BAB 1

PENDAHULUAN

Mycobacterium adalah bakteri berbentuk batang aerob yang tidak membentuk

spora. Meskipun bakteri ini tidak terwarnai dengan mudah, sekali terwarnai, bakteri ini
dapat menahan warnanya walaupun diberikan asam atau alkohol, dan oleh sebab itu
disebut basil “tahan asam”. Selain Mycobacterium tuberculosis, ada 125 spesies
Mycobacterium lainnya tersebar luas di seluruh permukaan bumi ini, tetapi hanya
beberapa spesies saja yang patogen terhadap manusia.1,2
Genus Mycobacterium termasuk famili Mycobateriaceae dan merupakan ordo
Actynomycetales, serta memiliki lebih dari 125 spesies. Mycobacterium terdiri dari
Mycobacterium tipikal dan atipikal. Mycobacterium tipikal yaitu M. tuberculosis yang
menyebabkan tuberkulosis dan M. leprae yang menyebabkan penyakit kusta, keduanya
merupakan patogen yang sangat penting pada manusia dan dapat ditularkan dari
manusia ke manusia lain. Mycobacterium atipikal disebut Mycobacterium other than
tuberculosis (MOTT), yang merupakan kuman oportunistik yang tidak jarang
menimbulkan penyakit pada manusia bila terdapat faktor predisposisi. Mycobacterium
ini hidup di alam bebas ditemukan terutama di sekitar lingkungan tanah, air, debu, susu,
ikan dan burung.3,4
Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT) diisolasi pertama kali pada
tahun 1885 segera setelah Robert Koch menemukan Mycobacterium tuberculosis pada
tahun 1882, dan baru dianggap sebagai kuman patogen pada manusia sekitar tahun
1950-an. Hingga saat ini tidak ada bukti klinis penularan dari hewan ke manusia dan
dari manusia ke manusia lain.1,4 Berbagai istilah lain digunakan untuk MOTT antara
lain adalah non tuberculous mycobacterium (NTM), atypical mycobacterium (AM),
opportunistic mycobacterium, unclassified mycobacterium, anonymous mycobacterium
dan environmental mycobacterium (Restiawati, 2011).
Prevalensi infeksi paru yang disebabkan oleh MOTT meningkat dan umumnya
disebabkan oleh M. avium-intracellurare atau M. kansasii. Akhir-akhir ini beberapa
pusat rujukan melaporkan peningkatan jumlah pasien infeksi paru yang disebabkan oleh
kuman MOTT. Gejala klinis dan beratnya infeksi tergantung pada beberapa faktor
termasuk penyakit paru yang mendasari dan status imun pasien.1,5

1
 Infeksi MOTT di paru umumnya terjadi pada laki-laki usia antara 40 – 50 tahun.
Diagnosis infeksi paru yang disebabkan oleh kuman MOTT seringkali sulit ditegakkan
karena isolasi organisme yang didapatkan dari sputum dan bilasan bronkus
menunjukkan suatu kolonisasi saluran napas bukan merupakan suatu infeksi.
Manifestasi klinis dan radiologis infeksi paru yang disebabkan oleh kuman MOTT
sangat bervariasi dan seringkali sulit sehingga tidak dapat dibedakan dengan infeksi
tuberkulosis paru. Pengobatan infeksi paru akibat MOTT bersifat lebih individual
dibandingkan dengan infeksi spesies M. Tuberculosis dan bergantung pada lokasi dan
beratnya infeksi, penyakit yang mendasari, hasil uji kepekaan terhadap obat antimikroba
dan kondisi umum pasien.6

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT) adalah spesies mycobacterium

selain M. tuberculosis dan M. leprae yang merupakan kuman patogen pada manusia.
Istilah lain digunakan untuk MOTT antara lain adalah non tuberculous mycobacterium
(NTM), atypical mycobacterium (AM), opportunistic mycobacterium, unclassified
mycobacterium, annonymous mycobacterium dan environmental mycobacterium.3

