelvic). Untuk teknik down-to-up, trocar ditempatkan di terowongan diseksi tepat di bawah
epitel vagina di satu sisi uretra dengan ujung trocar terletak di dekat tepi bawah ramus pubis.
Dengan tekanan yang terkendali, trocar diangkat melalui fasia endopelvis, ke dalam ruang Retzius,
melalui otot-otot rektus, dan melalui sayatan kulit suprapubik yang sebelumnya dibuat. Selama
manuver ini, trocar disimpan dalam kontak dekat dengan permukaan inferior tulang kemaluan
untuk menghindari perforasi pada saluran kemih bagian bawah dan juga untuk menghindari
intraperitonea lentry. Teknik untuk bagian trocar up-to-down sangat mirip. Namun, panduan
kateter Foley biasanya tidak digunakan dan ujung trocar dipandu ke jari telunjuk tangan yang
berlawanan dan keluar dari sayatan vagina lateral ke uretra.

Defleksi simultan saluran kemih bagian bawah dilakukan selama pemasangan dengan
menggunakan panduan kateter dan kateter dengan viscera panggul digeser menjauh dari tempat
insersi jarum. Manuver yang sama dilakukan secara kontralateral sehingga setiap trocar keluar
melalui sayatan kulit yang sesuai. Sistoskopi dilakukan untuk mengecualikan penetrasi trocar pada
saluran kemih bagian bawah. Penggunaan lensa 70 derajat sangat penting, seperti juga distensi
lengkap kandung kemih dengan irrigant untuk menyingkirkan cedera tangensial halus. Jika
perforasi dicatat, trocar ditarik dan dilewatkan sekali lagi dengan upaya untuk menghindari
perforasi lebih lanjut. Setelah cystoscopy tidak menunjukkan bukti cedera kandung kemih, mesh
dibawa melalui sayatan dan penyesuaian ketegangan sling dilakukan. Penyesuaian ketegangan
biasanya dilakukan dengan memasukkan instrumen bedah (penjepit) atau suara logam antara
selempang dan uretra sementara selubung plastik penutup dikeluarkan dari lapangan. Secara
umum, MUS harus ditempatkan secara longgar di midurethra karena fungsinya tidak terutama
terkait dengan kompresi. Jala redundan kemudian dipotong pada tingkat sayatan kulit suprapubik
dan semua sayatan ditutup.

5.2.4 Pendekatan Pembedahan Sling Transobturator out-to-in

Pasien ditempatkan pada posisi litotomi dorsal dengan kaki hiperfleksi (120 derajat). Insisi
kecil garis tengah 1,5 cm vagina dibuat 1,5 cm dari meatus seperti dengan MUS retropubik, dan
diseksi dilakukan secara lateral ke ramus ischiopubic. Sayatan tusuk dibuat di foramen obturator
pada tingkat klitoris di kaki menggunakan trocar; membran obturator dilubangi, di mana titik
resistensi dicatat oleh ahli bedah operasi. Menggunakan jari telunjuk yang tidak dominan dan
mengidentifikasi ramus dan otot obturator internus, trocar diputar dalam orientasi medial dan maju

40
di ujung jari telunjuk dan dibawa keluar melalui sayatan vagina. Inspeksi dilakukan pada titik ini
untuk mengecualikan penetrasi yang tidak sengaja dari fornix vagina atau struktur urin terkait.
Bahan sintetis kemudian melekat pada trocar dan dibawa keluar melalui luka tusuk paha bagian
dalam. Prosedur ini kemudian diulangi pada sisi kontralateral. Sistoskopi untuk menyingkirkan
kemungkinan cedera uretra dan kandung kemih direkomendasikan setelah trocar jalan. Penting
untuk tidak mengabaikan pemeriksaan uretra yang cermat. Ketegangan diatur pada sling dengan
melewati penjepit antara sling dan uretra sehingga penjepit bedah dapat dilewati dengan mudah
antara kedua struktur ini. Kelebihan bahan kemudian dipotong di lokasi tusukan kulit dan sayatan
ditutup sesuai dengan preferensi dokter bedah.

5.2.5 Pendekatan Pembedahan Sling Transobturator in-to-out

Komponen vaginal dari prosedur ini sama dengan teknik out-to-in. Sayatan tusuk dibuat
kira-kira 2 cm lebih tinggi dari tingkat garis horizontal dengan uretra dan 2 cm lateral ke lipatan
labial, yang akan menjadi titik keluar untuk passer heliks. Setelah perangkat dimasukkan melalui
uretra dan bagian atas ramus ischiopubic tercapai dengan perangkat, membran obturator dilubangi
dengan tajam dengan gunting. Pengantar kemudian dilewatkan pada sudut 45 derajat relatif
terhadap bidang sagital garis tengah sampai mencapai dan melubangi membran obturator. Sisi
terbuka pengantar pingsan menghadap ahli bedah. Ujung tabung yang lebih distal kemudian
dipasang pada segmen spiral dari helical passer dan menyelinap di sepanjang selokan terbuka
pengantar. Passer disejajarkan sejajar dengan sumbu sagital dan diputar sehingga ujung tubing
keluar dari sayatan tusuk antar paha. Pipa kemudian dikeluarkan dari pelintas sampai beberapa
sentimeter pertama dari jaring menjadi eksternal, dan prosedur ini diulangi pada sisi kontralateral.
Selanjutnya, sistoskopi dilakukan untuk memastikan tidak ada cedera pada kandung kemih atau
uretra. Semua selubung penutup plastik kemudian dilepaskan secara serentak dari selempang tanpa
mempertahankan tegangan pada selempang itu sendiri, menggunakan teknik yang telah dijelaskan
sebelumnya. Teknik operatif bervariasi dengan metode penyisipan. Berbagai prosedur
menggunakan metode penyisipan yang serupa mewakili teknik yang relatif sama.

5.2.6 Pendekatan Pembedahan Sling Insisi Tunggal

Setiap sling sayatan tunggal memiliki metode penempatan khusus yang bervariasi oleh
manufaktur. Secara umum, alat sling terdiri dari segmen pendek dari anyaman polypropylene yang
longgar dengan dua ujung yang lebih runcing yang memungkinkannya melekat pada tempatnya.

41
Trocar stainless steel melengkung atau jenis aplikator lainnya digunakan untuk mendorong ujung
sling ke posisi yang aman. Sling ditempatkan di bawah midurethra dan dapat difiksasi pada posisi
gantung ke dalam otot obturator internus atau dalam posisi berbentuk U ke dalam jaringan
penghubung diafragma urogenital (fasia endopelvis) di belakang tulang pubis.

Prosedur ini dilakukan dengan pasien dalam posisi litotomi dorsal dengan tingkat fleksi
yang signifikan (70 derajat atau lebih) dari paha. Kateter Foley ditempatkan sebelum prosedur
untuk memastikan kandung kemih didekompresi sepenuhnya sebelum lewatnya perangkat. Seperti
yang telah dijelaskan sebelumnya, pasien telah menerima sedasi parenteral, dan sekitar 5 mL saline
normal 0,9% digunakan untuk menghidrolisa vagina anterior. Setelah sayatan vagina dibuat,
diseksi minimal dilakukan menggunakan gunting Metzenbaum di bawah flap vagina di kedua sisi
untuk mengangkat epitel vagina dari jaringan periurethral yang mendasari ke tingkat fasia
pubocervical, yang tidak berlubang. Satu trocar perangkat ditempatkan di terowongan diseksi
kanan tepat di bawah vaginaepitheliumdan naik ke tulang ischiopubic dan masuk ke otot obturator
internus, tempat dudukan trocar jangkar tepi selempang. Sisi kiri diperkenalkan dengan cara yang
sama, menciptakan gendongan berbentuk tempat tidur gantung. Ketegangan sling definitif dicapai
ketika ujung hemostat mudah dilewati antara uretra dan sling. Sistoskopi dengan cystoscope 30
derajat harus dilakukan sebelum prosedur selesai. Langkah ini sangat penting untuk menghindari
morbiditas masa depan dari operasi ulang untuk mesh intravesical atau uretra. Efflux dari kedua
lubang ureter dikonfirmasi. Pengalaman kami menunjukkan bahwa ketegangan MUS dengan
sayatan tunggal harus lebih ketat daripada operasi MUS retropubik atau transobturator klasik untuk
mencapai hasil yang sama.

5.3 Hasil Sling Miduretra pada Inkontinensia Urin Akibat Stres

5.3.1 Sling Miduretra Retropubik

Penelitian awal pada teknik sling miduretra retropubik melaporkan 80% angka
keberhasilan. Studi prospetif berikutnya pada 130 wanita dengan inkontinensia urin akibat stress
dengan follow-up 1 tahun melaporkan angka keberhasilan 91%, perbaikan 7%, dan kegagalan 2%.
Komplikasi studi tersebut hanya 1 kasus perforasi mesh dan 1 infeksi luka, hanya 1 pasien
memiliki retensi urin selama 12 hari, dan 3 pasien dengan disfungsi berkemih yang membutuhkan
kateterisasi. Tahun 2001, Nilson dan Kuuva mengevaluasi 161 pasien dan didapatkan

42
5.3.2 Sling Miduretra Transobturator

Setelah pengembangan MUS retropubik, MUS transobturator diakui merupakan metode

yang layak untuk koreksi SUI. Sejak deskripsi awal MUS transobturator oleh Delorme pada tahun
2001, tingkat kontinuitas telah memuaskan secara reproduktif. Tingkat kesinambungan yang
dilaporkan berkisar dari 40% hingga 97% berdasarkan berbagai ukuran subyektif (kuesioner dan
penilaian kualitas hidup tunggal) dan objektif (tes stres batuk, uroflowmetri, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan fisik). Secara keseluruhan, hasil dari prosedur MUS transobturator pada pasien
dengan SUI dominan mirip dengan yang dari MUS retropubik.

