DIFFERENSIAL DIAGNOSIS BAYANGAN RADIO

OPAQUE NODULER

Preseptor:
Dyana Eka Hadiati, dr., Sp.Rad

Oleh:
Fitriah Hany
Ilman Mabruri

SMF ILMU RADIOLOGI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL IHSAN
 Small

Ukuran

Large

Nodule Soliter
Inflamasi

Benign

Etiologi Tumor

Malgina

Vasculer
DD lesi Nodule

Metastasis tumor
Most Common
ganas ke paru
Multiple

Uncommon

Granular/Milliari
Kelainan paru-paru dengan lesi noduler

Definisi :
Lesi noduler adalah suatu bayangan lesi
dengan :
- densitas padat,
- berbentuk oval/ bulat/lonjong, dan
- berbatas tegas.
KLASIFIKASI

◦Lesi Noduler Soliter : single mass

shadow
- small (diameter 0,5-3cm)
- large (diameter > 3cm)
◦Lesi Multiple Nodules : kasar
◦Multiple Granular/Miliar : halus
Klasifikasi
1. Soliter

a. Small (d: 0,5-3 b. Large (d: >3

cm)
cm  coin
lesion)  Abses paru
 Primary lung
carcinoma
 Pulmonary  Pulmonary
sequestration = adenomatosis –
Accessories lobe alveolar cell ca
 Solitary large
metastase
 Hamartoma
 A-V aneurysm
 3. Granular (miliar) d: < 0,5 cm
2. Multiple
 Miliary TB
 Multiple pulmonary  Histoplasmosis
metastasis tumor
 Pneumoconiosis  Sarcoidosis
 Caplan’s syndrome  Pulmonary Amyloidosis
(Rheumatoid
pneumoconiosis)  Alveolar Ca. dari paru
 Silo-filler’s disease  Metastase
Coin
Lesio
n
Large nodule

8
Granular nodule

9
LESI NODULER SOLITER

◦ SMALL
◦ DIAMETER 0,5 – 3 cm
Biasa disebut “coin lesion” tetapi sebenarnya lebih
tepatnya berbentuk oval.
Bisa ditemukan pada :
Malignacy (bisa primer atau sekunder)
Adenoma
Hemartoma
Granuloma
Exudate
Arteri-Venous aneurysma
 Small nodule
Bergantung pada posisi:
◦ Apex : Pulmonary TBC

◦ Undefined:
TBC
Mycosis
Bronchopneumonia

◦ Basis
Bronchiectasis + Secondary infection
Hypostatic pneumonia
Aspiration pneumonia

◦ In 2/3 lung medially

Pulmonary oedema & uremic lung

11
Bronchopneumonia

Small nodular, kurang jelas,

irregular confluent
In middle and basis (biasanya)

12
Pulmonary oedema
◦ Infusion overload
◦ Renal failure oedema
◦ Heart failure oedema
◦ CNS disease : cerebral tumor /
post op
◦ Collagen disease
◦ Rheumatoid arthritis
◦ Periarthritis nodosa
◦ Scleroderma
◦ Gas / fluid inhalation
Radiologi :
Halus / small noduler in medial
Ussualy >> cor

13
 LESI NODULER SOLITER

◦ LARGE
DIAMETER > 3 cm
Terbagi dalam :
 Berbatas tegas
 Berbatas tidak tegas dan tidak teratur
dengan proses peredarannya.

 Mengandung udara atau cairan

 Dengan bintik calcium didalam nodule
tersebut
 Dengan adanya penjalaran ke arah hilus.
Soliter...cont’d

