KUISIONER  GLOBAL  
   
Kuesioner ini berisi pertanyaan umum tentang keadaan kesehatan Anda saat ini terkait dengan diagnosis
cedera pleksus brakhialis. Kuesioner yang telah Anda selesaikan akan digunakan untuk penelitian klinis untuk
memperbaiki perawatan bedah. Kuesioner berisi pertanyaan tentang data umum, fungsi sehari-hari dan riwayat
penyakit Anda. Terima kasih sebelumnya atas kerja sama anda.  
   
 
1.  Data  umum  
1.  Nama  depan    

2.  Nama  keluarga    

3.  Tanggal  pengisian   Hari  ……………  /  Bulan  ……………  /  Tahun  ……………      

□   Diri  sendiri  
4.  Dilengkapi  oleh   □   Pasangan  atau  anggota  keluarga  
 
□   Orang  lain,  bernama…………………………….  
□   Laki-­laki    
5.  Jenis  kelamin  
□   Perempuan  

6.  Tanggal  lahir   Hari  ……………  /  Bulan  ……………  /  Tahun  ……………      

7.  Status  pekerjaan   □   Kerja  penuh  waktu    

□   Kerja  paruh  waktu  (kurang  dari  32  jam)  
□   Tidak  bekerja,  sedang  mencari  pekerjaan  
□   Tidak  mampu  bekerja,  sejak  umur    …………..  
□   Pensiun  
□   Ibu  rumah  tangga/bapak  rumah  tangga  
□   Lainnya  ………………………………………………...  
8.  Alamat      
   
Kota  /  Provinsi    
9.  Nomor  telepon      
(+  Whatsapp)  
10.  Ukuran  badan      
-­  Tinggi  badan  (cm)  
-­  Berat  badan  (kg)  
   

   

  1  
  

2.  Pertanyaan  tentang  cedera  pleksus  brakialis    

1.  Tanggal  cedera   Hari  ……………  /  Bulan  ……………  /  Tahun  ……………    

□   Sepeda  motor  vs  sepeda  motor  

□   Sepeda  motor  vs  mobil  
□   Sepeda  motor  vs  pejalan  kaki  
□   Sepeda  motor  vs  truk  
2.  Mekanisme  cedera  
□   Jatuh  dari  sepeda  motor  
□   Jatuh  dari  ketinggian  
□   Cedera  olahraga  
Lainnya  ………………………………………………...  
3.  Tanggal  datang  ke  
Hari  ……………  /  Bulan  ……………  /  Tahun  ……………    
RSUD  Dr.Soetomo  
4.  Nama  rumah  sakit  /  klinik  
 
yang  merujuk  
□   Politrauma  dengan  banyak  luka  organ  
5.  Cedera  lainnya   □   Beberapa  fraktur  
□   Fraktur  tunggal,  ..........................................  

6.  Tanggal  operasi   Hari  ……………  /  Bulan  ……………  /  Tahun  ……………      

7.  Usia  saat  operasi      

8.  Sisi  yang  terkena   Kiri  /  kanan    

9.  Tangan  dominan   Kiri  /  kanan    

10.  Penggunaan  obat    

   
Tanggal  pengobatan    
 
pertama   Hari  ……………  /  Bulan  ……………  /  Tahun  ……………    
   
 
 

   

