BAB I

PENDAHULUAN
Tumor Gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak lebih jarang
daripada tumor ganas. Tumor jinak didapatkan pada autopsi berkisarantara 0,2 - 0,4 % dan
jarang ditemukan di bawah umur 55 tahun. Tumor ganas didapatkan 10 kali lebih banyak
daripada tumor jinak. Tumor ganas yang terbanyak adalah Adenokarsinoma dan tumor ini
menempati urutan ketiga tumor saluran cerna di Amerika Serikat setelah tumor kolon dan
Pankreas(1)
Selama beberapa dasawarsa terakhir angka kematian turun tajam sampai 30%, ini
disebabkan kejadian penyakit ini menurun di Amerika Serikat dan Eropa Barat, tetapi tetap
menjadi masalah di Jepang. Di negara lain selain Jepang, kelangsungan hidup lebih dari 5
tahun setelah pembedahan tumor gaster kurang dari 10%, sedangkan di Jepang dapat
mencapai 90% karena adanya peningkatan cara diagnostik (endoskopi dan endoskopi
ultrasound)(1)
Ada beberapa pandangan menarik mengenai frekuensi dan

lokalisasi karsinoma

lambung yang berubah-ubah dalam sejarah. Pernah ada pendapat sekitar tahun 1920 dan 1930
bahwa di sekitar daerah tropic tidak terdapat ulkus peptic dan kanker. Penelitian Bonne di
Ujung Pandang menemukan dari 3000 kasus hanya terdapat 1 kanker lambung pada seorang
Bugis (Rasad, 2009). Pada tahun 1930, kanker lambung mewakili penyebab utama kematian
yang berhubungan dengan kanker di antara laki-laki Amerika dengan kelipatan dua,
sementara penyakit tersebut pada perempuan mempunyai urutan tepat sesudah tumor serviks
uteri dan payudara. Insidensi tertinggi ditemukan (>30 kasus per 100.000 populasi)
ditemukan di Jepang, Rusia, China, Amerika Selatan dan Eropa Timur. Insidensi terendah
ditemukan (<3.7 kasus per 100.000 populasi) di Amerika Utara, Eropa Barat, Australia dan
New Zealand. Pemeriksaan radiologi sebagai pemeriksaan penunjang sangatlah penting untuk
dikaji, sehingga dokter dapat menentukan stadium-stadium tumor atau kanker dan memilih
terapi yang paling tepat. Deteksi dini juga penting untuk menemukan tumor, sebelum
ditemukannya metastase sehingga dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditasnya. (1)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI LAMBUNG
2.1.1. Anatomi
Lambung merupakan bagian gastrointestinal yang terletak diantara esophagus, dan
duodenum. Dari hubungan anatomi topografik lambung-duodenum dengan hati, pancreas dan
limpa dapat diperkirakan bahwa tukak peptic akan mengalami perforasi ke rongga atau ke
dalam organ didekatnya, bergantung pada letak tukak.(2)
Berdasakan faalnya, lambung dibagi dalam dua bagian. Tiga per empat proksimal
yang terdiri atas fundus dan korpus, berfungsi sebagai penampung makanan yang ditelanserta
tempat produksi asam lambung dan pepsin, sedangkan seperempat distal yaitu antrum yang
bekerja mencampur makanan dan mendorongnya ke duodenum serta meproduksi gastrin.
Fundus berdinding tipis, sedangkan korpus dan antrum memiliki dinding yang tebal dengan
lapisan otot yang kuat.(2.3)
Cirri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang
sangat kaya dan berasal dari empat jurusan berupa arteri besar yang berada di pinggir
kurvatura mayor dan minor serta di dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi medial
duodenum juga ditemukan arteri besar, yakni a. gastroduodenalis. Dapat timbul perdarahan
hebat akibat erosi dinding arteri tersebut pada tukak peptic lambung atau duodenumyang
terletak di bagian belakang.(2)
Vena lambung dan duodenum bernuara ke porta. Peredaran vena ini kaya sekali
dengan hubungan kolateral ke organ yang memilikki hubungan embrionaldenga lambung dan
duodenum. Pada hipertensi portal, hampir selalu terjadi varises esophagus, sedangkan varises
lambung sering tidak menimbullkan masalah sehingga tidak dibahas.(2)
Saluran limf lambung juga cukup rumit. Semuanya akan berakhir di kelenjar
paraaorta dan preaorta dipangkal mesenterium embrional. Antara lambung dan pangkal
embrional itu, terdapat kelenjar limf yang letaknya tersebar dimana-mana akibat putaran
embrional. Oleh karena itu, anak sebar karsinoma lambung mungkin menyebar ke kelenjar
limf di kurvatura mayor, minor, hilus limpa, ligamentum hepatoduodenale, pinggir atas
pancreas dan berbagai tempat lain di retroperitoneal.(2)

Gambar 2.1 Anatomi Lambung(2)

Berdasarkan gambar di atas gaster dibagi menjadi bagian-bagian yang terdiri dari: (3)
-

Oesophageal-Gastric junction (kardiak)

Merupakan bagian akhir dari oesofagus yang masuk ke lambung. Berbentuk seperti
huruf L, 2-4 cm lateral dari garis tengah, pada vertebra thorakal ke 7 anterior, dan
vertebra thorakal 10-11 posterior.

Fundus Gatricum
Berbentuk kubah menonjol keatas dan terletak disebelah kiri ostium cardiacum.
Biasanya fundus berisi penuh udara.

Corpus Gasticum
Terbentang dari ostium cardiacum sampai incisura angularis, suatu lekukan bagian
bawah curvatura minor.

Anthrum Pyloricum
Terbentang dari incisura angularis sampai pylorus.

