USULAN SKRIPSI

PERBANDINGAN KADAR KALSIUM DAN BONE ALKALINE

PHOSPHATASE DALAM DARAH PADA PEMBERIAN ORAL
BHA DAN KALSIUM LAKTAT DARI KELINCI MODEL
FRAKTUR DENGAN BIOSCREW PLA

ISTIANAH

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

DEPARTEMEN FARMASI PRAKTIS
SURABAYA
2023
 Lembar Pengesahan

Perbandingan Kadar Kalsium dan Bone Alkaline Phosphatase

Dalam Darah Pada Pemberian Oral BHA dan Kalsium Laktat Dari
Kelinci Model Fraktur dengan Bioscrew PLA

USULAN SKRIPSI
Dibuat untuk Memenuhi Syarat Mencapai Gelar
Sarjana Farmasi pada Fakultas Farmasi
Universitas Airlangga Surabaya

2023

Disusun oleh :

ISTIANAH
NIM 051511133243

Usulan skripsi ini telah disetujui

tanggal April 2023
oleh :

Pembimbing Utama Pembimbing Serta

Dr.apt. Aniek Setiya Budiatin.,M.Si Dra. Toetik Aryani, M.Si., Apt.

NIP. 195912121989032001 NIP. 196104111989032001
 DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN................................................................................................i
DAFTAR ISI.....................................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR.........................................................................................................v
DAFTAR SINGKATAN..................................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................1
1.1. Latar Belakang ....................................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah................................................................................................6
1.3. Tujuan Penelitian .................................................................................................6
1.3.1 Tujuan Penelitian Umum ..........................................................................6
1.3.1 Tujuan Penelitian Khusus..........................................................................6
1.3.3 Manfaat Penelitian ....................................................................................7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................................8
2.1 Tulang ..................................................................................................................8
2.1.1 Definisi & Komposisi Tulang ................................................................8
2.1.2 Fungsi Tulang ........................................................................................8
2.1.3 Struktur tulang........................................................................................8
2.1.4 Komponen Jaringan Tulang.................................................................12
2.2 Patah Tulang (Fraktur) .....................................................................................18
2.2.1 Definisi Fraktur ....................................................................................18
2.2.2 Etiologi Fraktur ....................................................................................10
2.2.3 Manifestasi Klinis Fraktur....................................................................19
2.2.4 Patofisiologi Fraktur ............................................................................20
2.2.5 Proses Penyembuhan Fraktur...............................................................21
2.2.6 Proses Remodeling Tulang...................................................................24
2.3 Bone graft ...........................................................................................................28
2.3.1 Bone graft Alami dan Bahan Pengganti.....................................................29
2.5 Polylactic Axid (PLA).........................................................................................31
 2.6 Hidroksiapatit .....................................................................................................36
2.7 Bovine Hidroksiapatit .........................................................................................38
2.8 Kalsium................................................................................................................40
2.8.1 Kalsium Laktat...........................................................................................43
2.9 Bone Alkaline Phosphatase.................................................................................44
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL.........................................................................46
2.1 Kerangka Konseptual.........................................................................................46
3.2 Hipotesis Penelitian............................................................................................50
BAB IV METODE PENELITIAN..................................................................................51
3.1 Jenis Penelitian...................................................................................................51
4.2 Rancangan Penelitian.........................................................................................51
4.3 Sampel, Besar Sampel, dan Teknik Pengambilan Sampel.................................53
4.3.1 Sampel..................................................................................................53
4.3.2 Banyaknya Replikasi............................................................................53
4.3.3 Teknik Pengambilan Sampel................................................................54
4.4 Variabel Penelitian.............................................................................................54
4.5 Definisi Operasional...........................................................................................54
4.6 Bahan dan Alat Penelitian..................................................................................55
4.6.1 Bahan Penelitian...................................................................................55
4.6.2 Perhitungan Dosis Oral BHA dan Kalsium Laktat...............................55
4.6.4 Alat Penelitian......................................................................................56
4.7 Kelaikan Etik.....................................................................................................56
4.8 Kerangka Operasional Penelitian.......................................................................57
4.8.1 Implantasi Pelet BHA-GEL..................................................................58
4.8.2 Perlakuan Pascaoperasi Implantasi Pelet BHA-GEL...........................58
4.8.3 Perlakuan Pemberian Obat Peroral.......................................................59
4.8.4 Teknik Pengambilan Serum Kelinci.....................................................59
4.9 Prosedur Pemeriksaan.......................................................................................60
4.9.1 Prosedur Pemeriksaan BALP...............................................................61
4.10 Cara Pengolahan dan Analisis Data.................................................................62
4.10.1 Pemeriksaan Kalsium dalam Darah....................................................62
 4.10.2 Kadar BALP.......................................................................................62
BAB V TEMPAT PENELITIAN, JADWAL, DAN RENCANA ANGGARAN..........63
5.1 Tempat Penelitian................................................................................................63
5.2 Jadwal Penelitian.................................................................................................63
5.3 Rencana Anggaran...............................................................................................64
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................65
LAMPIRAN........................................................................................................................
 DAFTAR TABEL

Daftar Tabel Halaman

Tabel IV.1 Perhitungan dosis pemberian obat oral BHA & kalsium laktat pada kelinci 55

Tabel IV.2 Pembuatan suspensi obat kalsium laktat 50 mL dan BHA 50 mL .............55

Tabel V.2 Jadwal Penelitian...........................................................................................63

Tabel V.3 Biaya Penelitian.............................................................................................64

 DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
2.1 Struktur Tulang(a) ............................................................................................. 9
2.2 Struktur Tulang (b).......................................................................................10
2.3 Anatomi Tulang Kortikal.............................................................................11
2.4 Distribusi Osteosit, Osteoblas & Osteoklas.................................................13
2.5 Osteoblas dengan pewarnaan hematoxylin..................................................14
2.6 Diferensiasi Osteoblas..................................................................................14
2.7 Diferensiasi Osteosit.....................................................................................15
2.8 Proses penyembuhan fraktur........................................................................21
2.9 Proses penyembuhan fraktur & distribusi sel yang berproliferasi................22
2.10 Tahap siklus remodelling tulang..................................................................25
2.11 Bioscrew PLA...............................................................................................32
2.12 Struktur kimia PLA.......................................................................................32
2.13. Jumlah laporan penelitian terkait PLA.........................................................33
2.14. Prakiraan pasar PLA global..........................................................................34
2.15. Struktur kristal Hidroksiapatit......................................................................36
2.16. Skema metabolisme kalsium dan homeostasis.............................................41
2.17. Struktur dan komposisi unsur Kalsium Lakta..............................................43
3.1 Bagan Kerangka Konseptual...........................................................................49
4.1 Skema Rancangan Penelitian..........................................................................52
4.2 Kerangka Operasional Penelitian....................................................................57
4.3 Pengenceran Larutan Standart ........................................................................61
 DAFTAR SINGKATAN

ALP : Alkaline Phosphatase

BALP : Bone Alkaline Phosphatase
BHA : Bovine Hidroksiapatit
BMPs : Bone Morphogenic Protein
BMU : Basic Nuclear Unit
FGFs : Fibroblast Growth Factors
IGF-1 : Insulin-like growth factor-1
IL : Interleukin
MSC : Mesenchymal Stem Cell
OC : Osteoklas
OB : Osteoblas
PDGF : Platelet Derived Growth Factor
PTH : Parathyroid Hormone
RANK : Receptor activator of nuclear factor-kappa B
TGF : Transforming Growth Factor
TNF-α. : Tumor Necrosis Factor
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kerangka menyumbang sekitar 15% dari total berat badan dan termasuk salah satu
organ terbesar dalam tubuh manusia. Tulang merupakan bagian dari sistem kerangka yang
memiliki fungsi konvensional seperti mendukung gerakan tubuh, sebagai penampung mineral dan
mampu melindungi organ dalam. Tulang dewasa mempunyai struktur utama yang mencakup
tulang kortikal (tulang kompak), tulang kanselus (trabekular) dan rongga sumsum tulang. Tulang
terdiri dari tiga kompartemen: sel-sel tulang, matriks organik ekstraseluler yang mengandung
serat kolagen, matriks amorf, dan mineral ekstraseluler. Terdapat tiga jenis utama sel tulang
dalam jaringan tulang: osteoblas, osteoklas, dan osteosit. (Su et al., 2019). Kecelakaan,
kerapuhan tulang, tekanan yang berulang-ulang pada tulang dan abnormalitas tulang dapat
menyebabkan terjadinya patah tulang atau fraktur. (Hamblen et al., 2007).
Dalam Global Status Report On Road Safety ( WHO, 2018 ) menyebutkan bahwa jumlah
kematian akibat kecelakaan lalu lintas terus meningkat di seluruh dunia dan telah mengorbankan
lebih dari 1,35 juta nyawa setiap tahun serta 50 juta orang mengalami kecederaan. Di Indonesia,
kasus kecelakaan lalu lintas terus mengalami peningkatan sejak tahun 2007-2018 yaitu 7,5%
menjadi 9,2%. Berdasarkan hasil Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar oleh Badan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan pada tahun 2018, diketahui bahwa kecederaan bagian
eksteremitas bawah merupakan prevalensi kasus kecelakaan lalu lintas yang paling banyak
ditemukan yaitu sebesar 67,9% dan tercatat angka kejadian patah tulang atau fraktur sebanyak
5,5%. .
Ada beberapa tahapan dalam proses penyembuhan patah tulang yang masing-masing
saling tumpang tindih. Tahapan tersebut meliputi 1) tahap hematoma/inflamasi, 2) tahap
perbaikan (kalus lunak dan keras), dan 3) tahap remodeling (Solomon et al., 2001). Selama fase
inflamasi, terjadi melalui peran sitokin, yaitu interleukin (IL-1, IL-6) dan tumor necrosis factor-a
(TNF-a) yang dihasilkan oleh makrofag dan sel mesenkim. Pembentukan kalus dimulai dengan
ekspresi transforming growth factor-β (TGF-β), platelet-derived growth factor (PDGF), dan

1
bone morphogenetic protein-2 (BMP-2). Di bawah pengaruh faktor diferensiasi pertumbuhan
(GDF), sel-sel mesenkim berkembang biak untuk membentuk osteoblas (Cho et al.,2002)
Proses rekonstruksi tulang telah menjadi tantangan bagi ahli bedah, karena trauma dan
patah tulang dapat merusak struktur tulang dan selama ini proses penyembuhan sering terganggu
atau tidak berhasil. Saat ini, aplikasi teknologi medis biomedis merekomendasikan pengobatan
dengan bahan pendukung tulang untuk mendukung proses rekonstruksi trauma tulang, yaitu
bone graft (Ardhiyanto, 2011). Bone graft atau cangkok tulang dapat didefinisikan sebagai
bahan yang ditransplantasikan dengan tujuan untuk meningkatkan respon penyembuhan tulang
(bone healing) melalui proses osteogenetik, osteokonduktif dan osteoinduktif di jaringan lunak
(Arifin et al, 2020). Terdapat empat jenis bone graft yaitu autograft, xenograft, allograft, dan
material sintetis alloplast (Ardhiyanto, 2011).
Bone graft harus bersifat biokompatibel, dapat diterima oleh tubuh, mudah dimanipulasi
serta memiliki sifat mekanik yang bagus. Hidroksiapatit (HA) merupakan salah satu bahan yang
mempunyai syarat-syarat tersebut. HA dengan rumus kimia Ca 10(PO4)6(OH)2 tergolong dalam
kelompok kalsium fosfat, banyak digunakan sebagai bahan pengganti tulang dan merupakan
keramik bioaktif biokompatibel karena kandungan mineralnya secara kimia dan fisik sesuai
dengan tulang manusia. Pada tahun 1990-an, HA diperkenalkan sebagai biomaterial dalam
perbaikan tulang, implan tulang dan sistem penghantaran obat untuk tulang karena
bioaktivitasnya yang sangat baik, osteokonduktifitas, osteointegrasi dan non-toksik. (Budiatin et
al, 2014, Chao et al, 2015). Hidroksiapatit memiliki sifat biokompatibel, bioaktif dan
osteokonduktif. Dikatakan bahwa suhu, pH dan komposisi fisiologis cairan dalam hidroksiapatit
adalah sangat stabil secara termodinamika (Peroos et al., 2006).Terdapat dua sumber utama
bubuk Hidroksiapatit yaitu bahan sintetis dan sumber hayati alami seperti cangkang cumi,
cangkang telur, koral dan tulang sapi (bovine). ( Ardhiyanto, 2011)
Hidroksiapatit juga telah digunakan sebagai suplemen kalsium. Terdapat sebuah penelitian
pada tahun 1995 oleh Ruegsegger et al terhadap 40 pasien osteoporosis menunjukkan bahwa
hidroksiapatit lebih efektif daripada kalsium karbonat dalam memperlambat hilangnya tulang
trabekular, tibia dan radius distal. Studi parameter kepadatan tulang ini menemukan bahwa
kehilangan tulang trabekular adalah 1,8% pada kelompok kalsium karbonat dibandingkan
dengan hanya 0,8% pada kelompok hidroksiapatit. HA dan kalsium diberikan secara oral hingga
7, 14 dan 28 hari. Hal ini untuk mengakomodir waktu dari fase perbaikan patah tulang (Einhorn

2
dan Gerstenfeld, 2015). Selain itu, garis fraktur juga dapat diamati selama 2-3 minggu.
Sementara itu, kalus lunak terbentuk dan fusi tulang terjadi. Studi lain juga menemukan bahwa
25% pembentukan tulang terjadi hingga 14 hari setelah operasi pada model hewan kelinci
(Morris dan Mandair, 2010). BHA memiliki keunggulan dibandingkan HA sintetik yaitu lebih
berporus (porositas BHA 80% dan HA 67%), sehingga sel-sel tulang di dalamnya lebih mudah
berdiferensiasi, harganya lebih murah dan lebih aman dibandingkan HA sintetik, yang
memungkinkan adanya residu kimia di dalamnya, tidak menimbulkan alergi dan tidak
menularkan penyakit karena proses penghilangan protein yang terjadi dalam proses
pembuatannya. Selain itu, HA sintetik memiliki kristalinitas yang lebih tinggi, menghasilkan
kelarutan lemak yang lebih rendah, menghasilkan penyerapan yang lebih rendah, dengan rasio
1,58 ±0,15 untuk HA sintetik dan 1,62 ±0,09 untuk BHA, yang mendekati rasio Ca/P tulang
manusia. adalah 1,67 (Ferdiansyah Mahyudin dan Fedik Abdul Rantam 2011; Greenspan dan Ph
2013). Hidroksiapatit (HA) juga memiliki kekurangan yaitu mempunyai porositas yang rendah,
mudah rapuh dan mudah patah (porositas HA 67% dan BHA 80%) sehingga lebih dipilih
menggunakan Bovine Hydroxyapatite (BHA). Sudah terbukti bahwa hasil analisis x-ray BHA
memiliki sifat mirip HA tulang manusia dan di Indonesia telah diproduksi secara mandiri dari
tulang sapi (Ferdiansyah, 2010, Budiatin et al, 2014). Salah satu perbedaan antara BHA dan
hidroksiapatit sintetik adalah bahwa BHA memiliki gugus karbonat yang mendorong proliferasi
dan diferensiasi osteoblas sehingga dapat mempercepat sintesis matriks tulang (Budiatin et al.,
2021). BHA dapat berfungsi sebagai implan yang mengisi atau mengganti tulang yang patah
dikarenakan ia memiliki sifat osteokonduktivitas yang tinggi, osteoinduksi dan biokompatibilitas
yang baik dengan jaringan keras, non-toksisitas, non-inflamasi, non imunogenik serta
bioaktivitasnya juga bagus dalam memperbaiki jaringan tulang yang mengalami defek (Kusrini
et al., 2012). Pengisi tulang BHA ini merupakan komponen anorganik tulang sapi (bovin) yang
mampu menyerap berbagai bahan aktif seperti hormon, antibiotik,atau faktor pertumbuhan.
(Budiatin et al., 2022).
Antara teknik bonegraft lain yang biasa digunakan untuk memperbaiki tulang yang patah
adalah teknik fiksasi dengan meggunakan kawat, pin, pelat tulang, dan pengencang berbahan
dasar logam (Nunamaker, 2019). Pada penelitian Denkana et al. (2011), disebutkan bahwa pelat
logam stainless steel atau tahan karat (non-degradable) yang sering digunakan diantaranya
adalah bahan dari baja tahan karat, platinum dan paduan titanium. Walaupun penggunaan

3
stainless steel memiliki kelebihan yaitu mampu memberikan stabilitas yang maksimal (Witte,
2008). Namun, kerugian juga diamati secara klinis, yaitu perlunya dilakukan operasi kedua untuk
melepaskan sekrup tulang yang ditanamkan. Hal tersebut dapat menyebabkan cedera lanjutan
dan adanya lubang sekrup pada tulang saat sekrup dilepas setelah penyembuhan, dapat
mengakibatkan fraktur lanjutan (Zhao, 2009). Oleh karena itu, sebuah inovasi telah
dikembangkan dengan pembuatan Bioscrew dapat terurai (biodegradable) secara hayati dan
bioabsorbable serta diharapkan menyatu dengan tulang. Keuntungan lain dari Bioscrew adalah
setelah proses fiksasi fraktur selesai dan sekrup tulang benar-benar terdegradasi sempurna, tidak
diperlukan prosedur bedah lebih lanjut untuk melepas sekrup tulang tersebut, sehingga dapat
meminimalisir terjadinya iritasi dan trauma pada pasien (Hermanto et al., 2016).
Pada penelitian sebelumnya telah dilakukan studi karakterisasi sekrup bioabsorbable
dengan bahan dasar PLA. Dari hasil penelitian tersebut diketahui bahwa struktur PLA berulir dan
berlubang memiliki daya tahan yang baik tanpa kerusakan yang signifikan saat mengalami uji
tarik dengan media mirip tulang kanselus. Polylactic acid (PLA) adalah bahan biodegradable
yang paling umum digunakan dalam penelitian dan pekerjaan klinis ortopedi. Telah terbukti
bahwa PLA memiliki fiksasi yang memadai dan biokompatibilitasnya juga baik. (Ma'ruf et al.,
2013).
Rata-rata tubuh manusia dewasa mengandung kurang lebih 1 kg kalsium, lebih dari 99% di
antaranya terdapat pada tulang dan gigi. Dalam tulang, kalsium terdapat dalam bentuk mineral
sebagai hidroksiapatit. Kalsium mempengaruhi kekuatan tulang melalui efeknya pada massa
tulang. Asupan kalsium adalah salah satu faktor lingkungan yang dapat dimodifikasi, penting
untuk perkembangan kerangka normal selama pertumbuhan dan pemeliharaan massa tulang
selanjutnya. (Zhu et al, 2012) Kalsium juga berperan dalam keseimbangan asam-basa darah,
pengaturan pembekuan darah, dan sebagai kofaktor beberapa enzim sehingga kekurangan
kalsium dapat menyebabkan kelainan tulang (Wariyah et al., 2010). Penggunaan terapi kalsium
berpengaruh positif terhadap pembentukan kalus pada 6 minggu pertama pasca fraktur pada
pasien osteoporosis. (Doetsch et al, 2004). Bentuk kalsium yang paling umum tersedia adalah
kalsium karbonat dan kalsium sitrat, bentuk lain dari kalsium termasuk kalsium glukonat,
hidroksiapatit dan kalsium laktat. Meskipun kalsium laktat memiliki konsentrasi kalsium paling
rendah, namun dikatakan sangat efektif dalam mendukung proses pengobatan osteoporosis.

4
Pemberian kalsium laktat dilakukan dalam penelitian ini dimana kalsium laktat mengandung
13% unsur kalsium (Trailokya et al, 2017).
Namun, diketahui bahwa BHA dapat meningkatkan konsentrasi kalsium dalam darah
kurang dari kalsium karbonat dan kalsium sitrat. Hal ini menunjukkan bahwa BHA lebih efektif
dalam menembus sel tulang (Bristow et al., 2014). Selain itu telah ditemui sebuah penelitian di
Eropa yang menunjukkan bahwa BHA lebih efektif daripada kalsium karbonat dalam
memperlambat pengeroposan tulang pada trabekula perifer tibia distal dan radius distal (Straub,
2007). Disamping itu, bioavailabilitas BHA lebih baik daripada kalsium karbonat dan sekitar
42.5% diserap (Budiatin et al., 2022). Fungsi BHA oral adalah untuk meningkatkan proliferasi
osteoblas dengan merangsang sel mesenkimal (Ardhiyanto, 2011). Kalsium laktat merupakan
bentuk garam dari asam laktat yang berbentuk bubuk putih, kristal atau butiran (Sweetman,
2009). Kalsium laktat juga umumnya diberikan secara oral karena diketahui dapat meningkatkan
jumlah osteoblas. Asupan kalsium laktat dikatakan dapat meningkatkan kalsium ekstraseluler
dan tingkat kalsium intraseluler yang secara signifikan merangsang pembentukan tulang dan
meningkatkan proliferasi osteoblas atau kemotaksis (Muliani et al., 2014). Selain itu, kalsium
laktat juga secara signifikan dapat menurunkan resorpsi tulang (Wagner et al., 2007). Kalsium
laktat mudah diubah menjadi kalsium bikarbonat di dalam tubuh dan hanya sekitar 25% kalsium
yang diserap di usus kecil dengan difusi pasif dan transpor aktif (Szterner & Biernat, 2022).
Terdapat sebuah studi menunjukkan perbandingan kalsium laktat 500 mg, karbonat 500 mg dan
glukonat 500 mg (masing-masing kandungan kalsium diketahui berbeda), yang hasilnya
menunjukkan bahwa penyerapan, AUC dan ekskresi kalsium laktat lebih baik daripada yang lain
(Gaby, 2010). Penyerapan kalsium laktat diketahui lebih baik dari kalsium fosfat dan kalsium
dalam susu dan dapat merangsang tulang lebih dari kalsium karbonat atau kalsium sitrat pada
tikus. Ini membuktikan bahwa kalsium laktat sangat efektif terutama dalam metabolisme tulang
(Muliani et al., 2014). Namun, berdasarkan penelitian dari hasil sebelumnya, BHA mungkin
memiliki lebih banyak sifat osteoinduktif yang tidak dimiliki oleh bahan lain (Budiatin et al.,
2022). Oleh karena itu, ada kemungkinan bahwa pemberian BHA secara oral pada implan
bioscrew PLA lebih efektif untuk pertumbuhan tulang daripada pemberian kalsium laktat secara
oral pada pemakaian bioscrew PLA.
Alkaline Phosphatase (ALP) tulang adalah glikoprotein homodimerik juga sebagai
ektoenzim yang multifungsi, yang berada di membran osteoblas melalui glikosilfosfatidilinositol

5
(GPI). Aktivitas dari ALP merupakan indikator umum tingkat pembentukan tulang di jaringan
kerangka. Bone ALP memiliki banyak peran langsung karena mengandung situs domain
pengikat kalsium dan memiliki kemampuan untuk mengikat protein matriks, seperti kolagen.
(Sardiwal et al, 2013). Alkaline phosphatase diketahui berasal dari empat jaringan yang berbeda,
yaitu tulang, plasenta, usus dan hati. Isoenzim hati dan tulang paling banyak terdapat dalam
serum. Enzim ini bekerja dalam lingkungan basa (pH optimal 10). (Ozkan, Kaya & Akgül, 2012)
Bone alkaline phosphatase (BALP) telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai penanda
biokimia untuk menilai fungsi osteoblastik, aktivitas BALP berkorelasi dengan laju
pembentukan tulang pada penyakit tulang metabolik dan selama pertumbuhan tulang fisiologis
normal (Azinge dan Bolarin 2006). Nilai BALP tinggi saat adanya pertumbuhan tulang,
penyembuhan patah tulang, akromegali, metastasis tulang, hipertiroidisme (hormon tiroid T3
merangsang aktivitas BALP melalui nukleus osteoblastik, suatu proses yang diperantarai
reseptor) (Sarac & Saygılı, 2007). Nilai normal ALP adalah 20-140 IU/L (international unit per
liter). Sedangkan nilai normal ALP serum kelinci New Zealand adalah 12-26 U/L (Ozkan, Kaya
& Akgül, 2012). Orang dewasa memiliki kadar ALP yang lebih rendah daripada anak-anak
karena tulang anak-anak masih dalam masa pertumbuhan. Levelnya bisa mencapai 500 IU/L
selama beberapa percobaan pertumbuhan (Sarac & Saygılı, 2007).
Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan pertumbuhan tulang selama proses
remodeling tulang dengan mengukur kadar kalsium darah dan biomarker tulang alkaline
phosphatase (BALP) dengan penggunaan implan Bioscrew PLA. Dalam penelitian ini digunakan
hewan coba kelinci dengan model fraktur yang dibor pada bagian kanselus femur kelinci,
berdiameter 4,2 mm dengan kedalaman 9 mm. Total kelinci yang digunakan adalah sebanyak 12
ekor dan dibagi menjadi 3 kelompok, yang mana masing-masing kelompok dibagi lagi menjadi 3
subkelompok pada hari ke 14, 28 dan 35.
1.2. Rumusan Masalah
(1) Bagaimana kadar kalsium dalam darah dan pemberian oral BHA atau oral kalsium laktat
pada penggunaan implan Bioscrew PLA?
(2) Bagaimana kadar marker BALP dan kalsium dan pemberian oral BHA atau oral kalsium
laktat pada penggunaan implan Bioscrew PLA?