  2  
  

3.  Pertanyaan  tentang  keluhan  nyeri,  kepuasan  dan  

aspek  fungsional    
1.  Visual  Analogue  Scale  –  Skala  nyeri  
 
Pilihlah  nomor  dari  0  hingga  10  untuk  menggambarkan  nyeri  yang  anda  rasakan  
Tidak  nyeri                                                                                    Nyeri  mengganggu                                                                    Nyeri  hebat  
 |-­-­-­-­-­-­-­-­-­-­|-­-­-­-­-­-­-­-­-­-­|-­-­-­-­-­-­-­-­-­-­|-­-­-­-­-­-­-­-­-­-­|-­-­-­-­-­-­-­-­-­-­|-­-­-­-­-­-­-­-­-­-­|-­-­-­-­-­-­-­-­-­-­|-­-­-­-­-­-­-­-­-­-­|-­-­-­-­-­-­-­-­-­-­|-­-­-­-­-­-­-­-­-­-­|  
0                      1                        2                      3                      4                      5                      6                      7                      8                      9                      10  
Tidak  nyeri                  Nyeri  ringan                          Nyeri  sedang                          Nyeri  berat                      Nyeri  hebat  
2.  Apakah  ada  perbaikan  setelah  dilakukan  operasi?  
                     [1]                                            [2]                                          [3]                                          [4]                                          [5]                        
             Tidak  ada                      Sedikit                        Sedang                        Membaik                Sangat  membaik                                                                                                  
3.  Seberapa  puas  anda  dengan  hasil  operasi?  
                     [1]                                            [2]                                          [3]                                          [4]                                          [5]                        
             Tidak  ada                      Sedikit                        Sedang                        Membaik                Sangat  membaik                                                                                                  
4.  Aktivitas  apa  yang  dapat  anda  lakukan  saat  ini,  yang  tidak  dapat  anda  lakukan  sebelum  
dioperasi?  ……………………………………………………………………………………………...  
……………………………………………………………………………………………...  
………………………………………………………………………………………………  
……………………………………………………………………………………………...  
5.  Ketika  ada  mengetahui  hasil  operasi  saat  ini,  apakah  anda  bersedia  untuk  melakukan  prosedur  
operasi  selanjutnya?    
                         [1]                                                              [2]                                              [3]                                                [4]                                                        [5]                        
Ya,  tanpa  diragukan  lagi    |    Ya,  sangat  mau    |    Tidak  tahu    |    Tidak  begitu  mau    |    Sangat  tidak  mau                                                                        
6.  Apakah  ada  yang  membaik  sehubungan  dengan  operasi  ?  
                     [1]                                            [2]                                          [3]                                          [4]                                          [5]                        
             Tidak  ada                      Sedikit                        Sedang                        Membaik                Sangat  membaik                                                                                                  
7.  Apakah  anda  mengalami  perubahan  sensorik  (perabaan/rasa  raba)  sejak  dilakukan  operasi?  
                     [1]                                            [2]                                          [3]                                          [4]                                          [5]                        
             Tidak  ada                      Sedikit                        Sedang                        Membaik                Sangat  membaik                                                                                                  
 

  3  
 DISABILITIES  OF  THE  ARM,  SHOULDER  AND  HAND  
 

 
 
melakukan  aktivitas  tertentu.  

     
 
 

 
 
   
Pada  jawaban  mana  yang  sangat  representative  dan  
akurat.  

 
digunakan  untuk  melakukan  aktifitas.    
Harap  jawab  sesuai  dengan  kemampuanmu    

  4  

 
 DISABILITIES  OF  THE  ARM,  SHOULDER  AND  HAND  
 
 

Berilah nilai kemampuan Anda untuk melakukan aktivitas berikut dalam minggu terakhir dengan melingkari
angka di bawah tanggapan yang sesuai.

  TANPA   KESULITAN   KESULITAN   KESULITAN  

KESULITAN   RINGAN   SEDANG   BERAT   TIDAK  BISA  

1.   Membuka  toples  rapat  atau  

1   2   3   4   5  
baru.  

2.   Menulis.   1   2   3   4   5  

3.   Memutar  kunci.   1   2   3   4   5  

4.   Menyiapkan  makanan.   1   2   3   4   5  

5.   Membuka  pintu  yang  berat   1   2   3   4   5  

6.   Meletakkan  benda  di  rak  

1   2   3   4   5  
lebih  tinggi  dari  kepala.  

