Logo RUMAH SAKIT

Jl. Melati No. 60

Telp: 0761-24242, Fax: 0761 -

EPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKlT ISLAM IBNU SINA

NOMOR : /SKlKa.RS /V/2012

TENTANG

STANDARIASASI KODE DIAGNOSA, KODE

TINDAKAN, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFlNlSI

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

Menirnbang
a, bahwa dalam rangka pcningkatan rnutu pclayanan rurnah sakit
Islam Ibnu Sina perlu didukung dengan keseragaraman
pcnggunaan kode diagnosa dan kode tindakan. definisi, simbol.
dan singkatan yang boleh digunakan dan tidak bolch digunakan
yang baik dan benar:

b. bahwa agar kcscragaman penggunaannya dapai dikelola dengan

baik dibutuhkan kebijakan standarisasi sebagai panduan dalarn
pelaksanaannya;

c. bahwa sehubungan dengan butir a, dan b, maka perlu disusun

kebijakan Standarisasi Kode Diagnosa Kode Tindakan, Simbol.
Singkatan Dan Definisi yang ditetapkan dengan sural kepuiusan
Direktur Rurnah Sakit Islam Ibnu Sina.
Mengingat
I. Undang-Undang Nornor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Peraiuran Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib

Sirnpan Rahasia Kedokteran

4. Peraruran Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang

Rekam Mcdis

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKlT ISLAM IBNU

SINATEN TANG STAl'lDARISASI KODE DIAGNOSA, KODE
TINDAKAN, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISl.

Page 1 of
13
 III
ISLAM IBNU SINA
Jl. Melati No. 60
Telp: 0761-24242, Fax: 0761

Kesatu Menggunakan ICD-IO (international statistical classification of

diseases and related health problems) Second Edition Tahun 2010
sebagai standarisasi kode diagnosa.
Kedua Menggunakan ICD-9-CM (clinical modification) sebagai
standarisasi kode ti ndakan.

Ketiga Standarisasi simbol, singkatan dan definisi sebagaimana dimaksud

yang tercantum dalarn lampiran keputusan ini.
Keempat Standarisasi simbol, dan singkatan sebagaimana dimaksud dikturn
keempat harus disepakati oleh unit terkait yang dikoordinir oleh
Tim Rekam Medis.
Kelima Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana rnestinya.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : Aprili 2016
DIREKTUR RUMAH
SAKIT ISLAM IBNU SINA

dr. H j . Novrielly, M.Kes

./

•
logo RUMAH SAKIT

===

Page 3 of13
 ,

logo RUMAH SAKIT

Lampiran I : Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit I s l a m I b n u S i n a
Nomor : 24/SK/Ka.RS N/2012
Tanggal : Mei 20

KEBIJAKAN
STANDARISASI SIMBOL

1. INTERNAL

-
CASE OBGYN
PEDIATRIC
2.

-
3.
4. SURGICAL
5. ULTRAVIOLET

MEDICINE
6. Injection Antibiotic dituJis dengan tinta warna MERAII
7. Oral Antibiotic ditulis dengan tinta warna BlRU
8. Cortiscosteroid ditulis dengan tinta warna HIJAU
ditulis dengan tinta wama HITfu\1,
9. Vitamin dan Suplement
kernudian di ARSIR dengan crayon KUNING

IV LINE
10. ~ Infus digambar segitiga dengan tinta warna BlRU
L1. ~ Tranfusi digambar segitiga dengan tinta warna MERAH

VlTALSIGN
12. Pulse digaris dengan pensil warna MERAH
13. Temperature digaris dengan pensil warna BIRU
14. Blood Presure diarsir dengan tinta warna HIT AM
15. Respiration digaris dengan tinta warna HIJAU
•
OTHER

•
16 .
0 O
17.
C p

18. e
A
r

Page 4 ofl3
 logo RUMAH SAKIT
ation digambar lingkaran dengan tinta wama MERAI I

Curratage dituJis dengan tinta warna IllTAM

Abortion ditulis dengan tinta warna HITAM

Page 3 of13
 19. NVD Melahirkan normal ditulis dengan tinta warna HITAM
20. VE Vacum extraction
ditulis dengan tinta warna HIT AM