Gastro-duodenum Junction (Pylorus)

Merupakan bagian gaster yang terbentuk tubular, dinding ototnya tebal membentuk
musculus sphincter pyloricus dan mempunyai rongga yang disebut canalis pyloricus.
Musculus sphincter pyloricus mengatur kecepatan pengeluaran isi gaster ke
duodenum.

Curvatura Minor
Membentuk pinggir kanan gaster dan terbentang dari ostium cardiacum sampai
pylorus. Curvatura minor digantung pada hepar oleh omentum minus.
3

Curvatura Major
Lebih panjang dibandingkan curvatura minor dan terbentang dari sisi kiri ostium
cardiacum, melalui kubah fundus, dan sepanjang kiri gaster sampai ke pylorus.
Ligamentum gastrolienale terbentang dari bagian atas curvatura major sampai ke lien,
dan omentum majus terbentang dari bagian bawah curvatura major sampai ke kolon
tranversum.

Ostium Cardiacum
Merupakan tempat esofagus masuk ke gaster. Walaupun secara anatomis tidak ada
sphincter, tetapi terdapat mekanisme fisiologis yang mencegah regurgitasi isi gaster
kedalam esofagus. Ostium pyloricum dibentuk oleh canalis pyloricus yang

panjangnya sekitar satu inci.

Tunica Mucosa
Gaster tebal, mengandung banyak pembuluh darah, dan terdiri atas banyak lipatan
(plica gastricae) atau rugae, yang arahnya terutama longitudinal. Plica gastricae
menjadi licin bila gaster teregang. Tunica muscularis gaster mengandung
1. Stratum longitudinale Stratum longitudinale terletak paling superfisial dan
paling banyak di sepanjang curvatura.
2. Stratum circulare Stratum circulare yang letaknya lebih dalam mengelilingi
corpus gastricum dan menjadi sangat tebal pada pylorus untuk membentuk
musculus sphincter pyloricus
3. Tunica muscularis fibrae obliquae Tunica muscularis stratum circulare

sangat jarang ditemukan pada daerah fundus.

Peritoneum Visera
Meliputi seluruh permukaan gaster. Peritoneum ini meninggalkan curvatura minor
sebagai omentum minus dan curvatura major sebagai ligamentum gastrolienale dan
omentum majus.
Hubungan gaster ke anterior yaitu dinding anterior abdomen, arcus costalis sinistra,

pleura, pulmo sinistra, diafragma, dan lobus hepatis sinistra. Hubungan gaster ke posterior
yaitu bursa omentalis, diafragma, lien, glandula suprarenalis sinistra, batas atas ren sinistra,
arteri lienalis, pankreas, mesokolon transversum, dan kolon transversum.(2.3)
2.1.2. Pendarahan, Persarafan Aliran Limf Pada Gaster (4)

Arteri
Gaster mendapat pendarahan yang berasal dari arteri cabang truncus coeliacus, yaitu:
Arteri gastrica sinistra, berjalan keatas dan kiri untuk mencapai esofagus dan
kemudian berjalan turun sepanjang curvatura minor gaster. Arteri ini mendarahi
sepertiga bawah esofagus dan bagian kanan atas gaster.
4

Arteri gastrica dextra. Berasal dari arteri hepatica communis pada pinggir atas pylorus
dan berjalan ke kiri sepanjang curvatura minor. Arteri ini mendarahi bagian kanan

bawah gaster.
Arteri gastrica breves, berasal dari arteri lienalis pada hilum lienale dan berjalan ke

depan di dalam ligamentum gastrosplenicum untuk mendarahi fundus.

Arteri gastroomentalis sinistra, berasal dari arteri splenica pada hilum lienale dan
berjalan ke depan di dalam ligamentum gastrolienale untuk mendarahi gaster

sepanjang bagian atas curvatura major.

Arteri gastroomentalis dextra, berasal dari arteri gastro duodenalis yang merupakan
cabang arteri hepatica communis. Arteri ini berjalan ke kiri dan mendarahi gaster
sepanjang bagian bawah curvatura major.

Vena
Vena gastrica sinistra dan dextra bermuara langsung ke vena porta hepatis.
Vena gastricae breves dan vena gastroomentalis sinistra bermuara ke dalam vena

lienalis.
Vena gastroomentalis dextra bermuara ke dalam vena mesenterica superior. Vena-vena

ini mengalirkan darah ke dalam sirkulasi porta.

Gambar 2.2, Pendarahan Gaster(4)

Aliran limfe (4)

Pembuluh-pembuluh limfe mengikuti perjalanan arteri menuju ke nodi gastrici sinistri
dan dextri, nodi gastromentalis sinistri dan dextri, dan nodi gastrici breves. Seluruh
cairan limfe dari gaster akhirnya berjalan melalui nodi coeliaci yang terdapat di

sekitar pangkal truncus coeliacus pada dinding posterior abdomen.

Persarafan (4)
Persarafan ini termasuk serabut-serabut simpatis yang berasal dari plexus coeliacus

dan serabut-serabut parasimpatis dari nervus vagus dextra dan sinistra.

Truncus vagalis anterior yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari nervus

vagus sinistra, memasuki abdomen pada permukaan anterior esofagus. Truncus, yang
6

mungkin tunggal atau multipel, kemudian terbagi menjadi cabang-cabang yang

mempersarafi permukaan anterior gaster. Sebuag cabang hepaticus yang besar
berjalan ke atas menuju hepar, dan disini membentuk ramus pyloricus yang berjalan
-

turun ke pylorus.
Truncus vagalis posterior, yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari nervus
vagus dextra, memasuki abdomen pada permukaan posterior esofagus. Selanjutnya
truncus membentuk cabang-cabang yang mempersarafi permukaan posterior gaster.
Suatu cabang yang besar berjalan menuju plexus coeliacus dan plexus mesentricus

superior, kemudian didistribusika ke usus sampai flexura coli sinistra dan pankreas.
Persarafan simpatis gaster membawa serabut-serabut rasa nyeri, sedangkan serabut
parasimpatis nervus vagus membawa serabut sekretomotoris untuk glandula gastricae
dan serabut motorik untuk tunica muscularis gaster. Musculus sphincter pyloricus
menerima serabut motorik dari sistem simpatis dan serabut inhibitor dari nervus
vagus.