7.   Melakukan  pekerjaan  
rumah  yang  berat  (contoh,    
1   2   3   4   5  
mengelap  dinding,  
mengepel).  

8.   Berkebun.   1   2   3   4   5  

9.   Merapikan  tempat  tidur.   1   2   3   4   5  

10.   Membawa  tas  belanja  atau  

1   2   3   4   5  
koper.  

11.   Membawa  benda  berat  

1   2   3   4   5  
(lebih  dari  10  lbs).  

12.   Mengganti  lampu  yang  lebih  

1   2   3   4   5  
tinggi  dari  kepala.  

13.   Mengeramasi  atau  

1   2   3   4   5  
mengeringkan  rambut.  

14.   Memandikan  punggung.   1   2   3   4   5  

15.   Memakai  sweater  pullover.   1   2   3   4   5  

  5  
 DISABILITIES  OF  THE  ARM,  SHOULDER  AND  HAND  
 
16.   Memakai  pisau  untuk  
1   2   3   4   5  
memotong  bahan  makanan.  

17.   Aktifitas   rekreasi   yang  

membutuhkan  sedikit  usaha  
(contoh,   bermain   kartu,  
merajut,  dst).   1   2   3   4   5  

18.   Aktifitas   rekreasi   dimana  

Anda   menerima   sejumlah  
kekuatan   atau   hentakan  
melalui   lengan,   bahu,   atau  
tangan   (contoh,   golf,  
memalu,  tenis,  dst.).   1   2   3   4   5  

19.   Aktifitas   rekreasi   dimana  

Anda   menggerakan   lengan  
secara   bebas   (contoh,  
bermain  Frisbee,  bultangkis,  
dst.).   1   2   3   4   5  

20.   Mengelola   kebutuhan  

transportasi   (pindah   dari  
satu  tempat  ke  tempat  lain).   1   2   3   4   5  

21.   Aktifitas  seksual.     1   2   3   4   5  

TIDAK    
SEDIKIT   CUKUP   SANGAT  
  SAMA   TERGANGGU  
TERGANGGU   TERGANGGU   TERGANGGU  
SEKALI  

22.   Selama  satu  minggu  terakhir,  

sampai  sejauh  mana  masalah  
pada   lengan,   bahu,   dan  
tangan   Anda   mengganggu  
aktifitas  social  normal  dengan  
1   2   3   4   5  
keluarga,   teman,   tetangga  
atau  kelompok?  
 
(lingkari  
angka)  

TIDAK    
TERBATAS   SEDIKIT   CUKUP   SANGAT  
  TIDAK  BISA  
SAMA   TERBATAS   TERBATAS   TERBATAS  
SEKALI  

23.   Beberapa   minggu   terakhir,  

apakah   Anda   ada  
keterbatasan   dalam  
pekerjaan  anda  atau  aktivitas   1   2   3   4   5  
sehari-­‐hari  sebagai  akibat  dari  
masalah   lengan,   bahu   atau  
tangan  Anda?  

  6  
 DISABILITIES  OF  THE  ARM,  SHOULDER  AND  HAND  
 
 
TIDAK  ADA   RINGAN   SEDAN   BERAT   ESKTRIM  

24.  Nyeri  pada  lengan,  bahu,  tangan   1   2   3   4   5  

25.   Nyeri   pada   lengan,   bahu,  

tangan   ketika   melakukan  
aktivitas  khusus   1   2   3   4   5  
26.      Terasa  Kebas  (pada  tusukan  
dan  jarum)  pada  lengan,  bahu   1   2   3   4   5  
dan  tangn  
27.   kelemahan  pada  lengan,  bahu   1   2   3   4   5  
,  dan  tangan  
28.   Kaku  pada  lengan,  bahu,  dan   1   2   3   4   5  
tangan  