1.3. Tujuan Penelitian

6
1.3.1 Tujuan Penelitian Khusus
(1) Membuktikan perbedaan profil kalsium darah pada pemberian oral BHA dan Kalsium
Laktat dari implantasi Bioscrew PLA pada femur kelinci
(2) Membuktikan perbedaan profil marker BALP pada pemberian oral BHA dan Kalsium
Laktat dari implantasi Bioscrew PLA pada femur kelinci

1.4. Manfaat Penelitian

(1) Mengetahui perbaikan fraktur dengan implan Bioscrew perlu ditambahkan kombinasi oral
BHA atau Kalsium laktat.
(2) Mendapatkan obat oral turunan kalsium fosfat yang berasal dari BHA (Bovine
Hydroxyapatite).

7
8
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tulang
2.1.1 Definisi & Komposisi Tulang
Tulang merupakan struktur mineral berpori yang tersusun dari sel, pembuluh darah, dan
kristal senyawa kalsium (hidroksiapatit) (Hadjidakis, 2006). Pada tingkat mikroskopis dikatakan
bahwa struktur tulang mengandung matriks ekstraseluler yang terdiri dari sekitar 15% air, 30%
serat kolagen dan 55% kristal garam mineral. Garam mineral yang paling melimpah kadarnya
dalam struktur tulang adalah kalsium fosfat [Ca3(PO4)2]. Garam ini kemudiannya bergabung dan
bereaksi dengan garam kalsium hidroksida [Ca(OH) 2], membentuk kristal hidroksiapatit
[Ca10(PO4)6(OH)2]. Setelah kristal terbentuk, lalu bergabung dengan kalsium karbonat (CaCO 3),
dan ion-ion seperti fluorida, kalium, magnesium dan sulfat. Garam mineral yang dibentuk oleh
serat kolagen matriks ekstraseluler mengkristal dan mengeraskan jaringan tulang. Proses ini
disebut sebagai kalsifikasi, dimulai oleh sel-sel pembentuk tulang yang disebut osteoblas.
(Sahrudi, 2021)

2.1.2 Fungsi Tulang

Menurut (Purwanto, 2016) tulang berperan sebagai berikut:
a. Kerangka penyangga badan (penopang badan)
b. Tuas otot (tempat otot bertumpu)
c. Pelindung organ tubuh
d. Sebagai tempat memproduksi sel-sel darah (sistem hematopoiesis)
e. Sebagai gudang penyimpanan kalsium dan fosfor

2.1.3 Struktur Tulang

Tingkat kelenturan dan elastisitas tulang dapat berubah dengan tekanan. Tubuh manusia
terdiri dari 206 ruas tulang yang menyusun rangka atau skeletal. (Sahrudi, 2021) Kerangka yang
dibentuk oleh proses diferensiasi sel, diatur oleh gen yang mula-mula membentuk pola
strukturnya berupa kartilago dan mesenkim kemudian menggantinya dengan tulang lewat
diferensiasi osteoblastik. Komponen struktural tulang terdiri dari matriks ekstraseluler
(kebanyakan termineralisasi), kolagen, dan sel. Dua jenis tulang yang diamati pada kerangka
orang dewasa normal: tulang kortikal dan tulang trabekular (Gambar 2.1). Meskipun berbeda
secara makroskopis dan mikroskopis, kedua bentuk tersebut memiliki komposisi kimia yang
identik. (Hadjidakis, 2006).

Gambar 2.1. Struktur tulang (Gasser and Kneissel, 2017)

Tulang Kortikal
Bagian luar struktur kerangka dinamakan tulang kortikal atau dikenal sebagai tulang
kompak, membentuk 80% kerangka yang padat, kompak, berputar lambat, sangat tahan lentur
dan torsi. Sebagian besar tulang kortikal yang terkalsifikasi dan berfungsi untuk memberikan
kekuatan dan perlindungan mekanik, serta berpartisipasi dalam reaksi metabolisme, terutama jika
ada kekurangan mineral yang parah atau persisten. (Hadjidakis, 2006)
Tulang kortikal ini terdiri dari tiga elemen yaitu periosteum, area Intrakortikal dan
endosteum (Bartl dan Bartl, 2017). Periosteum merupakan membran luar yang berserat, keras
dan sangat vaskular serta hampir sepenuhnya menutupi tulang, kecuali permukaan yang
membentuk sendi (ditutupi oleh tulang rawan hialin). Tendon dan ligamen menempel pada
lapisan luar periosteum, sedangkan lapisan dalam mengandung osteoblas (sel pembentuk tulang)
dan osteoklas (sel penyerap tulang) yang bertanggung jawab untuk remodeling tulang.
Periosteum berfungsi sebagai pelindung tulang, membantu dengan perbaikan fraktur dan
memelihara jaringan tulang (Robson dan Syndercombe Court, 2018). Periosteum mempunyai
kanal Volkmann, saluran kecil yang berjalan tegak lurus terhadap diafisis tulang (Gambar 2.2),
yang membawa pembuluh darah, pembuluh getah bening dan saraf dari permukaan periosteal

9
melalui lapisan intrakortikal. Periosteum memiliki banyak serat sensorik, sehingga cedera tulang
(seperti patah tulang atau tumor) bisa sangat menyakitkan (Drake et al, 2019)

Gambar 2.2. Struktur tulang (b) (Drake et al, 2019)

Tulang intrakortikal dapat disebut sebagai osteon atau sistem Havers (Gambar 2.3).
Osteon ini mempunyai struktur silindris yang terdiri dari lapisan tulang konsentris yang disebut
lamela, yang berkontribusi pada kekuatan tulang kortikal. Osteosit (osteosit dewasa) duduk di
ruang kecil antara lapisan konsentris lamella yang dikenal sebagai lakuna. Kanalikuli adalah
kanal mikroskopis antara lakuna di mana osteosit dihubungkan oleh ekstensi fibrosa. Di tengah
setiap osteon adalah saluran pusat (Havers) yang melaluinya pembuluh darah, limfatik, dan saraf
lewat. Kanalis sentralis ini cenderung sejajar dengan sumbu tulang. Kanal Volkmann
menghubungkan osteon yang berdekatan dan pembuluh kanal sentral ke periosteum. Endosteum
terdiri dari lapisan tipis jaringan ikat yang melapisi permukaan kortikal (Bartl dan Bartl, 2017)
(Gambar 2.3)

10
 Gambar 2.3. Anatomi tulang kortikal (Bartl dan Bartl, 2017)

Tulang Trabekular
Sebanyak 20% dari massa kerangka merupakan tulang trabekular tetapi 80% dari
permukaan tulang ditemukan di dalam tulang panjang di seluruh tubuh vertebra, dan di bagian
dalam panggul serta tulang pipih besar lainnya (Hadjidakis, 2006). Tulang trabekular juga
dikenali sebagai tulang spons atau tulang cancellous (kanselus) terletak di lapisan kortikal luar.
Tulang ini terdiri dari lamela yang diatur dalam struktur kisi trabekular tidak teratur, memberikan
penampilan sarang lebah. (Tortora dan Derrickson, 2009). Tulang trabekular memiliki struktur
yang kurang padat, lebih elastis, dan memiliki tingkat turnover yang lebih tinggi daripada tulang
kortikal yang menunjukkan metabolisme utama fungsi. Tulang trabekular memberikan kontribusi
untuk dukungan mekanik, terutama di tulang belakang, dan menyediakan pasokan awal mineral
di saat defisiensi akut (Hadjidakis, 2006)
Kesenjangan besar antara tulang trabekular membuat tulang lebih ringan dan lebih
mudah untuk bergerak. Trabekula sejajar dengan garis beban untuk menahan gaya dan
mengurangi risiko fraktur (Tortora dan Derrickson, 2009). Semakin dekat jarak antar struktur
trabekular, semakin besar stabilitas dan struktur tulangnya (Bartl dan Bartl, 2017). Sumsum
tulang merah atau kuning hadir di ruang ini (Robson dan Syndercombe Court, 2018). Sumsum
tulang merah ditemukan di tulang rusuk, tulang dada, tulang belakang, dan ujung tulang panjang
pada orang dewasa Ini adalah jaringan pembentuk darah yang menghasilkan sel darah merah, sel
darah putih, dan trombosit (Tortora dan Derrickson, 2009).

11
2.1.4 Komponen Jaringan Tulang
Sekitar 90% dari komposisi organik dari seluruh jaringan tulang diwakili oleh matriks
tulang utama yang terdiri dari serat kolagen tipe I (terdiri dari dua rantai a1 dan satu rantai a2)
dan protein non-kolagen. Dalam tulang pipih, serat membentuk lengkungan yang memungkinkan
kepadatan kolagen tertinggi per satuan volume jaringan. Lamella dapat berjalan sejajar satu sama
lain (tulang trabekular dan periosteum), atau menjadi konsentris yang mengelilingi saluran yang
berpusat pada pembuluh darah (sistem Haversian tulang kortikal). Kristal hidroksiapatit
ditemukan pada serat kolagen, di dalamnya, dan dalam matriks, dan cenderung berorientasi pada
arah yang sama dengan serat kolagen. Protein noncollagenous utama yang dihasilkan adalah
osteocalcin (protein Gla), yang berfungsi dalam pengikatan kalsium, regulasi pembentukan
tulang dan stabilisasi hidroksiapatit dalam matriks. Protein Gla merupakan pengatur negatif
pembentukan tulang, yang menghambat mineralisasi prematur atau tidak tepat. Sebaliknya,
biglycan, proteoglikan diekspresikan dalam matriks tulang dan secara positif mengatur
pembentukan tulang (Hadjidakis, 2006).
Tulang dewasa dan yang sedang berkembang mengandung empat jenis sel berbeda: sel
osteogenik (osteoprogenitor), osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Tulang yang matang dan
berkembang mengandung empat jenis sel: sel osteogenik (osteoprogenitor), osteoblas, osteosit,
dan osteoklas (Gambar 2.4). Sel osteogenik adalah sel punca pluripoten yang tidak
berdiferensiasi yang berasal dari jaringan ikat mesenkim. Sel-sel ini biasanya ditemukan pada
permukaan tulang di lapisan dalam periosteum, endosteum, dan dalam saluran vaskular tulang
kompak. Ada dua jenis sel osteoprogenitor: 1) Pra-osteoblas dengan sedikit retikulum
endoplasma dan menghasilkan osteoblas. 2) pra-osteoklas yang mengandung lebih banyak
mitokondria dan ribosom bebas serta memproduksi osteoklas (Sihombing et al, 2012).

12
Gambar 2.4 Bagian longitudinal unit dari pertumbuhan tulang yang menunjukkan distribusi
osteosit, osteoblas, dan osteoklas. (Eroschenko VP, 2003)

a. Osteoblas
Osteoblas adalah sel yang berbagi sel induk mesenkim pluripoten umum (MSC) dengan
sel lain dari jaringan ikat, termasuk adiposit, kondrosit, fibroblas, dan mioblas. Meskipun hanya
mewakili 4-6% dari total sel residen, osteoblas berperan penting dalam pembentukan tulang (Del
Fattore et al, 2012). Osteoblas memproduksi, mensekresi, dan menyimpan elemen organik dari
matriks tulang baru yang disebut osteoid. Osteoblas mengandung enzim alkaline phosphatase,
menunjukkan bahwa sel-sel ini terlibat tidak hanya dalam pembuatan matriks, tetapi juga dalam
mineralisasinya. Osteoid merupakan matriks tulang yang belum matang, baru terbentuk dan
tanpa mineral, tetapi segera setelah pengendapan, osteoid dengan cepat termineralisasi menjadi
tulang. (Sihombing et al, 2012).
Saat diamati dengan mikroskop cahaya, ditemukan osteoblas aktif yang melapisi
matriks tulang yang biasanya diproduksi oleh osteoblas (Gambar 2.5). Osteoblas tampak sebagai
sel kuboid dengan inti bulat yang terletak di dasar sel dan sitoplasma yang sangat basofilik yang
mengandung butiran PAS-positif yang mengandung prekursor glikoprotein matriks tulang. Sel-

13
sel ini juga memiliki proses sitoplasmik yang meluas ke matriks osteoid dan proses kontak
osteosit. Membran plasma osteoblas secara khusus sangat kaya akan ALP, yang merupakan
penanda osteoblas yang khas. Osteoblas aktif yang diamati dengan mikroskop elektron transmisi
menunjukkan ciri khas sel yang terlibat dalam sintesis protein intensif: sel yang berkembang
dengan baik (Del Fattore et al, 2012).

Gambar 2.5. Jaringan tulang diwarnai dengan hematoxylin / eosin yang menunjukkan osteoblas
matang berbentuk kubus (panah). Pembesaran 20X (Del Fattore et al, 2012)

Dibutuhkan selama diferensiasi sel osteoblas yaitu Protein morfogenetik tulang (Bone
Morphogenic Protein) [BMPs], Fibroblast Growth Factors (FGFs), glukokortikoid dan 1,25
dihydroxyvitamin D[1,25(OH)2D] (Balasch, 2003). Pada akhir fase pembentukan tulang,
osteoblas dapat mengalami nasib yang berbeda, mereka dapat mengalami apoptosis, menjadi
non-aktif atau sel-sel pelapis tulang (Gambar 2.6) atau terperangkap dalam matriks tulang
sebagai osteosit, sel-sel yang berdiferensiasi terminal non-proliferatif secara teratur tersebar
seluruh matriks termineralisasi (Gambar 2,7). (Del Fattore et al, 2012)

Gambar 2.6. Diferensiasi Osteoblas.Setelah menyimpan matriks tulang dan menyelesaikan

mineralisasinya, osteoblas dewasa dapat memperoleh fenotipe istirahat menjadi sel
lapisan atau berdiferensiasi menjadi osteosit. (Del Fattore et al, 2012)

14
Gambar 2.7. Diferensiasi osteosit: setelah menyimpan matriks tulang, osteoblas terperangkap di
dalamnya, dan mengalami proses diferensiasi menjadi preosteosit tipe I, II dan III
yang akhirnya ke osteosit, yang mengekspresikan penanda tertentu seperti sost
(sclerostin), dmp1 (dentin matrix protein 1), phex (phosphatase regulating
endopeptidase X-linked), fgf23 (fibroblast growth factor 23) dan mepe. (Del Fattore et
al, 2012)

b. Osteosit
Osteosit berasal dari sel mesenkim dan merupakan turunan sekunder dari osteoblas
(Consolaro, 2012). Osteosit, yang merupakan mayoritas sel tulang pada orang dewasa, adalah sel
osteolineage yang berdiferensiasi buruk. Osteosit atau sel tulang adalah osteoblas yang tertanam
dalam matriks tulang (Gambar 2.7) . Osteosit sekarang diakui sebagai sel penting yang
memainkan peran penting dalam perkembangan kerangka dan terutama homeostasis, termasuk
pemodelan dan remodeling tulang yang sebelumnya dianggap sebagian besar dikendalikan oleh
osteoblas dan osteoklas (Su et al., 2019, Sihombing et al, 2012).
Mikroskop elektron menunjukkan bahwa osteosit dan cabang-cabangnya tidak langsung
melekat pada matriks sekitarnya, tetapi dipisahkan dari dinding lakuna dan kanalikuli oleh
daerah amorf yang tipis. Osteosit terletak di ruang berbentuk oval yang disebut lakuna. Lakuna
terletak di dalam matriks termineralisasi. Lakuna memiliki tonjolan kecil atau celah kecil, biasa
disebut kanalikuli (gap junction). Wilayah ini tampaknya berfungsi sebagai media pertukaran
metabolit. Kanalikuli berfungsi sebagai penghubung antara lakuna yang berdekatan,
memungkinkan osteosit mencapai pembuluh darah untuk bertukar nutrisi dan sisa metabolisme
(Prijatmoko, 2014). Selain pertukaran nutrisi, mereka juga merupakan mediator dan konduktor
sinyal lain (Consolaro, 2012).
Secara histologis, osteosit dikatakan berbentuk pipih dengan prosesus (tonjolan)
bercabang. Osteosit lebih kecil dari osteoblas, memiliki retikulum endoplasma dan aparatus

15
Golgi yang jauh lebih sedikit daripada osteoblas namun memiliki kromatin inti yang lebih padat.
(Junqueira, 2007). Osteosit sangat bervariasi dalam ukuran. Kanalikuli berdiameter sekitar 50-
100 nm. Di sisi lain, sitoplasma kira-kira setengah diameter Kanalikuli (Su et al., 2006).
Ukuran sitoplasma osteosit lebih kecil dari sitoplasma osteoblas. Terdapat dua tahap
pada siklus hidup osteosit. Osteosit muda berukuran kecil, tinggal dalam osteoid dan tidak
mengekspresikan alkaline phosphatase. Osteosit dewasa lebih besar, mengekspresikan alkaline
phosphatase dan tertanam dalam tulang yang termineralisasi. Sel-sel yang besar akan mengalami
degenerasi dan meninggalkan rongga-ronga kosong. Osteosit yang dilepaskan dari lakuna
memiliki kemampuan menjadi sel osteoprogenitor yang menghasilkan osteoblas selama
pembentukan tulang, dan juga dapat kembali menjadi osteosit dan osteoklas (Pajevic, 2013)

c. Osteoklas
Osteoklas merupakan sel multinuclear atau polynuclear besar yang mempunyai
diameter 100μm dengan 10-12 nukleus di sepanjang permukaan tulang tempat terjadinya
resorpsi, remodelling, dan perbaikan tulang berlangsung. Osteoklas berasal dari prekursor
makrofag granulotik yang berada di dalam sumsum tulang dan memasuki aliran darah sebagai
monosit. Fungsi utamanya adalah meresorpsi tulang selama remodelling atau perbaikan tulang
(Sahrudi, 2021).
Osteoklas memiliki kompleks Golgi yang melimpah, mitokondria, dan vesikel transpor
yang sarat dengan enzim lisosom. Mereka menunjukkan lipatan di membran plasma dari daerah
yang menghadap matriks tulang (disebut ruffled border) dan zona perlekatan sekitarnya (disebut
sealing zone). Enzim lisosom seperti tartrate-resistant acid phosphatase dan cathepsin K secara
aktif disintesis oleh osteoklas dan disekresikan melintasi ruffled border ke dalam kompartemen
penyerapan tulang.
Proses perlekatan osteoklas ke permukaan tulang melibatkan pengikatan integrin yang
diekspresikan dalam osteoklas dengan urutan asam amino spesifik dalam protein di permukaan
matriks tulang. Setelah adhesi osteoklas ke matriks tulang, pengikatan integrin avb3
mengaktifkan reorganisasi sitoskeletal di dalam osteoklas. Lampiran biasanya terjadi melalui
struktur dinamis yang disebut podosom. Melalui perakitan dan pembongkaran terus - menerus
mereka memungkinkan gerakan osteoklas melintasi permukaan tulang selama resorpsi tulang

16
berlangsung. Pensinyalan Integrin dan pembentukan podosom berikutnya bergantung pada
sejumlah kinase adhesi termasuk proto-onkogen src.
Osteoklas menyerap tulang dengan pengasaman dan proteolisis matriks tulang dan
kristal hidroksiapatit yang dienkapsulasi dalam zona penyegelan. Proses pertama selama resorpsi
matriks tulang adalah mobilisasi kristal hidroksiapatit dengan pencernaan hubungannya dengan
kolagen. Kemudian serat kolagen residual dicerna oleh cathepsin atau kolagenase teraktivasi dan
residu dari pencernaan ini diinternalisasi atau diangkut melintasi sel dan dilepaskan pada domain
basolateral. Fungsi osteoklas diatur baik oleh sitokin yang bekerja secara lokal maupun oleh
hormon sistemik. Reseptor osteoklastik untuk kalsitonin, androgen, hormon tiroid, insulin, PTH,
IGF-1, interleukin (IL)-1, CSF-1, dan PDGF telah dibuktikan. (Hadjidakis, 2006).

d. Sitokin dan Faktor Pertumbuhan Tulang

Prekursor mitogenik osteoklas dapat dirangsang oleh IL-1 yang memainkan peran
penting dalam resorpsi tulang. Fungsi ini ditingkatkan oleh TNF-α yang bekerja sinergis dengan
PTH (hormon paratiroid). IL-6 adalah protein fase akut yang bersama dengan IL-1 dan TNF-α,
mendorong resorpsi tulang dengan merangsang mitogenesis osteoklas. Dalam matriks tulang
ditemukan TGF-β yang melimpah. Selama proses pembentukan tulang, TGF-β diaktifkan dan
aktivitas osteoblas ditingkatkan dengan meningkatkan sintesis kolagen, menghambat diferensiasi
osteoklas dan mempercepat aposisi tulang. (Abbas, 2005)
Dalam sel-sel stroma sumsum tulang dan osteoblas, ekspresi RANKL (Receptor
Activator of nuclear Factor kappa beta ligand) dipicu dengan merangsang pembentukan
osteoklas oleh hormon sistemik, yaitu PTH, thyroxine (T4) dan 1,25-dihydroxyvitamin D3.
Selanjutnya, osteoblas menghasilkan IL-6, IL-1, prostaglandin, dan colony stimulating factor
(CSF) untuk merangsang pembentukan sel aksesori tambahan, osteoklas. Sel T menghasilkan
sitokin seperti IL-4, IL-18 dan interferon-γ yang dapat menghambat pembentukan osteoklas
(Roodman,2004).
Proliferasi dan diferensiasi osteoblas dapat dirubah oleh faktor lokal dan sistemik .
Antara contohnya seperti Platelet-derived Growth Factor (PDGF) yang dihasilkan oleh limfosit
dan matriks tulang yang merupakan sumber utama faktor pertumbuhan tersebut yaitu, BMP,
TGF-β, Insulin-Like Growth Factors (IGF), dan Fibroblast Growth Factors (FGF)
(Roodman,2004).