Diameter > 3 cm ◦ Berbatas tidak tegas dan

 Berbatas tegas : irregular :
Kista dengan cairan Abses
penuh Infark
Tumor dari Granuloma
pleura,dinding thorax, Lipoid pneumonia
atau paru-paru
AV aneurysma
Hamartoma
Brochogenic carcinoma
Lipoid penumonic
Soliter...cont’d
Diameter > 3 cm Dengan dinding tipis :
Mengandung udara ◦Kista paru-paru
atau cairan: ◦Cavitis mycotic
Dengan cavitas kecil yang tidak
Dengan dinding tebal/ sebanding dengan dinding
irreguler : cavitas maupun konsolidasi
jaringan yang mengelilinginya:
◦ Abscess
◦ Tuberculosis ◦Bronchogenic carcinoma
◦ Carcinoma
ABSES PARU
Supurasi dan nekrosis jaringan paru-paru
◦ Etiologi:
- Tuberkulosis
- Staphylococcal & Klebsiella pneumonia
- Infeksi fungi
- Tumor malignan
- Infected cyst
1. Mostly single kedalam pleura dan membentuk fistula
2. Homogenous opak bronchopleural.
3. Pneumonic lesion in surround 8. Round cavity, berbatasan dengan
dinding
4. Cavitas dengan 1 chamber atau
multichamber. Mungkin terisi cairan ,9. terdiri dari jaringan granulasi
mungkin tidak tampak cairan 10. Usually in posterior segment
5. Dinding jaringan mengalami peradangan superior
6. Ada fluid level 11. lobe (right > left)
7. Biasanya lokasinya dipermukaan pleura,
sehingga mungkin dapat rupture 20
Abses paru : tampak rongga lusen berdinding tebal irreguler dengan air fluid level di
dalamnya disertai perbercakan di sekitarnya pada lobus atas medius paru kanan.
 DD Lung Abscess :
1. Cavernae TBC
◦ Sebagian besar di apex / subkapis
◦ Rongga tidak beraturan, berbatasan dengan
lesi TBC di sekitarnya

2. Cavity in malignancy
(bronchogenic ca)
 Dinding tebal, batas tidak beraturan / shaggy
border
 Tumor cavity
 Satellite metastatic nodes
23
3. Pulmonary cyst
- berdinding tipis
- Solitary / multiple
- Kadang disertai emfisema

4. Mycotic processes
cavitation 
- Tebal berdinding dengan bola jamur di dalamnya
- Perubahan posisi  bola jamur berubah
- Terkadang dengan fistula

A large Aspergillus mycetoma

(fungus ball) within a cavity
5. Bronchiectasis
- sering lokalisasi dibagian
basal paru
- honey comb / weblike
appearance

Bronkiektasis : tampak
rongga lusen dengan garis-
garis retikuler di
sekelilingnya pada lobus
bawah kedua lapang paru.

25
DD LUNG ABCESS
 Carcinoma Paru
a. Bronchogenic Ca d. Miliary type
- sering
- pria > wanita b. Pancoast’s tumor
- kanan > kiri  Posterior superior
- Usia: 50 – 60 thn pulmonary sulcus tumor
- FR : merokok,  Posterior costae 1- 3
radioaktif/material industri, destruction with vertebral
TBC erosion
- gambaran radiologi: massa  Cervicalis symphatis
di paru sebesar 4-12 cm, bentuk paralysis  Horner
bulat atau oval yang berbenjol syndrome
(lobulated)
Classified into :
a. Central type
b. Perifer nodular
c. Pneumonic type
 Pancoast tumor
Bronchogenic ca
 Alveolar cell ca (Pulmonary
adenomatosis)
- Pria=wanita
- 40 tahun
Radiologi:
 Nodul kecil pada kedua
paru-paru dipenuhi
dengan massa besar
pada base paru-paru
kanan
 Tidak terlihat
pembesaran node
namun terlihat
konsolidasi node di
perihiler
 Pleura biasanya tidak
terpengaruhi
 Jantung normal
 Lesi dengan diameter > 3 dengan bintik calcium didalam nodule
1. Hamartoma :
Overgrowth dari
jaringan : tulang rawan,
fibrous, otot polos dan
pembuluh darah
Radiologi :
-Tampak bayangan soliter
dengan batas tegas/bulat
-Diameter 2,5cm-9cm
-Tampak pop corn
calcification (bintik-bintik
kalsifikasi di dalam
bayangan masa tsb)
• Calsification inside :
pop corn calcification”
Lesi dengan diameter > 3 dengan bintik calcium didalam nodule
…….Cont’d
2.Granuloma conglomerato
3.Histoplasma : gambaran target
calification
4.Tuberculoma (apex) dengan multiple
calcification
5.Solitary metastasis dari osteogenic
sarcoma.
Lesi dengan diameter > 3 dengan penjalaran
ke hilus
1.Arterio venous Aneurysma : dilatation of arterial vein shunt
2.Medial/inferior lobe
3.Vascular appearence from hilar to mass shadow (nodular)
4.Pulmonary sequestration
1. A-V Aneurysma = Pulmonary Angioma
Dilatation of arterial-vein shunt
Fluoroscopy : Pulsating masses
Ro:
 Medial / Inferior lobe
 Vascular appearance from hilar turn to mass
shadow (nodular)
 Pulmonary sequestrations & Asccesorius Lobe
o Intralobar / ekstralobar
o Segmen / lobus
o Bronchial bracnhing dipisahkan dari normal
o Vaskularisasi oleh vaskular sytmeic
o 2/3 cases  positioned on left postero basal segment