2.2. EPIDEMIOLOGI

Mikroorganisme ini pada umumnya hidup di reservoir dan lingkungan, dan

kebanyakan infeksi dari organisme yang terdapat di air, tanah, debu dan aerosol.
Mycobacterium avium complex, merupakan grup organisme yang ditemukan pada
hewan seperti burung, kadang-kadang pada ayam yang sakit dan menyebabkan sakit
pada jenis burung dan monyet, tetapi sangat sedikit infeksi terjadi dari hewan ke
manusia. Beberapa literatur mengatakan bahwa makanan yang mengandung mikroba ini
dapat merupakan sumber infeksi pada manusia.3,5,7
Infeksi M. kansasii pada paru dapat merupakan endemik, dengan ditemukan
mikobakterial dalam jumlah kecil dari pasokan air, dan M. xenopi pernah diisolasi dari
air kran. M. xenopii pernah diisolasi dari air panas rumah sakit, karena mycobacterium
ini dapat hidup pada suhu 450C. Letusan infeksi nosokomial dari koloni M. fortuitum
dan M. gordonae, ada hubungannya dengan kontaminasi mesin pendingin. MOTT juga
dilaporkan sering ditemukan menyertai M. tuberculosis pada kasus TB paru gagal
pengobatan 3,8
Kuman pathogen MOTT tersering pada paru adalah MAC, M. kansaii, M.
abcessus, M. xenopi, dan M. malmoense. Di Amerika Serikat, infeksi MOTT pada paru
umumnya disebabkan oleh MAC diikuti M. kansaii, sedangkan di Inggris tersering
adalah M. kansaii, di Skotlandia tersering adalah M. malmoense dan di Inggris bagian
tenggara tersering adalah M. xenopii. Di Jepang kuman MOTT penyebab infeksi
tersering adalah MAC diikuti M. kansaii. Survei di Korea menemukan isolate MOTT
sekitar 66% MAC, 13 % M. fortuitum, 9% M. chelonae complex dan 12% MOTT
lainnya (Restiawati, 2011; Weiss, 2012).

3
 Meningkatnya prevalensi infeksi MOTT terjadi dalam 1-2 dekade terakhir. Hal
ini disebabkan karena:9,10

1. Tingginya prevalensi infeksi HIV dan status imunokompromise lainnya

2. Meningkatnya pemahaman tentang hubungan klinis - patologis antara host dan
patogen dan kewaspadaan terhadap organisme ini sebagai patogen potensial
3. Metode deteksi dan penemuan mikroorganisme semakin baik
4. Usia harapan hidup semakin tinggi
5. Meningkatnya pasien dengan kerentanan tinggi terhadap penyakit infeksi (PPOK,
kistik fibrosis)
6. Meningkatnya paparan lingkungan.

Prevalensi infeksi MOTT masih belum diketahui. Data survei nasional di

Amerika Serikat terhadap isolasi kuman Mycobacterium antara tahun 1970-1980
diperkirakan 1,8 kasus per 100.000 penduduk. Centre for Disease Control and
Prevention (CDC) menemukan peningkatan jumlah isolat MOTT antara tahun 1990-
1992 dibandingkan tahun 1980 sekitar 74%. Peningkatan ini seiring dengan
meningkatnya jumlah kasus infeksi M. avium complex (MAC) pada pasien human
immunodeficiency virus (HIV) atau acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).
Sebelum terjadinya epidemi AIDS, penyakit diseminata yang disebabkan oleh kuman
MOTT jarang ditemukan. Pada umumnya isolat MOTT didapatkan pada pasien usia
dewasa muda dan usia tua. Penyakit diseminata seringkali dijumpai pada penderita
HIV/AIDS dominan terjadi pada usia muda, sedangkan infeksi MOTT pada penyakit
paru kronik dijumpai pada usia tua. Manifestasi klinis tersering infeksi MOTT adalah
penyakit paru. Peningkatan risiko infeksi didapatkan pada pasien dengan infeksi HIV,
pecandu alkohol, keganasan pada paru, rheumatoid arthritis dan diabetes mellitus.5,10,11
Sebuah review yang dilakukan oleh Sami Simons dkk (2011) terhadap beberapa
literatur tentang epidemiologi MOTT di negara-negara Asia menunjukkan bakteri
terbanyak yang dijumpai adalah M. avium complex (13% - 81%), dan merupakan
penyebab utama infeksi paru (43% - 81%). Bakteri lain yang dijumpai adalah jenis
rapidly growing bacteria (M. chelonae, M. fortuitum dan M. abscessus).5,12

2.3. KLASIFIKASI
Penyakit yang disebabkan oleh infeksi MOTT pada manusia dapat
diklasifikasikan menjadi 4 sindrom klinis yaitu penyakit paru kronik, limfadenitis,

4
penyakit kulit dan penyakit diseminata. Tidak semua kuman MOTT dijumpai pada
manusia. Jenis kuman MOTT pada manusia bisa diisolasi dari paru, kelenjar getah
bening dan kulit. Penyakit paru kronik merupakan manifestasi klinis tersering yang
ditemukan. Bakteri penyebab keempat manifestasi klinis tersebut dapat dilihat pada
tabel berikut:2,13
Tabel 2.1. Klasifikasi spesies MOTT penyebab infeksi pada manusia2,13