17
2.2 Fraktur
2.2.1 Definisi Fraktur
Fraktur adalah suatu kondisi hilangnya kontinuitas tulang yang dapat disebabkan oleh
trauma atau faktor non traumatik, termasuk faktor traumatik seperti cedera dan jatuh, manakala
non-traumatik seperti pada osteoporosis (Blom, Warwick & Whitehouse, 2017). Mal union,
delay union, dan non union bisa dikatakan sebagai komplikasi yang paling sering terjadi pada
kasus fraktur. Mal union adalah suatu kondisi di mana tulang tidak tersambung dengan benar di
tempatnya sehingga menyebabkan kelainan bentuk atau deformitas. Delay union pula adalah
kondisi penyambungan tulang yang terlambat, sedangkan non union adalah kondisi tulang yang
tidak terjadi penyambungan (Smeltzer & Bare’s, 2017)
2.2.2 Etiologi Fraktur
Menurut Lukman & Ningsih, 2012, patah tulang dapat terjadi karena hantaman atau
pukulan langsung, pergerakan memutar secara tiba-tiba, ataupun kontraksi otot yang eksesif.
Fraktur pada umumnya banyak diakibatkan oleh cedera atau trauma, dimana tulang mengalami
tekanan yang melampau. Wanita lansia rentan terhadap patah tulang dibanding laki-laki, hal ini
berhubungan dengan peningkatan osteoporosis terkait perubahan hormonal pada menopause.
Menurut Jitowiyono dan Kristiyanasari (2012), penyebab patah tulang dapat dikategorikan
sebagai berikut:
1. Cedera traumatis
Terjadinya cedera traumatik pada tulang adalah dikarenakan oleh :
a. Cedera langsung, yaitu pukulan langsung ke tulang dan menyebabkan tulang
patah secara spontan
b. Cedera tidak langsung, yaitu pukulan langsung yang jauh dari tempat benturan
c. Fraktur karena kontraksi hebat secara tiba-tiba
2. Fraktur patologis
Terjadinya defek tulang karena penyakit yang melibatkan trauma ringan dapat
menyebabkan konsekuensi berikut:

18
 a. Penyakit rakitis
b. Tumor tulang adalah tumbuhnya jaringan baru yang tidak terkontrol
c. Radang tulang(osteomielitis) dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut
d. Stres tulang yang terus menerus
2.2.3 Manifestasi Klinis Fraktur
Menurut (Purwanto, 2016; Black dan Hawks, 2014) beberapa gejala dari fraktur adalah
seperti berikut:
a. Deformitas
Terjadinya abnormalitas nyata dikarenakan terjadinya perubahan fragmen tulang yang
patah. Selain itu, adanya spasme otot dapat menyebabkan tungkai menjadi pendek,
angulasi atau deformitas rotasional.
b. Pembengkakan
Munculnya edema karena terjadi akumulasi cairan serosa pada lokasi fraktur dan
ekstravasasi darah ke jaringan sekitarnya. Tambahan lagi, memar pada kulit dapat terjadi
akibat perdarahan subkutan pada lokasi fraktur.
c. Kejang otot
Kejang otot yang tidak disengaja bertindak sebagai bidai alami untuk mengurangi
pergerakan fragmen fraktur lebih lanjut.
d. Nyeri
Nyeri berulang terus-menerus disebabkan oleh kejang otot, fragmen fraktur yang
bertindihan atau kerusakan pada struktur sekitarnya.
e. Ketegangan
Penegangan di lokasi fraktur diakibatkan terjadinya luka atau cedera.
f. Kehilangan fungsi
Hilangnya fungsi terjadi karena nyeri yang disebabkan fraktur atau kelumpuhan dari
cedera saraf.
g. Gerakan abnormal dan krepitasi
Manifestasi ini terjadi karena gerakan dari bagian tengah tulang atau gesekan antar
fragmen fraktur.
h. Perubahan neurovaskular

19
 Cedera neurovaskular dapat disebabkan oleh adanya kerusakan pada saraf perifer dan
struktur vaskularnya. Hal ini ditandakan dengan munculnya rasa kesemutan, kebas atau
nadi tidak bisa teraba di daerah distal lokasi fraktur.

i. Syok
Pendarahan hebat akibat dari robeknya pembuluh darah karena fragmen tulang dapat
menyebabkan syok.

2.2.4 Patofisiologi Fraktur

Menurut (Susanto, 2019; Black dan Hawks, 2014 ) fraktur terjadi karena adanya
benturan trauma yang melebihi kekuatan tulang itu sendiri. Tahap keparahan fraktur
tergantung pada kekuatan gaya yang menyebabkan fraktur. Jika gaya yang dikenakan
sedikit , maka retak tulang dapat terjadi, tetapi tidak patah. Namun jika gaya kekuatan
yang dikenakan ekstrim, hal tersebut dapat menghancurkan tulang. Patah tulang
dipengaruhi oleh dua faktor yaitu faktor internal dan eksternal. Kemampuan menyerap
energi traumatis dari tulang termasuk dalam faktor internal Manakala, kecepatan, durasi,
kekuatan, arah dan sebagainya adalah faktor eksternal. Kebanyakan penyebab kejadian
fraktur dapat disebabkan oleh trauma langsung dan tidak langsung. Trauma langsung
memberi tekanan pada tulang dan menyebabkan patah tulang di lokasi kejadian. Trauma
tidak langsung biasanya terjadi saat cedera jauh dari tempat fraktur dan tidak merusak
jaringan lunak. Tekanan pada tulang dapat berupa rotasi, tekan, atau bahkan tarik.
Dampak kerusakan tulang tergantung pada ukuran, jenis dan arahnya cedera
Saat terjadi patah tulang, gangguan otot yang menempel di ujung tulang bisa
terjadi. Kejang otot dan fragmen fraktur dapat ditarik keluar dari tempatnya. Kelompok
otot besar dapat menyebabkan kejang hebat dan dapat mengakibatkan dislokasi tulang
besar seperti femur. Fragmen patah tulang dapat bergerak ke samping, berputar, miring
(membentuk sudut), atau mengenai bagian lain dari tulang. Selanjutnya, pembuluh darah
korteks, periosteum dan sumsum tulang yang patah dapat terganggu tulang hingga
mengakibatkan kerusakan jaringan lunak. Pendarahan terjadi karena kerusakan jaringan
lunak atau kerusakan pada tulang itu sendiri. Di kanal sumsum medula, hematoma

20
 muncul di antara fragmen tulang dan di bawah periosteum. Jaringan tulang di sekitar
lokasi fraktur mati, menyebabkan respon inflamasi parah yang menyebabkan
vasodilatasi, edema, nyeri, kehilangan fungsi, eksudasi plasma dan leukosit. Respon
patofisiologis juga merupakan tahap penyembuhan tulang.

2.2.5 Proses Penyembuhan Fraktur

Gambar 2.8. Proses penyembuhan fraktur (Einhorn and Gerstenfeld 2015)

Penyembuhan fraktur dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti umur, tipe fraktur,
tempat fraktur, perpindahan posisi fraktur yang sering, suplai darah pada fraktur dan keadaan
medis yang mengiringinya (Bucholz RW et al., 2006). Penyembuhan fraktur terdiri dari
beberapa tahap (Gambar 2.8). Fase inflamasi, fase pembentukan kalus lunak dan pembentukan
kalus keras, serta fase remodeling tulang. Selama tahap-tahap ini, sel-sel progenitor mesenkim
diaktifkan untuk bermigrasi, berproliferasi dan berdiferensiasi untuk membentuk struktur
penghubung antara tulang yang retak sebagai berikut:

21
 Gambar 2.9. Proses penyembuhan patah tulang & distribusi sel yang berproliferasi.

a. Fase inflamasi.
Dalam buku Apley’s System of Orthopaedics and Fractures, di dalam dan sekitar fraktur bisa
terbentuk hematoma akibat dari pembuluh darah yang ruptur. Diketahui bahwa tulang pada
lokasi fraktur akan mati dengan ukuran satu hingga dua milimeter jika tidak disuplai dengan
darah (Solomon, 2010). Sel progenitor mesenkim diaktifkan supaya berproliferasi, dan masuk
menuju ke tempat fraktur oleh respons inflamasi. Apabila fraktur terjadi, sel-sel darah mengalir
deras ke tempat fraktur dan segera membentuk hematoma (bekuan fibrin). TGFb1 dan PDGF
(platelet derived growth factor) dilepaskan oleh trombosit ke dalam hematoma fraktur dan
membawa makrofag serta sel inflamasi lainnya (Stocum, 2012). Kadar sitokin pro-inflamasi
seperti TNF-α (tumor necrosis factor-A) dan IL-1 (interleukin 1) memuncak dalam 24 jam awal
setelah fraktur. Baik TNF-α dan IL-1 terutama diekspresikan dalam makrofag dan sel inflamasi
lainnya selama tahap awal inflamasi. Sitokin tersebut menaikkan sintesis ECM, merangsang
angiogenesis dan membawa sel-sel progenitor mesenchymal ke hematoma (Kon et al., 2001).
Proliferasi sel mesenkim dapat diamati di area respon inflamasi selama tahap inflamasi awal
(Gambar 2.9 A). Selain itu, sel-sel yang berproliferasi terlokalisasi di lapisan fibrosa dan
kambium periosteum (Iwaki et al., 1997) (Gambar 2.9 A,B). Ketebalan kambium menciptakan
massa tulang rawan yang akhirnya berkembang menjadi kalus eksternal (Gambar 2.9 B,C)
(Cameron et al., 2012). Karena penyebaran sel-sel yang berproliferasi dan merata, proliferasinya

22
dapat dimediasi oleh faktor-faktor umum seperti: B. TGF-B yang diturunkan dari trombosit
(Iwaki et al. 1997).

b. Fase pembentukan kalus lunak.

Sebelum kalus lunak terbentuk, hematoma diinvasi oleh pembuluh darah yang baru
terbentuk, sel imun, dan fibroblas untuk membentuk jaringan granulasi (Cameron et al. 2012).
Fibroblas ini merupakan sel osteokondroprogenitor. Kemudian jaringan granulasi tersebut
digantikan oleh jaringan fibrovaskular dan sel progenitor berdiferensiasi menjadi kondrosit.
Jaringan fibrokartilaginosa ini disebut kalus lunak dan berfungsi untuk menstabilkan epifisis
yang retak. Pada fase ini, diketahui bahwa sel-sel yang berproliferasi berada di dalam populasi
osteokondroprogenitor dan kondrosit pada ujung daerah fraktur (Gambar 2.9 C). Sel-sel tersebut
berkembang biak menjadi kondrosit hipertrofik yang dewasa (Iwaki et al., 1997). Oleh sebab
osifikasi endokondral berikutnya membutuhkan seluruh kalus lunak sebagai perancah, jaringan
penyembuhan tulang mencapai ukuran maksimum pada titik ini. Seperti disebutkan sebelumnya,
pensinyalan Ihh beperan penting dalam proliferasi dan diferensiasi kondrosit pada proses
perkembangan tulang. Selama penyembuhan patah tulang, kondrosit kalus lunak
mengekspresikan Ihh, reseptornya Patched-1 diekspresikan dalam kondrosit yang tidak
berdiferensiasi di sekitar kalus, ini menunjukkan bahwa pensinyalan Ihh juga berfungsi dalam
mengatur osifikasi endokondral selama perbaikan fraktur (Vortkamp et al., 1998). Bmp-2 sangat
penting untuk diferensiasi kondrosit, karena kalus tidak dapat terbentuk tanpanya (Tsuji et al.,
2006).

c. Fase pembentukan kalus keras

Setelah pembentukan kalus lunak, jaringan tulang rawan dan jaringan fibrovaskular
digantikan oleh tulang primer atau tulang woven melalui osifikasi endokondral. Tulang woven
terdiri dari serat kolagen yang berorientasi acak dan strukturnya relatif lemah dibandingkan
dengan tulang pipih (Saphiro, 2008). Selama transisi ke pembentukan kalus keras, sel endotel
vaskular dan osteoblas berproliferasi pada tulang trabekular yang baru terbentuk (Iwaki et al.,
1997) (Gambar 2.10 D). Selain osifikasi endokondral, osifikasi intramembranous juga terlibat
dalam pembentukan kalus keras. Setelah cedera terjadi, sel osteochondroprogenitor di
periosteum dekat tepi fraktur berdiferensiasi langsung menjadi osteoblas dan mulai

23
menghasilkan matriks tulang. Osifikasi intramembran terjadi terus menerus, dan kalus keras
periosteal terbentuk di sekitar fraktur. Akibatnya, patah tulang dijembatani oleh kalus tulang
woven yang berasal dari osifikasi endokondral dan intramembran.

d. Fase remodeling tulang.

Tulang woven di kalus keras diganti secara bertahap oleh tulang sekunder atau tulang pipih,
yang terdiri dari serat kolagen terorganisir yang teratur dan kuat secara mekanis, dengan
remodeling dengan osteoblas dan osteoklas seperti dijelaskan sebelumnya untuk proses
homeostasis tulang (Shaphiro, 2008). Keseimbangan proliferasi dan apoptosis bergeser selama
fase ini sehingga apoptosis osteosit lebih aktif menghasilkan eliminasi sel dan memicu
remodeling tulang (Li et al., 2002). Pembentukan tulang secara kontinu mengakibatkan
penebalan lamela, dan dinding yang tidak perlu, dihilangkan. Selanjutnya rongga sumsum
terbentuk, dan akhirnya akan terbentuk tulang normal. Proses ini biasanya memakan waktu
dalam beberapa bulan atau tahun (Solomon, 2010).

2.2.6 Proses Remodeling Tulang

Tulang merupakan organ tubuh yang menjalani proses remodelling di sepanjang hidup.
Proses tersebut terjadi melalui aktivitas osteoblas dan osteoklas, yang bergabung untuk
memperbaiki defek seperti fraktur mikro. Resorpsi dan pembentukan seimbang sehingga tulang
yang lama dan rusak terus menerus digantikan oleh jaringan baru untuk memperbaiki integritas
tulang dan mempertahankan homeostasis mineral (Kenkre, 2018). Pada tahun 1990, fenomena
ini telah didefinisikan sebagai remodeling tulang oleh seorang peneliti yang bernama Frost.
Siklus ini berlangsung dalam unit dasar multiseluler (BMU) yang terdiri dari osteoklas,
osteoblas, dan suplai darah kapiler (Frost,1990).
BMU bertahan lebih lama dari umur osteoblas dan osteoklas yang dikandungnya dan oleh
karena itu membutuhkan pengisian sel-sel ini secara kontinu, yang dikendalikan secara ketat oleh
osteosit. Struktur dan komposisi BMU bervariasi tergantung pada apakah mereka terletak di
tulang trabekular atau kortikal. Pada tulang trabekular, BMU berada di permukaan sehingga alur
tulang yang disebut Howship’s lacunae diserap kembali dan kemudian diisi ulang. Sebaliknya,
pada tulang kortikal, osteoklas di dalam BMU membentuk kerucut pemotong yang menembus ke
dalam korteks dan membuang tulang yang rusak. Di belakang kerucut pemotongan, tulang baru

24
diendapkan secara konsentris pada dinding terowongan oleh osteoblas yang berdiferensiasi,
meninggalkan suplai vaskular di dalam kanal Haversian dari osteon baru (Manolagas, 2018).
Dalam kedua kasus, BMU ditutupi dengan kanopi sel yang menggambarkan kompartemen
remodelling tulang (BRC). BRC menyediakan daerah remodeling yang ditentukan di mana
osteoklas dan osteoblas secara anatomis terhubung erat (Hauge et al.,2001; Eriksen, 2010)
Siklus remodeling terjadi pada tulang kortikal dan kanselus selama 120-200 hari dengan
cara yang sangat teratur dan stereotipikal dengan lima langkah yang terkoordinasi yaitu aktivasi,
resorpsi, pembalikan, pembentukan dan terminasi. Osteosit mengatur remodeling tulang dengan
mengatur diferensiasi osteoklas dan osteoblas, dengan demikian resorpsi dan pembentukan
tulang sesuai Gambar 2.10 (Kenkre, 2018).

Gambar 2.10. BMU pada berbagai tahap siklus remodelling tulang, termasuk fase aktivasi,
resorpsi, pembalikan, pembentukan, dan terminasi. Sel induk hematopoietik (HSC) dan
sel induk mesenkim (MSC). (Kenkre, 2018).

a. Aktivasi
Sel-sel prekursor osteoklas yang berasal dari sirkulasi diaktifkan. Permukaan tulang,
terbuka saat sel-sel lapisan terpisah dari tulang di bawahnya kemudian membentuk kanopi yang
ditinggikan di atas tempat yang akan di resorpsi (Hauge et al.,2001). Beberapa sel mononuklear
bergabung dengan tujuan untuk membentuk preosteoklas berinti banyak yang mengikat matriks

25
tulang untuk membentuk zona penyegelan di sekitar kompartemen penyerapan tulang, lalu
mengisolasi lubang resorpsi dari tulang di sekitarnya.
Dalam dunia kesehatan, inisiasi remodeling tulang adalah langkah pertama yang penting
untuk memastikan bahwa remodeling hanya terjadi ketika diperlukan. Proses remodelling yang
ditargetkan, pada pengangkatan area tertentu dari tulang yang defek atau tua, sinyal awal berasal
dari osteosit yang menggunakan jaringan proses dendritik yang luas untuk mengirim sinyal ke
sel lain. Apoptosis osteosit, yang diinduksi misalnya oleh gangguan kanalikuli osteosit yang
disebabkan oleh kerusakan mikro matriks tulang, menyebabkan pelepasan faktor parakrin yang
meningkatkan angiogenesis lokal dan perekrutan prekursor osteoklas dan osteoblas. Sebaliknya,
remodelling yang tidak ditargetkan, mengacu pada remodelling sebagai respons terhadap
perubahan sistemik pada hormon seperti hormon paratiroid (PTH), sehingga memungkinkan
untuk mengakses ke penyimpanan kalsium tulang daripada mengarahkannya ke lokasi tertentu
(Kenkre, 2018).

b. Resorpsi (durasi sekitar 2 minggu)

Diferensiasi dan aktivasi osteoklas juga diatur oleh osteosit. Reorganisasi sitoskeleton
osteoklas mengarah pada perlekatan pada permukaan tulang, pembentukan zona penyegelan, dan
pembentukan batas-batas acak yang mengarah pada peningkatan luas permukaan sekretori yang
sangat besar. Awalnya, osteoklas memompa proton yang dihasilkan oleh karbonat anhidrase II
ke dalam kompartemen resorpsi untuk melarutkan mineral tulang. Secara khusus, H+-ATPase
memompa H+ ke dalam lakuna. Kemudian digabungkan dengan transportasi Cl- melalui saluran
klorida, sehingga mempertahankan elektronetralitas (Tolar et al., 2004). Matriks tulang yang
kaya kolagen kemudian didegradasi oleh protease seperti cathepsin K dan matriks
metalloproteinase (Silver et al., 1998; Delaisse et al., 2003). Fase resorpsi diakhiri oleh kematian
sel yang diprogram oleh osteoklas untuk mencegah resorpsi berlebihan (Xing & Boyce, 2005).

c. Pembalikan (durasi sekitar 4-5 minggu)

Fase pembalikan, di mana resorpsi tulang beralih ke pembentukan. Diperkirakan terdapat
dua peristiwa penting diyakini terjadi. Pertama, permukaan tulang yang baru diresorpsi
dipersiapkan untuk deposisi matriks tulang baru. Kedua, pensinyalan lebih lanjut terjadi yang
menghubungkan resorpsi dan pembentukan, serta memastikan tidak ada kehilangan tulang

26
bersih. Preparasi permukaan tulang dilakukan oleh sel-sel dari garis keturunan osteoblas yang
menghilangkan matriks kolagen yang tidak termineralisasi, diikuti dengan pengendapan garis
semen matriks mineralisasi non-kolagen untuk meningkatkan perlekatan osteoblas.
Sinyal tepat yang menghubungkan resorpsi tulang dan pembentukan selanjutnya masih
belum sepenuhnya dipahami. Namun, ada kemungkinan bahwa sel-sel fase pembalikan terlibat
dalam transmisi dan penerimaan sinyal ini. Diketahui bahwa osteoklas mungkin menjadi sumber
faktor kopling, baik mensekresi sitokin seperti interleukin 6 (IL-6), atau melalui reseptor
pengatur pada permukaannya seperti keluarga reseptor Ephrin dan ligan terikat membrannya,
Ephrins, yang terdapat pada osteoblas. Jalur pensinyalan lainnya mungkin termasuk faktor
turunan matriks seperti BMP-2, faktor pertumbuhan transformasi b dan faktor pertumbuhan
mirip insulin (Kenkre, 2018).

d. Pembentukan (durasi sekitar 4 bulan)

Pembentukan tulang dapat dibagi menjadi dua bagian. Pertama, osteoblas mensintesis dan
mensekresi matriks osteoid yang kaya akan kolagen tipe 1. Kedua, osteoblas berperan dalam
mengatur mineralisasi osteoid. Proses mineralisasi tulang, di mana kristal hidroksiapatit
diendapkan di antara serat kolagen, adalah kompleks dan susunannya tidak sepenuhnya
dipahami. Kontrol diberikan oleh regulasi sistemik konsentrasi kalsium dan fosfat, konsentrasi
kalsium dan fosfat lokal dalam vesikel matriks ekstraseluler, dan inhibitor kalsifikasi lokal,
termasuk pirofosfat dan protein non-kolagen seperti osteopontin. Rasio pirofosfat anorganik
menjadi fosfat merupakan regulator kritis mineralisasi, dengan aktivitas relatif jaringan alkali
fosfatase nonspesifik dan pirofosfatase ektonukleotida menjadi penentu utama rasio (Kenkre,
2018).

e. Terminasi
Setelah mineralisasi selesai, osteoblas mengalami apoptosis dan berubah menjadi sel-sel
lapisan tulang atau menjadi terkubur dalam matriks tulang dan akhirnya berdiferensiasi menjadi
osteosit. Osteosit memainkan peran penting dalam menandakan akhir dari remodelling melalui
sekresi antagonis ke osteogenesis, khususnya antagonis dari jalur pensinyalan Wnt (Wingless
and Int-1) seperti SOST (Kenkre, 2018).

