Tabel 1.

Alat Ukur Berdasarkan Rentang Umur

Alat Ukur Rentang Usia Skor
NIPS 0-6 minggu 0-7
FLACC Semua umur 0-10
FPS-R 4-12 tahun 0-5
FPS (Bieri dkk) 4-18 tahun 0-5
Wong-Baker FACES 9 bulan-18 tahun 0-5
OUCHIER 3-18 tahun 0-5
VAS >8 tahun Bervariasi
VNS >8 tahun 0-10
Ceklist Nyeri Anak-
Anak yang 0-81
Berkomunikasi
FLACC yang Direvisi
untuk Gangguan 4-18 tahun 0-10
Kognitif
NIPS: Neonatas Infant Pain Scale
FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability
FPS-R: Faces Pain Scale
VAS: Visual Analogue Scale
VNS: Verbal Numeric Scale
Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan skala di bawah ini:
1. Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
Merupakan alat ukur tingkah laku untuk mengukur rasa nyeri pada neonatus
kurang bulan dan cukup bulan.Untuk mengukurnya bisa dibantu dengan alat monitor
sebelum, selama dan sesudah suatu rangsangan nyeri.Ini dikembangkan oleh
Rumah Sakit Anak di Ontario Timur.
Parameter ada enam dengan skor 0 (terendah) sampai dengan 7 (tujuh).Nilai 0-
2 untuk tidak nyeri atau nyeri ringan, 3-4 untuk nyeri ringan sampai moderat, >4
untuk nyeri berat. Keterbatasan skala ini bisa terjadi false skala yang rendah apabila
dilakukan pengukuran pada bayi yang terlalu sakit untuk merespon rangsangan atau
mendapat obat pelumpuh otot.

Tabel 2. Neonatas Infant Pain Scale (NIPS)

NIPS 0 1 2
Ekspresi wajah Relaks Kontraksi -
 Menangis Tidak ada Mumbling Kuat
Berbeda dengan
Bernapas Relaks -
basal
Lengan Relaks Fleksi/teregang -
Tungkai Relaks Fleksi/teregang -
Allertness Tidur/tenang Tidak nyaman -

2. Skala CRIES
Biasa dipakai untuk bayi 0-6 bulan. Terdiri dari lima katagori dengan skor masing-
masing 0-2 (maksimal 10). Tim penilai dapat bekerjasama dengan keluarga pasien
(jika diperlukan).
Tabel 3. Skala CRIES
Crying – Characteristic cry of pain is high pitched
0. No cry that is not high-pitched
1. Cry high pitched but baby is easily consolable
2. Cry high pitched but baby is inconsolable
Require O2 for SaO2 <95% - Babies experiencing pain manifest decresed
oxygenation. Consider other causes of hypoxemia (oversedation, atelectasis,
pneumothorax)
0. No oxygen required
1. <30 % oxygen required
2. >30 % oxygen reuired
Increased vital signs (BP and HR) – Take BP last as this may awaken child
making other assessments difficult
0. Both HR and BP unchanged or less than baseline
1. HR or BP increased but increase in <20 % of baseline
2. HR or BP is increased >20 % over baseline
Expression – The facial expression most often associated with pain is a grimace.
A grimace may be characterized by brow lowering, eyes squeezed shut,
deepening naso-labiaal furrow, or open lips and mouth
0. No grimace present
1. Grimace alone is present
2. Grimace and non-cry vocalization grunt is present
Sleepless – Scored based upon the infant’s state during the hour preceding this
recorded score
0. Child has been continuously asleep
1. Child has awakened at the frequent intervals
2. Child has been awake constantly

3. Skala FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability)

Skala FLACC adalah suatu alat pengukuran rasa nyeri unidimensi berdasarkan
tingkah laku pada periode post operasi pada anak kecil. Skala ini meliputi lima unsur
yaitu wajah (Face), tungkai (Leg), gerakan (Activity), tangisan (Cry) dan dapat dihibur
(Consolability). Skala FLACC dibuktikan lebih realistis untuk menilai rasa nyeri pada
anak dengan penyakit kritis.
Tabel 4. Skala FLACC
(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Wajah Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) 0

Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik

diri 1

Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang

mengatup, dagu bergetar 2

Ekstremitas Posisi normal / rileks 0

Tidak tenang, gelisah, tegang 1

Menendang atau menarik kaki 2

Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0

Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang

1
Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau
menyentak 2

Menangis Tidak menangis 0

Merintih, merengek, kadang mengeluh 1

Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2

Kemampuan Senang, rileks 0

Ditenangkan
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, 1
atau berbicara, dapat dialihkan.

Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, 2

sentuhan atau distraksi.

Cara menggunakan skor FLACC:

 Pada pasien yang sadar/bangun: pengamatan pasien dilakukan selama 1-5
menit atau lebih. Bagian yang diamati adalah tungkai dan tubuh yang
terbuka/terlihat, perubahan posisi dan aktivitas, kemudian pemeriksa meraba
tubuh pasien untuk menilai ketegangan otot, dan melakukan intervensi atau
konseling jika diperlukan.
  Bila pasien tertidur: pengamatan dilakukan selama 5 menit atau lebih. Bagian
yang diamati adalah tubuh dan tungkai yang terbuka/terlihat. Jika memungkinkan
rubah posisi pasien, raba tubuh pasien, serta nilai ketegangan otot.
Interpretasi hasil skala FLACC adalah: relaks dan nyaman (0), ketidaknyamanan
ringan (1-3), ketidaknyamanan sedang (4-6) dan ketidaknyamanan berat atau nyeri
atau keduanya (7-10).
4. Skala FPS-R (Faces Pain Scale-Revised)
Untuk anak sekolah berusia 4-12 tahun, skala pengukuran nyeri ini paling valid dan
mampu mengukur nyeri akut dimana pengertian terhadap kata atau angka tidak
diperlukan. Kriteria nyeri diwakilkan dalam enam sketsa wajah (dari tujuh / FPS
sebenarnya) yang mewakili angka 0-5 atau 0-10.Anak-anak memilih satu dari enam
sketsa muka yang mencerminkan nyeri yang mereka rasakan.Skor tersebut
dikelompokkan menjadi nyeri ringan (0-3), nyeri sedang (4-6), dan nyeri berat (7-10).
Gambar 1. Faces Pain Scale-Revised

5. Skala Wong Baker FACES

Pengukuran nyeri ini menggunakan enam sketsa wajah kartun, jenis kelamin
netral dimana menggambarkan dari tanpa nyeri (wajah tersenyum) sampai nyeri
hebat (wajah menangis).Digunakan untuk anak-anak 3 tahun keatas. Skor nyeri
mulai dari nol sampai dengan lima. Skala pengukuran ini sangat mudah dan
sederhana, minimal instruksi, diterjemahkan dalam 10 bahasa, dan dipakai juga
dalam diagnosis di ruang darurat.Kelemahan skala ini bahwa sketsa muka dianggap
mewakili emosi yang berlebihan.
Gambar 2. Skala Nyeri Wong-Baker FACES

6. Skala OUCHER
 Skala OUCHER adalah skala pengukuran nyeri dengan menggunakan kombinasi
foto jepretan muka dengan kombinasi ukuran angka berbentuk vertikal, dari 0 – 100
mm. Biasanya dipakai untuk anak berusia diatas 6 tahun. Foto jepretan kamera ini
terdiri dari enam wajah yang sensitif (termasuk kulit putih, afrika, amerika, dan
hispanik).Skoring dari 0 – 5.
Gambar 3. Skala Oucher

7. Skala VAS (Visual Analog Scale)

Skala ini menggunakan garis mendatar atau tegak lurus yang memiliki ukuran
(100 mm) untuk menggambarkan kualitas nyeri.Ujung akhir dari garis itu adalah
penjelasan verbal terhadap nyeri yang paling hebat.Anak menandai garis tersebut
untuk menyatakan besarnya nyeri yang dirasakan.Peneliti merekomendasikan skala
ini untuk anak diatas 8 tahun.
Gambar 4. Skala Analog Visual