Gambar 2.3 Persarafan gaster(3)

2.1.3. Fisiologi Lambung
Selain turut bekerja dalam perencanaan awal berkat kerja kimiawi asam lambung dan
pepsin, lambung terutama berfungsi sebagai penerima makanan dan minuman yang
dikerjakan oleh bagian fundus dan korpus lambung, serta sebagai penghancur makanan yang
dikerjakan oleh bagian antrum.
A. Motilitas
Fungsi lambung yang berkaitan dengan gerakan adalah penyimpanan dan
pencampuran makanan serta pengosongan lambung. Kemampuan lambung menampung
7

makanan mencapai 1500 mL karena mampu menyesuaikan ukuran kenaikan tekanan

intraluminal tanpa peregangan dinding (relaksasi reseptif). Fungsi ini diatur oleh nervus
vagus sehingga vagotomi menghilangkan fungsi ini. Hal ini yang mendasari turunnya
kapasit0as penampungan pada penderita tumor lambung lanjut sehingga mereka cepat
merasa kenyang.(4)
Peristaltis terjadi bila lambung mengembang akibat adanya makanan dan
minuman. Kontraksi antrum yang kuat (dindingnya paling tebal) mencampur makanan
dengan enzim lambung kemudian mengosongkannya ke duodenum secara bertahap.
Daging tanpa lemak, nasi dan sayuran meninggalkan lambung dalam 3 jam, sedangkan
makanan yang tinggi lemak dapat bertahan di lambung selama 6-12 jam.(4)
B. Cairan Lambung
Cairan lambung dan jumlahnya bervariasi antara 500-1500 mL/hari mengandung
lender, pepsinogen, factor intrinsic dan elektrolit, terutama larutan HCl. Sekresi basal
cairan ini selalu ada dalam jumlah sedikit. Produksi asam merupakan hal yang kompleks,
tetapi untuk memudahkan proses ini dibagi atas 3 fase perangsangan yaitu fase sefalik,
fase gastric dan fase intestinal yang saling mempengaruhi dan berhubungan.(4)

Fase sefalik
Rangsang yang timbul akibat melihat, menghirup, merasakan bahkan berpikir
tentang makanan akan meningkatkan produksi asam melalui aktivasi nervus

vagus.
Fase gastric
Distensi lambung akibat adanya makanan atau zat kimia, seperti kalsium, asam
amino dan peptide dalam makanan akan merangsang produksi gastrin, refleks
vagus dan refleks kolinergik intramural. Semua itu akan merangsang sel parietal

untuk memproduksi asam lambung.

Fase intestinal
Hormone enterotoksin merangsang produksi asam lambung setelah makanan
sampai di usus halus. Seperti halnya proses sekresi dalam tubuh, cairan lambung
bertindak sebagai penghambat sekresinya sendiri berdasarkan prinsip umpan
balik. Keasaman yang tinggi di daerah antrum akan menghambat produksi
gastrin oleh sel G sehingga sekresi fase gastric akan berkurang.

2.2. CARSINOMA GASTER

2.2.1. Insiden dan epidemiologi (2,5,6)
8

Terdapat variasi geografis dalam insiden kanker lambung. Insiden tertinggi ditemukan
di Asia Timur, Eropa Timur dan Amerika Selatan. Di Jepang insiden mencapai 70 per 100
ribu. Resiko meningkat dengan meningkatnya umur. Jarang ditemukan pada kelompok usia
dibawah 40 tahun. Insiden tertinggi pada dekade ke-6. Laki-laki lebih banyak terserang
dibanding perempuan dengan rasio 2:1. (2)
2.2.2. Etiologi
Sebab timbulnya karsinoma gaster (karsinoma ventrikulum) tidak diketahui. Beberapa
faktor yang dihubungkan dengan karsinoma lambung adalah diet rendah serat, makanan
terlalu asin, pedas atau asam, alkohol dan aklorhidria, merokok, tukak lambung, anemia
pernisiosa, dan golongan darah A. (2)
2.2.3. Patofisiologi
Seperti pada umumnya tumor ganas di tempat lain, penyebab tumor ganas gaster juga
belum diketahui secara pasti. Factor yang mempermudah timbulnya tumor ganas gaster
adalah perubahan mukosa yang abnormal, antara lain seperti gastritis atrofi, polip digaster
dan anemia pernisiosa. Disamping itu, pengaruh keadaan lingkungan mungkin memegang
peranan penting terutama pada penyakit gaster seperti di Negara Jepang, Chili, Irlandia,
Australia, Rusia dan Skandinavia. Ternyata pada orang Jepang yang telah lama meninggalkan
Jepang, frekuensi tumor ganas gaster lebih rendah. (3)
Dapat disimpulkan bahwa kebiasaan hidup mempunyai peran penting. Makanan panas
dapat merupakan faktor timbulnya tumor ganas seperti juga makanan yang diasap dan ikan
asin yang mungkin mempermudah timbulnya tumor ganas gaster. Selain itu, faktor lain yang
mempengaruhi adalah faktor herediter, golongan darah terutama golongan darah A dan faktor
infeksi Helicobacter pylori. (3)
Kebanyakan lokasi tumor pada daerah antropilorik, kurvatura minor lebih sering
daripada kurvatura mayor. Karsinoma gaster berasal dari perubahan epitel pada membran
mukosa gaster, yang berkembang pada bagian bawah gaster, sedangkan pada atrofi gaster
didapatkan pada bagian atas gaster dan secara multisenter. (2.5)
Karsinoma gaster terlihat sebagai beberapa bentuk: (11,12,14)
1. Seperempatnya berasal dari propia yang berbentuk fungating dan tumbuh ke lumen
sebagai massa.
2. Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi
3. Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot.
4. Penyebarannya melalui dinding yang dicemari penyebaran pada permukaan (8%)
9