27
2.3 Bone graft
Bone graft didefinisikan sebagai jaringan hidup yang mampu meningkatkan
penyembuhan tulang, ditransplantasikan ke tulang yang rusak atau defek, baik murni atau dalam
kombinasi dengan bahan lain (Zhao et al., 2021). Sifat-sifat yang harus dimiliki oleh bone graft
antaranya adalah mempunyai sifat mekanik yang baik, dapat diterima (biokompatibel) dan
diserap(bioresorbsi) tubuh, serta mudah ditangani. Selain itu, bahan bone graft juga harus
mempunyai karakteristik yang ideal seperti tidak beracun, tidak antigenik, tahan terhadap infeksi,
tidak menyebabkan resorpsi akar atau ankilosis, kuat dan kaku, mudah diperoleh, intervensi
bedah minimal, merangsang perlekatan baru yang dapat menginduksi osteogenesis,
sementogenesis dan pembentukan periodonsium fungsional (Suprianto et al., 2019).
Bone graft memiliki fungsi esensial sebagai dukungan mekanis dan menstimulasi
regenerasi tulang, serta mempunyai tujuan akhir dari penggantian tulang (Bhatt et al., 2012).
Terdapat empat sifat biologis utama yang penting dalam memenuhi peran tersebut secara efektif:
osseointegrasi, osteogenesis, osteokonduksi, dan osteoinduksi (Wang et al., 2017 & Moore et
al., 2001). Kemampuan bahan bone graft untuk berikatan secara kimiawi dengan permukaan
tulang tanpa lapisan perantara jaringan fibrosa disebut sebagai osseointegrasi. Osteogenesis
mengacu pada pembentukan tulang baru oleh osteoblas atau sel progenitor dalam bahan bone
graft, dan osteokonduksi mengacu pada kemampuan bahan bone graft untuk menyediakan
struktur pendukung bioaktif di mana sel inang dapat tumbuh (Cypher et al., 1996 & Kao et al.,
2007). Struktur ini memungkinkan migrasi pembuluh darah, osteoblas, dan sel progenitor inang
ke dalam osteomatrix yang saling berhubungan. Osteoinduksi adalah perekrutan sel punca inang
ke lokasi transplantasi di mana protein lokal dan faktor lain merangsang diferensiasi sel punca
menjadi osteoblas.(Misch et al., 1993) Beberapa faktor pertumbuhan berkontribusi pada proses
ini, termasuk platelet-derived growth factors (PDGFs), fibroblast growth factors (FGFs), dan
transforming growth factors-β (TGFs-β). Keempat sifat utama ini memungkinkan terjadinya
pembentukan tulang baru secara paralel dengan fusi tulang langsung (Kolk et al., 2012, Roberts
et al., 2012).

28
2.3.1 Bone graft Alami dan Bahan Pengganti
Bahan alam didefinisikan sebagai bahan yang berasal dari sumber hidup tanpa adanya
modifikasi. Bahan-bahan ini dapat dibagi lagi menjadi empat subkategori, yaitu autograft,
autograft (seperti matriks tulang demineralisasi (DBM)), xenograft, dan bahan sintetis alloplast
(Wang et al., 2017, Kolk et al., 2012, Roberts et al., 2012). Diperkirakan hingga 90% dari
semua prosedur bone grafting yang dilakukan di seluruh dunia menggunakan bone graft alami
(Kolk et al., 2012).
a. Autograft
Transplantasi autologus atau autogenus adalah transplantasi jaringan dari satu bagian ke
bagian lain dari tubuh individu yang sama (berasal dari tubuh pasien tersebut sendiri). Jenis
cangkok tersebut dapat diambil dari krista iliaka, simfisis mandibula (daerah rahang) dan ramus
mandibula anterior (proses koronoid) (Laurencin et al., 2006). Autograft tulang merupakan gold
standar atau menjadi pilihan utama, penggantian tulang karena mempunyai penolakan
imunologis yang minimal, histokompatibilitas lengkap, dan sifat osteokonduktif, osteogenik, dan
osteoinduktif terbaik. Namun begitu, autograft memiliki keterbatasan dalam suplai donor dan
morbiditas (Nandi et al, 2010). Autograft memerlukan lebih banyak tempat pembedahan,
menyebabkan banyak rasa sakit pasca operasi dan komplikasi bagi pasien (Joshi et al., 2010).

b. Allograft
Alternatif utama untuk autograft adalah menggunakan bahan allograft yang diperoleh
baik dari donor hidup yang kompatibel atau dari sumber tulang kadaver (biasanya diperoleh dari
bone bank). Bahan allograft dapat diproduksi dalam tiga bentuk utama; segar, beku, atau beku-
kering. Meskipun bahan allograft segar dan beku memiliki sifat osteoinduktif yang sangat baik,
mereka jarang digunakan saat ini karena risiko respons imunogenik inang yang lebih tinggi,
umur simpan yang terbatas, dan peningkatan risiko penularan penyakit. Pemrosesan lebih lanjut
dari bahan allograft melalui pengeringan beku dapat meningkatkan umur simpan bahan dan
mengurangi imunogenisitas, meskipun dengan biaya penurunan potensi osteoinduktif, penurunan
kekuatan struktural, dan osseointegrasi (Roberts et al., 2012). Keuntungan menggunakan
allograft adalah bahannya tersedia dalam jumlah banyak. Kerugiannya adalah bahwa metode
preparasi cangkok (yaitu, pengeringan beku dan iradiasi) mengurangi integritas material dan

29
potensi osteogenik, dan respons imun terhadapnya dapat mengurangi penggabungannya ke
dalam tulang penerima (Othsuki, M, 2009).

c. Xenograft
Xenograft adalah bahan transplantasi yang berasal dari spesies inang yang tidak terkait
secara genetik (berasal dari donor berbeda spesies) (Kao et al., 2007). Xenografts dibuat dari
tulang cancellous deproteinized dari spesies lain (seperti tulang sapi atau babi). Karena
komponen organik tulang diekstraksi, risiko penularan penyakit seperti bovine spongiform
encephalopathy dapat diabaikan. Kelebihan dan kekurangan penggunaan xenograft hampir sama
dengan penggunaan autograft. (Othsuki, M, 2009).

Bahan pengganti tulang sintetis.

Persentase permintaan bone graft yang tinggi, akhirnya mendorong peneliti dan ahli
medis mengembangkan biomaterial sebagai sarana alternatif untuk memperbaiki jaringan tulang
yang rusak (Ardhiyanto, 2011). Maka dengan itu, untuk mengatasi potensi imunogenisitas dan
morbiditas di lokasi donor, pengganti tulang sintetis buatan telah dibuat yang sangat mirip
dengan sifat biologis tulang alami. Bahan ini dikenali sebagai alloplast atau alloimplant yang
digunakan sebagai bahan rehabilitasi jaringan. Namun demikian, bahan sintetis yang tersedia
saat ini hanya memiliki sifat osteointegratif dan osteokonduktif (Moore et al., 2001). Alloplast
dapat berasal dari bahan sintetik non-logam yang bisa didapatkan dari keramik kalsium
fosfat, seperti hidroksiapatit( HA), trikalsium fosfat (TCP) dan bioglass; logam, seperti nikel-
titanium; polimer, seperti polimetilmetakrilat (PMMA), dan poliglikolida dan semen kalsium
fosfat (Ardhiyanto, 2011, Kumar et al., 2013 & Kolk et al., 2012). Hidroksiapatit merupakan
bone graft sintetik yang akhir-akhir ini menjadi pilihan paling populer karena kekerasannya,
kompatibilitas dengan tulang dan osteokonduksi. Beberapa cangkok tulang sintetis terbuat dari
kalsium karbonat, yang semakin jarang digunakan karena sebenarnya dapat diserap dalam waktu
singkat dan lebih mudah mematahkan tulang. Akhirnya, trikalsium fosfat digunakan bersama
dengan hidroksiapatit, sehingga mencapai efek osteokonduksi dan resorbabilitas (Dumitrescu,
2011).

30
2.4 Bioscrew
Sekrup interferensi adalah implan yang umumnya digunakan untuk memperbaiki cangkok
anterior cruciate ligament (ACL). Sekrup dapat berfungsi dengan memberikan fiksasi utama
pada cangkok tulang dan membantu mendistribusikan tekanan selama pemulihan awal hingga
tubuh menggabungkan cangkok (Milam, 2022). Dianggap sebagai fiksasi sekrup tradisional,
sekrup interferensi logam terbukti secara klinis memberikan kekuatan fiksasi tinggi dan
mendorong integrasi tulang dini (Ramos et al., 2020), mampu memberikan stabilitas yang
maksimal (Witte, 2008). Terlepas dari kelebihannya, sekrup interferensi logam memiliki
kekurangan seperti risiko robeknya graft selama fiksasi, ketidakcocokan mekanis antara jaringan
lunak dan logam menciptakan stress-shielding pada antarmuka jaringan yang menghambat
transfer beban melintasi cangkok dan meningkatkan kerusakan jaringan dan pelonggaran implan,
serta adanya operasi kedua untuk pelepasan sekrup setelah fiksasi (Ramos et al., 2020. Hal
tersebut dapat menyebabkan cedera lanjutan dan adanya lubang sekrup pada tulang saat sekrup
dilepas setelah penyembuhan, dapat mengakibatkan fraktur lanjutan (Zhao, 2009).
Oleh karena itu, sebuah inovasi telah dikembangkan dengan pembuatan Bioscrew dapat
terurai (biodegradable) secara hayati dan bioabsorbable serta diharapkan menyatu dengan
tulang (Hermanto et al., 2016). Sekrup bioabsorbable dan biodegradable (Bioscrew) dikenali
sebagai sistem fiksasi yang efektif dibanding dengan sekrup logam. Hal ini dibuktikan dengan
tidak adanya efek stress shielding yang buruk dengan penggunaan Bioscrew, karena sekrup ini
secara bertahap mentransfer beban saat terdegradasi (Ramos et al., 2020). Keuntungan lain dari
Bioscrew adalah setelah proses fiksasi fraktur selesai dan sekrup tulang benar-benar terdegradasi
sempurna, tidak diperlukan prosedur bedah lebih lanjut untuk melepas sekrup tulang tersebut,
sehingga dapat meminimalisir terjadinya iritasi dan trauma pada pasien (Hermanto et al., 2016).
Tingkat degradasi tergantung pada faktor-faktor seperti berat molekul polimer, kristalinitas, pH
lokal, ukuran implan dan tekanan yang diterapkan (Daniels et al., 1990). Poliester seperti PLA
merupakan bahan yang banyak dihasilkan menjadi sekrup biodegradable, yang terurai menjadi
asam laktat dan kemudian memasuki siklus asam trikarboksilat untuk melanjutkan proses
metabolismenya (Ramos et al., 2020). Berikut adalah contoh Bioscrew PLA. (Gambar 2.11)

31
 Gambar 2.11. Bioscrew PLA (Barber et al., 2000)

Bahan biodegradable adalah biomaterial generasi kedua yang terkait erat dengan fiksasi
defek mahupun patah tulang. Jaringan tulang akan tumbuh dalam elemen cangkok pada ketika
cangkok terdegradasi atau terurai. Selanjutnya komponen kimia seperti biomolekul halus yang
dihasilkan oleh proses penguraian tersebut dapat menata lingkungan mikro regeneratif agar
berorientasi dengan pertumbuhan jaringan tulang. Hal ini sekaligus menyebabkan sifat mekanik
cangkok melemah dan tekanan biologis tubuh dipindahkan dari cangkok ke jaringan tulang baru,
merangsang regenerasi jaringan sambil menghindari efek stress-shielding. Oleh itu, trauma dan
beban finansial yang terkait dengan operasi kedua dapat dihindari dengan adanya biomaterial
yang biodegradable (Wei et al., 2020).
Selain manfaat yang telah dikemukakan sebelumnya, Bioscrew juga mampu mengurangi
gangguan pada MRI, dapat meminimalisir risiko infeksi dan tidak menyebabkan toksisitas serta
tidak memberi dampak buruk pada jaringan di sekitarnya dalam waktu jangka panjang. Dalam
metode fiksasi tulang, sekrup yang digunakan haruslah kuat sehingga dapat membuat jaringan di
sekitarnya sembuh. Selain itu, sekrup juga sebaiknya tidak menimbulkan peradangan,
karsinogenik mahupun toksik. Idealnya, sekrup tidak seharusnya meninggalkan residu. Untuk
tujuan ini, kombinasi dengan berbagai biokomposit telah dikembangkan. Dalam pengembangan
biomaterial, keseimbangan stabilitas implan terhadap stress-shielding menjadi faktor penting.
Diketahui bahwa, sekiranya bahan biomaterial yang digunakan lebih keras dari tulang, stress-
shieldingnya dapat mengakibatkan pelepasan implan karena pengeroposan tulang terjadi pada
antarmuka. Salah satu strategi yang mungkin dapat dilakukan untuk mengatasi hal ini adalah
menggunakan implan berpori penuh yang dicetak 3D dengan struktur bahan yang disesuaikan
untuk mengurangi resorpsi tulang karena stress-shielding (Winkler et al., 2018).

32
2.5 Polylactic Acid (PLA)

Gambar 2.12. Struktur kimia PLA (Ielo et al, 2022).

Polylactic acid (PLA) adalah matriks polimer termoplastik dan poliester alifatik yang
terbuat dari asam laktat, telah menjadi bahan utama dalam pembuatan produk biodegradable dan
merupakan salah satu biopolimer yang paling menjanjikan di dunia (Ilyas et al., 2022). PLA
memiliki pusat kiral dan dapat dipolimerisasi dalam empat bentuk berbeda: poly(L-lactic acid)
(PLLA), poly(D-lactic acid), poly(D, L-lactic acid), and meso-poly(lactic acid). Secara umum,
PLA menunjukkan kekuatan tarik dan elastisitas yang tinggi, tetapi sifat ini sangat bervariasi di
antara stereoisomer (Ielo et al, 2022). Pada umumnya PLA dibuat dari produk bersumberkan
pertanian yang telah difermentasi untuk menghasilkan asam laktat. Dimer siklik (laktida) dari
asam laktat dipolimerisasi dengan kombinasi proses oligomerisasi dan siklik dilakton. Penelitian
ekstensif sejak tahun 1990 telah membuktikan bahwa PLA memiliki sifat unggul (Gambar 2.13)
dan dikatakan dapat meningkatkan kapasitas produksi (Gambar 2.14) (Ilyas et al., 2022).

Gambar 2.13. Jumlah laporan penelitian terkait PLA yang diterbitkan sejak tahun 1990 (Ilyas et
al., 2022)

33
 Gambar 2.14. Prakiraan pasar PLA global, 2011-2020 (Ilyas et al., 2022)

Substrat awal untuk produksi PLA adalah asam laktat/Lactic acid (LA), yang pada dasarnya
bersifat asam dan memiliki atom karbon asimetris dalam struktur intinya. Asam laktat ada dalam
dua isomer: (i) bentuk levorotatory (D atau R(-) laktat) dan (ii) bentuk dextrorotatory (L atau
S(+) laktat). Asam D-laktat diekstrak dari otot hewan dan L-LA dihasilkan dari fermentasi gula
oleh bakteri. Kacang-kacangan, jagung, gula bit, kentang dan susu kedelai adalah sumber utama
L-LA. Untuk aplikasi biomedis, L-LA lebih disukai daripada D-LA, karena D-LA memiliki
beberapa kelemahan seperti laju metabolisme, sintesis, dan kurangnya kemurnian optik. Asam
laktat tidak memiliki muatan listrik dan memiliki ukuran molekul yang sangat kecil,
memungkinkannya menembus membran lipid sel. Setelah mencapai nukleus melalui pengangkut
asam monokarboksilat, ia dapat bertindak sebagai sumber energi dan menunjukkan sifat
antioksidan yang melindungi dari kerusakan sel. Sebagian besar asam laktat diproses secara
kimia dengan fermentasi dengan adanya bakteri, sedangkan sebagian kecilnya diperoleh dengan
hidrolisis. Proses fermentasi biasanya menghasilkan campuran rasemat LA, L-LA, dan DLA
dengan kemurnian optik. Persentase L dan D dalam LA tergantung pada regangan yang dipilih
untuk prosedur ini. Asam laktat memiliki lebih dari satu manfaat biologis yaitu biokompatibel
dengan jaringan manusia, mendukung jaringan seluler, mendorong pertumbuhan pembentukan
sel, dan mudah diserap saat dibutuhkan (Ranakoti et al., 2023).
PLA telah mendapatkan pengakuan yang signifikan dalam banyak tempat di berbagai
bidang seperti pengolahan makanan, tekstil, pertanian, dan kosmetik. Karena
biodegradabilitasnya, bidang aplikasi PLA berkembang, terutama di bidang kedokteran dan
instrumen serta pembedahan. Dalam bidang biomedis dan pembedahan medis sangat diperlukan

34
pengobatan pra operasi dan bahan atau perangkat implan. Karena sifat yang diinginkan seperti
kompatibilitas dengan jaringan manusia, biodegradabilitas, kekakuan, non-toksisitas, daya tahan,
dan kemudahan penyerapan, PLA dianggap sebagai salah satu biomaterial yang paling cocok
saat ini (Ranakoti et al., 2023). Selain itu, PLA juga termasuk ramah lingkungan, dapat didaur
ulang dan dikomposkan (Ilyas et al., 2022).
Antara beberapa aplikasi yang digunakan dalam bidang biomedis adalah seperti perancah
(scaffolding), implan medis dan lain-lain. Status PLA saat ini sebagai bahan fiksasi tulang telah
mengungkapkan banyak peluang pengembangan implan tulang. PLA memiliki kekuatan
mekanik yang cukup untuk berfungsi dengan baik sebagai implan tulang. Dikarenakan ia dapat
terurai secara hayati, potensi efek samping pada tulang manusia dapat diabaikan (Ranakoti et al.,
2023). Dalam penelitian (Naseem et al., 2021), telah disebutkan bahwa PLA digunakan dalam
aplikasi fiksasi tulang karena ia mempunyai kemampuan untuk menyesuaikan kecepatan dan
derajat kristalinitas, suhu pemrosesan sifat mekanik serta perilaku penguraian. Selain mengetahui
penggunaannya, bahan berbasis PLA juga dikembangkan untuk pembuatan sekrup dan pelat
(Ebnesajjad, 2012). Sebagai contoh, sekrup interferensi canggih terbuat dari PLLA, polimer
semi-kristal dengan suhu transisi gelas 55-60 °C, suhu leleh 173-178 °C, kekuatan tinggi dan
waktu degradasi yang lama (2 - 5 tahun) (Antonius, 2013). Dikarenakan mempunyai struktur
berpori, yakni porositas yang baik dan kekuatan mekanik yang tinggi, L-PLA banyak digunakan
sebagai scaffolding untuk aplikasi rekayasa jaringan tulang (Antoniac, 2013).
Disamping itu selain PLA, terdapat juga bahan bahan biodegradable lainnya seperti poly
(glycolic acid) (PGA). PGA mempunyai sifat mekanik yang sangat baik, tingkat kristalinitas
yang tinggi yaitu sekitar 50%, dan lebih hidrofilik yang membuatnya lebih tahan terhadap
hidrolisiss dibanding PLA. Namun begitu, PGA memiliki tingkat penguraian yang sangat tinggi
sehingga tidak sesuai untuk memperbaiki kecacatan tulang. (Antoniac, 2013). Dalam tubuh
manusia atau hewan, PLA mungkin pertama kali terdegradasi oleh hidrolisis dan oligomer
terlarut yang terbentuk dimetabolisme oleh sel (Ebnesajjad, 2012). Bioscrew PLA membutuhkan
waktu 2-6 tahun untuk terdegradasi sepenuhnya (Stähelin et al., 1997). Hal ini merupakan salah
satu keunggulan PLA dibandingkan bahan biodegradable lainnya seperti PGA yang terdegradasi
sempurna dalam waktu 3-6 bulan (Antoniac, 2013). Selanjutnya terdapat juga PCL (poli 𝜀-
kaprolakton), yang mana turut memiliki tingkat penguraian yang lambat dan sifat mekaniknya
juga buruk. Hal tersebut menjadi bukti bahwa PCL bukanlah bahan perbaikan defek tulang yang

35
sesuai. Tidak ketinggalan terdapat juga PLGA yang mana ia adalah gabungan dari PLA-PGA.
PLGA banyak digunakan karena kelebihannya yaitu keamanan, non-sitotoksisitas,
biokompatibilitas, dan sifat mekanik yang ideal serta degradasi terkontrol. Namun, utilitas PLGA
dalam perbaikan tulang terbatas karena osteokonduktivitas dan hidrofobisitasnya yang rendah
(Antoniac, 2013).

2.6 Hidroksiapatit

Gambar 2.15. Struktur kristal Hidroksiapatit (Saeed et al., 2020).