8. Skala VNS (Visual Numeric Scale) / NRS (Numerical Rating Scale)

Skala ini menggunakan garis lurus mendatar dan memiliki angka 0 – 10, dari
tanpa nyeri sampai dengan nyeri sangat hebat.Anak diminta untuk memilih beratnya
nyeri sesuai dengan berat tingan nyeri yang mereka alami.
Gambar 5. Skala VNS
9. Skala nyeri anak yang tak bisa berkomunikasi (Noncommunicating Children’s Pain
Checklist)
Pengukuran nyeri untuk anak yang tidak bisa berkomunikasi dan variasinya telah
dibuat dan digunakan untuk anak-anak dengan keterbatasan seperti autisme dan
kelumpuhan otak (cerebral palsy), untuk anak dengan keterbatasan
kemampuan.Biasanya dipakai untuk anak umur 3-18 tahun.Digunakan untuk menilai
nyeri akut atau nyeri kronis anak dirumah. Cara menilainya, dilakukan pengamatan
terlebih dahulu anak yang hendak dinilai selama dua jam.Sebagai catatan bahwa
item makan/tidur tidak selalu terjadi sela dua jam pengamatan, untuk itu pengukuran
ini berdasarkan pengamatan tingkah laku anak seharian. Skor antara 0 – 1, dalam
enam subklas.Panjangnya daftar isian membuat skala ini jarang digunakan di ruang
gawat darurat.
Total nilai 7 atau lebih menunjukkan bahwa anak merasakan nyeri dan nilai 6
atau kurang tidak nyeri.
Gambar 6.Noncommunicating Children’s Pain Checklist
 Pada pasien yang mengalami penurunan kesadarn maka penilaian nyeri dilakukan
berdasarkan skala pengukuran sebagai berikut:
1. Comfort Scale
Pada pasien dengan penurunan kesadaran baik akibat dari penyakit yang
diderita, mendapat terapi analgetik atau pun sedasi tidak dapat mengeluhkan nyeri
yang dialami. Comfort scale dapat digunakan untuk menilai derajat nyeri pada pasien
dengan penurunan kesadaran. Skala ini memiliki 8 indikator (6 penilaian perilaku dan
2 penilaian fisiologis), yaitu kewaspadaan (alertness), ketenangan
(calmness/agitation), distres pernafasan (respiratory distress) atau menangis
(crying), pergerakan (physical movement), tonus otot (muscle tone), tegangan wajah
(facial tension), tekanan darah basal (blood pressure) dan denyut jantung basal
(heart rate). Indikator distres pernafasan tidak digunakan pada pasien yang bernafas
spontan, sedangkan indikator menangis tidak digunakan pada pasien dengan
ventilasi mekanik.
 Setiap indikator mempunyai nilai antara 1 dan 5. Nilai total antara 8 sampai 40.
Nilai 17 sampai 26 menunjukkan kontrol sedasi dan nyeri yang adekuat. Karena
pengukuran tekanan darah dan denyut jantung yang kompleks, skala ini terutama
digunakan pada pasien dalam perawatan intensif.
Prosedur Comfort scale:
1. Penilai memeriksa medical flow chart pasien dan menghitung baseline, batas
denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata tertinggi dan terendah. Nilai denyut
jantung dan tekanan arteri rata-rata terendah selama 24 jam dipakai sebagai
baseline, walaupun pasien diberikan sedasi.
2. Penilaian dimulai dengan periode observasi selama 2 menit dimana penilai dapat
mengamati wajah dan seluruh tubuh pasien serta monitor tanda vital. Dilakukan
penilaian secara cepat gerakan, posisi tubuh, ekspresi wajah, respon terhadap
stimulus eksternal, dan lain-lain berdasarkan Comfort scale.
3. Setiap 15-20 detik, penilai mengobservasi denyut jantung dan tekanan arteri rata-
rata dan menentukan bila terjadi perubahan 15% dari baseline.
4. Sekitar 10 detik sebelum akhir periode observasi, tonus otot dinilai dari respon
pasien terhadap fleksi ekstremitas secara cepat dan lambat (pada siku atau lutut
tanpa kateter intravena, plester, arterial line). Pergelangan tangan atau tumit
dapat digunakan bila sendi lain tidak dapat digunakan.
5. Penilai kemudian mencatat nilai pada setiap skala. Perilaku yang paling ekstrim
(distres) yang didapat selama observasi dinilai pada setiap variabel. Total nilai
dari setiap variabel dijumlahkan.
 Tabel 5. Comfort Scale

Kategori Penilaian Nilai Skor

Tidur pulas/nyenyak 1
Tidur kurang nyenyak 2
Kewaspadaan Gelisah 3
Sadar sepenuhnya dan waspada 4
Hiper Alert 5
Tenang 1
Agak cemas 2
Ketenangan Cemas 3
Sangat cemas 4
Panik 5
Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 1
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi 2
Distress
Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 3
Pernafasan
Sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator 4
Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/tersedak 5
Bernapas dengan tenang, tidak menangis 1
Sering terisak-isak 2
Menangis Merengek 3
Menangis 4
Berteriak 5
Tidak ada pergerakan 1
Kadang-kadang bergerak perlahan 2
Pergerakan Sering bergerak 3
Pergerakan aktif terbatas 4
Pergerakan aktif termasuk kepala dan badan 5
Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 1
Penurunan tonus otot 2
Tonus Otot Tonus otot normal 3
Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 4
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan tangan dan kaki 5
Otot relaks sepenuhnya 1
Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 2
Tegangan
Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 3
Wajah
Tegangan hampir di seluruh otot wajah 4
Seluruh otot wajah tegang, meringis 5
Tekanan darah di bawah batas normal 1
Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 2
Tekanan
Peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15% diatas batas normal (1-3 kali) 3
Darah Basal
Sering peningkatan tekanan darah ≥ 15% di atas batas normal (>3 kali) 4
Peningkatan tekanan darah terus menerus ≥ 15% 5
Denyut jantung di bawah batas normal 1
Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 2
Denyut
Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali) 3
Jantung Basal
Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali) 4
Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15% 5
Total Score