Manifestasi klinis Spesies penyebab (sering) Spesies penyebab lainnya

(jarang)
M.avium complex (MAC) M.asiaticum
Penyakit paru
M.kansaii M.branderi
M.abscessus M.celatum
M.xenopi M.fortuitum
M.malmoense M.haemophilum
M.scrofulaceum
M.shimoidei
M.simiae
M.smegmatis
M.szulgai
MAC M.chelonae
Limfadenitis
M.Scrofulaceum M.abscessus
M.Malmoense M.fortuitum
M.haemophilum
M.interjectum
M.kansasii
M.szulgai
M.marinum MAC
Penyakit kulit dan jaringan
M.fortuitum M.branderi
lunak
M.chelonae M.haemophilum
M.abscessus M.kansasii
M.ulcerans M.mucogenicu
M.scrofulaceum
M.simiae
M.smegmatis
M.szulgai
M.terrae complex
MAC M.conspicuum
Penyakit diseminata
M.kansasii M.abscessus
M.chelonae M.fortuitum
M.haemophilum M.genavense
M.gordonae

5
 M.malmoense
M.marinum
M.scrofulaceum
M.simiae
M.szulgai
M.xenopi

Ernest Runyon pada tahun 1959 telah membedakan MOTT berdasarkan

kecepatan tumbuhnya koloni pada media perbenihan dan pembentukan pigmen, dan
membaginya menjadi 4 kelompok seperti tertera pada tabel 2.14

Tabel 2.2. Klasifikasi MOTT menurut Runyon14

Kelas Gambaran Pertumbuhan Produksi pigmen Spesies
Runyon
I Fotokromogen Lambat Pigmen kuning- M. kansasii
jingga M. marinum
bila terpajan M. simiae
cahaya

II Skotokromogen Lambat Pigmen kuning- M. scrofulaceum

jingga dengan atau M. gordonae
tanpa terpajan M. szulgai
cahaya M. flavescens

III Nonkromogen Lambat Tidak berubah M. avium-

warna intracellulare
M. malmoense
M. terrae
M. gastri

IV Rapid growers Cepat Tidak berubah M. fortuitum

warna M. peregrinum
M. abscessus
M. chelonae

2.4. PATOGENESIS

Patogenesis infeksi paru yang disebabkan oleh kuman MOTT belum dimengerti
sepenuhnya. Studi perbandingan tuberkulosis paru pada era sebelum HIV menyatakan
bahwa lesi granulomatous yang disebabkan oleh spesies Mycobacterium yang berbeda
sangatlah sulit dibedakan secara patologi anatomi bahkan oleh para ahli sekalipun, oleh

6
karena itu diasumsikan bahwa terdapat persamaan antara patogenesis infeksi paru oleh
kuman MOTT dengan patogenesis M. tuberculosis. Tiga hal penting pada patogenesis
infeksi MOTT meliputi:2

1. Penyakit diseminata pada pasien HIV yang disebabkan oleh kuman MOTT terjadi
setelah jumlah limfosit T kurang dari 50/ul dan diperkirakan produksi spesifik sel T
atau aktivitasnya memerlukan resistensi Mycobacterium.
2. Penyakit diseminata pada pasien tanpa infeksi HIV berhubungan dengan mutasi
spesifik sintesis interferon (IFN-γ) dan interleukin (IL-12) dan respon terhadap
reseptor (IFN-γ), reseptor 1 IFN-γ (IFNγR1), reseptor 2 IFN-γ (IFNγR2), reseptor β1
subunit IL-12 (IL12Rβ1), subunit IL-12 p40 (IL12p40), signal tranduser and
activator of transcription1 (STAT1) dan the nuclear factor-Kβ essential modulator
(NEMO)
3. Infeksi MOTT pada nodul paru berhubungan dengan bronkiektasis.

Tingkat patogenitas kuman MOTT berbeda setiap spesies. Jika dibandingkan

dengan tuberkulosis, MOTT lebih tidak patogen. Urutan tingkat patogenitas kuman
MOTT berdasarkan spesies bisa dilihat pada gambar 2.1 (Weiss, 2012)

Gambar 2.1 Urutan kuman MOTT berdasarkan tingkat patogenitas

7
2.5. MANIFESTASI KLINIS

Gejala dan tanda infeksi MOTT pada penyakit paru seringkali bervariasi dan
tidak spesifik. Penyakit ini mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan penyakit
tuberkulosis, oleh karena penyebabnya berasal dari genus yang sama dengan infeksi M.
Tuberculosis. Gejala yang ditemukan berupa batuk kronik dengan produksi sputum,
demam subfebris, keringat pada malam hari, penurunan berat badan, rasa lemah, bahkan
dapat terjadi hemoptisis. Pemeriksaan fisik dapat ditemukan demam, limfadenopati dan
hepatosplenomegali. Gambaran laboratorium tidak spesifik meskipun dapat dijumpai
kelainan hematologi. Pasien asimtomatik dapat menetap atau kemudian berkembang
menjadi penyakit. Perkembangannya bersifat progresif dan dapat berakibat fatal bila
tidak mendapat terapi yang adekuat. Penyebaran kuman dapat menyebabkan infeksi
pada organ lain seperti susunan saraf pusat, saluran kemih, tulang, gastrointestinal, kulit
dan organ lainnya.2,10
Infeksi MOTT di paru seringkali terjadi dengan faktor predisposisi penyakit
paru kronik. Faktor predisposisi ini merupakan hal penting bagi kuman untuk
melakukan invasi dan menimbulkan penyakit pada paru. Pasien dengan faktor
predisposisi penyakit paru dasar dan keadaan seperti pada infeksi HIV serta beberapa
riwayat penyakit paru dasar sebelumnya seperti tuberkulosis, penyakit paru obstruktif
kronik (PPOK), bronkiektasis, fibrosis kistik, pneumokoniosis dan keganasan.
Manifestasi klinis infeksi MOTT seringkali mirip dengan penyakit paru yang
mendasarinya sehingga seringkali sulit untuk dibedakan apakah gejala yang ditimbulkan
disebabkan oleh infeksi kuman MOTT atau disebabkan oleh penyakit paru yang
mendasari sebelumnya. 2,10