Hidroksiapatit, dengan rumus kimia Ca 10(PO4)6(OH)2, adalah keramik yang biokompatibel

karena kandungan mineralnya sesuai secara kimia dan fisika dengan tulang dan gigi manusia
(Peroos et al., 2006). Rasio molekuler kalsium terhadap fosfor (Ca / P) dalam hidroksiapatit
dalam jaringan tulang adalah sekitar 1,67 (Saeed et al., 2020). Hidroksiapatit merupakan keramik
bioaktif yang digunakan dalam perbaikan tulang seperti pelapisan logam prostesis yang
digunakan untuk meningkatkan sifat biologis dan mekaniknya. Serbuk HA memiliki dua sumber
utama yaitu bahan sintetis kimiawi dan sumber hayati alami seperti tulang sapi (bovine),
cangkang cumi, koral, cangkang telur, gipsum alami, kalsit alami (Peroos et al., 2006). Diketahui
bahwa, hidroksiapatit sintetis adalah yang paling sering digunakan karena lebih dapat
diandalkan, tetapi ia memiliki kekurangan yaitu tidak sepenuhnya kompatibel dengan komposisi
kimia tulang dan harganya juga mahal (Goller et al., 2006). Selain itu, ia juga memiliki
kelemahan yaitu dapat meninggalkan residu pada bahan hidroksiapatit, rapuh, laju
penyerapannya cukup lambat karena rasio Ca/P yang relatif tinggi dan ketersediaan yang
terbatas. Tambahan lagi, hidroksiapatit sintetik juga tidak mengandung jejak Na +, Mg2+, K+, Sr+

36
yang terjadi secara alami dalam turunan hidroksiapatit seperti bovine hidroksiapatit (Zhao et al.,
2021).
Manakala, penggunaan hidroksiapatit alami menimbulkan kekhawatiran, karena berpotensi
menyebarkan penyakit berbahaya jika tidak dipersiapkan dengan baik. Namun begitu, jika
keamanan kesehatan terjamin, maka hidroksiapatit yang berasal langsung dari tulang, memiliki
biaya produksi yang rendah dan komposisi yang sangat kompatibel dengan komponen anorganik
tulang. Sebagai contoh hidroksiapatit dari tulang sapi atau dikenal sebagai Bovine hidroksiapatit
(BHA), dapat dianggap sebagai sumber yang bagus dan ekonomis dalam pencangkokan tulang
dan penyemprotan plasma dalam bidang ortopedi, kedokteran gigi dan bedah estetika (Goller et
al., 2006). Hidroksiapatit memiliki sifat biokompatibel, bioaktif dan osteokonduktif. Dikatakan
bahwa suhu, pH dan komposisi fisiologis cairan dalam hidroksiapatit adalah sangat stabil secara
termodinamika (Peroos et al., 2006).
Mengenai sifat mekanik hidroksiapatit, ia mempunyai skala kekerasan Viker sebanyak 3-7
GPa, fleksibilitas 38-250 MPa, compressive strength 38-250 MPa, dan tensile strength 120-150
MPa. Sifat-sifat mekanik ini ditentukan oleh kemampuan sintering dan struktur hidroksiapatit itu
sendiri. Menurut sifat kimianya, komposisi kimia tulang terdiri dari 69% senyawa mineral,
matriks organik 22% dan air 9%. Bentuk murni hidroksiapatit adalah bubuk putih. Hidroksiapatit
berikatan dengan molekul tulang melalui ikatan molekuler dengan permukaan tulang dan pori-
pori jaringan. Manakala dari segi sifat biologis pula, hidroksiapatit mempunyai sifat bioaktif,
bioresorbable, bioinert dan juga biokompatibel. Dikatakan hidroksiapatit bersifat bioaktif adalah
karena ia beradaptasi secara bertahap dan mestimulasi pembentukan apatit sebelum dapat
beradaptasi dengan jaringan tulang lalu membentuk stabilisasi yang bagus. Selain itu,
hidroksiapatit juga mampu diserap tubuh yaitu bioresorbable karena dapat menggantikan
cangkokan yang berfungsi sebagai pengisi jaringan yang hilang atau mengalami defek.
Disamping itu, sifat bioinert yang dimiliki hidroksiapatit adalah karena ia tidak mengeluarkan zat
beracun, sehingga tubuh tidak menganggapnya asing. Hidroksiapatit juga diketahui kompatibel
secara biologis karena hanya mengandung ion kalsium dan fosfat serta tidak berasal dari jaringan
lain, sehingga tidak menimbulkan reaksi imunologis (Kattimani, Kondaka and Lingamaneni,
2016). Hidroksiapatit diketahui telah banyak digunakan dalam bidang medis, salah satunya
adalah dalam proses drug delivery (Peroos et al., 2006).

37
2.7 Bovine Hidroksiapatit (BHA)
Komposisi tulang sapi diketahui sangat mirip dengan tulang manusia karena setiap tulang
mamalia mempunyai kandungan mineral, air dan organik yang sama. Tulang sapi dapat
dimanfaatkan sebagai sumber hidroksiapatit dan kolagen untuk dijadikan implan pada tulang
manusia. Di dalam tulang sapi terdapat komposisi hidroksiapatit dan kolagen yang jumlahnya
hampir mencakup komposisi anorganik dan organik tulang tersebut (Afifah, F., &
Cahyaningrum, S. E., 2020). Bovin hidroksiapatit (BHA) dikenali sebagai hidroksiapatit yang
berasal dari tulang sapi (Budiatin et al., 2021). Bovine hidroksiapatit biasanya diperoleh dengan
proses pengeringan beku. Zat tersebut diperoleh dari tulang sapi yang semua komponen
organiknya telah dihilangkan (deproteinisasi) dengan proses tungku(furnacing). Prosesnya terdiri
dari beberapa langkah yaitu: membedah, memotong, membersihkan, membekukan, mencuci, dan
terakhir mengeringkannya di oven. Hidroksiapatit yang dibuat dari tulang sapi telah lolos
berbagai uji meliputi uji biokompatibilitas, mikrostruktur dan komposisi (Arifin et al, 2020).
Suplemen kalsium generasi kedua yang terbuat dari tulang sapi disebut mikrokristalin
hidroksiapatit. Kontaminasi logam berat dikatakan absen dari bentuk kalsium ini. Bone-specific
growth peptida dan kolagen yang ditemukan dalam bahan suplemen yang berasal dari tulang sapi
dikatakan baik untuk tulang (Straub, 2007). Karena mikrokristalin hidroksiapatit memiliki
dampak yang lebih kecil dalam meningkatkan kalsium serum daripada suplemen kalsium
konvensional, ini menjadikannya lebih aman untuk sistem kardiovaskular. Dalam hal
mengurangi resorpsi tulang dan menghasilkan efek terapeutik yang sama dengan suplemen
kalsium lainnya, mikrokristalin hidroksiapatit sama efektifnya dengan suplemen kalsium
tradisional (Bristow et al., 2014). (BHA) mengandung komposisi hidroksiapatit Ca10(PO4)6(OH)2
sebanyak 93% dan β-trikalsium fosfat (Ca 3(PO4)2 = β-TCP) sebanyak 7%,. BHA dapat berfungsi
sebagai implan yang mengisi atau mengganti tulang yang patah dikarenakan ia memiliki sifat
osteokonduktivitas yang tinggi, osteoinduksi dan biokompatibilitas yang baik dengan jaringan
keras, non-toksisitas, non-inflamasi, non imunogenik serta bioaktivitasnya juga bagus dalam
memperbaiki jaringan tulang yang mengalami defek (Kusrini et al., 2012).
Salah satu perbedaan antara BHA dan hidroksiapatit sintetik adalah bahwa BHA memiliki
gugus karbonat yang mendorong proliferasi dan diferensiasi osteoblas sehingga dapat

38
mempercepat sintesis matriks tulang (Budiatin et al., 2021). BHA memiliki keunggulan
dibandingkan HA sintetik yaitu lebih berporus (porositas BHA 80% dan HA 67%), sehingga sel-
sel tulang di dalamnya lebih mudah berdiferensiasi, harganya lebih murah dan lebih aman
dibandingkan HA sintetik, yang memungkinkan adanya residu kimia di dalamnya, tidak
menimbulkan alergi dan tidak menularkan penyakit karena proses penghilangan protein yang
terjadi dalam proses pembuatannya. Selain itu, HA sintetik memiliki kristalinitas yang lebih
tinggi, menghasilkan kelarutan lemak yang lebih rendah, menghasilkan penyerapan yang lebih
rendah, dengan rasio 1,58 ±0,15 untuk HA sintetik dan 1,62 ±0,09 untuk BHA, yang mendekati
rasio Ca/P tulang manusia. adalah 1,67 (Ferdiansyah Mahyudin dan Fedik Abdul Rantam 2011;
Greenspan dan Ph 2013). Hidroksiapatit (HA) juga memiliki kekurangan yaitu mempunyai
porositas yang rendah, mudah rapuh dan mudah patah (porositas HA 67% dan BHA 80%)
sehingga lebih dipilih menggunakan Bovine Hydroxyapatite (BHA).
Sudah terbukti bahwa hasil analisis x-ray BHA memiliki sifat mirip HA tulang manusia dan
di Indonesia telah diproduksi secara mandiri dari tulang sapi (Ferdiansyah, 2010, Budiatin et al,
2014). Salah satu perbedaan antara BHA dan hidroksiapatit sintetik adalah bahwa BHA memiliki
gugus karbonat yang mendorong proliferasi dan diferensiasi osteoblas sehingga dapat
mempercepat sintesis matriks tulang (Budiatin et al., 2021). BHA dapat berfungsi sebagai
implan yang mengisi atau mengganti tulang yang patah dikarenakan ia memiliki sifat
osteokonduktivitas yang tinggi, osteoinduksi dan biokompatibilitas yang baik dengan jaringan
keras, non-toksisitas, non-inflamasi, non imunogenik serta bioaktivitasnya juga bagus dalam
memperbaiki jaringan tulang yang mengalami defek (Kusrini et al., 2012). Pengisi tulang BHA
ini merupakan komponen anorganik tulang sapi (bovin) yang mampu menyerap berbagai bahan
aktif seperti hormon, antibiotik,atau faktor pertumbuhan. (Budiatin et al., 2022).
Bahan kerajinan dan sebagai tepung tulang, demikianlah kegunaan tulang sapi selama ini
yang kita ketahui. Maka dengan itu, diharapkan pemanfaatan tulang sapi sebagai bahan prekursor
ini dapat mengembangkan lagi nilai ekonomis dan fungsi tulang sapi (Afifah, F., &
Cahyaningrum, S. E., 2020). Antara keuntungan BHA adalah ianya dapat diproduksi dalam
jumlah yang banyak, bahannya juga mudah didapat, sangat aman digunakan serta lebih berpori
dibandingkan dengan hidroksiapatit. (Budiatin et al., 2021).

39
2.8 Kalsium
Kalsium merupakan salah satu mineral penting yang paling banyak terkandung dalam tubuh
manusia. Diketahui sekitar 1200 g kalsium terdapat dalam tubuh orang dewasa yang sehat,
terdistribusi dalam tulang dan gigi (99%), terutama berbentuk hidroksiapatit [3Ca 3(PO4)2.
Ca(OH)2], dan sebagian kecil (1%) dalam darah serta jaringan lunak. Sebanyak 50% kalsium
adalah ion kalsium (Ca2+) yang terdapat dalam darah, berbentuk bebas dan sifatnya aktif. Selain
itu, ada juga kalsium yang membentuk gabungan dengan anion (10%) seperti bikarbonat, sitrat,
laktat dan fosfat. Bentuk lain dari kalsium dalam darah juga adalah ion kalsium yang berikatan
dengan protein plasma (40%), terutama albumin dan globulin (Dewajanti & Rumiati, 2016).
Ketika kadar kalsium dalam darah turun di bawah normal, kalsium yang terdapat di tulang akan
diambil dan disalurkan ke dalam darah untuk mempertahankan kadar kalsium darah agar sentiasa
tercukupi (Ely et al., 2020). Diasumsikan bahwa kalsium yang terkandung dalam tubuh orang
dewasa adalah sebanyak 1,0-1,4 kg, yang merupakan 2% dari berat badan orang dewasa itu
sendiri. Manakala pada bayi adalah sekitar 25-30 gram. Namun begitu, setelah usia manusia
mencapai usia 20 tahun, normalnya tubuh akan memiliki jumlah kalsium sekitar 1200 gram
(Amran P, 2018).
Konsentrasi kalsium serum total dipertahankan dalam kisaran 8,5 hingga 10,5 mg/dL
(2,12 hingga 2,62 mmol/L). Sedangkan kadar kalsium normal pada kelinci New Zealand dewasa
adalah 5,6 sampai 12,1 (Pagana, 2002). Mempertahankan kadar kalsium yang bersirkulasi sangat
penting agar tubuh berfungsi dengan baik. Kontrol kadar kalsium serum dipertahankan oleh
sistem endokrin, kelenjar yang mensekresi hormon yang ditandai dengan mekanisme umpan
balik yang mencakup peran metabolit vitamin D, khususnya kalsitriol dan PTH (Patel and
Golfarb, 2010). Penyerapan kalsium dikatakan paling baik apabila dikonsumsi dalam dosis 500
mg atau kurang. Ditemukan bahwa kalsium sangat berperan dalam sistem saraf, sistem
kardiovaskular, sistem endokrin dan fungsi otot dalam tubuh (Straub, 2007). Terdapat beberapa
peran dan fungsi kalsium bagi tubuh, antaranya adalah penting dalam pembentukan tulang dan
pemeliharaan gigi, penguat struktur tulang, dapat mencegah osteoporosis, membantu dalam
penyimpanan glikogen dan proses koagulasi atau pembekuan darah, melancarkan fungsi otak,
otot serta sistem saraf dan sebagainya (Shita & Sulistiyani, 2015). Pada dasarnya, sebagian besar

40
proses tubuh membutuhkan kalsium, sehingga homeostasis kalsium dalam darah juga harus
dijaga. Beberapa hormon dikenali dapat mempertahankan homeostasis kalsium, yaitu hormon
paratiroid (PTH), kalsitonin dan 1,25-dihidroksivitamin D [1,25(OH2)D] (Straub, 2007).

Gambar 2.16. Skema metabolisme kalsium dan homeostasis dalam tubuh manusia. (Li et al.,
2018).

Seperti yang dapat dilihat pada Gambar 2.16, kalsium dapat diserap terutamanya di usus
kecil. Melalui sirkulasi, sebagian besar disimpan dalam tulang. Kelebihan atau kalsium yang
tidak terserap akan diekskresikan dalam urin dan feses. Homeostasis kalsium dipertahankan
terutama oleh hormon paratiroid (PTH) dan kalsitonin. Ketika kadar kalsium serum turun, PTH
mendorong pelepasan kalsium dari tulang dan merangsang reabsorpsi kalsium oleh tubulus
ginjal. Selain itu, PTH secara tidak langsung meningkatkan penyerapan kalsium di usus melalui
kalsitriol, bentuk hormonal dari vitamin D yang diproduksi oleh ginjal. Di sisi lain, ketika kadar
kalsium serum meningkat, kalsitonin menghambat pelepasan kalsium dari tulang dan
mengurangi reabsorpsi kalsium oleh tubulus ginjal (Li et al., 2018).
Dikatakan dalam penelitian (Shita & Sulistiyani, 2015), kebutuhan kalsium harian adalah
sebanyak 800 mg untuk orang dewasa di atas 25 tahun dan 1000 mg setelah usia 50 tahun.
Manakala, wanita hamil dan menyusui harus mengonsumsi 1.200 mg kalsium per hari.
Disamping itu, kebutuhan kalsium anak-anak dan remaja pula meningkat seiring bertambahnya

41
usia. Menurut (Karpouzos et al. 2017) , asupan kalsium yang cukup dapat mengurangi
pengeroposan tulang secara signifikan. Dengan tidak adanya kalsium, tubuh dipaksa untuk
meningkatkan proses osteolisis untuk mempertahankan homeostasis kalsium dalam tubuh.
Dilansir dari jurnal penelitian
(Li et al., 2018), didapati sebuah meta-analisis dari 29 percobaan acak pada pria dan wanita
berusia 0,50 tahun ke atas (termasuk wanita pascamenopause) menemukan bahwa asupan
kalsium yang cukup, dengan atau tanpa vitamin D, dikaitkan dengan penurunan risiko semua
jenis patah tulang (RR = 0,0. 88, 95. % CI = 0.83-0.95), dengan penurunan 0.54% pada
pengeroposan tulang pinggul dan pengurangan 1.19% pada pengeroposan tulang vertebra. Hal
tersebut secara tidak langsung memberi manfaat dalam mengurangi pengeroposan tulang. Selain
itu, orang dengan kepatuhan tinggi terhadap suplementasi kalsium memiliki 24% penurunan
risiko patah tulang osteoporosis.
Suplementasi kalsium bermanfaat dan sangat disarankan dalam menjaga kesehatan tulang
pada anak-anak, remaja, dewasa dan wanita pascamenopause (Noor 2013). Terdapat beberapa
jenis kalsium yang dapat diberikan secara per oral diantaranya adalah kalsium laktat, kalsium
sitrat, kalsium karbonat dan kalsium glukoronat (Straub, 2007). Suplemen kalsium karbonat
mengandung 40% kalsium, sedangkan kalsium sitrat hanya mengandung 21% kalsium. Kalsium
karbonat diserap dengan baik saat dikonsumsi bersama makanan. Kalsium karbonat kaya akan
unsur kalsium, tetapi kelarutan dan penyerapannya terbatas pada pasien dengan pH lambung
yang tinggi (Trailokya et al., 2017). Kalsium sitrat direkomendasikan untuk digunakan pada
pasien dengan aklorhidria, peradangan, penyakit usus atau malabsorpsi, dan pada pasien yang
menerima H2 bloker atau penghambat pompa proton (proton-pump inhibitor). Kalsium
glukoronat dan kalsium laktat adalah bentuk kalsium yang kurang terkonsentrasi, kalsium laktat
mengandung 13% unsur kalsium dan kalsium glukonat hanya 9% unsur kalsium. Kalsium laktat
sering direkomendasikan sebagai suplemen untuk hipokalsemia. Kalsium laktat memiliki
kandungan kalsium yang rendah, namun dikatakan dapat mendukung proses pengobatan pada
osteoporosis dengan sangat efektif (Straub, 2007)..

42
2.8.1 Kalsium Laktat

Gambar 2.17. Struktur dan komposisi unsur Kalsium Laktat (Mititelu et al., 2022).

Kalsium adalah salah satu mineral terpenting dalam tubuh manusia (tubuh orang dewasa
mengandung 1200 g kalsium) (Mititelu et al., 2022). Kalisum laktat dengan rumus kimia
(C6H10CaO6) merupakan bubuk putih, berbentuk kristal atau granular, prakis tak berbau, larut
pada air, bebas larut pada air mendidih, sangat sedikit larut pada alkohol. Setiap gram kalsium
laktat (trihidrat) setara kurang lebih 3,7 mmol kalsium. Setiap gram kalsium laktat (pentahidrat)
setara dengan 3,2 mmol kalsium. Kalsium laktat pentahidrat 7,7 gram dan kalsium laktat trihidrat
6,8 gram setara 1 gram kalsium (Sweetman, 2009). Kalsium laktat adalah senyawa yang tidak
beracun dan larut dalam air, kebiasaannya digunakan sebagai suplemen kalsium. (Mititelu et al.,
2022).
Kalsium laktat diketahui memiliki 13% unsur kalsium (Straub, 2007). Kalsium laktat
dengan mekanisme aksinya yaitu pada saluran gastrointestinal kalsium laktat akan terionisasi
menjadi kation kalsium dan anion asam laktat. Asam laktat berdifusi melalui otot dan dibawa
dalam sirkulasi darah menuju ke hati buat membantu proses glukoneogenesis (PepsiCo, 2017).
Kalsium diserap dalam bentuk Ca2+ bebas atau berikatan dengan molekul organik yang bisa larut.
Penyerapan kalsium biasanya terjadi di duodenum dan jejunum proksimal. Hal ini ditimbulkan
oleh banyaknya protein pengikat kalsium dan pH yang lebih asam. Penyerapan kalsium terjadi

43
melalui transpor aktif dan difusi pasif dan menyumbang rata-rata 25% asupan kalsium. Asam
laktat dimetabolisme melalui glukoneogenesis di hati, dimana asam laktat menjadi glukosa, dan
asam laktat dapat dikatabolisme lebih lanjut melalui siklus asam laktat. Kurang lebih 20-30%
dari dosis asam laktat diekskresikan lewat urin dalam waktu 14 jam setelah pemberian oral
(PepsiCo, 2017).
Kalsium laktat juga umumnya diberikan secara oral karena diketahui dapat
meningkatkan jumlah osteoblas. Asupan kalsium laktat dikatakan dapat meningkatkan kalsium
ekstraseluler dan tingkat kalsium intraseluler yang secara signifikan merangsang pembentukan
tulang dan meningkatkan proliferasi osteoblas atau kemotaksis (Muliani et al., 2014). Selain itu,
kalsium laktat juga secara signifikan dapat menurunkan resorpsi tulang (Wagner et al., 2007).
Kalsium laktat mudah diubah menjadi kalsium bikarbonat di dalam tubuh dan hanya sekitar 25%
kalsium yang diserap di usus kecil dengan difusi pasif dan transpor aktif (Szterner & Biernat,
2022).
Terdapat sebuah studi menunjukkan perbandingan kalsium laktat 500 mg, karbonat 500
mg dan glukonat 500 mg (masing-masing kandungan kalsium diketahui berbeda), yang hasilnya
menunjukkan bahwa penyerapan, AUC dan ekskresi kalsium laktat lebih baik daripada yang lain
(Gaby, 2010). Penyerapan kalsium laktat diketahui lebih baik dari kalsium fosfat dan kalsium
dalam susu dan dapat merangsang tulang lebih dari kalsium karbonat atau kalsium sitrat pada
tikus. Ini membuktikan bahwa kalsium laktat sangat efektif terutama dalam metabolisme tulang
(Muliani et al., 2014). Dibandingkan dengan garam kalsium lainnya (kalsium glukonat, kalsium
sitrat, kalsium karbonat, dan kalsium fosfat), kalsium laktat memiliki bioavailabilitas dan
kelarutan yang lebih tinggi (Sang et al., 2022). Maka dengan itu dalam penelitian ini telah dipilih
Kalsium laktat sebagai suplemen oral yang akan diberi dalam bentuk suspensi pada kelinci
model fraktur pasca operasi.