21. t Meninggal
ditulis dengan tinta warna MERAH

22, ~ Laki-laki ditulis dengan tinta warna HlTAM

23. Perempuan ditulis dengan tinta warna HIT AM

~

1 Light green = hijau muda

2 Dark Green = hijau tua

3 Orange = oranye

4 Light Blue = biru muda

5
6
7
8
9 Pink = merah muda

DIREKTUR
RUMAH SAKIT
ISLAM IBNU SINA

dr. H j . Novrielly, M.Kes

./
 ,

..
RUMAH SAKIT
I

Lampiran II : Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit

NOmoI : 24/SKlKaRS 1IV/2012
Tanggal : 7 April 2016

KEBIJAKAN
ST ANDARISASI SINGKATAN

1. SINGKATAN YANG BOLEHDIGUNAKAN

NO SINGKATAN KEPAN.JANGAN llARI

t. AF Atrial Fibrillation
2. ALL Acute Lymphoid Leukemia
3. ARF Acute Renal Failure
4. ASO Atrial Septal Defect
5. A V Block Artrio Ventricular Block
6. Ab. Imminent Abortus Imminent
7.
-
Ab. Incomplet Abortus Incomplet
8. BBLR Berat Bayi Lahir Rendah

Page 6 of 13
 logo RUM:AH SAKIT
9. BP Broncho Pneumonia
---- -
10. BPH Benign Prostat Hypertrophy
Ca Carsinoma
CABO Coronary Artery By Pass Graft
CAD Cor~n~~ Artel~XDisease
CHD Congenital Heart Disease
CHF Congestive Heart Failure
CKO Chronic Kidney Disease
CP Cerebral Palsy
CPO _ Cephalo Pelvic Disproportion
CRF Chonic Renal Failure
C S Caesarean Sectio
-
CTEV Congenital Talipes Eguinevarus
22. CVA Cerebro Vascular Accident
-
23. CVD Cerebro Vascular Disease
24. CYST Cyst
.. 25 . DBO Demam Berdarah Dengue
26.
-
DC Decompensasi Cordis
DF Dengue Fever
~
DHF Dengue Haemorrhag!c Fever
DM --+ Diabetes Mellitus _
- --
OSS Dengue Shock S)'!!drome
DUB JPysfunctional y~_!le Ble.~~:Dg_

Page 5 of 13
 32. EDH EpiDural Haemorrhage
33. FAM Fibro Adenoma Mammae-
34. FPD Feto Pelvic Disproportion
-
35. GE ~ Gastro Enteritis
GEA GastroEnteritis Aleut
GED
,.,. ,
Gastro Enteritis Dehidrasi
_~"~"MW 'M_"'W"M'M'"

GERD Gastro Esophageal Reflux Disease

GGK Gagal Ginjal Kronik
GNA Glomerulo Nephritis ~cute
ONe Glomerulo Nephritis Chronic
APR _ Ante Parturn Haemorrhagic
HEG Hyperemesis Gravidarum
44. HHD Hypertensi Heart Disease
45. HIV Human fmmunodefficiency Virus
46. HNP _ _!Iernia Nucleus Pulposus
47. PPH Post Partum Haemorrhagic
48.
--
IB S Irretable Bowel Syndr~me
49. IDDM Insulin Dependent Diabetes Mellitus
50. 1S K Infeksi Sal uran Kencing
51. IS PA Infeksi Sal uran Pernapasan Atas
52. IT P ldiophatic Thrombocytopenic Purpura
- ---
53. IT U Infeksi Tractus Urinary
-
54. IDPD Intra Uterine Fetal Death
-
-
55. KDS. ~ejan$ Demam Sedang
56. KET Kehamilan Ektopik Terganggu
57. KGB Kelenjar Getah Be~g_