5. Berbentuk linitis plastika (10 15%)

6. Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas
2.2.4. Stadium penyakit (2)
Berdasarkan atas derajat histologik tumor dan luasnya penjalaran setempat ke kelenjar
limf dan ke alat lainnya (sistem TNM).
Klasifikasi karsinoma lambung berdasarkan sistem TNM
T

Tumor primer

T1

Tumor terbatas di mukosa

T2

Tumor mencapai serosa tetapi belum menembusnya

T3

Tumor menembus serosa dengan atau tanpa invasi struktur di sekitarnya

T4

Tumor secara difus mengenai seluruh tebal dinding lambung tanpa batas
yang jelas (termasuk linitis plastika)

Tx

derajat penetrasi tidak diketahui

Limfonodus regional

N0

Tidak ada metastasis di kelenjar limf regional

N1

Metastasis ke kelenjar limf perigastrik yang dekat dengan tumor primer

N2

Metastasis ke kelenjar limf perigastrik jauh dari tumor primer atau limfonodus
di kedua kurvatura lambung terkena

NX

Metastasis ke kelenjar limf tidak diketahui

Metastasis jauh

M0

Tidak ada metastasis jauh

M1

Secara kilnis, radiologik, maupun pada waktu eksplorasi, ditemukan

metastasis jauh, termasuk metastasis ke kelenjar limf diluar tumor primer

2.2.5. Gejala klinis

Pada stadium awal, karsinoma lambung sering tanpa gejala karena lambung masih
berfungsi normal. Gejala biasanya baru timbul setelah massa tumor cukup besar sehingga
untuk menimbulkan gangguan aktivitas motorik pada suatu segmen lambung, gangguan
pasase, infiltrasi tumor di alat sekitar lambung, atau terjadi metastasis. (2)
Kalau massa tumor sudah besar, keluhan epigastrium biasanya samar-samar, seperti
rasa berat dan kembung. Akhirnya terjadi anoreksia, cepat kenyang, penurunan berat badan,
dan kelemahan yang berkaitan dengan anoreksia dan penurunan berat badan. Anemia terjadi
karena kehilangan darah kronik, tetapi perdarahan masif jarang ditemukan. Disfagia
10

kemungkinan besar disebabkan oleh tumor di kardia atau fundus. Karsinoma di dekat pilorus
dapat memberikan tanda obstruksi. (2)
Adanya nyeri perut, hepatomegali, asites, teraba massa pada colok dubur, dan kelenjar
limf supraklavikuler kiri (limfonodi Virchow) yang membesar menunjukkan panyakit yang
lanjut dan sudah membesar. Bila terdapat ikterus obstruktiva, harus dicurigai adanya
penyebaran di porta hepatika. (2.6)
2.2.6. Jenis Karsinoma gaster
A.
Adenokarsinoma
Definisi
Adenokarsinoma adalah karsinoma yang berasal dari jaringan kelenjar. Biasanya
terletak pada antrum, dapat berupa sebuah massa yang sangat besar dengan ulserasi
sentral yang menginvasi dinding. Tumor ini dapat menyempitkan lumen antrum. (5)
Insiden dan epidemiologi
Adenokarsinoma lambung berjumlah 95% dari neoplasma ganas lambung.
Merupakan salah satu bentuk keganasan visera yang mematikan. Sekitar 23.000 kasus
didiagnosis per tahun. Delapan puluh persen pasien dengan tumor ini akan menjalani
operasi, tetapi hanya 40% tumor ini dapat di reseksi. (5)
Etiologi

Helicobacter pylori
H. pylori adalah satu-satunya agen etiologi paling penting dalam patogenesis
kanker lambung. Sejumlah penelitian meta-analisis telah menunjukkan hubungan
antara infeksi H. pylori dan risiko kanker lambung. Kesimpulannya adalah bahwa

infeksi H.pylori meningkatkan resiko kanker lambung menjadi sekitar 2 kali lipat.
Host Genetics Host Genetika
Perbedaan individu dalam merespon infeksi H. pylori, adalah predisposisi

perkembangan fenotipe kanker lambung

Diet dan merokok
Hingga saat ini terdapat konflik mengenai penurunan risiko kanker lambung
dengan diet kaya buah-buahan dan sayuran, demikian pula mengenai peningkatan
risiko kanker lambung dengan diet garam. Hubungan antara merokok dan kanker
lambung tergantung pada dosis. Diperkirakan lebih dari 17% kanker lambung di
Eropa secara langsung diakibatkan merokok.
11

Patogenesis
Patogenesis tumor ganas ini tetap tidak jelas. Tetapi beberapa faktor telah
dilibatkan dalam perkembangannya yang mencakup
1.
2.
3.
4.

Gastritis atrofikan dengan keasaman

Ulkus ventrikuli sinistra
Polip epitel
Diet (lebih tinggi insiden keganasan terlihat pada negara yang banyak
memakan ikan asap dan makanan berempah-rempah). Hereditas juga bisa
memainkan peranan.