2.6. DIAGNOSIS

Diagnosis penyakit MOTT membutuhkan waktu yang cukup lama karena

pertumbuhannya yang lambat, dan dapat salah didiagnosis sebagai tuberkulosis atau
basil positif BTA lainnya. Faktor-faktor ini dan indeks kecurigaan klinis yang rendah
sering mengakibatkan diagnosis tertunda. Gejala-gejalanya seringkali tidak spesifik
seperti batuk kronis, peningkatan produksi dahak, dispnea, demam subfebris, malaise
dan penurunan berat badan, dan karakteristik klinis yang tumpang tindih dengan TB
paru.15

8
 Infeksi paru yang disebabkan oleh kuman MOTT dicurigai pada kasus-kasus yang
tidak memberikan respon terhadap pengobatan obat anti tuberkulosis (OAT). Diagnosis
infeksi MOTT pada penyakit paru memerlukan konfirmasi mikrobiologi, apabila tidak
ditemukan diagnosis spesifik pada manifestasi klinis dan gambaran radiologis. Biakan
sputum positif dalam satu biakan pada infeksi MOTT harus diinterpretasikan dengan
sangat hati-hati. Penemuan MOTT pada sputum tidak menjadi bukti infeksi MOTT
terutama ketika hapusan BTA negatif dan biakan sputum ditemukan kuman dalam
jumlah kecil.15
Diagnosis infeksi MOTT di paru dapat ditegakkan dengan kombinasi antara
manifestasi klinis, radiologis, bakteriologis dan kriteria histologis sesuai dengan yang
diusulkan oleh American Thoracic Society (ATS) dan Infectious Disease Society of
America (IDSA). Pedoman ini dapat diterapkan pada pasien HIV positif dan
immunokompeten.2

Kriteria diagnosis MOTT menurut Weiss dkk yang dikutip dari ATS 2012 bisa dilihat
pada tabel 2.3
Tabel 2.3. Kriteria diagnosis MOTT oleh ATS

Klinis
1. Gejala paru, gambaran foto toraks berupa nodul dan kavitas atau gambaran
HRCT menunjukkan bronkiektasis multifokal dengan nodul kecil dan
2. Sesuai dengan kriteria eksklusi diagnosis penyakit lain

Mikrobiologis
1. Terdapat paling sedikit 2 (dua) sampel sputum, jika satu sampel hasilnya non
diagnostik, dipertimbangkan untuk pengulangan pengambilan sampel sputum
dan biakan atau
2. Paling sedikit hasil biakan positif dari bilasan bronkus atau
3. Gambaran histopatologi Mycobacterium dari biopsi transbronkial atau paru
(inflamasi granulomatus atau BTA) dan biakan positif untuk MOTT atau
gambaran histopatologi Mycobacterium dari biopsi (inflamasi granulomatus atau
BTA) dan salah satu atau lebih sputum atau bilasan bronkus positif untuk MOTT
4. Konsultasi dengan para ahli diperlukan segera setelah infeksi MOTT ditegakkan
5. Pasien-pasien yang dicurigai mendapatkan infeksi MOTT akan tetapi tidak

9
 ditemukan kriteria diagnosis seharusnya diikuti sampai diagnosis ditegakkan atau
disingkirkan
6. Keputusan pemberian terapi pada infeksi MOTT harus didasari oleh faktor risiko
dan manfaat terapi pada masing-masing individu

Pencitraan radiologis penting ketika MOTT dicurigai. Berbagai pola radiologis

yang terlihat termasuk bronkiektasis, lesi nodular, lesi kavitas, dan konsolidasi
parenkim. MOTT memiliki dua manifestasi utama: bentuk kavitas dan nodular.
Bentuknya menyerupai kavitas TB paru (Gambar 2.2). Bentuk bronkiektasis nodular
biasanya bilateral, bronkiektasis multilobar, dengan nodul kecil pada HRCT (Gambar
2.3).15