-_
Ketuban Pecah Dini
59. KPD
58. KP Koch Pulmonum
-
60. KPSW Ketuban Pecah Sebelum Waktu
61.
-
LBBB Left Bundle Branch Block
62. LBP -
Low Back Pain
-
63 . LVH Left Ventricle Hypertrophy
-
64. LVF Left Ventricular Failure
65. Let Bo Letak Bokong
66. Let. Li Letak Lintang
-
67. Let. Su Letak Sungsang
68. Mel Myocardial Infarction
69. MY _ _Llvgtral Insufficiency
7 0. MS Mitral Stenosis
-
71. NIDDM ~on Insulin Dependence Diabetes Mellitus
 ,

logo RUMAH SA KIT

..
I

Page 8 oft3
logo RUM'AH SAKIT
72. NP C
-
NasoPharing """"
Carcinoma I
--t
73. NS Nefrotic Syndrome
-r-
74. ODHA Orang Dengan HfV AIDS
75. OMA Otitis Media Acuta
76. OMP Otitis Media Perforata
77. OMSK Otitis Media Suppurative Kronik.
78. PDA Persistent Ductus Arteriosus
79. PEB Pre Eclampsi Berat
80. P ID Pelvic Inflamatory Disease
81. PN A Pyelonephritis Akut
82. PN C yelOnephritiS Chronic
83. P PO K enyakit Pam Obstruksi Kronis
84. P P OM ~ Penyakit Paru Obstruksi Menahun
85. PROM Premature Rupture Of The Membrane
86. P S UT Paroxysmal Supraventriculer Tachycardia
87. RBB B Right Bundle Branch Block
88. RD S Respiratory Distress syndrome
89. RHD -
Rheumatic Heart
-
Disease
90. RUI Ruptura Uteri Imminens
91. RVH Right Ventricle Hypertrophy
92. SDH SubDural Haemoragic
93. SGB Syndrome G~iann Barre
94. S LE Systemic LupusErythematosus
95. S N NT Struma Nodular Non Toxic
96.--_S.O- L Space Occupying Lession
97. SO S Salphingo Oovorectomi Sinistra
98. SV T Supra Ventricular Tachikardi _
99. TB C Tuberculose
100. T C Trauma Capitis
101. TEN Toxic Epidural Necrolysy
102. TI A Trancieat Ischemic Attack
103. UAP Unstable Angina Pectoris
104. DR T I Upper Respiratory Tract Infectio!!._
105. UTI Urinary Tract Infection
106. VE ... Vacum Extraction
107. V E S ~-
: Ventricelular E xtrasystole
- -
108. VSD I Ventricelular Septal Defect
109. VT ,_ Ventricle Ta-nchikardi
110. WSD Water Sealed Drainage
111. SOD _~alphingo Oovorectomi Dextra
112. SOB Salphingo Oovorectomi Bilateral

Page 7 of 13
 DAFTARSINGKATAN KLINIKGIGI

Pengobatan Abses
14. Gigi 5 kanan atas

15. Gigi 5 kanan bawah

16. Gigi 6 kiri atas

17. Gigi 6 kiri bawah

18. Obs Observasi

19. TS Tambalan Sementara
20. SC Secondary Caries
21. LC Light Curing
22. CC Cervical Caries
23. Endo Semen Endomenthasone
24. Ro Rontgen

2. SINGKA T AN YANG TIDAK BOLER DIGUNAKAN

•
===
RUMAH SAKIT

Page 9 of13
 6. GAD General Anxiety Disorder
7. GPO OS Gangguan Pcredaran Darah Otak Sementara
8. GBD GallBladder
9. IDW Inter Dental Wire
10. PAT Paroxysmal Atrial Tachycardia
11. PCM Protein CaLori Malnutrition
12. PPHD Primary Pulmonary Heart Disease
13. PHLis Pharingitis
14. t/p TOI1Silloj)harill~itis

DAFT AR SINCKA TAN KLINIK GIGI

DIREKTUR RUMAH SAKIT

ISLAM IBNU SINA

H4 dr.