Patologi
Secara patologi, terdapat lima bentuk adenokarsinoma gaster, yaitu :
karsinoma superfisial, karsinoma ulseratif, karsinoma polipoid, dan karsinoma linitis
plastika.
1. Bentuk superfisial
2. Bentuk polipoid dan eksofitik, yang biasanya terlihat dalam gaster distal, tetapi
juga kadang-kadang dalam daerah sambungan gastroesofagus.
3. Bentuk ulseratif, kadang-kadang sulit dibedakan dari ulkus lambung jinak.
4. Bentuk serosa atau menginfiltrasi, jenis yang paling virulen.
5. Bentuk linitis plastika, menyebar ke seluruh dinding lambung. Bentuk linitis
plastika prognosisnya paling jelek.
Adenokarsinoma melibatkan keseluruhan gaster, yang memberikannya
penampilan botol kulit karena sifat tidak tentu. Keadaan ini dikenal sebagai linitis
plastika dan sebenarnya tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan.
Gejala klinis
Gejala dini adenokarsinoma gaster samar-samar dan tidak spesifik, dapat
mencakup penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, anoreksia, cepat
kenyang dan rasa ketidaknyaman yang ringan pada epigastrium. Disfagia bisa juga
suatu gejala dini jika keganasan melibatkan daerah sambungan gastroesofagus.
Karena penyakit gaster ini berlanjut, maka nyeri menjadi gejala yang lebih menonjol,
muntah, terutama jika cancer mengenai saluran keluar gaster dan pasien bisa
mengalami melena. Jarang gejala yang ditampilkan bisa berhubungan dengan
penyakit metastasis daripada dengan karsinoma lambung primer: distensi abdomen
sebagai akibat asites maligna, hepatomegali, ikterus, obstruksi usus halus mekanik

12

akibat implantasi peritoneum dan kesulitan dalam defekasi karena penyakit metastasis
di dalam kavum douglas, yang disebut Blumers shelf.(5)
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis sementara adenokarsinoma gaster dapat dibuat pada lebih dari 90%
kasus dengan pemeriksaan rontgenografi gastrointestinalis atas. Kemudian akan
dikonfirmasi dengan endoskopi, yang menggunakan evaluasi biopsi dan sitologi. CT
scan bisa bermanfaat dalam menentukan stadium penyakit prabedah.(5.6)
Penemuan metastasis hati atau peritoneum, keterlibatan kelenjar limfe axis
coeliacus dengan tumor, timbunan luas di dalam organ berdekatan seperti hati, kolon,
dan pankreas, asites maligna dan penyakit metastasis ekstra abdomen, semuanya
menunjukkan penyakit ini diluar kendali bedah. Namun bahkan jika tidak dapat
disembuhkan, kebanyakan pasien akan mendapat banyak manfaat dari intervensi
bedah dengan paliasi dalam bentuk pengecilan (debulking), reseksi atau pintas jika
layak secara teknik.(6)
Penatalaksanaan
Reseksi dengan tujuan kuratif adalah satu-satunya pengobatan yang akan
menghasilkan kelangsungan hidup jangka panjang dari adenokarsinoma lambung.
Paliatif dan neo-adjuvant kemoterapi meningkatkan kelangsungan hidup di beberapa
pasien. Pembedahan sementara adenokarsinoma gaster dapat dibuat pada lebih dari 90
persen kasus pada pemeriksaan rontgenografi gastrointestinalis atas. Diagnosis akan
dikonfirmasi dengan endoskopi, yang menggunakan evaluasi biopsi dan sitologi. CTScan bisa bermanfaat dalam menentukan penyakit ini prabedah. (5.6)
B.

Limfoma/Limfosarkoma (3)

Definisi
Limfoma adalah neoplasma ganas yang ditandai dengan proliferasi sel asli ke
jaringan limfoid, misalnya limfosit, histiosit, serta derivatnya. Limfoma merupakan
kanker lambung paling umum kedua. Kebanyakan jenis sel pada limfoma ini adalah sel
histiositik atau limfositik.
Epidemiologi
Presentasi simptomatik limfoma gaster serupa dengan adenokarsinoma gaster,
tetapi terlihat insiden perforasi bebas terlihat sedikit lebih tinggi. Data mengenai
13

prevalensi seluruh dunia kurang. Secara umum, hal itu merupakan 1-3% dari semua
keganasan lambung.
Etiologi
Mukosa lambung biasanya tidak memiliki jaringan limfoid. H. pylori sebagai
agen etiologi lebih dari 92% kasus limfoma MALT (mukosa jaringan limfoid) lambung.
Infeksi H. pylori kronis mengakibatkan folikel limfoid gaster, begitu juga dengan akuisisi
MALT lambung.
Gejala klinis
Mungkin timbul secara tersendiri atau dari penyakit yang menyebar secara luas.
Pasien dengan limfoma lambung dapat hadir dengan gejala non-spesifik seperti dispepsia,
cepat kenyang, anoreksia, turunnya berat badan atau perdarahan gastrointestinal karena
terjadinya ulserasi. Gejala sistemik mungkin ada pada stadium lanjut.
Penatalaksanaan
Diagnosis dibuat dengan biopsi. Dapat di terapi dengan radiasi saja, atau sinar-X
dengan reseksi untuk perdarahan dan obstruksi. Kelangsungan hidup lima tahun dapat
mencapai 85%. Penyakit diseminata mengharuskan kemoterapi dan terapi radiasi,
sedangkan penyakit primer dapat disembuhkan dengan pembedahan. Ahli bedah harus
melakukan setiap usaha untuk mengekstirpasi penyakit ini secara lengkap karena
prognosis limfoma gaster primer jauh lebih baik daripada adenokarsinoma gaster. Pada
pasien yang tumornya ditemukan pada tepi reseksi atau yang memperlihatkan keterlibatan
keseluruhan tebal dinding lambung disert6ai dengan kelenjar limfe regional positif, maka
terapi radiasi pascabedah sangat bermanfaat. Biopsi endoskopi bisa juga gagal
memberikan diagnosa definitif karena sering mukosa tidak terlibat. Sehingga proses
patologis bisa menjadi jelas dengan pemeriksaan pascabedah. Bila mungkin pembedahan
antara limfoma primer dan sekunder harus dibuat prabedah.
Prognosis
Prognosisnya sangat buruk limfoma bisa sebagai massa gaster, sebagai lipatan
gaster yang besar atau sebagai beberapa ulserasi
2.2.7. Diagnosis
14