Gambar 2.2 CT scan menunjukkan kavitas besar di lobus atas paru

Gambar 2.3 HRCT menunjukkan bronkiektasis di lobus tengah kanan dan lobus
kiri atas

10
 Pewarnaan BTA tidak dapat membedakan antara M. tuberculosis dan MOTT.
Kultur tetap menjadi standar untuk konfirmasi MOTT dan diperlukan untuk identifikasi
genotipe dan tes kerentanan obat (DST). Media kultur sama dengan yang digunakan
untuk M. Tuberculosis.15
Identifikasi dan karakteristik kuman MOTT dengan metode molekuler mulai
dikembangkan. Identifikasi beberapa kuman MOTT dengan gene probes telah
dikembangkan dan tersedia secara komersial, dengan bantuan beberapa probes,
pertumbuhan dari media padat/biakan cair contohnya becton dickinson nucleic acid
probe (BACTEC NAP) dapat secara tepat dan dipercaya untuk identifikasi kuman
MOTT. Tetapi permasalahannya adalah gene probes hanya terbatas pada beberapa
spesies MOTT (Weis, 2012).
Beberapa teknik deoxyribonucleic acid (DNA) fingerprinting telah diteliti untuk
identifikasi MOTT. Teknik seperti pulsed field gel electrophoresis, random amplified
polymorphic DNA (RAPD)-arbitary polymerase chain reaction (PCR), ribonucleic acid
(rRNA), gene polymorphism, plasmid typing dan single gen polymorphism telah sukses
digunakan untuk identifikasi MOTT secara molekular.14,16
Metode PCR telah dikembangkan untuk mendeteksi kuman Mycobacterium.
Sputum BTA pertama yang positif dari pasien yang sebelumnya tidak terdiagnosis
penyakit yang disebabkan kuman MOTT seharusnya diperiksakan PCR. Nilai PCR
positif merupakan indikator yang dapat dipercaya untuk M. tuberculosis dan sebaliknya
jika nilai PCR negatif menandakan MOTT. Pemeriksaan PCR untuk MAC kadang
dapat diambil dari bahan darah terutama pada pasien AIDS. Pemeriksaan histopatologi
pada bahan biopsi sangat membantu diagnosis penyakit yang disebabkan oleh kuman
MOTT.10
Uji kulit dengan purified protein derivative sensitin (PPD-S/uji tuberkulin)
merupakan metode tradisional untuk mendeteksi tuberkulosis. Uji kulit seringkali
terjadi reaksi silang antar spesies Mycobacterium dan reaksi silang yang kuat terhadap
PPD-S/uji tuberkulin. Uji kulit terhadap MAC mempunyai tingkat spesifisitas yang
cukup baik, namun antigen uji kulit untuk antigen spesifik MOTT lainnya belum
terdapat standarisasi dan belum dilakukan uji klinis saat ini. Uji tuberkulin dan M.
avium sensitin dapat membantu membedakan antara biakan positif pada penyakit paru
yang disebabkan M. tuberculosis, akan tetapi M. avium sensitin tidak dikembangkan
secara komersial untuk digunakan sebagai uji kulit intradermal. Uji kulit dapat

11
membantu untuk memperkirakan kemungkinan MOTT bila kuman ditemukan
saprofit.12

2.7. PENATALAKSANAAN

Metode pengobatan infeksi kuman MOTT lebih rumit dibandingkan M.

tuberculosis. Jenis, frekuensi pemberian dan lama pengobatan tergantung pada spesies
MOTT, tempat infeksi dan beratnya penyakit. Beberapa OAT dapat secara aktif
melawan kuman MOTT, akan tetapi beberapa spesies kuman MOTT juga memerlukan
antibiotik. Paduan terapi seringkali berbeda untuk masing-masing spesies, terutama
untuk kelompok MOTT dengan pertumbuhan koloni lambat dan cepat. Umumnya
diberikan antibiotik kombinasi selama 12-24 bulan.2,10 (Restiawati, 2011).
Tiga hal penting dalam penatalaksanaan infeksi paru yang disebabkan oleh kuman
MOTT adalah profilaksis, medikamentosa dan pembedahan. Identifikasi spesifik
spesimen MOTT sangat penting untuk uji kepekaan antimikroba dan paduan
pengobatan yang akan diberikan.2,10

Profilaksis
Kemoprofilaksis dengan obat-obatan antimikroba seperti Rifabutin telah
direkomendasi sebagai profilaksis primer untuk mencegah dan memperlambat onset
bakteremia pada pasien AIDS. Terapi profilaksis untuk kuman MOTT hanya
direkomendasi pada pasien AIDS stadium lanjut terutama dengan riwayat infeksi
oportunistik dan jumlah CD4 < 50 sel. Rifabutin 300 mg per hari, Klaritromisisn 1000
mg per hari atau Azitromisin 1200 mg per minggu merupakan paduan efektif sebagai
profilaksis untuk MAC pada pasien AIDS. Profilakasis untuk spesies lain belum diteliti
lebih lanjut. 2