Banyak studi prospektif acak telah membandingkan MUS transobturator dengan prosedur
retropubik, mulai dari follow-up 6 hingga 31 bulan. Antara kedua kelompok ada jumlah yang
signifikan lebih besar dari cedera trocar kandung kemih di retropubik dibandingkan pasien
transobturator: 6,5% berbanding 0% dan 7,3% berbanding 0%. Kedua kelompok ini juga
menemukan MUS retropubik lebih efektif daripada MUS transobturator pada pasien ISD.
Schierlitz dan rekannya mengamati bahwa pada follow-up 6 bulan, 13% dari pasien transobturator
dengan ISD memerlukan operasi lebih lanjut, sedangkan 0% pasien MUS retropubik dengan ISD
memerlukan operasi ulang untuk SUI (Schierlitz et al, 2008). Porena dan rekannya mencatat bahwa
inkontinensia meningkat secara signifikan pada kelompok MUS transobturator (masih ada pada
24%) tetapi bertahan pada 44% kelompok MUS retropubik (Porena et al, 2007). Beberapa poin
utama konsisten di antara studi-studi ini: teknik-teknik ini aman, tidak ada komplikasi jangka
panjang pada kedua kelompok, angka kesembuhan sama (dengan pengecualian pada kelompok
ISD), dan pasien sama-sama puas.

Pada 2010, Richter dan rekannya, mempublikasikan hasil uji coba prospektif acak yang
membandingkan MUS retropubik dengan MUS transobturator dengan tindak lanjut 12 bulan.
Dalam studi ini, 298 wanita menjalani prosedur sling retropubik dan 299 menjalani prosedur sling
transobturator. Tingkat penyembuhan objektif dalam hal tes stres negatif, uji pad, dan tidak ada
pengobatan ulang untuk kelompok retropubik dan transobturator masing-masing adalah 80,8% dan
77,7% (tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik). Tingkat disfungsi berkemih yang
membutuhkan pembedahan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok retropubik (2,7% vs 0%).

43
5.3.3 Sling Miduretra Insisi Tunggal

Neuman (2008) melakukan penelitian observasional prospektif pada 100 wanita berturut-
turut dengan gendongan sayatan tunggal gaya hammock. Data perioperatif dan 12 bulan pasca
operasi dibandingkan antara 50 pasien pertama dan 50 pasien terakhir. Para penulis melaporkan
tidak ada kasus perforasi kandung kemih atau uretra, ISK, infeksi luka, atau perdarahan
intraoperatif. Pada tindak lanjut 12 bulan, tingkat penyembuhan obyektifantara kedua kelompok
adalah 88,6% dan 93,5%.

Pada tahun 2009, Dmochowski dkk melaporkan hasil salah satu uji coba terbesar dari MUS
insisi tunggal, dengan 29 tempat di 8 negara. Dalam studi ini, 642 wanita dipelajari, 64,5%
memiliki hammock (melekat pada otot obturator internus) dan 35,5% memiliki penempatan U
(difiksasi ke fasia endopelvis ke arah ruang retropubik) dari sling. Juga, 65,3% memiliki SUI asli
dan 34,7% memiliki MUI dengan gejala stres yang dominan. Komplikasi intraoperatif yang dicatat
termasuk 1 perforasi kandung kemih (0,2%) dan 3 kasus perdarahan melebihi 200 mL (0,5%).
Pasca operasi, ada 1 kasus retensi yang dilaporkan (0,2%), 10 ISK (1,6%), 6 kasus disfungsi
berkemih (0,9%), dan 15 kasus urgensi de novo (2,3%). Ada 5 kasus erosi mesh (0,8%).

Krofta dkk pada tahun 2009 menganalisa efikasi dan keamanan sling TVT pada 82 wanita
lewat tes batu dan kuesioner tervalidasi. 2 pasien meiliki infeksi saluran kemih (2,9%) dan 4 pasien
infeksi luka (5,8%) pada minggu pertama setelah operasi. Erosi mesh muncul pada 4 pasien (6%).
Tingkat kesembuhan sebesar 51,5% dan kegagalan 17,9% dengan 8 pasien kembali menjalani
prosedur lain. Krofta dkk mengatakan MUS insisi tunggal lebih inferior dari teknik MUS lainnya.

Studi oleh Tincello dkk tahun 2011 merupakan studi terbesar yang membandingkan MUS
insisi tunggal dengan MUS retropubik atau transobturator. Studi ini membandingkan hasil dari
berbagai tipe sling pada 1334 wanita. Tingkat kesembuhan yang diperoleh adalah 84,4% pada
sling insisi tunggal, 87,2% pada MUS retropubik, dan 96,4% pada MUS transobturator. Ketiga
teknik tersebut tidak memiliki perbedaan pada komplikasinya. Ketiganya memiliki tingkat
kepuasan yang sama, walaupun pada sling insisi tunggal waktu pemulihan pasien lebih cepat.

Pada tahun 2011, Abdel-Fattah dkk melakukan meta-analisis untuk membandingkan

efikasi dan keamanan dari sling insisi tunggal dengan MUS lainnya pada totalnya 758 wanita
dengan follow-up 9,5 bulan. Penelitian tersebut memberikan hasil bahwa sling insisi tunggal

44
memiliki angka kesembuhan yang lebih rendah baik secara subjektif ataupun objektif daripada
prosedur MUI lainnya sehingga prosedur tersebut dianggal lebih inferior dari prosedur MUS
lainnya. Han dkk memperkuat penelitian ini dengan studi pada tahun 2012 pada 96 wanita yang
difollow-up secara prospektif setelah operasi TVT. Kesimpulan dari beberapa studi yang telah
dilakukan bahwa sling insisi tunggal memiliki efikasi yang semakin rendah setelah operasi
sepanjang follow-up pasien kedepannya.

5.4 Hasil Sling Uretra pada Inkontinensia Urin Campuran

Bukti menunjukkan bahwa MUS juga berhasil untuk wanita dengan gejala saluran kemih
campuran. Namun, interpretasi studi ini harus bijaksana karena banyak hasil yang dilaporkan
berdasarkan gejala saja, tanpa pembuktian urodinamik. Dalam analisis retrospektif dari 112 wanita
berturut-turut dengan SUI dan inkontinensia campuran oleh Jeffry dkk tahun 2002, angka
kesembuhan obyektif yang diukur dengan pemeriksaan klinis dan urodinamik adalah 89,3% pada
follow-up 25 bulan. Penyembuhan obyektif didefinisikan sebagai tidak ada bukti inkontinensia
stres, hasil tes stres negatif, dan tidak ada retensi urin atau volume PVR lebih besar dari 150 mL.
Tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam tingkat penyembuhan obyektif antara pasien dengan
SUI dan mereka dengan inkontinensia campuran. Tingkat penyembuhan subyektif keseluruhan
yang ditentukan oleh kuesioner Contilife adalah 66%. Penyembuhan subyektif lebih rendah
daripada penyembuhan obyektif pada pasien SUI dan pasien dengan inkontinensia campuran,
masing-masing 69,3% dan 54,2%. Jenis inkontinensia tidak mengubah kejadian kesulitan
berkemih pasca operasi. 10 dari 24 pasien dengan inkontinensia campuran memiliki persistensi
komponen urgensi.

Holmgren dkk mengevaluasi hasil dari MUS retropubik pada wanita dengan inkontinensia
stres dan campuran dengan mengirimkan kuesioner 2 sampai 8 tahun paska operasi. Ini adalah
studi kohort yang terdiri dari 970 wanita, dan tingkat respons 78% luar biasa; 580 wanita dengan
inkontinensia stres dan 112 wanita dengan inkontinensia campuran memenuhi syarat untuk
analisis. Namun, penelitian urodinamik tidak dilakukan pada wanita ini. Usia rata-rata wanita
dengan inkontinensia campuran secara signifikan lebih besar daripada usia rata-rata wanita dengan
inkontinensia stres (67 tahun vs 61,2 tahun). 580 wanita dengan SUI memiliki tingkat kesembuhan
subjektif subyektif 85% setelah 3 dan 8 tahun masa tindak lanjut. Namun, hanya 60% dari 112
wanita dengan inkontinensia campuran sembuh 3 tahun setelah operasi, dan hasilnya menurun

45
terus setelahnya. Pada 6 hingga 8 tahun pasca operasi, angka kesembuhan pada wanita dengan
inkontinensia campuran hanya 30%. Selain itu, urgensi dan episode inkontinensia urgensi
meningkat seiring waktu setelah MUS. Dalam analisis akhir, tingkat kesembuhan yang lebih
rendah pada pasien dengan inkontinensia campuran mungkin merupakan hasil dari variabel lain
dalam populasi ini seperti usia, operasi caesar, radiasi, dan BMI yang lebih tinggi. Secara
keseluruhan, terlepas dari variabel populasi, hasil awal dari MUS adalah baik dan setara pada
wanita dengan inkontinensia stres dan mereka dengan inkontinensia urgensi.

5.5 Hasil Sling Miduretra pada Inkontinensia Urin Akibat Stress Rekuren

Ada data terbatas yang secara khusus membahas efikasi prosedur MUS sebagai operasi
sekunder pada wanita dengan inkontinensia berulang. Beberapa penelitian kecil dengan tindak
lanjut yang relatif singkat dapat ditemukan mengatasi masalah ini. Perbandingan studi ini
terhambat oleh perbedaan pada definisi yang digunakan untuk penyembuhan, peningkatan, dan
kegagalan dan metode mengevaluasi hasil. Juga, populasi pasien dalam sebagian besar studi SUI
berulang dapat menjadi bias dengan dimasukkannya perempuan dengan gagalnya pemakaian agen
bulking. Meskipun ada keterbatasan ini, angka kesembuhan dari operasi MUS setelah operasi anti-
inkontinensia yang gagal sebelumnya berkisar dari 81% hingga 89,6%. Dengan ulasan lebih lanjut
dari artikel-artikel ini, beberapa tren muncul. Prosedur ini dapat dilakukan dengan cara yang sama
seperti yang dilakukan untuk SUI primer. Tingkat komplikasi mirip dengan MUS retropubik yang
dilakukan untuk SUI primer, tetapi risiko perforasi kandung kemih tampaknya lebih tinggi pada
wanita yang memiliki satu atau lebih suspensi retropubik sebelumnya. Juga, seperti halnya dengan
operasi primer, tingkat kegagalan lebih tinggi pada wanita dengan uretra yang tidak bergerak.