Didalam mendiagnosa setiap penyakit ilmu kedokteran selalu menggunakan

sistematika Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Hal ini pun dipakai
dalam mendiagnosis tumor gaster. (2,8,10,12)
Anamnesis
Menurut Soeparman (1998 : 114), menyatakan gejala klinis yang ditemukan tidak
khas, dapat dalam bentuk keluhan nyeri epigastrium atau bila didapatkan komplikasi seperti
perdarahan sukar di bedakan dengan perdarahan yang bersumber dari ulkus peptik. Gejala
lain yang akan didapatkan adalah dalam bentuk akut abdomen, perdarahan saluran cerna
bagian bawah atau gejala obstruksi. Menurut Brunner and Suddart (2002 : 1078) gejala awal
dari tumor dan kanker lambung sering tidak pasti karena kebanyakan tumor ini dimulai di
kurvatura kecil, yang hanya sedikit menyebabkan gangguan fungsi lambung. Beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa gejala awal seperti nyeri yang hilang dengan antasida
dapat menyerupai gejala pada pasien dengan ulkus benigna. Gejala penyakit progresif dapat
meliputi tidak dapat makan, anoreksia, dispepsia, penurunan berat badan, nyeri abdomen,
konstipasi, anemia dan mual serta muntah. (2)

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun dan
anemia. Di daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi
metastasis ke hati, teraba hati yang ireguler dan kadang-kadang kelenjar limfe klavikula
teraba. (8)
2.2.8. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Radiologi
PEMERIKSAAN OMD (OESOPHAGUS, MAAG, DUODENUM/BARIUM
MEAL/ BNO)
OMD kontras tunggal, pasien harus puasa, agar pemeriksaan tidak terganggu oleh
sisa makanan. Setelah minum barium sulfat, dengan fluoroskopi diikuti
kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto-foto dalam
posisi-posisi tegak (erect), terlentang (supine), miring, telungkup (prone).
Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai adanya ulkus di gaster.

15

OMD kontras ganda adalah pilihan pertama pada pemeriksaan radiologi saluran
cerna atas. Sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal adalah 70%, tetapi
pemeriksaan kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih tinggi, yaitu 90%. Pasien
juga harus puasa, sebelum dimulai, diberikan suntikan antispasmodik, agar
lambung dan usus tenang dan lemas (supple atau pliable). Hal ini akan membantu
membuat gambaran lambung menjadi bagus dan halus. Pasien diminta minum
suspensi barium sulfat. Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda, kontras
negative yang paling bagus dan murah ialah udara/ hawa. Sebuah tabung karet
nasogastrik dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke dalam lambung,
kemudian dipompakan udara/ hawa. Sebaiknya sebanyak jumlah suspense yang
diminum tadi (kira-kira 300 ml). Dengan demikian lambung dan bulbus
duodenum menjadi kembung dan selaput lendir menjadi rata dan gambaran
lambung menjadi jernih dan transparan. Ulkus kecil (kurang dari 2 mm),
sikatriknya, juga kanker yang masih kecil dan masih berada di mukosa (early
cancer) dapat terlihat dengan cara ini. Hal ini sangat penting khususnya di negaranegara yang banyak dihantui oleh kanker, seperti Jepang. Terutama di Jepang,
kontras ganda dikembangkan agar dapat mendeteksi keganasan sejak dini dalam
usaha menekan insiden kanker lambung.
Tumor secara radiologic merupakan sebuah lesi yang menyita ruangan (space
occupying lesion = SOL). Bila ada tumor lambung, maka kontras tidak dapat
mengisinya (filling defect). Ulkus dan karsinoma lambung dapat ditemukan
dimana saja dalam lambung. Antrum prepilorik dikenal sebagai tempat predileksi
baik untuk ulkus maupun karsinoma.
Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda dengan
berbagai posisi seperti terlentang, tengkurap, oblik yang disertai dengan kompresi.
Foto kontras ganda lambung memberikan kepekaan diagnosis sampai 90%.
Dicurigai adanya keganasan bila ditemukan deformitas, tukak atau tonjolan di
lumen.
OMD kontras ganda adalah prosedur diagnostic paling sederhana untuk
pemeriksaan pasien dengan keluhan epigastrik. Penggunaan teknik kontras ganda
membantu untuk mendeteksi lesi kecil.