Medikamentosa
Pemberian terapi medikamentosa didasarkan pada informasi tentang sensitivitas
kuman, akan tetapi datanya sangat terbatas. Terapi medikamentosa pada pada infeksi
paru yang disebabkan oleh kuman MOTT tergantung pada spesies Mycobacterium.
Spesies yang paling banyak ditemukan adalah MAC, M. kansasii, M. malmoense dan M.
xenopi. Terapi medikamentosa secara kontiniu diberikan paling sedikit selama 12 bulan
sampai didapatkan hasil biakan sputum negatif. Lama terapi medikamentosa dapat
mencapai 18-24 bulan dengan menggunakan kombinasi beberapa obat, namun harganya

12
mahal, terdapat efek samping terapi dan kadang tidak menyembuhkan, untuk itu
dibutuhkan kerjasama yang optimal antara klinisi, radiologis dan laboratorium.2,10
Tabel 2.4. Dosis obat-obatan untuk infeksi MOTT pada pasien dewasa

Obat oral Dosis harian (maks) Dosis mingguan (maks)

Isoniazid 5 mg/kg/hari (300 mg) 15 mg/kg/hari (900 mg)

Rifampin 10 mg/kg/hari (600 mg) 10 mg/kg/hari (600 mg)

Rifabutin 5 mg/kg/hari ( 300 mg) 5 mg/kg/hari (300 mg)

Etambutol 15-20 mg/kg/hari 20-35 mg/kg/hari

Azitromisin 250 mg/hari 500-600 mg/hari

Klaritromisin 500-1000 mg/hari 1000 mg/hari

Doksisiklin 100 mg/hari (100 mg) -

Trimetoprim- 160 mg Trimetroprim/800 -

sulfametoksazol mg Sulfametoksazol 2 kali
sehari

Ciprofloksasin 500-750 mg 2 kali sehari -

Moksifloksasin 400 mg/hari (400 mg) -

Linezolid 600 mg sekali atau 2 kali -

sehari

Tobramycin 4-7 mg/kg/hari IV -

Streptomisin 10-15 mg/kg/hari (1 g) IV 15-20 mg/kg (1,5) IV atau

atau IM IM

Obat parenteral Dosis harian (maks) Dosis mingguan (maks)

Amikasin/Kanamisin 10-15 mg/kg/hari (1 g) IV 15-20 mg/kg (1,5) IV atau IM

atau IM
-
Cefoksitin 100-200 mg/kg (12 g/hari)
dengan dosis terbagi IV

Imipenem 500-1000 mg 2-3 kali per -

hari IV

Tigesiklin 50 mg 2 kali sehari -

13
Tabel 2.5 Medikamentosa pada infeksi MOTT

Mycobacterium avium complex

Dua spesies MAC yang sering menyebabkan infeksi paru adalah M. avium dan
M. intracelulare. Infeksi paru oleh MAC dibagi menjadi 2 tipe yaitu kavitas lobus atas
dan bronkiektasis. Bronkoskopi dan biopsi paru diperlukan untuk mendiagnosa infeksi
paru oleh MAC, karena hasil biakan sputum sering memberikan hasil negatif palsu yang
cukup tinggi. 2,10,17
Gambaran HRCT menunjukkan multiple nodul (< 5mm) dan bronkiektasis pada
lobus tengah kanan dan segmen lingual lobus atas kiri. Beberapa penelitian
menunjukkan gambaran inflamasi granulomatous pada biopsi paru. Penilaian secara
hati-hati pada masing-masing individu, keuntungan dan faktor resiko harus
dipertimbangkan sebelum pemberian terapi medikamentosa. 2,10,17
Paduan terapi yang biasa diberikan adalah golongan makrolid (Azitromisin atau
Klaritromisin), Etambutol dan Rifampisin (Rifabutin dan Rifampin). Makrolid
seharusnya tidak diberikan secara monoterapi pada infeksi MAC atau infeksi MOTT
14
lainnya karena dapat menyebabkan resistensi. Resistensi akan memberikan prognosis
yang buruk. Jika resistensi makrolid terjadi, diberikan paduan beberapa obat-obatan
termasuk pemberian Aminiglikosida (Steptomisin atau amikasin) dan pembedahan
(debulking). 2,10,17
Jika pada gambaran foto toraks ditemukan kavitas dan didapatkan hasil sputum
positif kuat serta pada kasus dengan gagal pengobatan obat-obatan injeksi Streptomisin
atau Amikasin diberikan selama beberapa bulan. Klaritromisin lebih efektif
dibandingkan Azitromisin dan Rifampin lebih ditolerensi dibandingkan Rifabutin.
Pemeriksaan fungsi hati, perubahan daya penglihatan dan pendengaran merupakan
deteksi toksisitas terapi. 2,10,17
Angka kesembuhan bervariasi mulai dari 55% - 85%. Prognosis buruk
berhubungan dengan ditemukannya resistensi terhadap makrolid.2,10
ATS/IDSA merekomendasikan pemberian regimen untuk pasien dengan infeksi
paru oleh MAC sesuai dengan tabel. Paduan terapi yang biasa diberikan adalah
antibiotik golongan makrolid (Azitromisin atau Klaritromisin), Etambutol dan
Rifampisin (Rifabutin atau Rifampin). Makrolid seharusnya tidak diberikan sebagai
monoterapi pada infeksi MAC atau infeksi MOTT lainnya. 2,10,17