Salah satu follow-up terpanjang dari wanita yang menjalani prosedur MUS retropubik
untuk inkontinensia berulang adalah 4 tahun dalam sebuah studi oleh Rezapour dan Ulmsten
(2001). 34 wanita yang diteliti telah menjalani 64 operasi anti-inkontinensia yang berbeda. Setiap
pasien dengan prolaps, DO, atau ISD signifikan yang didefinisikan sebagai MUCP kurang dari 20
cm H2O dikeluarkan. Dengan pemeriksaan fisik, 24 wanita memiliki uretra hypermobile. Sepuluh
memiliki uretra yang kurang bergerak, tetapi tidak ada yang memiliki uretra yang tetap. Prosedur
ini dilakukan dengan menggunakan teknik MUS standar, dan hanya satu perforasi kandung kemih
terjadi pada pasien dengan urethroplasty Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) sebelumnya. Tidak
ada komplikasi signifikan yang ditemukan. Twentyeight (82%) disembuhkan dengan parameter

46
objektif dan subyektif; 3 (9%) ditingkatkan berdasarkan kegagalan untuk mencapai lebih dari 90%
peningkatan kualitas hidup; dan di 3 prosedurnya adalah kegagalan. Disfungsi berkemih pasca
operasi diabaikan dengan tidak ada perubahan dalam urin PVR setelah 8 minggu. Kateterisasi
jangka panjang tidak diperlukan pada pasien mana pun. Hasil ini tahan lama hingga 5 tahun.

Hanya beberapa studi kecil menyediakan hasil pasien yang diobati dengan MUS berulang
untuk SUI berulang. Dalam studi ini, angka kesembuhan untuk pasien dengan SUI berulang lebih
tinggi untuk sling retropubik daripada sling transobturator. Tsivian menemukan bahwa pada 12
pasien dengan operasi MUS berulang, satu-satunya prosedur yang gagal adalah penempatan MUS
transobturator (Tsivian et al, 2007). Demikian pula, Lee menemukan bahwa angka kesembuhan
untuk sling transobturator berulang adalah 62,5% dibandingkan dengan 92,3% untuk prosedur
sling retropubik berulang (Lee et al, 2007a). Penjelasan yang mungkin untuk perbedaan ini adalah
sudut sling;,khususnya, sling retropubik memiliki bentuk U, yang mungkin lebih mendukung dan
obstruktif daripada MUS transobturator. Selain itu, pendekatan luar ke prosedur transobturator
mungkin memerlukan diseksi yang lebih luas dari daerah periurethral, yang mengarah ke migrasi
selempang di masa depan. Prosedur penyelamatan dilakukan pada beberapa wanita di mana MUS
awal gagal karena ISD yang mendasari atau yang sekarang memiliki uretra tetap dari operasi awal.
Ini konsisten dengan bukti keberhasilan tinggi dengan sling retropubik untuk pasien dengan
komponen ISD.

5.6 Hasil Sling Miduretra pada Pasien dengan Prolaps Pelvis

Sebagian besar wanita dengan inkontinensia stres berhubungan dengan prolaps organ
panggul. Banyak penelitian telah mengeksplorasi hasil operasi MUS dengan operasi prolaps organ
panggul yang bersamaan. Keuntungan menggunakan sling sintetis bersamaan dengan operasi
prolaps organ panggul adalah bahwa waktu operasi berkurang dan kehilangan darah dari bagian
MUS minimal dibandingkan dengan penempatan sling autologous atau suspensi retropubik.
Beberapa risiko teoretis dari MUS dengan pembedahan transvaginal secara bersamaan adalah
bahwa peningkatan diseksi akan meningkatkan paparan cangkok, yang menyebabkan tingkat
infeksi, perforasi, atau paparan vagina yang lebih besar, atau peningkatan kehilangan darah atau
distorsi anatomi dari prosedur yang bersamaan dapat meningkat tingkat migrasi sling dan disfungsi
voiding orobstruction pasca operasi.

47
 Meskipun sebagian besar penelitian cenderung kecil dan memiliki follow-up yang pendek,
hasilnya menunjukkan bahwa MUS dapat ditambahkan ke operasi prolaps dengan morbiditas
minimal. Tingkat keberhasilan dalam kombinasi MUS dan perbaikan prolaps bervariasi dari 72,7%
menjadi 93%. Bahkan dalam penilaian berbasis kuesioner 3 tahun setelah operasi, data tidak
menunjukkan perbedaan statistik dalam tingkat penyembuhan SUI dan kejadian gejala urgensi
setelah operasi MUS saja atau dalam kombinasi dengan operasi vagina lainnya (Meltomaa et al,
2004). Namun, retensi urin sementara terjadi lebih sering pada pasien yang menjalani operasi
vagina secara bersamaan, tetapi tingkat uretrolisis rendah dan tidak berbeda secara statistik antara
kelompok. Interpretasi tingkat retensi urin pasca operasi dibatasi oleh variasi dalam definisi
retensi, dan oleh karena itu hati-hati harus dilakukan ketika meninjau hasil.

Gordon dkk memeriksa operasi MUS retropubik sebagai prosedur profilaksis untuk
inkontinensia stres dalam perbaikan prolaps. Tidak ada pasien yang menjalani operasi
inkontinensia sebelumnya. Dengan tindak lanjut rata-rata 14 bulan, tidak ada pasien yang
mengalami inkontinensia stres simtomatik, tetapi 3 pasien memiliki hasil tes stres positif secara
urodinamik. Enam dari 9 pasien dengan urgensi pra operasi memiliki gejala persisten, dan 4
(13,3%) pasien memiliki urgensi de novo tanpa bukti obstruksi. Tidak ada wanita yang memiliki
retensi urin yang bertahan lebih dari 2 minggu.

Sokol dkk mencatat bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada median hari untuk
berkemih dan tingkat retensi urin berdasarkan status perbaikan prolaps. Namun, peningkatan usia,
penurunan BMI, dan ISK pasca operasi adalah independenprediktor waktu untuk berkemih yang
memadai. Hanya riwayat operasi inkontinensia sebelumnya yang merupakan prediktor independen
untuk retensi urin. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam tingkat uretrolisis
antara MUS saja dan MUS dengan perbaikan prolaps ditemukan. Ketika MUSs ditempatkan untuk
SUI urodinamik atau okultisme pada saat perbaikan prolaps, risiko intervensi karena obstruksi
setara dengan risiko intervensi untuk SUI jika MUS tidak ditempatkan (masing-masing 8,5% dan
8,3%) (Ballert et al, 2009). Juga, risiko intervensi untuk inkontinensia stres pada pasien dengan
inkontinensia stres klinis tetapi tidak ada urodinamik atau SUI okultisme dan tidak ada MUS
adalah 30%.

Pada tahun 2007, Anger dkk mengevaluasi hubungan antara kemampuan spesialis dan hasil
dari operasi sling, khususnya terkait dengan manajemen prolaps bersamaan. Dengan menggunakan

48
data Medicare tahun 1999 hingga 2000, para peneliti menemukan bahwa 1063 prosedur sling
dilakukan oleh urolog, dan ginekolog melakukan 246. Ahli urologi melakukan perbaikan prolaps
bersamaan pada 29,1% kasus versus 55,7% di antara para ginekolog. Pasca operasi, urolog lebih
cenderung melakukan prosedur inkontinensia berulang (9,3% vs 4,9%) dan perbaikan prolaps
(26,0% vs 12,2%. Temuan ini menunjukkan bahwa ahli urologi harus mengidentifikasi dan
mengelola prolaps pada saat evaluasi inkontinensia urin untuk menghindari morbiditas dan biaya
operasi berulang.

5.7 Hasil Sling Miduretra pada Pasien Usia Lanjut

Meskipun ada banyak literatur yang menunjukkan efikasi dan morbiditas MUS yang
rendah, ada kekurangan data yang mengevaluasi hasilnya pada pasien usia lanjut. Penuaan
mempengaruhi saluran kemih bagian bawah baik secara anatomis dan fungsional. Saluran kemih
bagian bawah yang menua memiliki tingkat DO yang lebih tinggi, inkontinensia urgensi, dan ISD.
Kelainan pengosongan yang berhubungan dengan gangguan kontraktilitas juga lebih sering terjadi
pada orang tua. Wanita yang lebih tua lebih cenderung memiliki prosedur untuk inkontinensia
sebelumnya dan karena itu mungkin memiliki tingkat fiksasi uretra yang lebih tinggi. Atrofi vagina
yang lebih parah terkait dengan kurangnya dukungan estrogen yang menyehatkan dari jaringan
vagina pada wanita yang lebih tua dapat menimbulkan risiko lebih besar untuk penyembuhan dan
paparan yang buruk setelah operasi inkontinensia vagina. Selain itu, pasien yang lebih tua
umumnya dianggap kandidat bedah yang lebih buruk karena komorbiditas medis yang dapat
mempersulit operasi, hasil bedah, atau perjalanan pasca operasi.