  SANGAT  
KESULITAN   SULIT  
TANPA   KESULITAN   KESULITAN   BERAT   SAMPAI  
 
KESULITAN   RINGAN   SEDANG   TIDAK  
BISA  
TIDUR  

29.   Selama   satu   minggu  

terakhir,  seberapa  banyak  
kesulitan  yang  Anda  alami  
saat   tidur   karena   myeri  
pada   lengan,   bahu   atau  
tangan?   1   2   3   4   5  
 
(lingkari  
angka)  
 
 
 
SANGAT  TIDAK   TIDAK   TIDAK  SETUJU   SETUJU   SANGAT  
 
SETUJU   SETUJU   ATAU  SETUJU   SETUJU  

30.   Saya   merasa   kurang  

mampu,  kurang  percaya  
diri  atau  kurang  berguna  
karena   masalah   lengan,  
bahu,  atau  tangan  saya.  
1   2   3   4   5  
 
(lingkari  
angka)  
 
 

DASH  DISABILITY/SYMPTOM  SCORE  =        (  [(nilai  jumlah  dari  jawaban/  n)  -­‐  1]  x  25,  dimana  n  merupakan  nilai  
lengkap  responsi)  

Nilai  DASH  score  dapat  tidak  dihitung  jika  lebih  dari  3  poin  hilang.

  7  
 DISABILITIES  OF  THE  ARM,  SHOULDER  AND  HAND  
 
 

MODUL  KERJA  (OPTIONAL)  

Peranyaan  berikut  menanyakan  tentang  dampak  dari  masalah  lengan  ,  bahu,  dan  tangan  anda  pada  kemampuan  untuk  
bekerja  (termasuk  pekerjaan  ruma  jika  merupakan  pekerjaan  anda)  harap  mencantumkan  pekerjaan  anda:    
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________  
❐    saya  tidak  bekerja  (  anda  dapat  melewati  bagian  ini)  

Apakah  Anda  memiliki  kesulitan:  Harap  lingkari  angka  yang  paling  mendekati  untuk  mendeskripsikan  kemampuan  fisik  anda  
di  minggu  terakhir  ini  
 
    TANPA   KESULITAN   KESULITAN   KESULITAN   TIDAK  
KESULITAN   RINGAN   SEDANG   BERAT   BISA  
Menggunakan  teknik  
yang  biasanya  anda  
1   1   2   3   4   5  
lakukan  untuk  
bekerja  
Melakukan  pekerjaan  
normal  karena  nyeri  
2   1   2   3   4   5  
lengan,  bahu  dan  
tangan?  
Melakukan  pekerjaan  
3   sesuai  yang  anda   1   2   3   4   5  
bisa  
Menghabiskan  waktu  
4   yang  normal  saat   1   2   3   4   5  
anda  bekerja?  
 
   

  8  
 
 DISABILITIES  OF  THE  ARM,  SHOULDER  AND  HAND  
 
MODUL  OLAHRAGA/AKTIVITAS  FISIK  (OPTIONAL)  
Pertanyaan  berukut  berkenaan  dengan  masalah  lengan,  bahu,  atau  tangan  pada  saat  bermain  instrumen  musik  atau  olahraga  
atau  keduanya.    
Jika  anda  bermain  lebih  dari  satu  jenis  olahraga  atau  instrumen  (atau  keduanya),  harap  jawab  dengan  bertanggungjawab  
pada  aktivias  yang  paling  penting.  Harap  sebutkan  olahraga  atau  instrument  yang  paling  penting  untuk  anda:  
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________  

❏  Saya  tidak  bermain  olahraga  atau  instrument  (anda  dapat  melewati  bagian  ini)  

Harap  lingkari  angka  yang  dapat  menjelaskan  kemampuan  fiisik  anda  pada  minggu  akhri  ini  .  apakah  anda  ada  kesulitan  :  
 