16

Gambar 2.9 Tumor ganas lambung stadium awal dengan pemeriksaan OMD kontras ganda(9)

Gambar 2.10 Tumor ganas gaster stadium lanjut dengan pemeriksaan OMD kontras ganda(9)

Gambar 2.11 Karsinoma polypoid dengan pemeriksaan OMD kontras ganda,

tampak sebagai massa berlobul yang masuk ke dalam lumen, dapat ditemukan satu atau lebih
area ulserasi(9)

17

Gambar 2.12. Karsinoma ulseratif dengan pemeriksaan OMD kontras ganda. Endoskopi dan
biopsi diperlukan untuk konfirmasi adanya malignansi pada hampir semua kasus ulkus
gaster(9)

Gambar 2.13 Karsinoma infiltrat dengan pemeriksaan OMD kontras ganda(9)

Gambar 2.14, Linitis plastika(9)

Pemeriksaan Gastroskopi dan biopsi
18

Setiap lesi yang didapat sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan lain yaitu
endoscopy(gastroskopi) dan biopsi. Gambaran karsinoma gaster pada pemeriksaan
OMD harus dibedakan dari gambaran ulkus gaster jinak dan polip, limfoma gaster
dan gastritis fokal. Gambaran tumor ganas kadang membingungkan, meskipun setiap
ditemukan linitis plastica biasanya adalah karsinoma gaster, hal ini juga disebabkan
oleh metastasis dari kanker payudara. Varises gaster dan distensi yang tidak adekuat
juga dapat memberikan gambaran tumor di fundus gaster. Identifikasi ulkus lambung
ganas sebelum penetrasi ke dalam jaringan sekitarnya sangat menentukan karena
dapat disembuhkannya lesi dini jika terbatas pada mukosa atau submukosa. Karena
karsinoma lambung sulit untuk dibedakan secara klinis atau radiografi dengan
limfoma lambung, biopsy endoskopik sebaiknya dilakukan sedalam mungkin karena
lokasi tumor limfoid adalah pada submukosa (10,12)
Pemeriksaan CT Scan
Pemeriksaan

CT

Scan

digunakan

untuk

menentukan

stadium

dan

penyebaran(metastasis) di luar gaster. Hasil dari pemeriksaan ini sangat penting untuk
menentukan terapi paliatif bedah dan radikal kuratif bedah. Tambahan lagi, saat ini
pemeriksaan ini juga digunakan untuk monitor respon terhadap terapi.
Deteksi karsinoma gaster ditingkatkan dengan menggunakan potonganpotongan tipis dan multidetektor CT. Jika potongan tipis digunakan, gambaran
isotropic abdomen dimungkinkan akan didapat kualitas tinggi dan gambaran
rekonstruksi 3 dimensi dari gaster. Kontras intravena diberikan, dengan air atau gas
sebagai agen intraluminal negative. Gambaran akan didapatkan adanya tumor di
cardia dan bagian distal gaster. (10,12)
Pemeriksaan CT Scan dapat memeriksa:

Massa polipoid dengan atau tanpa ulserasi

Penebalan dinding fokal dengan iregularitas mukoa atau ulserasi
Penebalan dinding dengan hilangnya struktur normal lipatan mukosa (lesi infiltrative)
Infiltrasi fokal ke dinding gaster
Berbagai macam penebalan dinding lambung dan perbedaan gambaran kontras (khas

untuk lesi scirrhous)

Karsinoma musinous dengan penipisan rendah karena adanya musin dalam jumlah
yang banyak dan mengandung kalsifikasi.

Kekurangan CT Scan:

Pseudo mass tampak pada hubungan gastroesophageal normal.

19

Underdistension bisa dikelirukan dengan penebalan dinding

Lesi T2 dan T3 mungkin sulit untuk dibedakan
Hilangnya garis lemak antara dinding lambung dan lobus kiri hepar kadang

dijumpai
Hilangnya garis lemak anatar tumor dan pancreas bisa disebabkan adanya reaksi

inflamasi
Pada pasien kakeksia, hilangnya garis lemak bisa dikelirukan dengan invasi organ.
Nodus kecil bisa dikelirukan tumor
Nodus yang besar bisa mengarah karena penyebab inflamasi
Nodus perigastrik mungkin tidak dapat ditemukan jika abdomen kurang distensi
Pemeriksaan tomografi mungkin gagal menemukan massa omental dan peritoneal

Pemeriksaan USG transabdominal

Tujuan utama pemeriksaan ultraonography transabdominal adalah untuk
mendeteksi metastase ke hepar. sensitifitasnya mencapai 85%. Metastase ini biasanya
tampak sebagai gambaran hiperekoik, tetapi kadang ditemukan juga hipoekoik.
Penggunaan CT scan dan USG abdomen saling melengkapi. CT scan digunakan untuk
melihat stadium dan metastasis ke organ lain,

USG abdomen digunakan untuk

melihat adanya penyebaran local. Invasi tumor ke dalam tidak akurat bila diperiksa
dengan CT scan, tetapi akan berhasil jika menggunakan USG. USG dapat mengukur
kedalaman invasi. USG dapat menggambarkan lapisan-lapisan dinding gaster melalui
endoskopi. USG terbatas pada area 5 cm dari probe dan tidak dapat mendeteksi
metastasis yang jauh atau nodus yang letaknya lebih dari 5 cm dari probe. (10,12)
Dinding lambung dibagi menjadi 5 konsentrasi:

Mukosa echogenic
Mukosa muskularis hypoechoic
Submukosa echogenic
Propria muskularis hypoechoic
Serosa echogenic
Massa tumor gaster akan tampak sebagai gambaran hypoechoic dengan invasi

mural yang bermacam-macam. Tumor stadium T1 akan ditemukan penebalan dinding

terbatas di mukosa dan submukosa. Stadium N melibatkan nodus yang tampak lebih
hypoechoic daripada nodus normal.
Akurasi pada pemeriksaan stadium T dengan USG adalah 89 92%,
sedangkan CT Scan mencapai 43 65%; pada stadium N, akurasi USG adalah