Beberapa penelitian dengan jumlah pasien yang relatif kecilmemeriksa keamanan dan
efikasi MUS pada wanita yang lebih tua. Dalam semua studi ini, "usia lanjut" didefinisikan sebagai
70 tahun dan lebih tua. Studi yang paling kuat adalah perbandingan prospektif dari 460 wanita
berturut-turut yang menjalani operasi MUS dengan tindak lanjut rata-rata 26 bulan oleh Gordon
dkk (2005). Dalam studi itu, 157 (34%) adalah lansia, dan semua wanita menjalani evaluasi
urodinamik sebelum operasi dan 3 bulan pasca operasi. Sebelum operasi, prevalensi inkontinensia
campuran yang signifikan secara statistik lebih signifikan tercatat pada pasien yang lebih tua (31%)
dibandingkan pasien yang lebih muda (23%). Komplikasi intraoperatif jarang terjadi, walaupun
ada lebih sedikit cedera trocar kandung kemih pada populasi lansia. Insiden demam pasca operasi,
ISK, infeksi luka, dan pembentukan hematoma serupa pada kedua kelompok. Pasien yang lebih

49
tua memang mengalami beberapa morbiditas yang berkaitan dengan usia seperti emboli paru (2),
aritmia jantung (2), DVT (1), dan pneumonia (1), sedangkan pasien yang lebih muda hanya
memiliki 1 kasus aritmia jantung. Wanita yang lebih tua tidak mengalami peningkatan risiko
pajanan vagina. Tingkat disfungsi berkemih pasca operasi yang memerlukan kateterisasi selama
lebih dari 1 minggu rendah dan serupa di antara kelompok. Tingkat penyembuhan serupa antara
pasien lansia dan pasien muda (93% dan 94%, masing-masing). Tingkat inkontinensia urgensi
serupa antara kelompok, tetapi tingkat inkontinensia urgensi de novo secara signifikan lebih besar
pada pasien yang lebih tua (18% vs 4%).

Angka kesembuhan pada wanita yang lebih tua dengan hipermobilitas uretras ebanding
dengan pada wanita yang lebih muda. Tingkat komplikasi bervariasi, dengan beberapa penelitian
yang menyebutkan tingkat morbiditas terkait usia yang lebih tinggi tetapi tidak ada peningkatan
komplikasi intraoperatif. Jha dan rekan (2009) mengevaluasi faktor-faktor yang mempengaruhi
hasil dengan MUS retropubik dan menemukan bahwa usia tidak secara signifikan mempengaruhi
hasil untuk pengurangan inkontinensia stres atau peningkatan kualitas hidup. Disfungsi berkemih
pasca operasi atau peningkatan urgensi denovo tampaknya merupakan komplikasi dari insiden
yang lebih besar dan dampak signifikan pada wanita yang lebih tua. Gejala urgensi pasca operasi
pada sebanyak 60% wanita yang lebih tua dari 70 tahun telah dilaporkan (Allahdin et al, 2004),
dan 44% memiliki gejala de novo. Bafghi dkk mencatat kurator di antara pasien yang lebih muda
dari 70 tahun 97,5% berbanding 78,5% di antara pasien yang lebih tua dari 70 tahun (P = 0,001).
Kepuasan di antara kelompok yang lebih muda juga lebih tinggi daripada di kelompok yang lebih
tua: 92,6% dan 66,7%, masing-masing. Perbedaan ini disebabkan oleh tingkat de novo yang lebih
tinggi dan inkontinensia urgensi persisten pada kelompok usia di atas 75 tahun.

Mungkin karena faktor pra operasi seperti MUI atau penurunan hipermobilitas uretra,
tingkat SUI persisten setelah prosedur MUS retropubik atau transobturator tampak lebih tinggi
pada populasi lansia. Selain itu, populasi lansia memiliki insiden urgensi de novo dan
inkontinensia urgensi yang lebih tinggi setelah operasi MUS. Juga, meskipun mungkin ada
beberapa peningkatan awal morbiditas perioperatif pada populasi lansia, operasi MUS tampaknya
aman. Terakhir, sementara literatur tidak cukup untuk mendukung satu prosedur bedah anti-
inkontinensia daripada yang lain untuk wanita lansia, dapat disimpulkan bahwa wanita lansia tidak
boleh dikecualikan dari operasi MUS potensial kuratif berdasarkan usia mereka saja.

50
5.8 Hasil Sling Miduretra pada Obesitas

Benar tidaknya obesitas mempengaruhi hasil operasi MUS masih kontroversial. Beberapa
penelitian telah meneliti keamanan dan efikasi operasi MUS pada populasi ini. Dalam sebuah studi
prospektif dari 242 wanita dengan SUI, wanita dikelompokkan menjadi tiga kelompok
berdasarkan BMI (Mukherjee dan Constantine, 2001). Tingkat kesembuhan pada wanita gemuk
adalah 90% berbanding 95% pada wanita dengan BMI 25 hingga 29 dan 85% pada mereka dengan
BMI kurang dari 25. Tidak ada wanita yang mengalami infeksi luka, dan tidak ada tingkat
hematoma retropubik yang lebih tinggi di wanita gemuk. Selain itu, pasien obesitas yang menjalani
operasi MUS tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kejadian
disfungsi berkemih (gejala urgensi de novo, inkontinensia urgensi, atau gangguan berkemih).

Meski jumlahnya sedikit, studi dengan follow-up 6 hingga 12 bulan mendukung efikasi
yang sama dan tidak ada perbedaan dalam tingkat komplikasi pasca operasi. Skriapas dkk (2006)
mencocokkan 31 wanita dengan BMI di atas 40 dengan 52 wanita dengan BMI di bawah 30 dan
melaporkan follow-up 18,5 bulan setelah operasi MUS. Tingkat kontinuitas antara kelompok
obesitas tidak berbeda secara signifikan dari kelompok kontrol, 87% dan 92%. Komplikasi awal
pasca operasi secara signifikan lebih tinggi di antara pasien obesitas yang tidak sehat.
Killingsworth dan rekan (2009) melaporkan 127 wanita yang kelebihan berat badan hingga obese
dan menyimpulkan bahwa tingkat keberhasilan, kepuasan pasien, dan komplikasi tidak berbeda
secara signifikan dengan peningkatan BMI. Meschia dkk (2007) memiliki temuan serupa dengan
Mukherjee dan Constantine (2001) dan Killingsworth dkk (2009), tanpa perbedaan dalam BMI
keberhasilan dan kegagalan, menunjukkan bahwa operasi MUS dapat digunakan pada wanita yang
kelebihan berat badan. Muller dkk (2007) meninjau uji klinis acak dan retrospektif dalam literatur
operasi MUS Inggris dari tahun 1998 hingga 2006. Baik usia di atas 70 tahun maupun obesitas
yang tidak wajar merupakan faktor risiko kegagalan MUS, namun, ada peningkatan urgensi de
novo di antara wanita lanjut usia. dan mereka yang memiliki BMI lebih dari 35.

Dalam penilaian literatur lebih lanjut, sebagian besar penelitian secara konsisten
menunjukkan angka kesembuhan yang lebih rendah pada pasien obesitas setelah operasi MUS,
tetapi hanya 3 dari 16 studi menunjukkan hasil yang lebih buruk secara signifikan secara statistik
pada pasien obesitas. Ketiga penelitian tersebut hanya mendefinisikan hasil secara subjektif. Seri
terbesar adalah studi retrospektif oleh Stav dkk (2010) dari 741 obesitas (BMI di atas 25) dan 371

51
wanita non-obesitas. Angka kesembuhan yang diukur dengan kuesioner yang divalidasi secara
signifikan lebih rendah pada populasi obesitas (80% vs 90%) pada follow-up rata-rata 50 bulan.
Secara keseluruhan, meskipun tidak ada uji coba prospektif acak prospektif, tampaknya memang
angka kesembuhan yang secara konsisten lebih rendah pada wanita gemuk. Namun, MUSs masih
merupakan pengobatan yang efektif pada populasi pasien ini dengan morbiditas yang relatif
rendah.

5.9 Komplikasi Sling Miduretra Retropubik, Transobturator, dan Insisi Tunggal

Secara umum, komplikasi yang terkait dengan MUS retropubik, transobturator, dan insisi
tunggal tampaknya berada dalam kisaran yang dapat diterima untuk prosedur inkontinensia.
Namun, penting untuk diingat bahwa kualitas hidup dipengaruhi tidak hanya oleh hasil operasi
inkontinensia dari sudut pandang penyembuhan atau perbaikan tetapi juga oleh munculnya
kesulitan berkemih, ISK, dan konsekuensi negatif lainnya dari prosedur bedah itu sendiri. Registri
MUS Finlandia menunjukkan kurva pembelajaran yang jelas untuk ahli bedah yang mengadopsi
teknologi MUS baru (Kuuva dan Nilsson, 2003). Registri ini unik karena semua prosedur MUS
negara dicatat dalam bank data ini dan oleh karena itu hasilnya mencerminkan seluruh pengalaman
nasional dengan prosedur baru ini. Registri lain juga terdapat di Austria dan mencakup lebih dari
5000 kasus, tetapi tidak melibatkan semua ahli bedah di negara tersebut. Secara keseluruhan,
tingkat komplikasi yang terkait dengan prosedur MUS relatif rendah. Tingkat cedera kandung
kemih di dua daftar nasional tersebut adalah 2,7% dan 3,8%. Tingkat disfungsi berkemih dan
masalah penyembuhan luka masing-masing adalah 7,6% dan 1%.