2. Non Verbal Pain Scale Revised

Skala ini digunakan untuk menilai nyeri pada pasien dengan penurunan
kesadaran.. Ada 5 kategori yang akan dinilai (wajah, aktifitas, posisi tubuh, fisiologis,
dan pernapasan). Skor 0-2 berarti tidak ada nyeri, 3-6 berarti nyeri sedang, dan 7-
10 berarti nyeri berat. Pasien dinilai tiap 4 jam pada nursingflow sheet dan melakukan
penilaian sebelum dan setelah intervensi untuk memastikan kenyamanan pasien.
Pasien dengan sepsis, hipoksia, hipovolemia perlu dieksklusi terlebih dahulu
sebelum melakukan intervensi.
 Tabel 6. Non Verbal Pain Scale Revised
Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2
Wajah Tidak ada Sesekali meringis, Sering meringis,
ekspresi tertentu mengeluarka air mata, mengeluarkan air
atau senyum mengerutkan dahi. mata, mengerutkan
dahi.
Aktifitas Berbaring tenang. Mencari perhatian Gerakan gelisah dan
Posisi normal dengan gerakan berhati- atau melawan
hati.
Posisi Tubuh Berbaring tenang, Gerakan mengeliat, Kekakuan tubuh
tidak ada posisi ketegangan pada tubuh
tangan diatas
tubuh
Fisiologis TD dan nadi stabil, Perubahan dalam 4 jam Perubahan dalam 4
tidak ada dari salah satu: tekanan jam dari salah satu:
perubahan dalam darah sistolik>20, tekanan darah >30,
4 jam. nadi>20, laju nadi >25, laju
pernafasan>10 pernapasan >20
Pernafasan Pernafasan RR>10 dia atas baseline RR > 20 di atas
sesuai base line, atau penurunan SpO2 baseline atau
SpO2 sesuai tidak sinkronisasi ringan penurunan SpO2
setting ventilator dengan ventilator. 10%, tidak
sinkronisasi berat
dengan ventilator

3. Behavioral Pain Scale (BPS)

Merupakan pengukuran nyeri berdasarkan tingkah laku, digunakan pada pasien
penyakit kritis yang dirawat di ICU.Terdiri dari tiga item penilaian dengan skor 3-12.
Nilai <5 berarti pasien bebas nyeri, >5 pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi.

Tabel 7. Behavioral Pain Scale (BPS) untuk Menilai Nyeri pada Pasien
Nonverbal dengan Ventilasi Mekanik
Perilaku Deskripsi Skor
Relaksasi 1
Partially tightened (misalnya
Ekspresi 2
menggerakkan alis)
wajah
Fully tightened (misalnya menutup mata) 3
Menyeringai 4
 Tidak ada gerakan 1
Ekstremitas Menekuk sebagian 2
atas Menekuk penuh dengan fleksi jari-jari 3
Retraksi permanen 4
Mentoleransi pergerakan 1
Batuk namun masih mentolerasi ventilasi
Komplian 2
sebagian besar waktu
dengan
Tidak bisa mengikuti ventilator (fighting
ventilasi 3
ventilator)
Tidak dapat mengonrrol ventilasi 4

4. Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP)

Adalah skala pengukuran nyeri dengan mengkombinasikan pengukuran saat
tidur dan bangun, lima mimik wajah, dua gerakan tangan.Skala ini dipakai untuk bayi
baru lahir baik cukup bulan atau kurang bulan hingga umur 18 bulan.
Tabel 8. Skala BIIP

Score State Skor

0 Deep sleep
0 Active sleep
0 Drowsy
0 Quiet awake
1 Active awake
2 Agitated crying
Face
1 Brow bulge
1 Eye squueze
1 Naso-labial furrow
1 Horizontal mouth strecth
1 Taut tongue
Hand
1 Finger splay
1 Fisting
Total Score