o Lobus asccesorius
o satu / kelompok segmen lobus terpisah dari segmen paru lain oleh asccesorius fissura
o Massa padat di dasar paru kiri / kanan
o Infected/connected with bronchus
o AFL dikelilingi oleh jaringan paru yang terinfeksi
Karakteristik Lesi Benign Lesi Maligne
Ukuran < 1cm > 1cm
Bentuk Teratur (reguler) Tidak teratur (irreguler)
Batas Licin dan bulat Tidak tentu - -: Rigler’s notch sign
Calcification
Popcorn type Mungkin Hammartoma Tidak ada
Laminated type Mungkin Granuloma Tidak ada
Marginal flaky type Mungkin granuloma Mungkin ada
Central Type Mungkin granuloma Tidak ada

Cavitas
Rata didalamnya Absces beningne atau kista Biasanya tidak ada
Kasar didalamnya Lebih kurang pada benign Biasanya occentric
 Pulmonary cyst
Spherical cavity, thin walled, non
granulomatous, filled with air / fluid.
Klasifikasi :
A. Solitary
Congenital cyst
Infection cyst
B. Multiple
Apex:
Bleb
Bulla
Basal
 Bronchiectasis cyst
 Pneumatocele cyst

38
Infection Cyst
Hydatid cyst / echinococcus 
◦ Pada zona tengah dan bawah
◦ Jarang terjadi kalsifikasi
◦ Size: 1-10 cm
◦ Unruptured cyst:
One/more homogeneous, bulat/oval,
massa intrapulmonal berbatas jelas
◦ Ruptured cyst:
A complex ring shadow with two walls
Congenital Cyst
Congenital cyst
Origin
 Embryonal primary lobe
 Endoderm disorder  mucosa like gaster
 Connected / not connected with digestive tract
 Solitary thin walled with fluid
 Connected with bronchus  air – fluid level
Bleb & Bulla
Bulla :
Vesicular emphysema area in lung
tissue
Ø > 1 cm

Bleb :
Interstitial emphysema that located
between visceral pleura and lung
tissue

Bilateral bullae

41
 Giant Bulla
◦ Solitary, unilateral  asym. lung
◦ Bulla will pushes mediastinum & diaphragma  DD: Pneumothorax
◦ If very large  pneumothorax