2.9 Bone Alkaline Phosphatase

Alkali fosfatase atau dalam bahasa Inggrisnya disebut Alkaline phosphatase (ALP)
merupakan sekelompok enzim yang diproduksi selama diferensiasi osteoblas. Ekspresi ALP
tinggi secara signifikan pada tahap awal diferensiasi osteoblastik dan menurun ketika penanda
lain seperti osteokalsin diekspresikan (Budiatin et al. 2021). ALP adalah enzim yang terikat

44
membran glikoprotein yang mengkatalisis hidrolisis monoester fosfat seperti pirofosfat
anorganik (PPi) dengan aktivitas optimal pada pH basa (Nizet et al., 2020). Manakala Bone
Alkaline Phosphatase (BALP) adalah isoform spesifik tulang dari alkali fosfatase (ALP). BALP
adalah glikoprotein yang terdapat di permukaan osteoblas dan menunjukkan aktivitas biosintetik
sel-sel osteogenik ini. BALP adalah milik keluarga metaloprotein seng dan bertindak dalam
lingkungan basa. BALP telah terbukti menjadi indikator metabolisme tulang yang sensitif dan
dapat diandalkan. Total alkaline phosphatase (TAP) adalah penanda yang digunakan secara rutin
yang merupakan indikator pembentukan tulang yang berharga pada pasien dengan fungsi hati
normal. BALP adalah penanda biokimia yang sangat baik untuk pembentukan tulang pada
penyakit tulang dan osteoporosis. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kuantifikasi
dalam serum ALP dapat menjadi indikator osteogenesis yang lebih baik dibandingkan dengan
TAP (Rastogi et al., 2002). Setelah dicerna oleh fosfolipase, BALP yang larut dilepaskan ke
aliran darah dan dapat digunakan sebagai biomarker untuk pembentukan tulang. Sebagai
penanda pembentukan tulang, BALP tidak hanya terlibat dalam mineralisasi fisiologis, tetapi
juga dalam mineralisasi patologis, seperti kalsifikasi vaskular, kanker tulang, dan penyakit Paget
(Nizet et al., 2020).
Alkaline phosphatase diketahui berasal dari empat jaringan yang berbeda, yaitu tulang,
plasenta, usus dan hati. Isoenzim hati dan tulang paling banyak terdapat dalam serum. Enzim ini
bekerja dalam lingkungan basa (pH optimal 10) (Ozkan, Kaya & Akgül, 2012). BALP
menciptakan lingkungan basa dalam bentuk jaringan osteoid, memfasilitasi penyimpanan
kalsium di dalam jaringan. Enzim ini juga meningkatkan konsentrasi fosfat dan membentuk
ikatan kalsium fosfat dalam bentuk HA. BALP dapat digunakan sebagai penanda awal
diferensiasi osteoblastik dan meningkat ketika terjadi diferensiasi osteoblastik progresif (Boanini
et al. 2008, Goes et al. 2012). Konsentrasi serum alkali fosfatase spesifik tulang mencerminkan
aktivitas membran osteoblas dalam pembentukan kolagen baru dan proses mineralisasi tulang
(Sarac & Saygılı, 2007).
Bone-specific alkaline phosphatase (BALP) telah digunakan selama bertahun-tahun
sebagai penanda biokimia untuk menilai fungsi osteoblastik, aktivitas BALP berkorelasi dengan
laju pembentukan tulang pada penyakit tulang metabolik dan selama pertumbuhan tulang
fisiologis normal (Azinge dan Bolarin 2006). Nilai BALP tinggi saat adanya pertumbuhan
tulang, penyembuhan patah tulang, akromegali, metastasis tulang, hipertiroidisme (hormon tiroid

45
T3 merangsang aktivitas BALP melalui nukleus osteoblastik, suatu proses yang diperantarai
reseptor) (Sarac & Saygılı, 2007). Nilai normal ALP adalah 20-140 IU/L (international unit per
liter). Sedangkan nilai normal ALP serum kelinci New Zealand adalah 12-26 U/L (Ozkan, Kaya
& Akgül, 2012). Orang dewasa memiliki kadar ALP yang lebih rendah daripada anak-anak
karena tulang anak-anak masih dalam masa pertumbuhan. Levelnya bisa mencapai 500 IU/L
selama beberapa percobaan pertumbuhan (Sarac & Saygılı, 2007).

46
 BAB III
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS

1.1 Kerangka Konseptual

Fraktur adalah suatu kondisi hilangnya kontinuitas tulang yang dapat disebabkan
oleh trauma atau faktor non traumatik, termasuk faktor traumatik seperti cedera dan
jatuh, manakala non-traumatik seperti pada osteoporosis (Blom, Warwick &
Whitehouse, 2017). Proses rekonstruksi tulang telah menjadi tantangan bagi ahli bedah,
karena trauma dan patah tulang dapat merusak struktur tulang dan selama ini proses
penyembuhan sering terganggu atau tidak berhasil (Ardhiyanto, 2011)
Dalam penelitian oleh (Nunamaker, 2019), beliau telah menjelaskan bahwa teknik
fiksasi dapat digunakan untuk memperbaiki fraktur tulang. Antaranya adalah dengan
menggunakan pin, kawat, pelat tulang dan pengencang dari bahan dasar logam. Namun
begitu terdapat beberapa efek penggunaan bahan stainless steel yaitu perlunya dilakukan
operasi kedua untuk melepaskan sekrup tulang yang telah ditanamkan. Hal tersebut
dapat menyebabkan cedera lanjutan dan adanya lubang sekrup pada tulang saat sekrup
dilepas setelah penyembuhan, dapat mengakibatkan fraktur lanjutan (Zhao, 2009). Oleh
yang demikian, telah dikembangkan sebuah inovasi pembuatan Bioscrew yang memiliki
sifat biodegradable dan bioabsorbable yang diharapkan dapat menyatu dengan tulang.
Diketahui keuntungan lain dari Bioscrew adalah setelah proses fiksasi fraktur selesai dan
sekrup tulang benar-benar terdegradasi sempurna, tidak diperlukan prosedur bedah lebih
lanjut untuk melepas sekrup tulang tersebut, sehingga dapat meminimalisir terjadinya
iritasi dan trauma pada pasien (Hermanto et al., 2016).
Pada penelitian sebelumnya telah dilakukan studi karakterisasi sekrup
bioabsorbable dengan bahan dasar PLA. Dari hasil penelitian tersebut diketahui bahwa
struktur PLA berulir dan berlubang memiliki daya tahan yang baik tanpa kerusakan yang
signifikan saat mengalami uji tarik dengan media mirip tulang kanselus. Polylactic acid
(PLA) adalah bahan biodegradable yang paling umum digunakan dalam penelitian dan
pekerjaan klinis ortopedi. Telah terbukti bahwa PLA memiliki fiksasi yang memadai dan
biokompatibilitasnya juga baik (Ma'ruf et al., 2013).

44
 Ada beberapa tahapan dalam proses penyembuhan tulang yang masing-masing
saling tumpang tindih. Tahapan tersebut meliputi 1) tahap hematoma/inflamasi, 2) tahap
perbaikan (kalus lunak dan keras), dan 3) tahap remodeling (Solomon et al., 2001).
Selama fase inflamasi, terjadi melalui peran sitokin, yaitu interleukin (IL-1, IL-6) dan
tumor necrosis factor-a (TNF-a) yang dihasilkan oleh makrofag dan sel mesenkim.
Pembentukan kalus dimulai dengan ekspresi transforming growth factor-β (TGF-β),
platelet-derived growth factor (PDGF), dan bone morphogenetic protein-2 (BMP-2). Di
bawah pengaruh faktor diferensiasi pertumbuhan (GDF), sel-sel mesenkim berkembang
biak untuk membentuk osteoblas (Cho et al.,2002).
Fase-fase dalam penyembuhan tulang dibagi menjadi 4 fase, yaitu fase inflamasi,
proliferasi, pembentukan kalus, dan remodelling (Helmi, 2012):
1. Inflamasi

Segera setelah terjadi patah tulang, terbentuk bekuan darah dalan subperiosteum
dan jaringan lunak. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena
terputusnya pasokan darah. Tempat cedara kemudian akan diinvasi oleh makrofag
(sel darah putih besar) yang akan membersihkan daerah tersebut dari zat asing, pada
saat ini terjadi inflamasi dan nyeri. Fase ini merupakan neovaskularisasi dan awal
pengaturan bekuan darah. Tahap ini berlangsung hari kesatu sampai hari ketujuh
dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.
2. Proliferasi Sel
Dalam sekitar lima hari, hematoma akan megalami organisasi. Terbentuk benang-
benang fibrin pada darah dan membentuk jaringan untuk revaskularisasi, serta ivasi
fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblas (berkembang dari osteosit, sel
endostel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteglikan sebagai
matriks kolagen pada patahan tulang terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan
(osteoid). Dari periosteum tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan
tersebur dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Namun,
gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang aktif
tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.

45
3. Pembentukan Kalus
Kalus mampu bereaksi terhadap gerakan ditempat fraktur. Kalus berfungsi
menstabilkan fragmen secepat mungkin –suatu pra syarat yang diperlukan untuk
proses pembentukan jembatan tulang (Apley, 1995). Pertumbuhan jaringan
berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah
terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang
rawan, dan serat tulang imatur. Bentuk kalus dan volume yang dibutuhkan untuk
menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan
pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang
tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis, fragmen tulang
tak bisa lagi digerakan. Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam
dua sampai tiga minggu patah tulang melalui proses penulangan endokondrial.
Mineral terusmenerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan
keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif. Pada patahan tulang panjang
orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan
4. Remodelling
Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan
reorganisasi tulang baru ke susunan structural sebelumnya. Remodeling
memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tergantung pada
beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan stress 14 fungsional
pada tulang (pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus). Tulang
kanselus mengalami penyembuhan dan remodelling lebih cepat dari pada tulang
kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Ketika remodelling telah
sempurna, muatan permukaan patah tulang tidak lagi negatif.
Selain itu, aplikasi teknologi medis biomedis merekomendasikan pengobatan
dengan bahan pendukung tulang untuk mendukung proses rekonstruksi trauma tulang,
yaitu bone graft (Ardhiyanto, 2011). Bone graft atau cangkok tulang dapat didefinisikan
sebagai bahan yang ditransplantasikan dengan tujuan untuk meningkatkan respon
penyembuhan tulang (bone healing) melalui proses osteogenetik, osteokonduktif dan
osteoinduktif di jaringan lunak (Arifin et al, 2020).

46
 Bone graft harus bersifat biokompatibel, dapat diterima oleh tubuh, mudah
dimanipulasi serta memiliki sifat mekanik yang bagus. Hidroksiapatit (HA) merupakan
salah satu bahan yang mempunyai syarat-syarat tersebut. HA diperkenalkan sebagai
biomaterial dalam perbaikan tulang, implan tulang dan sistem penghantaran obat untuk
tulang karena bioaktivitasnya yang sangat baik, osteokonduktifitas, osteointegrasi dan
non-toksik. (Budiatin et al, 2014, Chao et al, 2015). Namun, HA memiliki kekurangan
yaitu mempunyai porositas yang rendah (porositas HA 67% dan BHA 80%), mudah
rapuh dan mudah patah sehingga lebih dipilih menggunakan Bovine Hydroxyapatite
(BHA) (Ferdiansyah, 2010).
Bovine hidroksiapatit (BHA) dikenali sebagai hidroksiapatit yang berasal dari
tulang sapi (Budiatin et al., 2021). Bovine hidroksiapatit biasanya diperoleh dengan
proses pengeringan beku. Zat tersebut diperoleh dari tulang sapi yang semua komponen
organiknya telah dihilangkan (deproteinisasi) dengan proses tungku(furnacing).
Prosesnya terdiri dari beberapa langkah yaitu: membedah, memotong, membersihkan,
membekukan, mencuci, dan terakhir mengeringkannya di oven (Arifin et al., 2020).
Antara keuntungan BHA adalah ianya dapat diproduksi dalam jumlah yang banyak,
bahannya juga mudah didapat, sangat aman digunakan serta lebih berpori dibandingkan
dengan hidroksiapatit. (Budiatin et al, 2021).
Bone alkaline phosphatase (BALP) telah digunakan selama bertahun-tahun
sebagai penanda biokimia untuk menilai fungsi osteoblastik, aktivitas BALP berkorelasi
dengan laju pembentukan tulang pada penyakit tulang metabolik dan selama
pertumbuhan tulang fisiologis normal (Azinge dan Bolarin 2006). Nilai BALP tinggi
saat adanya pertumbuhan tulang, penyembuhan patah tulang, akromegali, metastasis
tulang, hipertiroidisme (hormon tiroid T3 merangsang aktivitas BALP melalui nukleus
osteoblastik, suatu proses yang diperantarai reseptor) (Sarac & Saygılı, 2007). Nilai
normal ALP adalah 20-140 IU/L (international unit per liter). Sedangkan nilai normal
ALP serum kelinci New Zealand adalah 12-26 U/L (Ozkan, Kaya & Akgül, 2012).
Kalsium merupakan salah satu mineral penting yang paling banyak terkandung
dalam tubuh manusia (Dewajanti & Rumiati, 2016). Terdapat beberapa peran dan fungsi
kalsium bagi tubuh, antaranya adalah penting dalam pembentukan tulang dan
pemeliharaan gigi, penguat struktur tulang, dapat mencegah osteoporosis, membantu

47
dalam penyimpanan glikogen dan proses koagulasi atau pembekuan darah,
melancarkan fungsi otak, otot serta sistem saraf dan sebagainya (Shita & Sulistiyani,
2015). Pada dasarnya, sebagian besar proses tubuh membutuhkan kalsium, sehingga
homeostasis kalsium dalam darah juga harus dijaga. (Straub, 2007). Suplementasi
kalsium bermanfaat dan sangat disarankan dalam menjaga kesehatan tulang pada anak-
anak, remaja, dewasa dan wanita pascamenopause (Noor 2013). Kalsium laktat
umumnya diberikan secara oral karena diketahui dapat meningkatkan jumlah
osteoblas. Asupan kalsium laktat dikatakan dapat meningkatkan kalsium ekstraseluler
dan tingkat kalsium intraseluler yang secara signifikan merangsang pembentukan tulang
dan meningkatkan proliferasi osteoblas atau kemotaksis (Muliani et al., 2014). Terdapat
sebuah studi menunjukkan perbandingan kalsium laktat 500 mg, karbonat 500 mg dan
glukonat 500 mg (masing-masing kandungan kalsium diketahui berbeda), yang hasilnya
menunjukkan bahwa penyerapan, AUC dan ekskresi kalsium laktat lebih baik daripada
yang lain (Gaby, 2010). Selain itu, bioavailabilitas dan kelarutannya juga lebih tinggi
(Sang et al., 2022).
Ditemui sebuah penelitian di Eropa yang menunjukkan bahwa BHA lebih efektif
daripada kalsium karbonat dalam memperlambat pengeroposan tulang pada trabekula
perifer tibia distal dan radius distal (Straub, 2007). Disamping itu, bioavailabilitas BHA
lebih baik daripada kalsium karbonat dan sekitar 42.5% diserap (Budiatin et al., 2022).
Fungsi BHA oral adalah untuk meningkatkan proliferasi osteoblas dengan merangsang
sel mesenkimal (Ardhiyanto, 2011). Oleh karena itu, pada penelitian ini dilakukan proses
penyembuhan patah tulang/fraktur pada kelinci model patah tulang/fraktur dengan
pemberian obat kalsium dan BHA secara oral beserta penggunaan Bioscrew PLA.
Pengeboran pada tulang bagian femur kelinci dilakukan, kemudian kalsium dan BHA
diberikan secara oral beserta penggunaan Bioscrew PLA pada kelinci tersebut selama
14, 28 dan 35 hari. Untuk mengetahui proses perbaikan defek pada tulang maka analisis
penyembuhan fraktur dilakukan pengamatan menggunakan ELISA, dengan biomarker
BALP dan kadar kalsium darah dengan metode kolorimetri.

48
 Trauma/Kecelakaan

Kebutuhan kalsium
Fraktur pada Tulang
meningkat

Pemberian suplemen Fiksasi Tulang

kalsium

Implan Bioscrew PLA

BHA Ca Laktat
Penyembuhan Fraktur

Absorbsi saluran cerna

Sirkulasi darah 1. Inflamasi

OC OB
2. Proliferasi Sel
3. Pembentukan Kalus
Osteoid 4. Remodeling
Kadar Kalsium
(metode kalorimetri)
Osteosit
BALP
(metode Regenerasi
ELISA)

Formasi

Bone Remodeling

Gambar 3.1 Bagan Kerangka Konseptual

Keterangan :

: tidak diamati

49
 : diamati

OC : Osteoklas , BALP : Bone Alkaline Phosphatase

OB : Osteoblas
BHA : Bovine Hidroksiapatit

3.2 Hipotesis Penelitian

1) Pemberian BHA dapat menstabilkan kadar Kalsium dalam darah lebih besar
dibandingkan kalsium laktat dengan implan Bioscrew
2) Pemberian BHA meningkatkan kadar ALP dalam darah lebih besar dibandingkan
kalsium laktat dengan implan Bioscrew.

50
 BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan jenis penelitian eksperimental laboratorium yang
menggunakan kelinci sebagai hewan uji coba dan Posttest-Only Control Group Design
merupakan desain eksperimen yang digunakan dalam penelitian ini.

4.2. Rancangan Penelitian

Desain penelitian yang dilakukan dibuat dengan menggunakan rancangan
posttest-posttest, controlled group study. Hewan coba yang digunakan adalah sebanyak
12 ekor kelinci New Zealand yang nantinya akan dibagi secara random ke dalam tiga
kelompok sebagai :
1. Kelompok kelinci tulang fraktur (defek) + Bioscrew PLA
2. Kelompok kelinci tulang fraktur (defek)+ Bioscrew PLA dengan pemberian oral BHA
3. Kelompok kelinci tulang fraktur (defek)+ Bioscrew PLA dengan pemberian oral Kalsium
Laktat

Setiap kelompok masing-masing terdiri dari empat ekor kelinci. Total hewan coba untuk
setiap waktu penelitian dalam setiap waktu perlakuan yaitu 12 ekor. Kelinci yang baru datang
dikandang dalam suhu ruangan 25±1oC dan diadaptasikan selama 7 hari sebelum perlakuan.
Siklus terang dan gelap masing-masing diberikan selama 12 jam. Kebutuhan makanan dan
minuman dijaga dalam kondisi yang baik dan tercukupi selama penelitian.

51
Skema Rancangan Penelitian

Sampel Kelinci

Pengambilan sampel darah

Randomisasi

K1 K2 K3

M M M

Pemeriksaan BALP dan kadar kalsium darah

STATISTIK

Gambar 4.2 Skema Rancangan Penelitian

Keterangan :

K1 : Kelompok kelinci tulang fraktur (defek) + Bioscrew PLA

K 2 Kelompok kelinci tulang fraktur (defek)+ Bioscrew PLA dengan pemberian

: oral BHA
K Kelompok kelinci tulang fraktur (defek)+ Bioscrew PLA dengan pemberian
3 : oral Kalsium Laktat
M Monitoring perbaikan / pertumbuhan tulang
:

52
 : Pembuatan fraktur/defek tulang femur kanan kelinci + Bioscrew

: Pemberian oral BHA setiap hari hingga hari ke 35

: Pemberian oral Kalsium Laktat setiap hari hingga hari ke 35

4.3 Sampel, Besar Sampel, dan Teknik Pengambilan Sampel

4.3.1 Sampel
Sampel yang digunakan yaitu hewan coba kelinci New Zealand yang berusia antara empat
hingga tujuh bulan. Adapun kriteria inklusi dari kelinci yang kami gunakan adalah:
a. Sehat
b. Berat badan 1500-2800 gram
c. Bagian femur tidak mempunyai kelainan dan tidak mengalami fraktur
Kriteria eksklusi :
a. Sakit selama masa penyesuaian 7 hari
b. Mati pada saat masa penelitian

4.3.2 Banyaknya Replikasi

Pada penelitian eksperimental ini, perlakuan replikasi dihitung berdasarkan rumus Federer yang
berikut (Federer 1997) :
n = (n-1) (t-1) ≥ 15

Keterangan :
n = Jumlah pengulangan
t = perlakuan
n = (n-1) (t-1) ≥ 15
(n-1) (12-1) ≥ 15
(n-1) (11) ≥ 15
11n – 11 ≥ 15
11n ≥ 26
n ≥ 2,3 ⁓ 3 ekor

53
Probabilitas hewan coba mati didapatkan dengan memperhitungkan faktor risiko (f) sebesar 10%
sehingga 1/(1-f) x 3 = 3,33 ⁓ 4. Sesuai dengan rumus tersebut maka jumlah hewan coba yang
digunakan adalah sebanyak 4 ekor di setiap sub kelompok.

4.3.3 Teknik Pengambilan Sampel

Teknik pengambilan sampel yang dilakukan pada penelitian ini adalah teknik simple random
sampling.

4.4 Variabel Penelitian

1. Variabel bebas pada penelitian ini : oral BHA, dan oral Kalsium Laktat.
2. Variabel tergantung pada penelitian ini : Pertumbuhan tulang yang diamati dengan
pemeriksaan BALP dan kadar kalsium darah.
3. Variabel terkendali pada penelitian ini : Hewan coba, berat hewan coba, usia hewan coba,
bioscrew, ruang penelitian, bahan yang digunakan dalam penelitian, waktu pemberian
bahan uji, suhu pengeringan.

4.5 Definisi Operasional

1. Bovine hydroxyapatite (BHA) dari Laboratorium Klinis Fakultas Farmasi Universitas
Airlangga,
2. Kalsium laktat tablet dari PT Kalbe Farma yang dihaluskan dan dilarutkan kedalam air
untuk pemberian oral.
3. Bioscrew PLA diperbuat dari bahan 3D filament PLA yang dicetak menggunakan teknik
3D printing dengan desain berulir, berpori yang berdiameter 4 mm dan panjang 9 mm.
4. Implan bioscrew PLA ditujukan untuk fiksasi tulang kanselus karena pada penelitian
terdahulu telah dilakukan karakterisasi uji pul out screw PLA pada media mirip tulang
kanselus.
5. Marker BALP diukur dengan metode ELISA menggunakan serum kelinci yang diambil
melalui vena marginal kelinci New Zealand.
6. Profil kalsium dalam darah diukur dengan Calsium Colorimetric Assay Kit menggunakan
serum kelinci yang diambil melalui vena marginal kelinci New Zealand.

54
4.6 Bahan dan Alat Penelitian
4.6.1 Bahan Penelitian
Serbuk Bovine Hidroksiapatit (BHA), tablet kalsium laktat, 3D Filament PLA+,
Bioscrew PLA (diameter kepala 4 mm, panjang total 9 mm), ketamin (pharmaceutical
grade), xylazine (pharmaceutical grade), salep gentamisin, ampicillin inj, alkohol 70%,
betadin, savlon, thrombophob gel, water for injection.

4.6.3 Perhitungan Dosis Pemberian Oral BHA dan kalsium laktat pada kelinci
Dalam menghitung dosis pemberian obat oral BHA dan kalsium laktat pada hewan coba
kelinci, digunakan faktor konversi dari manusia (Berat badan 70 kg) ke kelinci (Berat badan 1,5
kg) yaitu 0,07. (Tabel IV.1)

Tabel IV.1 Perhitungan dosis pemberian obat oral BHA dan kalsium laktat pada kelinci
Dosis lazim obat BHA dan kalsium laktat pada manusia = 500 mg
Untuk dosis obat BHA dan kalsium laktat pada kelinci = Dosis lazim x Faktor Konversi
BB 1,5 kg = 500 mg x 0,07
= 35 mg
Untuk dosis obat BHA dan kalsium laktat pada kelinci = 2,0 kg / 1,5 kg x 35 mg
BB 2 kg (rata-rata) = 47 mg
Penimbangan berat tablet kalsium laktat 500 mg = 47 mg/ 500 mg x 597 mg
= 56,12 mg (berat yang ditimbang
untuk 1 ekor kelinci)

Tabel IV.2. Pembuatan suspensi obat kalsium laktat 50 mL dan BHA 50 mL :

Jumlah serbuk kalsium laktat
Jumlah serbuk BHA
Jumlah CMC Na untuk 50 mL
Jumlah air panas untuk membuat mucilago
Jumlah aquadest
= 56,12 mg /mL x 50 mL = 2,8 g
= 47 mg/mL x 50 mL = 2,3 g
= 0,1 g /100 ml x 50 mL= 0,05 g ⁓ 50 mg
= 20 x 0,05 g = 1 mL
= 50 mL – 1 mL = 49 mL

Serbuk kalsium laktat dan BHA (Tabel IV.2) masing-masing disuspensikan ke dalam CMC
Na 0,1% dan setelanjutnya diberikan pada hewan coba kelinci sesuai pembagian kelompok
sebanyak 1 mL secara peroral menggunakan bantuan syringe dan feeding tube.