Tabel 2.6. Rekomendasi terapi medikamentosa infeksi paru yang disebabkan oleh MAC
Tipe penyakit Paduan terapi Frekuensi pemberian
Nodular atau 1. Klaritromisin 1000 mg atau 3 kali seminggu
bronkiektasis Azitromisin 500-600 dan
2. Etambutol 25 mg/kg BB dan 3 kali seminggu
3. Rifampisin 600 mg 3 kali seminggu

Kavitas 1. Klaritromisin 500-1000 mg/hari atau setiap hari

Azitromisin 250-300 mg/hari dan
2. Etambutol 15 mg/kg BB dan setiap hari
3. Rifampisin 450-600 dan setiap hari
4. Streptomisin atau Amikasin 15 mg/kg BB 3 kali seminggu
(2-3 bulan pertama)

Riwayat terapi 1. Klaritromisin 500-1000 mg/hari atau setiap hari

sebelumnya atau Azitromisin 250-300 mg dan
terapi lanjut. 2. Etambutol 15 mg/kg BB dan setiap hari

15
 3. Rifabutin 150-300 mg atau
Rifampisin 450-600 mg setiap hari dan setiap hari
4. Streptomisin atau Amikasin 15 mg/kg BB 3 kali seminggu
(2-3 bulan pertama)

Mycobacterium kansasii
Mycobacterium kansasii biasanya diisolasi dari air kran dan lebih banyak
ditemukan pada daerah perkotaan dibandingkan pedesaan, berbeda dengan MAC yang
banyak ditemukan di air tanah.2,10,17
Mycobacterium kansasii merupakan kuman penyebab infeksi tersering di
Amerka Serikat. Penyakit yang mendasari merupakan faktor resiko seperti PPOK,
pneumoconiosis, keganasan, penyakit Mycobacterium sebelumnya, pasien dengan
imunodefisiensi dan pecandu alkohol. Gambaran klinis infeksi paru mirip dengan
infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis sehingga sulit untuk
dibedakan. Gambaran foto toraks menunjukkan gambaran kavitas dan gambaran opacity
tree-in-bud. Terapi medikamentosa infeksi paru yang disebabkan oleh M. kansasii mirip
dengan pengobatan tuberkulosis paru. Paduan terapi yang diberikan termasuk Isoniazid,
Rifampin dan Etambutol diberikan setiap hari.2,10,17
Berbeda dengan terapi tuberkulosis, Pirazinamid tidak efektif untuk melawan M.
kansasii. ATS merekomendasi terapi Rifampin, Isoniazid dan Etambutol dengan atau
tanpa Streptomisin. Angka kesembuhan mencapai diatas 95% hampir sama dengan
tuberkulosis paru. Obat-obatan lain juga dapat secara aktif melawan M. kansasii seperti
makrolid, fluorokuinolon dan Trimetoprim-Sulfametoksazol. Obat-obatan ini diberikan
bila terdapat resistensi terhadap kombinasi 3 obat standar atau intoleran salah satu obat
terjadi. Klaritromisin sangat efektif melawan M. kansasii secara in vitro dan merupakan
obat alternatif bila ditemukan pada kasus-kasus resisten terhadap Rifampisin.2,10,17

Tabel 2.7. Rekomendasi terapi medikamentosa infeksi paru yang disebabkan oleh M.
kansasii
ATS BTS
Etambutol 15 mg/kg BB/hari 15 mg/kg BB/hari
Rifampisin 10 mg/kg BB/hari (maks 600 450-600 mg/hari
mg)
Isoniazid 5 mg/kg BB/hari (maks 300 mg)

16
Lama pengobatan 12 bulan kultur negatif 9 bulan

Mycobacterium malmoense
Umumnya dapat menyebabkan infeksi paru, namun bisa juga menyebabkan
limfadenitis dan infeksi jaringan lunak. Rekomendasi terapi hampir sama dengan terapi
MAC. Termasuk Etambutol, Rifampin, dan Streptomisin. 2,10,17
Infeksi paru yang disebabkan oleh kuman M. malmoense sulit untuk diterapi.
Hasil uji kepekaan kuman M. malmoense bervariasi. Terapi optimal masih belum
diketahui. Pemberian kombinasi terapi Isoniazid, Rifampin dan Etambutol dengan atau
tanpa kuinolon dan makrolid menunjukkan perbaikan hasil mikrobiologi.2,10,17