Seperti yang pernah dijelaskan sebelumnya, istilah perforasi berarti bahwa mesh
poliprofilen telah memasuki saluran kemih (uretra, kandung kemih, atau ureter) atau telah
menembus usus. Istilah paparan mesh mengacu pada terjadinya mesh yang terlihat atau teraba di
vagina atau kulit yang tidak tertutup oleh jaringan di atasnya. Untuk keperluan diskusi ini, cedera
trocar mengacu pada perjalanan trocar ke uretra atau kandung kemih pada saat penempatan sling.
Penyebab pasti dari komplikasi ini masih bisa diperdebatkan, tetapi kemungkinan besar timbul
dari kombinasi pasien dan faktor teknis. Faktor-faktor ini termasuk habitus tubuh pasien, infeksi
subklinis, pertumbuhan jaringan yang buruk ke dalam selempang, penyembuhan luka yang
terganggu, sling yang menggulung atau memutar, gesekan yang berlebihan antara jaringan host
dan sling, sifat material sling, dan cedera iatrogenik dan kesalahan teknis ahli bedah. Sifat

52
biomekanis dari bahan sling juga telah terbukti memainkan peran utama dalam kejadian
komplikasi yang terkait dengan paparan mesh. Meskipun berbagai bahan telah secara historis
digunakan untuk implan sling, telah ada tren dalam literatur kontemporer terhadap penggunaan
sling polipropilen makropori. Meningkatnya ukuran pori dari bahan-bahan ini memungkinkan
untuk pertumbuhan jaringan yang sangat baik, mempromosikan integrasi dengan jaringan inang
sekitarnya, dan mengurangi enkapsulasi dan infeksi. Kepatuhan terhadap teknik bedah yang teliti
dan penggunaan mesh poliprofilen dengan sifat biomekanis yang baik harus membantu ahli bedah
meminimalkan komplikasi.

5.9.1 Paparan Mesh pada Sling Miduretra

Paparan mesh vagina adalah komplikasi yang jarang terjadi setelah prosedur MUS. Dalam
ulasan studi prospektif dan studi retrospektif besar hasil MUS, tingkat paparan mesh vagina adalah
0,5% hingga 8,1%. Sebagian besar kasus paparan mesh nyata dalam beberapa minggu hingga
beberapa bulan setelah prosedur MUS. Gejala-gejala tersebut termasuk keputihan (dengan
konstituen variabel dan jumlah yang berbeda dari darah dan komponen inflamasi), permukaan
kasar yang teraba di vagina, ketidaknyamanan seksual (termasuk yang berhubungan dengan
pasangan), nyeri panggul, ketidaknyamanan inguinalis, dan gejala saluran kemih yang lebih
rendah (urgensi) , frekuensi, inkontinensia persisten, hematuria). Gejala sering tidak spesifik, dan
oleh karena itu diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi. Dalam kasus paparan mesh, pemeriksaan
vagina yang hati-hati biasanya mengidentifikasi area pada dinding vagina anterior dengan tepi
epitel yang terpisah dan mesh yang terlihat. Penatalaksanaan komplikasi ini tidak terstandarisasi,
dan ada berbagai laporan yang mengklaim hasil yang berhasil dengan pengamatan, eksisi sling
parsial, eksisi sling komplit, dan aproksimasi ulang mukosa vagina di atas mesh yang terbuka.

Tampak bahwa komposisi bahan mesh khususnyapenting dalam hal eksposur mesh.
Domingo dkk (2005) melaporkan kejadian yang relatif tinggi dari paparan vagina dalam studi
mereka menggunakan ObTape atau UraTape. Mereka menghubungkan tingkat paparan mereka
dengan karakteristik mesh tertentu yang mereka gunakan, dengan ukuran pori yang berkurang dan
sifat mekanis lainnya dari material tertentu. Mereka mencatat sedikit peningkatan risiko pajanan
dengan ObTape, 19% vs 12% dibandingkan dengan UraTape, dan mereka merasa bahwa ini
kemungkinan besar karena pengurangan ukuran pori dan tingkat enkapsulasi yang lebih tinggi.
Mereka juga menyimpulkan bahwa mesh sintetis dengan ukuran pori yang lebih besar

53
memfasilitasi pertumbuhan pembuluh darah dan jaringan, mengoptimalkan penggabungan mesh.
Dalam seri ini, paparan sling biasanya dikelola dengan menghilangkan melalui pendekatan
transvaginal saja atau dikombinasikan dengan pendekatan transobturator. Mereka mencatat tingkat
kontinuitas 78% (meskipun penghapusan mesh dalam seri mereka).Peneliti lain juga telah
melaporkan tingkat paparan vagina yang tinggi hingga 15% setelah operasi ObTape atau UraTape
MUS.

Sling poliprofilen makropori yang lebih baru memiliki insiden paparan dan komplikasi
infeksi yang jauh lebih rendah. Dari 197 wanita yang menjalani penempatan sling transobturator
multifilamen oleh Rechberger dkk (2009), 2,5% mendapatkan paparan vagina. Dua kelompok
melaporkan tidak ada bukti paparan mesh pada follow -up 1 tahun (Lee et al, 2009) dan 3 tahun
(Waltregny et al, 2008). Waltregny dkk (2008) melaporkan 1 laserasi sulkus vagina intraoperatif,
yang ditutup dengan lancar. Lee dkk (2009) mengusulkan bahwa sling transobturator kanal yang
dimodifikasi (membuat terowongan suburetra antara dua insisi lateral miring di dinding vagina
anterior) mengurangi kejadian paparan vagina dibandingkan dengan insisi garis tengah tunggal
klasik. Nilai teknik ini perlu dikonfirmasi oleh uji coba kontrol acak.

Tatalaksana paparan mesh berada dalam ruang lingkup praktik sebagian besar ahli bedah
panggul; Namun, perforasi mesh pada kandung kemih atau uretra mungkin memerlukan rujukan
tersier. Beberapa penulis mengusulkan mengamati setiap paparan mesh yang kurang dari 1 cm
karena daerah tersebut dapat sembuh secara spontan dengan hasil yang beragam. Dalam studi
Kobashi dan Govier, satu pasien Gynecare TVT dan tiga pasien SPARC dengan pajanan vagina
dirawat secara konservatif. Semua pasien diamati dengan pemeriksaan fisik seri dan semua pasien
mendapatkan epitelisasi ulang spontan pada 3 bulan. Para penulis menghubungkan keberhasilan
mereka dengan karakteristik makropori dari mesh poliprofilen, yang memfasilitasi pertumbuhan
jaringan yang sangat baik. Manajemen konservatif kurang mungkin berhasil dengan bahan sling
yang lebih tua dan kurang digunakan seperti Gore-Tex, polietilen tereftalat, dan silikon. Secara
umum, area kecil dari paparan mesh harus ditangani dengan peningkatan invasif secara berurutan.
Perawatan pertama harus melibatkan pengamatan dan kemudian penambahan estrogen
terkonjugasi dan kemungkinan krim antibiotik. Langkah selanjutnya adalah eksisi terbatas dan
pemangkasan dengan penutupan vagina. Jika opsi ini gagal, eksisi sebagian besar mesh dari
pendekatan transvaginal harus dilakukan dalam banyak kasus.

54
 Di antara 166 operasi MUS yang dilakukan oleh Giri dkk (2007), 5 pasien (3%) mengalami
paparan vagina 4 hingga 40 bulan pasca operasi. Pasien melaporkan keputihan, nyeri, perdarahan,
dan dispareunia. Di ruang operasi, margin mukosa vagina yang terkikis dipangkas dan ditutup di
atas mesh. Semua pasien kemudian bebas gejala pada follow-up 12 bulan. Ordorica dkk (2008)
melaporkan 11 paparan vagina setelah penempatan sling yang tidak autolog (33 retropubik, 2
jangkar tulang, 3 pita transobturator). Dalam semua kasus, sling dan jahitan yang terlibat
dikeluarkan. Jangkar tulang tidak bisa dilepas. Sling autologous ditempatkan dalam pengaturan
yang sama jika pasien mengeluhkan SUI saat presentasi. Dua pasien memiliki SUI berulang atau
persisten, 2 memiliki urgensi atau frekuensi de novo, dan 1 mendapatkan osteitis pubis.

Fungsi seksual wanita setelah koreksi paparan dari MUS ditentukan menggunakan
kuesioner yang divalidasi (Indeks Fungsi Seksual Wanita [FSFI]) oleh Kuhn dkk (2009). Di antara
21 paparan, 3 sembuh dengan estrogen topikal dan 18 pasien dengan cacat yang lebih besar
membutuhkan intervensi operasi. Awalnya, penutupan vagina dicoba, tetapi 2 pasien memiliki
paparan berulang. Satu pasien memiliki penutupan vagina berulang, dan yang lainnya memiliki
eksisi sling parsial dan penutupan vagina. Bagian hasrat, gairah, pelumasan, kepuasan, dan rasa
sakit meningkat secara signifikan. Orgasme tetap tidak berubah.

5.9.2 Cedera Trocar Sling Miduretra pada Saluran Kemih

Dalam sebagian besar studi dalam literatur, hasil yang didapatkan untuk perforasi (atau
cedera) dari kandung kemih atau uretra disebabkan ketika trocar dimassukkan ke saluran kemih
pada saat operasi. Dalam studi ini, cedera trocar dikenali pada saat operasi dan trocar dilewatkan
lagi dan pembedahan dilanjutkan. Cedera Trocar umumnya dianggap sebagai kondisi yang tidak
berbahaya dan tidak ada penelitian yang menunjukkan hubungan antara cedera trocar dan
perdarahan perioperatif, hematoma, atau perforasi mesh pada kandung kemih atau uretra. Karena
sifat dari jalur masuknya trocar, tingkat cedera trocar umumnya lebih rendah dengan transobturator
dibandingkan MUS retropubik. Tingkat cedera kandung kemih atau uretra pada saat operasi MUS
retropubik dalam uji acak turun antara 2,7% dan 23,8%.