55
4.6.4 Alat Penelitian
Spuit 1cc, Spuit 3cc, pisau bisturi (scalpel), jarum sircle atau surgical needles, silet
gillete (pencukur bulu), pencukur bulu, alat bor tulang dengan mata bor ukuran 4,2 mm, pinset,
benang Silk no.3, hypafix, leukoplast, vacutainer gel separator, kapas, penangas air, mortir,
stamper, pengayak granul mesh 1, oven, gunting, kapas, timbangan kelinci, kasa steril, plester,
perlak, Calsium Colorimetric Assay Kit, ELISA Kit.

4.7 Kelaikan Etik

Pengajuan proposal kelaikan etik ditujukan kepada Komisi Etik Penelitian Fakultas Kedokteran
Hewan Universitas Airlangga (Animal Care and Use Committee/ACUC).

56
4.8 Kerangka Operasional Penelitian

12 Ekor Kelinci

4 ekor kelinci 4 ekor kelinci 4 ekor kelinci

Pengambilan sampel darah (blanko), anastesi, dan pencukuran bulu

Pengeboran tulang femur kelinci (diameter 4,2 mm, kedalaman 9 mm)

Fraktur (Implan Bioscrew PLA)

K 1 -Bioscrew PLA K 2 Bioscrew PLA + K 2 Bioscrew PLA +

saja tanpa pemberian oral BHA oral Ca
oral.

Pengambilan darah sebanyak 3ml

Darah pada hari ke 14, 28 dan 35

BALP menggunakan Penentuan kadar kalsium darah

metode ELISA dengan metode kolorimetri

Analisis Data
Gambar 4.2 Kerangka Operasional Penelitian

57
4.8.1 Implantasi bioscrew PLA
Perlakuan terhadap hewan coba kelinci adalah sebagai berikut : ( Budiatin et al.,2014,
Bristow et al., 2014) :
1. Obat ketamin dan xylazine masing-masing dengan dosis ketamin 50 mg/kg BB, dan
xylazine 5 mg/kg BB digunakan untuk menganestasi kelinci dengan rute pemberian
intramuskular. Xylazine disini juga bertindak sebagai anti-nyeri.
2. Menuang sedikit larutan antiseptik Savlon ke kapas lalu diusapkan ke bagian femur kelinci
(untuk memudahkan proses pencukuran). Kemudian dilakukan pencukuran bulu pada
bagian femur kelinci tersebut.
3. Alkohol 70% disemprot ke femur kelinci yang sudah dicukur lalu diberi betadine.
4. Membuat insisi lapis demi lapis kurang lebih 1,5 cm sehingga terlihat tulang femur.
5. Pengeboran tulang femur kemudian dilakukan dengan menggunakan mata bor yang
berukuran 4,2 mm sehingga membentuk defek. Pada kelompok satu, pembentukan defek
dilakukan terhadap kaki kanan kelinci. Sementara, pada kelompok dua, tiga dan empat,
pembentukan defek dilakukan terhadap kaki kiri kemudian diimplantasi dengan bioscrew
6. Tempat defek dibersihkan dari darah dan segera dimasukkan bioscrew PLA.
7. Luka operasi dijahit dengan jahitan simpul menggunakan benang silk no.3, selanjutnya
area di sekitar jahitan dibersihkan dengan alkohol 70%.
8. Salep gentamisin dioleskan pada luka yang sudah dijahit kemudian ditutup dengan kasa
steril yang sudah diberi betadin lalu direkatkan dengan leukoplas.
9. Menginjeksi antibiotika ampisilin (25mg/KgBB) secara intramuskular.
10. Kelinci ditunggu hingga sadar, kemudian dimasukkan ke dalam kandang yang telah
disediakan .

4.8.2 Perlakuan Pascaoperasi Implantasi bioscrew PLA

Perawatan luka dilakukan dua hari sekali sebanyak empat kali. Selama perawatan luka,
dilakukan pergantian kassa. Luka dibersihkan dengan alkohol dan diolesi dengan gentamisin
serta povidon iodin. Selanjutnya dilakukan pembalutan luka dengan kasa steril dan leukoplas.
Untuk menjaga stamina, kelinci diberi makan yang bervariasi, diantaranya jagung muda dan

58
kangkung. Jenis makanan tersebut mengandung air, karbohidrat, serat, dan vitamin. Kandang
dibersihkan setiap hari dan ventilasi baik, serta suhu yang terkendali. Setiap kotak kandang
ukuran 30 x 40 cm2 diisi seekor kelinci.

4.8.3 Perlakuan Pemberian Obat Peroral

Hewan coba kelinci selama percobaan harus diperlakukan secara hati-hati. Pemberian
obat secara peroral pada kelinci dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :
1. Kelinci dimasukkan kedalam kotak
2. Ujung sonde dimasukkan kedalam mulutnya, sedangkan ujung lainnya dimasukkan kedalam
air untuk mengetahui apakah sonde sudah benar (tidak masuk ke dalam saluran pernafasan)
3. Pangkal sonde dihubungkan dengan disposable syiringe yang telah berisi suspensi obat, lalu
dimasukkan secara perlahan kemudian dibilas dengan menggunakan aquadest
4. Mencabut sonde secara perlahan
5. Mengembalikan kelinci kedalam kandang

4.8.4 Teknik Pengambilan Sampel Serum Kelinci

Pasca operasi dan perlakuan implantasi, dilakukan pemberian kalsium laktat dan BHA
secara oral pada kelinci kelompok Bioscrew PLA + oral kalsium laktat serta kelompok Bioscrew
PLA + oral BHA. Setelah dilakukan pemberian obat secara oral, dilakukan pengambilan sampel
darah dari vena marginal kelinci sebanyak 3 mL setelah satu jam dari waktu minum obat. Hal
tersebut dilakukan pada hari ke- 7,14, 28 dan 35 hari, Adapun tahapan yang dilakukan dalam
pengambilan serum kelinci yaitu :
1. Kelinci diletakkan dalam kotak
2. Mencukur bulu di bagian vena marginal kelinci
3. Mengoleskan xylol pada bagian vena marginal
4. Mengambil darah dengan disposable syiringe kurang lebih 3 mL
5. Darah yang diperoleh kemudian dimasukkan kedalam vacutainer yang berisi gel separator
(serum separator tube) secara perlahan agar mencegah hemolisis
6. Pendarahan di bagian vena marginal kelinci dihentikan dngan cara menekan bagian yang
luka dengan menggunakan kapas kering.

59
 7. Membersihkan bagian vena marginal kelinci yang diambil darah dengan menggunakan
alkohol
8. Mengoleskan thrombophob gel pada bagian vena marginal kelinci yang diambil darah untuk
mencegah adanya penggumpalan darah
9. Darah yang telah dikumpulkan pada vacutainer yang berisi gel separator dan telah
dibiarkan menggumpal selama kurang lebih 30 menit pafa suhu kamar (20-25 o C)
selanjutnya disentrifuge dengan kecepatan 4000 rpm selama 15 menit untuk mendapatkan
serum.
10. Serum yang diapatkan kemudian disimpan disalam freezer dengan suhu -80 oC sampai
dengan sebelum pengujian.

4.9 Prosedur Pemeriksaan

4.9.1 Prosedur Pemeriksaan Kalsium dalam Darah
Pemerikasaan kadar kalsium dalam darah dilakukan dengan menggunakan Calsium
Colorimetric Assay Kit dengan tahapan sebagai berikut :
1. Preparasi Kurva Standar : mengencerkan kalsium standar menjadi 5 mM (20 mg/dL)
dengan menambahkan 10µL standar 500 mM ke 990 µL H2O, dan diaduk rata.
Menambahkan 0, 2, 4, 6, 8, dan 10 µL ke dalam well untuk menghasilkan 0, 0.4, 0.8, 1.2,
1.6, 2.0 µg kalsium per well. Menambahkan H2O sampai volume total 50 µL.
2. Preparasi sampel : Sampel serum dapat digunakan secara langsung dalam pengujian ini
dengan cara memasukkan 10 µL sampel kedalam well yang terdiri 96-well plate. Sampel
dapat diuji tanpa perlakuan terlebih dahulu.
3. Menambahkan 90 µL reagen kromogenik kedalam setiap well yang mengandung sampel,
standar, atau kontrol dan diaduk secara perlahan. Selain itu juga melakukan penambahan
60 µL Calcium assay buffer kedalam masing-masing well dan diaduk perlahan.
4. Menginkubasi selama 5-10 menit pada suhu ruang dan terlindung dari cahaya.
5. Memastikan OD pada 575 nm. Kromofor tidak stabil dan akan memudar seiring waktu,
jadi standar dan sampel dibaca dalam waktu 30 menit.
6. Perhitungan : Perhitungan untuk mendapatkan jumlah kalsium dalam setiap well yaitu :
7. C = Sa/Sv (µg/ µL atau mg/mL)
Keterangan :

60
 Sa = jumlah kalsium (µg) pada kurva standar
Sv = volume sampel (µL) yang ditambahkan kedalam well sampel
Molecular weight kalsium = 40
Konsetrasi kalsium dalam sampel dapat dinyatakan dalam mg/mL, mg/dL, atau mM
(mmol/liter).

4.9.2 Prosedur Pemeriksaan BALP

Pemerikasaan kadar BALP dengan metode ELISA dilakukan dengan langkah sebagai
berikut :
1. Menyiapkan semua reagen, larutan standar dan sampel
Penyiapan reagen :
a. Menyiapkan semua reagen pada suhu ruangan sebelum digunakan. Pengujian dilakukan
pada suhu ruang.
b. Pengenceran (Gambar 4.3):

Gambar 4.3 Pengenceran Larutan Standart

2. Menambahkan 50μL larutan standar kedalam well.

3. Menambankan 40μL sampel kedalam well lalu menambahkan 10μL antibodi anti-BAP
kedalam well yang berisi sampel, lalu menambahkan 50μL sterptavidin-HRP kedalam well
berisi sampel dan standart.
4. Mencampurnya dengan baik, menutup well tersebut dengan sealer dan menginkubasi selama
60 menit pada suhu 37oC.
5. Melepaskan sealer dan mencuci well dengan kurang lebih 0,35 wash buffer selama 30-60
detik untuk setiap pencucian, dan dilakukan sebanyak lima kali.
6. Mengeringkan well plate diatas tissue atau bahan penyerap lainnya.

61
 7. Menambahkan 50μL larutan substrat A dan 50 larutan substrat B kedalam setiap well.
8. Menginkubasi well plate yang telah ditutup dengan sealer selama 10 menit pada suhu 37 oC di
tempat gelap.
9. Menambahkan 50μL larutan stop solution kedalam masing-masing well, sehingga warna biru
akan berubah menjadi warna kuning.
10. Menentukan nilai OD dan melakukan pembacaan pada mikroplate reader dengan panjang
gelombang 450 nm.

4.10 Cara Pengolahan dan Analisis Data

Data hasil penelitian dianalisis menggunakan software SPSS dan dilakukan analisis
secara parametrik. Selanjutnya data dianalisis menggunakan Uji Normalitas Shapiro wilk dan
dilanjutkan dengan uji homogenitas dengan levene test. Analisis data yang bertujuan untuk
membandingkan antar kelompok dilakukan dengan menggunakan ANOVA.

4.10.1 Pemeriksaan Kalsium dalam Darah

Pengolahan data dari kadar kalsium yang didapatkan dianalis dengan menggunakan
ANOVA satu arah dan dilanjutkan dengan uji post hoc. Jika data tidak berdistribusi normal maka
analisis dilakukan dengan uji kruskal wallis dilanjutkan dengan uji man withney.

4.10.2 Kadar BALP

Pengolahan data dari kadar BALP dilakukan dengan menggunakan ANOVA satu dan
dilanjutkan dengan uji post hoc. Jika data tidak berdistribusi normal maka analisis dilakukan
dengan uji kruskal wallis dan dilanjutkan dengan uji man withney.

62
63
 BAB V
TEMPAT PENELITIAN, JADWAL, DAN RENCANA ANGGARAN

5.10.2 Tempat Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Laboratorium Departemen Farmasi Klinis (Lantai 8) dan
Laboratorium Hewan Fakultas Farmasi Universitas Airlangga (Lantai 10), serta Laboratorium
Rumah Sakit Khusus Infeksi Universitas Airlangga.

5.2 Tabel V.1. Jadwal Kegiatan

Okt2 Nov Des2 Jan Feb Mar Apr Mei
No Kegiatan
022 2022 023 2023 2023 2023 2023
1. Studi pustaka
2. Persiapan proposal

3. Ujian proposal
4. Pengumpulan data

5. Analisis data
6. Penyusunan skripsi
7. Ujian skripsi

63
5.3 Tabel V.2. Rencana Anggaran
No Barang Jumlah Harga Satuan (Rp) Harga (Rp)
1 Kelinci 15 ekor 300.000 4.500.000
2 Kalsium Laktat 500mg 2 box 80.000 160.000
3 Feeding Tube 2 tube 20.000 40.000
4 Spuit Injeksi 1mL 1 box 275.000 275.000
5 Silet gillete 5 buah 2.000 10.000
6 Pisau bisturi no 20 1 box 355.000 355.000
(surgical blade)
7 Alat pencukur bulu 1 buah 10.000 10.000
8 Jarum sutura (surgical 1 pack 18.000 18.000
needles) 6-9
9 Benang catgut plain 3/0 1 box 150.000 150.000
10 Tabung vacutainer gel 2 box 155.000 310.000
clot 3ml
11 Microtube 1 pack 60.000 60.000
12 Pakan kelinci 35 hari 45.000/2 hari 630.000
13 ELISA kit Catalog No. 1 kit 7.030.000 7.030.000
BZ-08173140-EB
14 Calsium Colorimetric 1 kit 8.195.000 8.195.000
Assay Catalog
No.MAK022
15 Xylazine 1 botol 530.000 530.000
16 Ketamine 4 vial 17.000 68.000
17 Ampisilin 5 vial 15.000 75.000
18 Betadine antiseptik 1 botol 35.000 35.000
19 Water for Injection 5 botol 8.000 40.000
20 Salep Gentamisin 2 tube 18.000 36.000
21 Plester 5 roll 3.000 15.000
22 Kasa Steril 5 box 6.500 32.500
23 Hypafix 1 box 78.000 78.000
24 Kapas Bola 2 pack 7.500 15.000
25 Thrombophop gel 1 tube 50.000 50.000
26 Bioscrew PLA 50 pcs 3.000 150.000
Total Rp. 22.867.500,-

64
 DAFTAR PUSTAKA

Abbas, A. K., Fausto, N., & Robbins, S. L. (2005). Robbins and Cotran pathologic basis of
disease. Elsevier Saunders.
Afifah, F., & Cahyaningrum, S. E. (2020). Sintesis Dan Karakterisasi Hidroksiapatit Dari Tulang
Sapi (Bos Taurus) Menggunakan Teknik Kalsinasi. Unesa Journal of Chemistry, 9(3), 189-
196.
Alipal, J., Pu'ad, N. M., Lee, T. C., Nayan, N. H. M., Sahari, N., Basri, H., ... & Abdullah, H. Z.
(2021). A review of gelatin: Properties, sources, process, applications, and
commercialisation. Materials Today: Proceedings, 42, 240-250.
Amran, P. 2018. Analisis Perbedaan Kadar Kalsium (Ca) terhadap Karyawan Teknis
Produktif dengan Karyawan Administratif pada Persero Terbatas Semen Tonasa. Jurnal
Media Analis Kesehatan, Vol. 1, Edisi 1, Juni 2018.
Anandya, R. (2016). Uji Efektivitas Injeksi Alendronat Pada Defect Tulang Akibat Osteoporosis
(Doctoral dissertation, UNIVERSITAS AIRLANGGA).
Antoniac, I., 2013. Biologically Responsive Biomaterials for Tissue. Bucharest, Romania:
Springer US.
Apley, A.Graham, 1995. Buku Ajar Orthopedi dan Fraktur Sistem Apley: Edisi ketujuh. Widya
Medika. Jakarta.
Ardhiyanto, H. B. (2011). Peran hidroksiapatit sebagai bone graft dalam proses penyembuhan
tulang. STOMATOGNATIC-Jurnal Kedokteran Gigi, 8(2), 118-121.
Aini, L., & Reskita, R. (2018). Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam terhadap Penurunan
Nyeri pada Pasein Fraktur. Jurnal Kesehatan, 9(2), 262-266.
Arifin, A., Mahyudin, F., & Edward, M. (2020). The clinical and radiological outcome of bovine
hydroxyapatite (Bio Hydrox) as bone graft. Journal Orthopaedi and Traumatology
Surabaya, 9(1), 9-16.
Azinge, E. C., and D. M. Bolarin. 2006. “Osteocalcin and Bone-Specific Alkaline Phosphatase in
Sickle Cell Haemoglobinopathies.” Nigerian Journal of Physiological Sciences : Official
Publication of the Physiological Society of Nigeria 21 (1–2): 21–25.
https://doi.org/10.4314/njps.v21i1-2.53934.
Balasch, J. (2003) ‘Sex Steroids And Bone: Current Perspectives’, Human Reproduction Update,
9(3), pp. 207–222
Barber, F. A., Elrod, B. F., McGuire, D. A., & Paulos, L. E. (2000). Bioscrew fixation of patellar
tendon autografts. Biomaterials, 21(24), 2623-2629.
Bartl R, Bartl C (2017) Structure and architecture of bone. In: Bone Disorder: Biology,
Diagnosis, Prevention, Therapy. Bit.ly/SpringerBoneDisorder
Bhatt, R. A., & Rozental, T. D. (2012). Bone graft substitutes. Hand clinics, 28(4), 457-468.

65
Black, Joyce M. & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah : Manajemen Klinis Untuk
Hasil Yang Diharapkan 8th ed. Singapura : Elsevier
Blom, A., Warwick, D., & Whitehouse, M. (Eds.). (2017). Apley & solomon's system of
orthopaedics and trauma. CRC Press.
Boanini E, Torricelli P, Gazzano M, Giardino R, Bigi A (2008). Alendronate - Hydroxyapatite
Nanocomposites And Their Interaction With Osteoclasts And Osteoblast - Like Cells. J.
Biomaterials 29, 790-796
Bristow, S. M. et al. (2014). Acute And 3-Month Effects Of Microcrystalline Hydroxyapatite,
Calcium Citrate And Calcium Carbonate On Serum Calcium And Markers Of Bone
Turnover: A Randomised Controlled Trial In Postmenopausal Women’, British Journal of
Nutrition, 112(10), pp. 1611–1620.
Budiatin, A. S., Gani, M. A., Ardianto, C., Raharjanti, A. M., Septiani, I., Putri, N. P. K., &
Khotib, J. (2021). Bovine hydroxyapatite-based bone scaffold with gentamicin accelerates
vascularization and remodeling of bone defect. International journal of biomaterials, 2021
Budiatin, A. S., Zainuddin, M. and Khotib, J. (2014) ‘Biocompatable Composite As Gentamicin
Delivery System For Osteomyelitis And Bone Regeneration’, International Journal of
Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, 6(3), pp. 223–226.
Budiatin, A. S., Khotib, J., Samirah, S., Ardianto, C., Gani, M. A., Putri, B. R. K. H., ... &
Susilo, I. (2022). Acceleration of Bone Fracture Healing through the Use of Bovine
Hydroxyapatite or Calcium Lactate Oral and Implant Bovine Hydroxyapatite–Gelatin on
Bone Defect Animal Model. Polymers, 14(22), 4812.

Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM. (2006) Rockwood & Green's Fractures in Adults,
6th Edition. USA: Maryland Composition.. p80-331
Cameron, J. A., Milner, D. J., Lee, J. S., Cheng, J., Fang, N. X., & Jasiuk, I. M. (2012).
Employing the biology of successful fracture repair to heal critical size bone defects. New
perspectives in regeneration, 113-132.
Cho, T. J., Gerstenfeld, L. C., & Einhorn, T. A. (2002). Differential temporal expression of
members of the transforming growth factor β superfamily during murine fracture
healing. Journal of bone and mineral research, 17(3), 513-520.
Consolaro, A. (2012). Advances in knowledge about induced tooth movement Part 1: the
osteocytes. Dental Press Journal of Orthodontics, 17, 14-18.
Cypher, T. J., & Grossman, J. P. (1996). Biological principles of bone graft healing. The Journal
of foot and ankle surgery, 35(5), 413-417.
Del Fattore, A., Teti, A., & Rucci, N. (2012). Bone cells and the mechanisms of bone
remodelling. Frontiers in Bioscience-Elite, 4(6), 2302-2321.
Delaisse JM, Andersen TL, Engsig MT, et al. Matrix metalloproteinases (MMP) and cathepsin K
contribute differently to osteoclastic activities. Microsc Res Tech 2003; 61: 504–513.

66
Denkana A., Thorey F., Waizy H., Angrisani N., Lindenberg A. M., 2011, Biocompatible
Magnesium Alloys as Dagradable Implant Material–Machining Induced Surface and
Subsurface Properties and Implant Permormance, Spesial Issue on Magnesium Alloys,
109-128.
Dewajanti, Anna Maria., Rumiati, Flora. 2016. Peran Kalsium dalam Penurunan Berat
Badan pada Obesitas. Jurnal Kedokteran Meditek 22(58).
Doetsch, A. M., Faber, J., Lynnerup, N., Wätjen, I., Bliddal, H., & Danneskiold–Samsøe, B.
(2004). The effect of calcium and vitamin D3 supplementation on the healing of the
proximal humerus fracture: a randomized placebo-controlled study. Calcified tissue
international, 75(3), 183-188.
Drake RL et al (eds) (2019) Gray’s Anatomy for Students. London: Elsevier
Dr.Jeff, Loren. 2017. “Karakteristik Pasien Cedera Muskuloskeletal Yang Menolak Tindakan
Dari Orthopaedi.” Universitas Sumatera Utara.
Dumitrescu, A. L. (2011). Chemicals in surgical periodontal therapy (p. 307). Berlin, Germany::
Springer.
Ebnesajjad, S., 2012. Handbook of Biopolymers and Biodegradable Plastics: Properties,
Processing and Applications.
Einhorn, T. A., & Gerstenfeld, L. C. (2015). Fracture healing: mechanisms and interventions.
Nature Reviews Rheumatology, 11(1), 45-54.
Ely, Y., Sindrang, A. W., & Wuysang, A. D. (2020). Hubungan Antara Kadar Kalsium Serum
Dengan Keberhasilan Fisioterapi Pada Pasien Stroke Iskemik. Jurnal Penelitian Kesehatan"
SUARA FORIKES"(Journal of Health Research" Forikes Voice"), 12(1), 14-16.
Eriksen, E. F. (2010). Cellular mechanisms of bone remodeling. Reviews in Endocrine and
Metabolic Disorders, 11(4), 219-227.
Eroschenko VP. Atlas histology Di Fiore dengan korelasi fungsional (Edisi Kesembilan).
Jakarta: EGC, 2003; p.51-2
Federer, W.T., 1997, Experimental Design Theory and Application, 3rd ed., New Delhi Bombay
Calcuta: Oxford and IBH Publishing Co
.Ferdiansyah, 2010. Regenerasi pada Massive Bone Defect dengan Bovine Hydroxyapatite
sebagai Scaffold Stem sel Mesensimal, Desertasi, Program Pascasarjana Ilmu Kedokteran
Universitas Airlangga, Surabaya.
Ferdiansyah Mahyudin, NIDN., and NIDN. Fedik Abdul Rantam. 2011. “Regenerasi Pada
Massive Bone Defect Dengan Bovine Hydroxyapatite Sebagai Scaffold Mesenchymal
Stem Cell.” Journal Biosains Pascasarjana 13 (3): 179–95.
Frost, H. M. (1990). Skeletal structural adaptations to mechanical usage (SATMU): 2.
Redefining Wolff's law: the remodeling problem. The anatomical record, 226(4), 414-422.
Gaby, K. (2010). Bioavailability and solubility of different calcium-salts as a basis for calcium
enrichment of beverages. Food and Nutrition Sciences, 2010.