Mycobacterium xenopi
Bakteri ini merupakan satu-satunya MOTT yang peka terhadap isoniazid.
Regimen medikamentosa yang direkomendasikan oleh ATS adalah kombinasi
etambutol, rifampisin, isoniazid dan klaritromisin dengan atau tanpa streptomisin.
Paduan dan lama terapi belum diketahui secara pasti. Respons terapi bervariasi dan
tidak selalu berhubungan dengan hasil kepekaan kuman secara in vitro. Respons
bakteriologis akan meningkat dengan penambahan obat flurokuinolon (moxifloxasin),
hampir sama dengan MAC pemberian obat injeksi dipertimbangkan pada pasien dengan
kavitas. Angka kesembuhan rendah, sedangkan angka kematiannya tinggi dihubungkan
dengan penyakit dasar yang mendasarinya.2,10,17

Mycobacterium abscessus
Infeksi Mycobacterium abcessus adalah infeksi MOTT terbanyak ketiga di
Anerika Serikat. Panduan terapi yang diberikan meliputi pemberian intravena imipenem
2-4 bulan atau Cefoksitin ditambah dengan pemberian Amikasin setiap hari atau 3x
seminggu. Penelitian di Korea Selatan melaporkan pemberian Cefoksitin dan Amikasin
selama 4 minggu ditambah dengan Klaritromisin, Ciprofloksasin dan Doksisiklin oral
selama 24 bulan memberikan hasil konversi sputum sebanyak 58%. Terapi
medikametosa dapat dikombinasi dengan pembedahan dan meningkatkan peluang
kesembuhan pada pasien.2,10,17
Pemberian makrolid dapat melawan M. abscessus secara in vitro. Linezolid dan
Tigesiklin secara aktif dapat melawan beberapa jenis M. abscessus akan tetapi keduanya
sering berhubungan dengan toksisitas obat. 2,10,17
17
Pembedahan
Secara umum pembedahan dilakukan bila sputum tidak mengalami konversi,
toleransi operasi baik, letak lesi terlokalisasi dan resisten terhadap makrolid. Indikasi
pembedahan dalam waktu 2-3 bulan bila tidak terjadi konversi sputum. Indikasi reseksi,
lobektomi atau pneumonektomi pada pasien infeksi paru yang disebabkan oleh kuman
MOTT dengan penyakit dasar fibrosis kistik sebaiknya nilai volume ekspirasi paksa
detik 1 (VEP1) pada uji faal paru > 30% nilai prediksi dan juga didapatkan kegagalan
respons terhadap terapi medikamentosa yang agresif. Pada beberapa pasien infeksi paru
oleh kuman MAC yang mendapatkan terapi pembedahan, prognosisnya lebih baik
dibandingkan dengan pemberian terapi medikamentosa saja.2.10,12

18
 BAB 3
KESIMPULAN

1. Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT) adalah spesies mycobacterium

selain M. tuberculosis dan M. leprae yang merupakan kuman patogen pada
manusia.
2. Nama lain dari MOTT antara lain adalah non tuberculous mycobacterium
(NTM), atypical mycobacterium (AM), opportunistic mycobacterium,
unclassified mycobacterium, annonymous mycobacterium dan environmental
mycobacterium.
3. Telah diidentifikasi lebih dari 125 spesies MOTT, sekitar 60 spesies yang
dicurigai dan diketahui dapat menyebabkan terjadinya infeksi pada manusia.
Infeksi paru paling sering disebabkan oleh MAC, M. kansasii, M. malmoense
dan M. xenopi.

4. Diagnosis infeksi paru yang disebabkan oleh kuman MOTT seringkali sulit
ditegakkan, manifestasi klinis dan radiologi sangat bervariasi sehingga tidak
dapat dibedakan dengan infeksi tuberkulosis paru.
5. Diagnosis infeksi MOTT pada paru bisa ditegakkan dengan kombinasi antara
klinis, radiologis, bakteriologis dan kriteria histologis sesuai dengan yang
diusulkan oleh American Thoracic Society (ATS) dan Infectious Disease Society
of America (IDSA).
6. Penatalaksanaan berupa profilaksis, medikamentosa dan pembedahan. Metode
pengobatan infeksi kuman MOTT lebih rumit dibandingkan dengan tuberkulosis
paru. Jenis, frekuensi pemberian dan lama pengobatan tergantung pada spesies
kuman MOTT, tempat infeksinya dan beratnya penyakit.
7. Pemberian terapi medikamentosa secara kontiniu diberikan paling sedikit selama
12 bulan sampai hasil biakan sputum negatif.

19