42
Pneumatocele
- thin-walled, air-filled cysts
- Most often, they occur as a sequela to acute pneumonia, commonly
caused by Staphylococcus aureus
- observed soon after the development of pneumonia but can be observed
on the initial chest radiograph.
- Caused by bronchial inflammation  bronchiolar wall rupture  “air
corridors”
- Traumatic pneumatocele : external force  lung compressed  negative
intrathoracic pressure  “bursting lesion”
Lesi multiple nodule
◦ Most common : metastase tumor ganas ke dalam paru / tumor paru malignant
seconder
◦ Uncommon :
◦ Pneumoconiosis
◦ Silicosis
◦ Rheumatoid pneumoconiosis = caplan’s syndrome
◦ Sillo-filler’s disease
◦ Farmer lung
◦ Penyakit-penyakit kolagen
METASTASE TUMOR GANAS KE
DALAM PARU
• Terjadi karena :
• Penyebaran langsung dari organ sekitar (esophagus, thyroid, mammae,
lambung)
• Melalui emboli yang invasi kedalam paru melalui a.pulmonalis, a.bronchialis,
atau bronkus
• Gambaran tumor bermacam-macam :
a. tipe multiple noduler kasar
b. tipe “golf-ball”
c. tipe subpleura
d. tipe pneumonik dan peribronchial nodule
e. tipe limfangitik
f. tipe milliar
a. Tipe multiple noduler yang kasar
- Paling sering ditemukan (25%)
- Berasal dari : orofaring, lambung,
thyroid, alat kelamin wanita,
lymfosarkoma, chorioepithelioma
- Lebih sering ditemukan pada lobus
bawah dari pada lobus atas
b. Tipe “golf-ball”
- Sarcoma
- Clear cell carcinoma
- Seminoma
c. Tipe subpleura
Terlihat pleura effusion‘
- Mammae
- Paru-paru
- Mesothelioma pleura
d. Tipe milliary
- Thyroid
- Paru-paru
- Sarcoma tulang
- mammae
e. Tipe limfatik
- lambung/pancreas
- Mammae/paru-paru
- Lymphoma dan
leukemia
- prostat
f. Tipe pneumonia dan
peribronchial nodule
- Esofagus
- Paru-paru
- Mammae
Pneumoconiosis
◦ Occupational lung disease
◦ Caused by airborne dusts, particulary mineral dusts 
inflammation or fibrosis (scarring) lung
◦ Gambaran radiologisnya :
- Bayangan linear paru2 lebih jelas
- Nodulasi yang diffuse dan symmetris diseluruh
lapang paru
- Hilus melebar dan bertambah padat
- Nodule2 kecil (3-5mm) tersebar diffuse diseluruh
lapang paru
- Cavitas didalam masa
konglomerasi dengan
atau tanpa fluid level
didalam cavitas
- Terjadi “egg-shell”
calcification pada
lymph node hilar atau
parahilair
- Penebalan pleura dan
fibrosis
- Daerah kalsifikasi
dalam pleura
1. SILICOSIS
• Salah satu bentuk dalam kelompok pneumoconiosis yang paling
banyak ditemukan pada pekerja tambang batu silica.
• Pada awal penyakit dapat ditemukan sedikit pelebaran dari pembuluh
lymphatic dan perivaskuler.
• Akan tampak gambaran silicosis berupa
- Nodulation
- Densitas hilus bertambah lebar dengan “eggshell” calcification
yang mengelilingi pembesaran kelenja. Bila mengenai seluruh
kelenjar, maka akan tampak gambaran cluster of grape
appearance
- Konglomerasi nodul di parenkim paru
- Kelainan parenchym paru: bercak/berawan, emphysema, cavitas
Radiologi :
1. Lymphatic stage
Vascular + Lymph marking increasing
Homogenous shadows in base

2. Nodule stage
Nodules

3. Conglomeration & Emphysematous stage

Nodules conglomerate
Gambaran radiologik
2. ASBESTOSIS

• Caused inhalation of large amount asbestos fibers in the air

• Diffuse interstitial fibrosis on both lung field
• Asbestos plaque (+). Plaque form in the parietal pleura (lateral
atau diatas diafragma)
• Gambaran radiologi :
• Early stage : gambaran pola reticuler pada basal paru
(ground-glass appearance)
• Second stage : bayangan opak kecil irregular  pola
intersisial yang luas  shaggy heart border
• late stage : pola intersisial kasar  honey-comb pada paru
atas (jarang ditemukan)

62
3. BERYLLIOSIS

Factory worker that produce chemical

used in petromax

Radiologi :
 Like milliary tuberculosis
 Increased bronchovascular marking
 Confluent lesion, sometimes hazy

Diffuse reticular shadowing

65
LESI MULTIPLE GRANULER
◦ Tampak bercak-bercak halus yang tersebar secara merata hampir seluruh
lapang paru
◦ Paling banyak ditemukan pada TBC miliar, tapi dapat ditemukan juga di :
- Metastase miliar
- Pneumoconiosis
- Alveolar carcinoma dari paru-paru
- Bronchiolitis fibrosa obliteran
- Mycosis miliar (histoplasmosis, blastomycosis,
cocidiodomycosis)
- Sarcoidosis
- Dll (40-80 macam penyakit dengan gambaran multiple granular)
‫م َ‬
‫ين‬ ‫َ‬ ‫ْ‬
‫ب ال َعال ّ‬‫ِّ‬ ‫ه‬ ‫ُ‬
‫حمد ّ ّ‬
‫َلِل َر ّ‬ ‫ْ‬ ‫ْ‬
‫ال َ‬

‫‪Thank you‬‬