67
Gasser, J. A., & Kneissel, M. (2017). Bone physiology and biology. In Bone toxicology (pp. 27-
94). Springer, Cham.
Gelatin Handbook, (2012). embers of GMIA, Gelatin Manufacturers Institute of America.
Goes P, Melo MI, Dutra SC, Lima SPA, Lima V .(2012). Effect Of Alendronate On Bone -
Specific Alkaline Phosphatase On Periodontal Bone Loss In Rats. Archives of Oral
Biology 57, 1537-1274 Greenblatt MB, Tsi JN, Wein, MN (2017). Bone turnover markers
in the diagnosis and monitoring of metabolic bone disease. Clinical Chemistry 63, 464-
474

Goller, G., Oktar, F. N., Agathopoulos, S., Tulyaganov, D. U., Ferreira, J. M. F., Kayali, E. S., &
Peker, I. (2006). Effect of sintering temperature on mechanical and microstructural
properties of bovine hydroxyapatite (BHA). Journal of sol-gel science and technology,
37(2), 111-115.
Greenspan, David C, and D Ph. 2013. “Greenspan2013-Comparison Of Synthetic And Bovine
Derived Hydroxyapatite Bone Graft Substitute.”
Hadjidakis, D. J., & Androulakis, I. I. (2006). Bone remodeling. Annals of the New York
academy of sciences, 1092(1), 385-396.
Hauge, E. M., Qvesel, D., Eriksen, E. F., Mosekilde, L., & Melsen, F. (2001). Cancellous bone
remodeling occurs in specialized compartments lined by cells expressing osteoblastic
markers. Journal of bone and mineral research, 16(9), 1575-1582.
Hamblen, D. L., & Simpson, H. (2007). Adams's outline of fractures: including joint injuries.
Elsevier Health Sciences
Helmi, Zairin N. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba
medika.
Hermanto, Y. Burhanudin, I. Sukmana. (2016) Peluang dan tantangan aplikasi baut tulang
mampu terdegradasi berbasis logam magnesium. Dinamika Teknik Mesin, Vol. 6, No. 2,
Desember.
Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2014). Clinical handbook for Brunner & Suddarth's textbook of
medical-surgical nursing. Lippincott Williams & Wilkins.
Hinkle, J.L. dan Cheever, K.H. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing.
Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2018.
Ilyas, R. A., Zuhri, M. Y. M., Aisyah, H. A., Asyraf, M. R. M., Hassan, S. A., Zainudin, E. S., ...
& Sari, N. H. (2022). Natural fiber-reinforced polylactic acid, polylactic acid blends and
their composites for advanced applications. Polymers, 14(1), 202.
Iwaki, A., Jingushi, S., Oda, Y., Izumi, T., Shida, J. I., Tsuneyoshi, M., & Sugioka, Y. (1997).
Localization and quantification of proliferating cells during rat fracture repair: detection of
proliferating cell nuclear antigen by immunohistochemistry. Journal of Bone and Mineral
Research, 12(1), 96-102.

68
Jitowiyono, S., & Kristiyanasari, W. (2012). Asuhan Keperawatan Post Operasi dengan
Pendekatan NANDA, NIC, NOC.
Junqueira, L., Carneiro, C. J. 2007. Text & Atlas Histologi Dasar. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Kao, S. T., & Scott, D. D. (2007). A review of bone substitutes. Oral and maxillofacial surgery
clinics of North America, 19(4), 513-521.
Karpouzos, Athanasios, Evangelos Diamantis, Paraskevi Farmaki, Spyridon Savvanis, and
Theodore Troupis. 2017. “Nutritional Aspects of Bone Health and Fracture Healing.”
Journal of Osteoporosis 2017. https://doi.org/10.1155/2017/4218472.
Kattimani VS, Kondaka S, Lingamaneni KP. Hydroxyapatite- Past, Present, and Future in Bone
Regeneration. Bone and Tissue Regeneration Insights 2016; 7: 9-19.
Kenkre, J. S., & Bassett, J. H. D. (2018). The bone remodelling cycle. Annals of clinical
biochemistry, 55(3), 308-327.
Kolk, A., Handschel, J., Drescher, W., Rothamel, D., Kloss, F., Blessmann, M., ... & Smeets, R.
(2012). Current trends and future perspectives of bone substitute materials–from space
holders to innovative biomaterials. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 40(8), 706-
718.
Kon, T., Cho, T. J., Aizawa, T., Yamazaki, M., Nooh, N., Graves, D., ... & Einhorn, T. A.
(2001). Expression of osteoprotegerin, receptor activator of NF‐κB ligand (osteoprotegerin
ligand) and related proinflammatory cytokines during fracture healing. Journal of Bone and
Mineral Research, 16(6), 1004-1014.
Kumar, P., Vinitha, B., & Fathima, G. (2013). Bone grafts in dentistry. Journal of pharmacy & bioallied
sciences, 5(Suppl 1), S125.

Laurencin, C., Khan, Y., & El-Amin, S. F. (2006). Bone graft substitutes. Expert review of
medical devices, 3(1), 49-57.
Ielo, I., Calabrese, G., De Luca, G., & Conoci, S. (2022). Recent advances in hydroxyapatite-
based biocomposites for bone tissue regeneration in orthopedics. International Journal of
Molecular Sciences, 23(17), 9721.
Li, G., White, G., Connolly, C., & Marsh, D. (2002). Cell proliferation and apoptosis during
fracture healing. Journal of Bone and Mineral Research, 17(5), 791-799.
Liu, Y., Liu, X. and Wang, X. (2011) ‘Biomimetic Synthesis of Gelatin Polypeptide-Assisted
Noble-Metal Nanoparticles and Their Interaction Study’, Nanoscale Research Letters,
6(1), pp. 1–11.
Lukman & Nurna Ningsih. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika
Mahartha, G. R. A., Maliawan, S., Kawiyana, K. S., & Sanglah, S. U. P. (2013). Manajemen
Fraktur Pada Trauma Muskuloskeletal. Bali: Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

69
Manolagas SC. (2018) Normal skeletal development and regulation of bone formation and
resorption. In: Drezner MK and Mulder JE (eds) UpToDate. Waltham, MA: UpToDate,

Ma’ruf, M. T., Siswomiharjo, W., Soesatyo, M. H., and Tontowi, A. E., 2013. Uji
Biokompatibilitas Komposit Polivinil Alkohol- Penyambung Patah Tulang. Teknosains.
Vol. 3 No. 1, pp. 51–65.

Ma’Ruf, T., Siswomihardjo, W., Soesatyo, M. H. N. E., and Tontowi, A. E., 2013. Polyvinyl
Alcohol - Hydroxyapatite Composite Reinforced with Catgut Fibers as Biodegradable
Bone Plates. Proc. of 2013 3rd Int. Conf. on Instrumentation, Communications,
Information Technol., and Biomedical Engineering: Science and Technol. for
Improvement of Health, Safety, and Environ., ICICI-BME 2013. pp. 246–48.

Members of GMIA. (2012). Gelatin Handbook., Gelatin Manufacturers Institute of America,. pp

3-15.

Milam, R. J., Drayer, N. J., Wallace, C. S., Kang, D. G., & Masini, B. D. (2022). Late tibial
interference screw extrusion following anterior cruciate ligament reconstruction: A case
report. Orthopedic Reviews, 14(3).

Misch, C. E., & Dietsh, F. (1993). Bone-grafting materials in implant dentistry. Implant
dentistry, 2(3), 158-166.

Mititelu, M., Moroșan, E., Nicoară, A. C., Secăreanu, A. A., Musuc, A. M., Atkinson, I., ... &
Balaci, T. D. (2022). Development of immediate release tablets containing calcium lactate
synthetized from Black Sea mussel shells. Marine Drugs, 20(1), 45.

Moore, W.R.; E Graves, S.; I Bain, G. ( 2001) Synthetic bone graft substitutes. ANZ J. Surg., 71,
354–361
Morris, M. D. and Mandair, G. S. (2010) ‘Raman Assessment Of Bone Quality’, Clinical
Orthopaedics and Related Research, 469(8), pp. 2160–2169.
Muliani, I. N. M. K., Nyoman, M. K., & Ketut, T. (2014). Pemberian Kalsium Laktat Dan
Berenang Meningkatkan Osteoblast Pada Epiphysis Tulang Radius Mencit Perimenopause.
J. Vet, 15, 39-45.
Nandi, S. K., Roy, S., Mukherjee, P., Kundu, B., De, D. K., & Basu, D. (2010). Orthopaedic
applications of bone graft & graft substitutes: a review. Indian Journal of Medical
Reseach, 132(1), 15-30.
Naseem, R., Tzivelekis, C., German, M. J., Gentile, P., Ferreira, A. M., and Dalgarno, K.,2021.
Strategies for Enhancing Polyester-Based Materials for Bone Fixation Applications.
Nizet, A., Cavalier, E., Stenvinkel, P., Haarhaus, M., & Magnusson, P. (2020). Bone alkaline
phosphatase: An important biomarker in chronic kidney disease–mineral and bone
disorder. Clinica Chimica Acta, 501, 198-206.
Noor, Zairin. 2013. “Nanohydroxyapatite Application to Osteoporosis Management.” Journal of
Osteoporosis 2013. https://doi.org/10.1155/2013/679025.

70
Nunamaker, D. M., 2019. Orthopedic Implan Failure. Equine Fracture Repair. pp. 831–34.
Othsuki, M. (2009). Bone-grafting Materials Their Uses Advantages and Disadvantages. The
Journal of the American Dental Association, Vol 133.
Ozkan, C., Kaya, A. and Akgül, Y. (2012) ‘Normal Values Of Haematological And Some
Biochemical Parameters In Serum And Urine Of New Zealand White Rabbits’, World
Rabbit Science, 20(4), pp. 253–259.
Pajevic, P. D. (2013). Recent progress in osteocyte research. Endocrinology and
Metabolism, 28(4), 255-261.
Patel , A.M. and Goldfarb , S. (2010 ) Got Calcium? Welcome To The Calcium – Alkali
Syndrome. J Am Soc Nephrol 21, 440 – 443
PepsiCo (2017) GRAS Conclusion for the Use of Calcium Lactate in Potato and Vegetable
Snacks and Sweetened Crackers, U.S. Food and Drug Administration Center.
Peroos, S., Du, Z., & de Leeuw, N. H. (2006). A computer modelling study of the uptake,
structure and distribution of carbonate defects in hydroxy-apatite. Biomaterials, 27(9),
2150-2161.
Prijatmoko, D. 2014. Biomekanik Pergerakan Gigi. Jakarta : CV Sagung Seto.
Purnomo, D., & Asyita, R. M. (2017). Pengaruh Terapi Latihan Pada Post ORIF dengan Plate
and Screw Neglected Close Fracture Femur. Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi, 1(2), 50-
59.
Purwanto, Hadi. 2016. Keperawatan Medikal Bedah II. ke-1. Jakarta: Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.
Ramos, D. M., Dhandapani, R., Subramanian, A., Sethuraman, S., and Kumbar, S. G., 2020.
Clinical Complications of Biodegradable Screws for Ligament Injuries. Materials Science
and Engineering C. Vol. 109 No. October 2019, pp. 110423.
Ranakoti, L., Gangil, B., Bhandari, P., Singh, T., Sharma, S., Singh, J., & Singh, S. (2023).
Promising Role of Polylactic Acid as an Ingenious Biomaterial in Scaffolds, Drug
Delivery, Tissue Engineering, and Medical Implants: Research Developments, and
Prospective Applications. Molecules, 28(2), 485.
Rasjad Chairuddin. (2007), Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Edisi ketiga, Yarsif Watampone,
Jakarta,; 355-357
Rastogi, D., Gautam, N., Ara, Z., Waliullah, S., & Srivastava, R. N. (2022). Prevalence of
abnormal bone-specific alkaline phosphatase in orthopaedic trauma patients: A cross-
sectional study from a tertiary trauma centre. Cureus, 14(4).
Roberts, T. T., & Rosenbaum, A. J. (2012). Bone grafts, bone substitutes and orthobiologics: the
bridge between basic science and clinical advancements in fracture healing.
Organogenesis, 8(4), 114-124.
Robson L, Syndercombe Court D (2018) Bone, muscle, skin and connective tissue. In: Naish J,
Syndercombe Court D (eds) Medical Sciences. London: Elsevier

71
Roodman, G. D. (2004). Metabolism of Bone Remodelling. N Eng J Med, 26(2), 132-43.
Ruegsegger P, Keller A, Dambacher MA. (1995). Comparison Of The Treatment Effects Of
Ossein-Hydroxyapatite Compound And Calcium Carbonate In Osteoporotic Females.
Osteoporos Int. 1995;5:30 –34
Saeed, G. K., Essa, A. F., & Said, S. A.-A. (2020). Preparation and characterization of
hydroxyapatite powder and study of hydroxyapatite - alumina Composite. Journal of
Physics: Conference Series, 1591, 012006.
Sahrudi, Ns., (2021). Buku Aplikasi Asuhan Keperawatan. Neglected Fracture Of Left Shaft
Femur dengan Teori Virginia Henderson.. Pena Persada.
Salter, R. B. (1999). Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system: An
introduction to orthopaedics, fractures, and joint injuries, rheumatology, metabolic bone
disease, and rehabilitation. Lippincott Williams & Wilkins.
Sang, S., Chen, X., Qin, Y., Tong, L., & Ou, C. (2022). A Study on the Effects of Calcium
Lactate on the Gelling Properties of Large Yellow Croaker (Pseudosciaena crocea) Surimi
by Low-Field Nuclear Magnetic Resonance and Raman Spectroscopy. Foods, 11(20),
3197.
Sarac, F. and Saygılı, F. (2007). Causes Of High Bone Alkaline Phosphatase, Biotechnology and
Biotechnological Equipment, 21(2), pp. 194–197.
Sardiwal, S., Magnusson, P., Goldsmith, D. J., & Lamb, E. J. (2013). Bone Alkaline Phosphatase
in CKD–mineral bone disorder. American journal of kidney diseases, 62(4), 810-822.
Shapiro, F. (2008). Bone development and its relation to fracture repair. The role of
mesenchymal osteoblasts and surface osteoblasts. Eur Cell Mater, 15(53), e76.
Shita, A., & Sulistyani, S. (2015). PENGARUH KALSIUM TERHADAP TUMBUH
KEMBANG GIGI GELIGI ANAK. STOMATOGNATIC - Jurnal Kedokteran Gigi, 7(3),
40-44.
Sihombing, I., Wangko, S., & Kalangi, S. J. (2012). Peran estrogen pada remodeling tulang.
Jurnal Biomedik: JBM, 4(3).
Silver IA, Murrills RJ and Etherington DJ. Microelectrode studies on the acid microenvironment
beneath adherent macrophages and osteoclasts. Exp Cell Res 1988; 175: 266–276.
Siregar, Henrianto Karolus. 2020. “Pengaruh Program Intervensi Keperawatan Berbasis Model
Konseptual Levine Terhadap Pemulihan Pasien Fraktur Di RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN.” Universitas Sumatera Utara.
Smeltzer & Bare’s. (2017). Textbook of Medical-Surgical Nursing. Lippincott Williams &
Wilkins Pty Ltd

Solomon, L., Warwick, D., Nayagam, S. 2001. Principle of Fractures. In Apley’s System of
Orthopaedics and Fractures, 8th edition, (p539-582). New York: Oxford University
press,Inc

72
Solomon, L., Warwick, D., & Nayagam, S. (Eds.). (2010). Apley's system of orthopaedics and
fractures. CRC press. pp. 3 - 12, 281 – 290

Stähelin, A. C., Weiler, A., Rüfenacht, H., Hoffmann, R., Geissmann, A., and Feinstein, R.,
1997. Clinical Degradation and Biocompatibility of Different Bioabsorbable Interference
Screws: A Report of Six Cases. Arthroscopy. Vol. 13 No. 2, pp. 238–44.

Stocum, D. L. 2012. Regenerative Biology and Medicine. Academic Press, New York, NY
Straub, D. A. (2007). Calcium Supplementation In Clinical Practice: A Review Of Forms,
Doses, And Indications, Nutrition in Clinical Practice, 22(3), pp. 286–296.

Su, M., Jiang, H., Zhang, P., Liu, Y., Wang, E., Hsu, A. (2006). Knee-loading Modality Drives
Molecular Transport in Mouse Femur. Annals of Biomedical Engineering 34:1600-1606.
Su, N., Yang, J., Xie, Y., Du, X., Chen, H., Zhou, H., & Chen, L. (2019). Bone function,
dysfunction and its role in diseases including critical illness. International journal of
biological sciences, 15(4), 776.
Suprianto, K., Hidayati, H., Nilam, C., Khairiyah, N., Amelia, R., & Rahmadita, S. (2019).
Hidroksiapatit dari cangkang telur sebagai bone graft yang potensial dalam terapi
periodontal. MKGK (Majalah Kedokteran Gigi Klinik)(Clinical Dental Journal) UGM,
5(3), 76-87.
Suriya, Melti & Zuriati. 2019. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Pada Sistem
Muskuloskeletal Aplikasi NANDA NIC & NOC. Padang: Pustaka Galeri Mandiri.
Susanto, R. (2019). C-reactive Protein Sebagai Deteksi Awal Terhadap Infeksi pada Operasi
Fraktur Tertutup di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Sweetman, S et al.(2009). Martindale 36th. The Pharmaceutical, Press, London.
Szterner, P., & Biernat, M. (2022). The synthesis of hydroxyapatite by hydrothermal process
with calcium lactate pentahydrate: the effect of reagent concentrations, pH, temperature,
and pressure. Bioinorganic Chemistry and Applications, 2022.
Tolar J, Teitelbaum SL and Orchard PJ. Osteopetrosis. N Engl J Med 2004; 351: 2839–2849.
Tortora GJ, Derrickson B (2009) The skeletal system: bone tissue. In: Principles of Anatomy and
Physiology. Chichester: John Wiley & Sons.
Tortora GJ, Derrickson B (2012) The skeletal system. In: Principles of Anatomy and Physiology.
13th edition, Chichester: John Wiley & Sons
Trailokya, A., Srivastava, A., Bhole, M., & Zalte, N. (2017). Calcium and calcium salts. Journal
of the Association of Physicians of India, 65(2), 100-3.
Tsuji, K., Bandyopadhyay, A., Harfe, B. D., Cox, K., Kakar, S., Gerstenfeld, L & Rosen, V.
(2006). BMP2 activity, although dispensable for bone formation, is required for the
initiation of fracture healing. Nature genetics, 38(12), 1424-1429.
U.S. Pharmacopoeia 34/National Formulary 29. 2011 and Food Chemicals Codex 7. United

73
 States Pharmacopeial Convention, Inc., Rockville, MD.
Vortkamp, A., Pathi, S., Peretti, G. M., Caruso, E. M., Zaleske, D. J., & Tabin, C. J. (1998).
Recapitulation of signals regulating embryonic bone formation during postnatal growth
and in fracture repair. Mechanisms of development, 71(1-2), 65-76.
Wagner, G., Kindrick, S., Hertzler, S., & DiSilvestro, R. A. (2007). Effects of various forms of
calcium on body weight and bone turnover markers in women participating in a weight
loss program. Journal of the American College of Nutrition, 26(5), 456-461.
Wariyah, C. et al. (2010). Calcium Absorption Kinetic on Indonesian Rice, Indonesian Journal of
Chemistry, 8(2), pp. 252–257. doi: 10.22146/ijc.21630.
Wang, W., & Yeung, K. W. (2017). Bone grafts and biomaterials substitutes for bone defect
repair: A review. Bioactive materials, 2(4), 224-247.
Wei, S., Ma, J. X., Xu, L., Gu, X. S., and Ma, X. L., 2020a. Biodegradable Materials for Bone
Defect Repair. Military Medical Research. Vol. 7 No. 1, pp. 1–25
Wiarto. Giri. (2017). Nyeri Tulang dan Sendi. Yogyakarta: Gosyen Publishing
Winkler, T., Sass, F. A., Duda, G. N., and Schmidt-Bleek, K., 2018. A Review of Biomaterials in
Bone Defect Healing, Remaining Shortcomings and Future Opportunities for Bone Tissue
Engineering: The Unsolved Challenge. Bone and Joint Research. Vol. 7 No. 3, pp. 232–43.
Witte F., Hort N., Vogt C., 2008, Degradable biomaterials based on magnesium corrosion,
Current Opinion in Solid State and Materials Science, 12(5–6), 63–72.
World Health Organization. (2018). Global status report on road safety 2018: summary (No.
WHO/NMH/NVI/18.20). World Health Organization.
Xing L and Boyce BF. Regulation of apoptosis in osteoclasts and osteoblastic cells. Biochem
Biophys Res Commun 2005; 328: 709-720
Zhao J.; Zhiyuan Z., Shaoyi W., Xiaojuan S., Xiuli Z., Chen J., Kaplan D., Jiang X., 2009,
Apatite-Coated Silk Fiboin Scaffolds to Heating Mandibular Border Defect in Canines,
Bone 45, 517-527.
Zhao, R., Yang, R., Cooper, P. R., Khurshid, Z., Shavandi, A., & Ratnayake, J. (2021). Bone
grafts and substitutes in dentistry: A review of current trends and developments.
Molecules, 26(10), 3007.
Zuhrotul, Umaroh. 2016. “Efektifitas Psikoedukasi Terhadap Adaptasi Pasien Fraktur Di RSUD
Jombang.” Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
Zhu, K., & Prince, R. L. (2012). Calcium and bone. Clinical biochemistry, 45(12), 936-942.

74
75