Meskipun laporan awal menyebutkan risiko penggunaan MUS transobturator dapat

diabaikan, tingkat cedera kandung kemih atau uretra pada saat operasi MUS transobturator dalam
studi acak turun antara 0% dan 1,3%. Pada tahun 2004, Minaglia dkk (2004) melaporkan tiga kasus
cedera kandung kemih intraoperatif saat melakukan metode MUS transobturator. Mereka

55
mengidentifikasi semua cedera intraoperatif karena penggunaan sistoskopi sebagai tambahan
untuk semua prosedur pemasangan. Semua cedera dikelola dengan pemasangan kateter selama 1
minggu pasca operasi, dan penulis ini mencatat tidak ada komplikasi setelah pengangkatan sling
dan pemasangan kembali pada pengaturan yang sama. Ada kemungkinan bahwa cedera trocar
kandung kemih lebih mungkin terjadi dengan sling transobturator out-to-in. Dengan 10 dari 11
cedera kandung kemih terjadi dengan teknik out-to-in dalam studi mereka, Tamussino dkk (2007)
menyimpulkan bahwa cedera trocar lebih mungkin terjadi dengan metode ini.

5.9.3 Perforasi Mesh Sling Miduretra pada Uretra

Perforasi mesh uretra didefinisikan sebagai adanya bahan sling di dalam lumen uretra.
Insiden perforasi uretra setelah operasi MUS (transobturator dan retropubic) adalah 0% hingga
0,6% dalam tinjauan acak prospektif dan studi retrospektif besar. Faktor-faktor yang diduga
berkontribusi pada perforasi uretra termasuk suplai darah uretra yang terganggu (misalnya, dari
terapi radiasi atau defisiensi estrogen), ketegangan sling yang berlebihan, diseksi luas yang terlalu
dekat dengan uretra dengan devaskularisasi uretra berikutnya, cedera uretra iatrogenik (pada saat
pemasangan perangkat), dan dilatasi uretra traumatik. Lebih jauh lagi, memutar atau menggulung
sling dapat menciptakan punggungan yang mengarah pada tekanan nekrosis dan perforasi melalui
uretra (Dell dan O'Kelley, 2005). Penatalaksanaan komplikasi ini sangat menantang dengan
kemungkinan morbiditas yang signifikan, karena akses ke sling secara tradisional diperoleh
dengan mengiris uretra, walaupun manajemen endoskopi telah dicoba.

Gejala yang muncul bervariasi. Pada hampir semua kasus yang dipublikasikan, disfungsi
berkemih lebih dominan, dengan gejala khas termasuk urgensi, inkontinensia urgensi, berkemih
obstruktif, retensi urin, riwayat kateterisasi sendiri, dilatasi uretra, ISK berulang, dan inkontinensia
urin persisten. Diagnosis sering tertunda pada pasien ini untuk jangka waktu yang lama. Dalam
ulasan oleh Amundsen dkk (2003), waktu rata-rata dari penempatan PVS awal untuk diagnosis
perforasi uretra adalah 9 bulan. Mengkonfirmasi keberadaan mesh dalam lumen uretra selama
sistoskopi mendukung untuk diagnosis. Sistouretrografi juga bermanfaat sebagai tambahan dengan
mendokumentasikan uretra proksimal melebar yang terkait dengan obstruksi tingkat tinggi yang
disebabkan oleh erosi.

Beberapa penelitian telah melaporkan keberhasilan pengobatan perforasi uretra mesh

secara endoskopi. Meskipun eksisi bedah transvaginal lebih dipilih sebagai pengobatan lini

56
pertama, manajemen endoskopi pada area kecil perforasi mesh tampaknya menjadi pilihan awal
yang masuk akal berdasarkan tinjauan literatur. Jika pengobatan endoskopi gagal, langkah
selanjutnya dalam pengelolaan perforasi mesh uretra biasanya melibatkan uretrotomi transvaginal
dan eksisi mesh berlubang. Gendongan fascial autologous atau graft pad lemak labial Martius
dapat digunakan atas pertimbangan dokter bedah.

Untuk manajemen endoskopi, McLennan berhasil mengelola perforasi uretra pada MUS
secara endoskopi. Gunting histeroskopi digunakan untuk memotong flush mesh dengan mukosa
uretra. Drainase kateter dilanjutkan setelah operasi selama 72 jam. Pasien tetap bebas dari gejala
dan kontinens pada 10 bulan follow-up. Wijffels dkk (2009) menggunakan pendekatan
transurethral endoskopi yang berhasil dalam tiga kasus perforasi uretra. Mesh yang terlihat
digenggam dengan forsep dan dipotong saat di traksi dengan gunting. Ini dilakukan di kedua sisi
uretra. Satu pasien mengalami SUI berulang dan MUS lainnya ditempatkan. Baracat dkk (2005)
berhasil menggunakan pendekatan yang sama untuk lima perforasi uretra. Menurut pendapat kami,
meskipun mudah untuk mengempiskan atau mengambil sebagian kecil mesh berlubang secara
endoskopi dengan bantuan laser holmium atau gunting endoskopi, pasien-pasien ini cenderung
mengalami kekambuhan dan membutuhkan operasi lebih lanjut. Eksisi endoskopik tidak
melepaskan ketegangan pada mesh yang mungkin berkontribusi pada perforasi dan tidak
memberikan kebebsasan jaringan. Untuk eksisi bedah, kita akan sering melepas mesh sehingga
tidak lagi dekat dengan kandung kemih dan tidak lagi di bawah tekanan. Pendekatan dan jenis
sayatan tergantung pada lokasi perforasi.

Untuk sling yang perforasi ke uretra, Sayatan U lebih dipilih karena sayatan tersebut
memungkinkan paparan uretra proksimal, leher kandung kemih, dan fasia endopelvis serta
memberikan lipatan epitel vagina yang menghindari garis jahitan yang tumpang tindih, secara
teoritis mengurangi risiko fistula. Bagian distal dari U terbalik harus distal ke lokasi perforasi
uretra, dan bagian proksimal dari sayatan U harus meluas ke tingkat leher kandung kemih dalam
banyak kasus. Flap pad labial Martius digunakan untuk lebih mencegah pembentukan fistula. PVS
ditempatkan secara rutin jika diseksi sling keluar dari uretra menimbulkan defek besar atau uretra
yang berfungsi. Eksisi mesh biasanya dilakukan ke tingkat tulang kemaluan atau rami ischiopubic.
Jenis eksisi ini meninggalkan di belakang lengan mesh yang menghubungkan ke ruang retropubik

57
atau fossa obturator. Biasanya tidak perlu memasuki ruang-ruang ini karena mesh di lokasi ini
tidak lagi di bawah tekanan dan jauh dari uretra.

5.9.4 Perforasi Mesh Sling Miduretra pada Kandung Kemih

Temuan mesh sintetis dalam lumen kandung kemih adalah komplikasi lain yang sulit.
Komplikasi ini jarang terjadi setelah prosedur MUS dan, berdasarkan tinjauan literatur ketika
komplikasi ini dilaporkan, insidennya turun antara 0,5% dan 0,6%. Mayoritas perforasi mesh
intravesika kemungkinan besar merupakan hasil dari sistotomi yang tidak dikenali atau
penempatan mesh dalam kandung kemih pada saat operasi. Migrasi yang benar dari mesh melintasi
dinding seromuskuler kandung kemih ke lumen jauh lebih kecil kemungkinannya. Dengan
demikian, melakukan pemeriksaan sistoskopi kandung kemih lengkap dan menyeluruh dengan
hidrodistensi yang memadai sangat penting untuk meminimalkan komplikasi ini. Kami telah
menemukan bahwa trocar kadang-kadang bisa membuat teleskop dinding kandung kemih selama
penyisipan dan perforasi kandung kemih yang terlihat.

Pasien biasanya mengeluhkan berbagai gejala setelah prosedur MUS. Sebuah tinjauan
terhadap tujuh kasus yang dilaporkan dalam literatur oleh Negoro dkk (2005) menemukan bahwa
gejala yang khas adalah nyeri perut bagian bawah, hematuria bruto intermiten, ISK berulang,
urgensi, frekuensi, disuria, dan inkontinensia urin. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan
sistoskopi kandung kemih. Modalitas pencitraan seperti CT-scan dan sistografi dapat membantu
dalam kasus-kasus sulit tetapi bukan pengganti untuk pemeriksaan sistoskopi. Secara teoritis, sling
transobturator harus memiliki angka perforasi mesh ke dalam kandung kemih yang lebih rendah
dari sling retropubik. Namun, Parekh dkk (2006) melaporkan kasus perforasi mesh intravesikal
setelah penempatan sling transobturator dan perbaikan sistokel. Pasien tidak menjalani sistoskopi
secara intraoperatif. Dia awalnya memiliki mesh di sisi kiri kandung kemih, kemudian 6 bulan
kemudian memiliki bahan sling di sisi kanan kandung kemih. Dia menjalani reseksi mesh
transurethral, transvaginal, dan suprapubik yang sukses.

Tatalaksana observasi tidak dianjurkan untuk perforasi mesh pada kandung kemih karena
mesh sering menjadi keras, menyebabkan pembentukan batu, penyimpanan saluran kemih yang
lebih rendah dan gejala berkemih, ISK berulang, dan gross hematuria intermiten. Berbagai teknik
dan pendekatan bedah telah dianjurkan dengan berbagai tingkat invasif, kompleksitas, dan
kesuksesan. Untuk perforasi mesh dengan area kecil, literatur mendukung eksisi endoskopi dengan

58
gunting atau ablasi dengan laser holmium sebagai langkah awal yang tepat. Oh dan Ryu (2009)
mengevaluasi kemanjuran reseksi transurethral pada 14 pasien dengan mesh intravesikal. Mesh
intravesikal direseksi jauh ke dalam lemak perivesikal. Para pasien mengalami disuria, hematuria,
nyeri panggul, dan urgensi. Enam pasien memiliki batu yang membungkus mesh pada saat eksisi
transurethral. Dengan tindak lanjut rata-rata 18 bulan, 13 (92,9%) pasien memiliki mesh mereka
sepenuhnya diambil secara endoskopi tanpa kekambuhan. Satu pasien mengalami batu kandung
kemih berulang. Satu pasien memiliki SUI dan UUI ringan, yang dikontrol dengan antikolinergik.
Tidak ada pengobatan lebih lanjut untuk SUI perlu dilakukan.