    TANPA   KESULITAN   KESULITAN   KESULITAN   TIDAK  
KESULITAN   RINGAN   SEDANG   BERAT   BISA  
Menggunakan  teknik  
yang  biasa  dipakai  
1   untuk  bermain   1   2   3   4   5  
instrumen  atau  
olahraga?  
Bermain  instrument  
musik  atau  olahraga  
2   1   2   3   4   5  
karena  nyeri  lengan,  
bahu,  atau  tangan    
Bermain  instrument  
musik  atau  olahraga  
3   1   2   3   4   5  
karena  nyeri  lengan,  
bahu,  atau  tangan    
Menghabiskan  waktu  
yang  biasa  Anda  
4   gunakan  untuk  berlatih   1   2   3   4   5  
atau  bermain  instrumen  
atau  olahraga?  
 
 
     
 
   
 

  9  
 
  

BRACHIAL  PLEXUS  INJURY  RESEARCH  DATA  FORM  

 
o   PRE-­  OPERATIVE  DATA  
Affected  side     :    Left      Right  
 
Type  of  BPI     :    Complete:  C5-­T1      
     Incomplete  à      C5-­C6      C5-­C6-­C7        C8-­T1  
 Level  of  BPI     :    Level  I        Level  II        Level  III      Level  IV  
 
Level 1: Preganglionic root injury including spinal cord,
rootlets, and root injuries.

Level 2: Postganglionic spinal nerve injury limiting the

lesion to the interscalene space and proximal to the
suprascapular nerve.

Level 3: Preclavicular and retroclavicular BPI including

trunks and divisions.

Level 4: Infraclavicular BPI including cords and

terminal branches proximal to the axillary fossa.
 
 
Only  for  complete  C5-­T1  lesions:  
 C5-­T1  preganglionic                C5-­C6-­C7  postganglionic,  C8-­T1  preganglionic            C5-­T1  
postganglionic  
     
o   DURANTE  SURGERY  DATA  
Date  of  surgery     :  ___  /  ___  /  _______  
Age  at  time  of  surgery   :  ___      years  
Type  of  surgery     :    Exploration,  ____________________________________________  
                   ______________________________________________________  
         Neurolysis  
         Nerve  transfer,  explain  ___________________________________  
                 ______________________________________________________  
                 ______________________________________________________  
                 ______________________________________________________  
         Nerve  grafting  ,  explain  ___________________________________  
                 _______________________________________________________  
                 _______________________________________________________  
         FFMT,  explain  ___________________________________________  
                 _______________________________________________________  
                 _______________________________________________________  
                 _______________________________________________________  
         Tendon  Transfer  (TT),  explain  _______________________________  
                   _______________________________________________________  
                   _______________________________________________________  
 
 
 
 
 

  10  
 
  

Notes       :  
_________________________________________________________  
 
Surgical  priority     :    Elbow  flexion  
         Shoulder  abduction  
         Hand  function  
         Other,  __________________________________________________  
 
 
 
 
 
o   FOLLOW-­UP  DATA  
Complication     :    Infection      Necrosis  
 
Follow  up  of  examination,  date  (  ___  /  ___  /  ______  )  
 
Sensoric  disturbance  :  (based  on  dermatome)  
Dermatom Sensoric   Dermatom Sensoric   Dermatome   Sensoric  
e   status   e   status   status  
C4     C6     C8    
 
C5     C7     Th1    
 
Sensoric  status  :  1  =  Anesthesia/  2  =  Hipoaesthesia  /  3  =  Normal  
Active  Range  of  Motion  and  Muscle  Strength  (Standing  position)  
Joint   ROM   MRC   Joint   ROM   MRC  
Shoulder  flex       Elbow  flex      
 
Shoulder  ext       Elbow  ext      
 
Shoulder  abd       Elbow  pron      
 
Shoulder  add       Elbow  sup      
 
Shoulder  IR       Wrist  flex      
 
Shoulder  ER       Wrist  ext      
 
Fingers  flex       Thumb  flex      
 
Fingers  ext       Thumb  ext      
 
Hand  grip       Pinch      
  function  
 
 

  11