20

60 85% dan CT Scan 48 70%. USG mempunyai spesifitas mencapai 90% tetapi
sensitifitasnya lemah 53 80%.
Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan Papaniculaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor
ganas lambung dengan hasil 80 90%. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi
dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsi. (8)
2.2.9. Diagnosa Banding
Sangat banyak diagnosis banding yang bisa di tegakkan dari tumor lambung.
Bila tumor masih kecil sering kali tidak menimbulkan gejala. Ataupun hanya ada
gejala-gejala ringan sehingga sering kita curigai sebagai sindrom dyspepsia, GERD.
Bila tumor sudah mulai membesar maka dapat teraba massa bila di palpasi. Kadang
ini pun masih belum ada gejala yang signifikan sehingga sering salah diagnosis
dengan batu empedu, hepatomegali, hepatoma splenomegali tergantung dari letak
tumor tersebut. Bila gejala seperti hematemesis melena muncul kadang sering
dicurigai sebagai varises oesofagus ataupun cirrhosis hepatis.
2.2.10. Penatalaksanaan
Tindakan yang paling tepat adalah pembedahan setelah sebelumnya ditetapkan
apakah masih operable atau tidak. Semakin dini dibuat diagnosis semakin baik.
Beberapa tindakan yang dapat dilakukan adalah : Pembedahan dilakukan dengan
maksud kuratif dan paliatif. Untuk tujuan kuratif, dilakukan operasi radikal, yaitu
gastrektomi (subtotal atau total) dengan mengangkat kelenjar limf regional dan organ
lain yang terkena, sedangkan untuk tujuan paliatif hanya dilakukan pengangkatan
tumor yang mengalami perforasi atau berdarah atau mungkin hanya sekedar membuat
jalan pintas lambung. Pembedahan dilakukan jika belum menunjukkan tanda-tanda
penyebaran(metastasis).Apabila telah terjadi metastasis, pembedahan masih dilakukan
sebagai tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila tidak ada tanda metastasis
ke tempat lain, tidak ada sisa kanker pada irisan lambung, reseksi jaringan sekitar
yang terkena, dari pengambilan kelenjar limpa secukupnya. (2,7,8)
Kemoterapi diberikan untuk kasus yang tidak bisa direseksi atau di operasi
non radikal. Kemoterapi pada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemberian obat
tunggal atau kombinasi. Diantara obat yang digunakan adalah 5FU, trimetrexote,
21

mitomisin C, hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan hasil 18%-30%.

Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sekitar 53%. Regimen FAM
(5FU, doksorubisin, mitomisin C) adalah kombinasi yang sering digunakan.
Kombinasi lain yang digunakan adalah EAP (etoposid, doksorubisin, sisplatin).
Kombinasi sitostatik memberikan perbaikan 30-40% untuk 2-4 bulan (5 FU,
adriamisin, dan mitromisin. Pengobatan dengan radiasi (radioterapi) kurang berhasil.
(7,8)

2.2.11. Komplikasi (6)

Perforasi: dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronis

Hematemesis: hematemesis yang massif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas
gaster sehingga dapat menimbulkan anemia

Obstruksi: dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pylorus yang
disertai keluhan muntah-muntah

Adhesi: jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan
infiltrasi dengan organ sekitarnya serta menimbulkan keluhan nyeri perut

Penyebaran: pada berbagai organ seperti hati, pancreas dan kolon

2.2.12. Prognosis (6,7,8)

Kasus stadium awal yang masih dapat dibedah untuk tujuan kuratif (N0, M0)
memberikan angka ketahanan hidup 5 tahun sampai 50%. Bila telah ada metastasis ke
kelenjar limf (N+), angka tersebut menurun menjadi 10%. Dengan dikenalnya kanker
gaster dini dengan pemeriksaan gastroskopi, prognosisnya lebih baik dari keadaan
lanjut. Factor yang menentukan prognosis adalah derajat invasi dinding gaster, adanya
penyebaran ke kelenjar limfe, metastasis di peritoneum dan tempat lain. Prognosis
yang baik berhubungan dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk ulserasi
dan yang paling jelek bentuk schirrhous. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati
dan kemudian melalui kelenjar di sekitar gaster, arteri hepatica dan celiac, pancreas
dan hilus sekitar limpa. Dapat juga mengenai tulang, paru, otak dan bagian lain
saluran cerna. Hanya 10% kanker gaster yang terbatas pada lambung pada saat dibuat
diagnosis:

80% disertai pembesaran kelenjar limfe

40% telah terjadi penyebaran pada peritoneum
33% telah terjadi metastasis pada hati pada waktu dibuat diagnosis

22

DAFTAR PUSTAKA
1. De Jong, Wim; Sjamsuhidajat R. Neoplasia ; di dalam Buku Ajar Imu Bedah. Edisi 2.
Penerbit EGC : Jakarta. 2004, hal 131
2. De Jong, Wim; Sjamsuhidajat R. Lambung dan Duodenum ; di dalam Buku Ajar Imu
Bedah. Edisi 2. Penerbit EGC : Jakarta. 2004, hal 541-559
3. Snell, R. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. EGC : Jakarta. 2006, hal
218 223
4. David, CS. Buku Ajar Bedah; Fisiologi Bedah Lambung dan Duodenum, edisi ke-2.
Jakarta : EGC.2000
5. Sabiston, David C. Neoplasma Lambung. Buku Ajar Bedah. Bagian 2. EGC : Jakarta.
2005, hal 534-537
6. Gastrrointestinal

Strumal

Tumor,

available

at :http://en.wikipedia.org/wiki/Gastrointestinal_stromal_tumor 06 juni 2012 19:27

7. Isselbacher. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4 Edisi 13. Penerbt
Buku Kedokteran, EGC, Jakarta. 2001
8. Liu, C. Crawford, JM. Gastrointestinal tract: Kumar, V. Abbas, AK. Robbins and Cotran
Pathologic Basic of Disease. 7th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2005
23

9. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Departemen Radiologi FK UI.2006

10. Sudoyo, AW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007
11. Wilson, Lorraine. Carcinoma Lambung; di dalam buku Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit Vol.1 Edisi 6. Penerbit EGC : Jakarta. 2006, hal 432-433

24