Eksisi laser Holmium: itttrium-aluminium-garnet (Ho: YAG) pada MUS intravesika yang
mengeras telah berhasil dalam banyak kasus. Pasien sering memiliki batu kandung kemih yang
terbentuk pada bagian intravesical dari sling. Untuk masalah ini, Irer dkk (2005) dan Mahmoud
dan Wadie (2007) menggambarkan keberhasilan lithotripsy laser endoskopi kalkulus dan reseksi
transurethral dari material sling. Manajemen endoskopi (laser holmium) dilakukan pada perforasi
mesh intravesikal untuk area perforasi yang sangat kecil pada pasien tertentu.

Setelah eksisi endoskopik gagal atau sebagai pengobatan awal, mesh perforasi ke dalam
kandung kemih dapat diambil dari pendekatan transvaginal atau retropubik. Untuk sling yang
perforasi ke kandung kemih pada atau di bawah trigonum, sayatan terbalik-U dipilih yang serupa
dengan manajemen perforasi uretra yang disebutkan sebelumnya karena ini memungkinkan
paparan uretra proksimal, leher kandung kemih, dan fasia endopelvis serta menyediakan vagina
lipatan epitel yang menghindari garis jahitan yang tumpang tindih, secara teoritis mengurangi
risiko fistula. Mirip dengan pengelolaan perforasi uretra, kami tidak memotong seluruh sling
selama tidak lagi di bawah tekanan dan jauh dari kandung kemih. Untuk sling yang perforasi ke
kubah kandung kemih atau area lain dari kandung kemih yang tidak dapat diakses dari pendekatan
transvaginal, mesh diambil secara transabdominal. Sling biasanya dapat dengan mudah dilihat
memasuki kandung kemih di ruang retropubik. Meskipun tidak selalu diperlukan, membuka
kandung kemih di garis tengah biasanya membantu dengan penutupan dan identifikasi area
perforasi kandung kemih yang tepat. Secara umum, rekonstruksi harus melibatkan garis jahitan
yang tidak tumpang tindih dan penempatan jaringan seperti bantalan lemak labial, omentum yang
lebih besar, atau sling fascial autologous.

59
5.9.5 Infeksi dan Nyeri Setelah Pembedahan Sling Miduretra

Nyeri suprapubik adalah masalah potensial setelah prosedur MUS. Nyeri paha dan pangkal
paha tampaknya lebih umum terkait dengan pendekatan transobturator. Sebuah studi terkontrol
acak dari Finlandia (Laurikainen et al, 2007) mengungkapkan bahwa 16% wanita dalam kelompok
transobturator (out-to-in) mengalami nyeri pangkal paha dibandingkan dengan hanya 1,5% dari
mereka yang berada di lengan MUS retropubik. Selain itu, tampaknya nyeri pangkal paha bertahan
lebih lama setelah MUS transobturator. Untungnya, nyeri pangkal paha dan nyeri tungkai bawah
kronis adalah komplikasi yang jarang terjadi setelah operasi MUS. Roth (2007) menemukan bahwa
pada tiga wanita dengan nyeri pangkal paha persisten 3 bulan pasca operasi, steroid dan anestesi
lokal efektif untuk menghilangkan rasa sakit dan tidak memiliki efek samping. Wolter dkk
mempublikasikan laporan kasus tentang nyeri paha medial yang persisten setelah penempatan
MUS transobturator, yang akhirnya membutuhkan eksplorasi paha medial dan transobturator
dengan operasi ortopedi dan insisi sling.

Komplikasi yang berhubungan dengan luka termasuk infeksi kulit superfisial minor dan
abses panggul. Dalam uji coba terkontrol secara acak dari tahun 2002, Ward dan Hilton
menemukan tingkat infeksi luka vagina 2% setelah operasi MUS retropubik. Pada 2010, Richter
dan rekannya menemukan tingkat infeksi luka vagina 0,7% di lengan MUS retropubik dan
transobturator. Untungnya, infeksi berat adalah komplikasi yang jarang terjadi setelah operasi
MUS, dan diagnosis komplikasi ini bervariasi dan dapat memakan waktu selama beberapa tahun.
Pada tahun 2006, Mahajan dkk melaporkan satu kasus kegagalan sling dan paparan vagina yang
berhubungan dengan nyeri pangkal paha yang parah, demam, dan kedinginan 10 hari pasca
operasi. Sling tersebut mudah diangkat melalui sayatan vagina, dan kultur mesh positif untuk
Bacteroides fragilis. Resolusi gejala lengkap terjadi dalam 1 minggu setelah pemindahan mesh.
Abses dan miositis otot adduktor juga telah dilaporkan, bermanifestasi sebagai nyeri kaki,
kesulitan ambulasi, dan selulitis.

Dalam kebanyakan kasus, nyeri pangkal paha atau nyeri kaki setelah operasi MUS dapat
dikelola dengan obat anti-inflamasi nonsteroid, istirahat, dan bahkan terapi fisik. Duckett dan Jain
(2005) meninjau strategi yang berbeda untuk mengelola nyeri pangkal paha setelah penempatan
MUS retropubik atau prosedur sling midurethral serupa pada 5 (1%) wanita. Manajemen
konservatif awal berhasil pada kebanyakan pasien. Empat pasien dengan nyeri persisten atau berat

60
diberikan kombinasi steroid dan injeksi anestesi lokal. Dua wanita mengalami nyeri berulang dan
sling dikeluarkan, dengan penghilang rasa sakit yang signifikan. Nyeri paha medial adalah masalah
umum setelah operasi MUS transobturator dan, seperti dengan MUS retropubik, biasanya dapat
dikelola secara konservatif. Sebuah studi prospektif dari 100 wanita yang menjalani operasi MUS
transobturator menunjukkan insiden nyeri pangkal paha 24,4% (Lim et al, 2006). Yang penting,
dengan pengobatan konservatif, insiden nyeri pangkal paha persisten 12 bulan setelah operasi
hanya 3,7%. Dalam kasus nyeri mesh kronis dan infeksi parah ketika terapi nonoperatif gagal,
mungkin perlu dilakukan eksisi mesh lengkap dari kedua sisi tulang. Dalam kasus mesh retropubik
ini melibatkan sayatan perut dan vagina, dan dalam kasus mesh transobturator ini melibatkan paha
medial dan sayatan vagina. Untuk eksisi lengkap mesh transobturator kami biasanya berkonsultasi
dengan ahli bedah ortopedi untuk membantu dengan diseksi sling bagian lateral.

5.9.6 Disfungsi Berkemih Setelah Pembedahan Sling Miduretra

Disfungsi berkemih adalah masalah umum setelah operasi MUS. Gejala berkemih ini
biasanya merupakan akibat dari obstruksi dari sling sebagai akibat dari sling ditempatkan sangat
erat atau di lokasi yang salah (terlalu proksimal) atau berhubungan dengan prolaps organ panggul
(tidak dikenali sebelum operasi atau de novo). Namun, beberapa pasien mungkin memiliki
disfungsi berkemih tanpa bukti obstruksi. Berdasarkan pengalaman anekdotal mengambil ratusan
sling yang obstruksi secara kronis, kami telah menemukan bahwa sling obstruktif paling mungkin
ditemukan dekat dengan leher kandung kemih. Selain itu, kami telah menemukan bahwa
perkembangan prolaps anterior dan apikal dapat menyebabkan sling nonobstruktif menjadi
obstruktif 10 tahun atau lebih setelah penempatan sling. Jika diagnosis obstruksi sling diragukan,
urodinamik dapat dilakukan untuk memberikan konfirmasi. Sekali lagi, sedangkan sebagian besar
disfungsi berkemih setelah operasi MUS adalah hasil dari obstruksi sling, tidak semua pasien akan
mengalami obstruksi pada evaluasi urodinamik.

Secara umum, tingkat urgensi de novo dan retensi urin perioperatif serupa di antara
berbagai jenis MUS. Gejala obstruksi yang paling umum adalah ketidakmampuan untuk berkemih
(retensi urin), pengosongan kandung kemih tidak lengkap, dan urgensi dan frekuensi de novo.
Selama beberapa minggu hingga sebulan, gejala iritasi berkemih (urgensi, frekuensi, dan rasa
sakit) menjadi lebih umum ketika kandung kemih berusaha untuk menyesuaikan diri dengan
obstruksi. Evaluasi optimal untuk pasien dengan disfungsi berkemih pasca operasi tidak

61
didefinisikan dengan baik dalam literatur. Keputusan untuk melakukan uretrolisis biasanya
didasarkan pada hubungan temporal yang jelas antara timbulnya gejala dan prosedur bedah. Studi
Urodinamik dapat berguna dalam kasus-kasus tertentu dengan pertimbangan dokter. Namun,
tampaknya hubungan yang menghubungkan gejala dengan prosedur bedah anteseden harus
menjadi kriteria utama dalam memilih pasien untuk prosedur urethrolysis dan pelepasan sling.
Sistoskopi bermanfaat untuk menyingkirkan patologi kandung kemih, perforasi mesh uretra, dan
leher kandung kemih yang hipersuspensi.

Namun, dalam uji coba terkontrol acak yang lebih baru oleh Richter dkk (2010), angka
disfungsi berkemih yang lebih tinggi secara signifikan yang memerlukan pembedahan (atau kateter
permanen) setelah MUS retropubik dibandingkan dengan prosedur sling transobturator (2,7% vs
0%). Selain itu, tingkat retensi urin (kateter lebih dari 6 minggu) juga lebih tinggi pada kelompok
MUS retropubik (3,7% vs 0,7%). Singkatnya, tampaknya tidak ada konsensus dalam literatur
tentang faktor pra operasi yang berkontribusi untuk membatalkan disfungsi setelah operasi MUS.
Obstruksi urin setelah operasi MUS biasanya bersifat sementara dan dapat dikelola dengan
kateterisasi intermiten jangka pendek, meskipun kadang-kadang gejala mengharuskan pelepasan
sling. Retensi jangka panjang setelah operasi MUS retropubik adalah komplikasi yang jarang
terjadi. Dalam kasus ini, pengangkatan atau sayatan sling biasanya memperbaiki gejala pasien.
Dalam kebanyakan kasus, disfungsi berkemih pasca operasi dapat berhasil diobati secara
konservatif. Dalam literatur, drainase kateter sementara, CIC, waktu berkemih, biofeedback,
pelatihan otot dasar panggul, dan terapi medis selektif semuanya telah berhasil sedikit banyak
dalam mengelola disfungsi berkemih pasca operasi. Beberapa laporan telah menunjukkan
beberapa manfaat pelebaran uretra atau melonggarkan sling di bawah anestesi. Kami berpendapat
bahwa pelebaran uretra memiliki kegunaan terbatas dan, jika digunakan terlalu agresif, dapat
merusak. Ada kekhawatiran tentang potensi dilatasi yang berpotensi traumatis, yang dapat
menyebabkan parut uretra atau menyebabkan perforasi mesh. Memotong MUS di garis tengah
melalui sayatan vagina vertikal tunggal adalah metode yang disukai untuk mengelola disfungsi
berkemih persisten yang dihasilkan dari sling obstruktif dalam 3 bulan pertama setelah operasi.
Menurut pendapat kami, setelah 3 bulan sling diperbaiki sepanjang perjalanannya, dan sayatan
sling garis tengah mungkin tidak mencapai cukup relaksasi sling untuk menyelesaikan disfungsi
batal. Dalam kasus ini, kami melakukan eksisi sling yang lebih formal dan uretrolisis mirip dengan
yang dijelaskan sebelumnya untuk sling eksisi setelah perforasi.

62
 Waktu yang tepat untuk insisi sling dalam literatur bervariasi, namun, sebagian besar
peneliti merekomendasikan untuk menunggu minimal 2 minggu sebelum insisi sling dalam kasus
obstruksi sling. Meskipun Kuuva dan Nilsson (2002) melaporkan kembali berkemih normal
setelah 6 minggu manajemen konservatif, sebagian besar studi tidak mendukung menunggu lebih
dari 4 minggu. Menurut pendapat kami, dalam kasus obstruksi atau retensi yang signifikan, sling
harus diinsisi dalam waktu 4 minggu setelah operasi. Juga, dalam pengalaman kami, meskipun
beberapa pasien mungkin kembali ke "berkemih secara normal" dengan manajemen konservatif,
mereka sering memiliki urgensi dan frekuensi yang persisten.

5.9.7 Disfungsi Seksual Setelah Pembeahan Sling Miduretra

Berbagai tingkat gangguan seksual telah dilaporkan setelahnya operasi MUS. Tingkat
gangguan seksual setelah operasi sling MUS setinggi 20% (Mazouni et al, 2004). Dalam studi oleh
Mazouni dkk (2004), 71 wanita secara prospektif diikuti setelah mereka menjalani operasi MUS
retropubik. Dalam studi itu, 55 wanita tidak memiliki gangguan seksual sebelum operasi, dan
14,5% wanita mengalami dispareunia dan 5,4% mengalami penurunan libido setelah operasi.
Namun, dalam penelitian yang lebih baru terhadap 1112 wanita oleh Stav dkk (2010b) yang tidak
dirancang untuk secara khusus melihat disfungsi seksual, tingkat dispareunia de novo setelah
operasi MUS hanya 3%.

Marszalek dkk (2007) melakukan analisis kros seksional dan mencatat bahwa penurunan
fungsi seksual sebesar 14,3%secara signifikan terkait dengan urgensi de novo, dispareunia, dan
sensasi pengosongan tidak lengkap. Pada 2008, Demirkesen dkk membandingkan kepuasan
seksual setelah operasi MUS dan kolposuspensi Burch. Dalam studi itu, 54% menyatakan
perubahan negatif, dengan sebagian besar melaporkan dispareunia. MUS tampaknya lebih
memengaruhi kepuasan seksual, tetapi perbedaannya tidak signifikan. Kuhn dkk(2009a) meninjau
dampak penghilangan sling pada dispareunia de novo wanita pasca operasi dan menemukan bahwa
rasa sakitnya membaik secara signifikan.

Ada juga bukti bahwa pengobatan inkontinensia urin dapat meningkatkan fungsi seksual
setelah operasi. Dalam uji coba terkontrol secara acak oleh Ward dan Hilton (2008), tingkat
dispareunia sebenarnya menurun dari 34% sebelum operasi menjadi 13% dalam 5 tahun setelah
operasi sling. Pada 2009, Bekker dkk mempublikasikan hasil evaluasi retrospektif fungsi seksual
pada 136 wanita setelah operasi MUS. Para penulis menemukan bahwa 21,3% wanita melaporkan

63
peningkatan hubungan seksual setelah operasi dan 5,9% melaporkan hubungan seksual
memburuk. Para penulis sebagian besar mengaitkan peningkatan fungsi seksual dengan penurunan
signifikan dalam inkontinensia koitus

5.9.8 Komplikasi Lain Setelah Pembedahan Sling Midurera

Berbagai jenis komplikasi telah dilaporkan dengan MUS, selain yang disebutkan
sebelumnya. Komplikasi ini termasuk infeksi, perdarahan, cedera pembuluh darah, perforasi usus,
dan kematian. ISK mungkin merupakan komplikasi yang paling umum dan mudah diobati dari
operasi MUS. Tingkat ISK setelah operasi MUS berkisar dari 22% hingga 31% dalam uji coba
terkontrol acak yang besar. Komplikasi lain yang kurang umum adalah perdarahan intraoperatif
dan pasca operasi. Komplikasi ini biasanya bervariasi dan subyektif dilaporkan dalam literatur.
Tinjauan literatur mengungkapkan bahwa perdarahan hebat atau hematoma terjadi pada sekitar
2% hingga 3% pasien dan biasanya dapat dikelola dengan observasi atau kompresi lokal. Beberapa
studi yang dilakukan oleh Wei dkk (2012), Flock dkk (2004), dan Tseng dkk (2005) menemukan
bahwa hematoma postoperasi merupakan komplikasi asimptomatik yang paling umum terjadi
setelah memasukkan trocar.

Komplikasi serius seperti perforasi vaskular, perforasi usus, atau bahkan kematian tetap
sangat langka. Tingkat komplikasi vaskular yang serius di Finlandia adalah 0,07% (Kuuva dan
Nilson, 2002). Data pada Austria melaporkan tingkat perforasi usus 0,04% (Tamussino et al,
2001). Pada tahun 2007, Deng dkk (2007) meninjau komplikasi yang dilaporkan ke database FDA
MAUDE. Para penulis menemukan bahwa dari 928 melaporkan komplikasi, 161 dianggap utama.
Komplikasi utama termasuk 39 cedera pembuluh darah, 38 cedera usus, dan 10 kematian.

6. Regulasi dan Masalah Legalitas Berkaitan Komplikasi Mesh pada Sling

FDA menyetujui MUS pertama untuk digunakan melalui 501(k) proses persetujuan pada
tahun 1998. Sangat menarik untuk dicatat bahwa semua MUS selanjutnya juga telah disetujui
untuk digunakan melalui proses ini. Proses persetujuan 510 (k) untuk produk Kelas II (produk
mesh termasuk dalam kelas ini) memungkinkan produsen perangkat medis memintas prosedur
persetujuan pra-pemasaran normal selama perangkat baru tersebut secara substansial setara dengan
produk yang sudah ada. Setelah FDA menentukan bahwa suatu produk secara substansial setara

64
dengan produk yang sudah ada, perusahaan menerima surat persetujuan untuk memasarkan
perangkat baru.

Keberhasilan MUS untuk tatalaksana inkontinensia mencetuskan pengembangan produk

mesh untuk perbaikan prolaps organ panggul. Selanjutnya, FDA menetapkan bahwa produk-
produk ini secara substansial setara dengan produk mesh yang sudah disetujui, dan pada gilirannya
proses persetujuan 510 (k) FDA mengarah pada persetujuan cepat dari produk-produk ini juga.
Namun, sementara penggunaan mesh selama perbaikan prolaps organ panggul telah meningkat,
demikian juga memiliki komplikasi terkait dengan penggunaannya. Pada tahun 2011, FDA
memodifikasi peringatan ini dengan menghilangkan istilah "langka" dan menyatakan bahwa mesh
pembedahan untuk perbaikan prolaps organ panggul tidak secara konklusif meningkatkan hasil
dibandingkan perbaikan jaringan tradisional atau non tradisional yang dikaitkan dengan kerugian
yang berpotensi serius dan unik.

Meskipun FDA telah menentukan bahwa produk-produk MUS yang ada aman dan efektif,
sayangnya ini tidak mencegah MUS terjebak dalam litigasi terkait dengan produk-produk yang
digunakan untuk perbaikan prolaps organ panggul. Pada Juni 2010, penyelesaian dicapai untuk
menghentikan gugatan class-action pertama terhadap produsen ObTape. Saat ini, sebagian besar
litigasi ditujukan pada produsen perangkat. Namun, ini bisa berubah. Penting bagi ahli bedah
panggul untuk terus memberi konseling secara menyeluruh kepada pasien mereka tentang sifat
permanen produk mesh dan potensi komplikasi serius yang terkait dengan penggunaannya.

DAFTAR PUSTAKA

Wien AJ, Kavoussi LR, Partin AW et al. Campbell walsh urology. 11th edition. Philadelphia :
Elsevier; 2016. p. 1987-2037.

65