Page 10 of 13
 ,

Chevron RUMAH SAKIT

Page 9 of13
 ,

logo RUMAH SAKIT

===
Lampiran III : Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit
Nomor : IN 12012
Tanggal 24/SKlKa.RS
: 7April 2016

KEBlJAKAN
ST AN DARlSASI DEFINISI

Adopsi Dokumen

Apatur penegak hukum

Autentikasi

Catatan

Confidentiality

Diagnosis utarna
(rawat inap)

Diagnosis primer
(rawat inap)

Diagnosis lain
(rawat inap)

Dokter dan dokter gigi

•
Page 10 of 13
 ,

Chevron RUMAH SAKIT

Pengangkatan seorang anak oleh
pasangan suami isteri yang bukan
orangtuanya untuk dijadikan anak angkat
melalui suatu proses hukum yang sab.
Pejabat yang pekerjaannya atau
profesinya melakukan
penegakan hukurn secara langsung,
yaitu penyidik, jaksa penuntut umurn,
dan hakim.
Kegiatan atau upaya untuk membuat
rekam medis menjadi sebuah dokumen
yang autentik.
Tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter gigi tentang segala tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam
rangka pemberian pelayanan kesehatan.
Pembatasn pengungkapan informasi
pribadi tertentu. Dalam hal in!
mencakup tanggung jawab untuk
menggunakan, mengungkapkan, atau
mengeluarkan informasi hanya dengan
sepengetahuan dan izin individu.
Kondisi yang ditentukan setelab penelaahan
sebagai paling bertanggung jawab akan
kedatangan pasien ke rumab sakit untuk
memperoleh asuhan.
Diagnosis yang paling bertanggung
jawab akan mayoritas
asuhan yang diberikan kepada pasien, atau
penggunaan sumber daya terbesar untuk
asuban pasien,
Semua kondisi yang hadir pada saat masuk
atau berkembang setelahnya, yang
mengganggu pengobatan yang diterima
atau lama perawatan.
Dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan
doICrer gigi spesialis lulusan pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi baik di
dalam maupun di luar negeri yang
diakui oleh Pemerintah Republik
Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.
Catatan dokter, dokter gigi, dan/atau
tenaga kesehatan tertentu,

Page 9 of13
. RUMAH SA KIT

===
 laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan sernua rekaman, baik berupa foto
radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro
diagnostik,
Informed consent Suatu doktrin yang mewajibkan adanya persetujuan pasien
sebelurn dilakukannya tindakan pada pasien. dirnana
persetujuan tersebut hams dibuat setelah pasien menerima
informasi yang adekuat tentang berbagai aspek yang
dibutuhkannya dalam membuat keputusan.
In formed refusal Pernyataan pasien untuk menolak suatu informasi atau
tindakan yang akan diberikan/dilakukan kepadanya, setelah ia
lsi rekam medis
menerima informasi yang adekuat.
Informasi tentang pasien, baik berkaitan dengan kesehatan
maupun tidak, yang diketahui dan dicatat di dalam berkas
Keluarga terdekat
rekam medis oleh tenaga rnedis/ kesehatan dalam rangka
hubungan dokter dengan pasien.
Komite medis
Suami atau istri, ayah at au ibu kandung, anak-anak kandung,
Kompcten saudara-saudara kandung atau pengampunya.
Badan non structural di dalam rumah sakit yang bertugas.
Kuasa hukum
Suatu keadaan kemampuan seseorang untuk dapat membuat
keputusan.
Ahli hukum yang c1iberi kuasa khusus oleh seseorang atau
Otorisasi
badan hukum untuk mewazkili kepentingan hukumnya dalam
berhadapan dengan pihak lain ..
Pemberian kuasa kepada seseorang (dalam hal ini tenaga
medis/Kesehatan), bukan sekadar persetujuan, untuk
Penyidik
melakukan sesuatu (dalam hal ini mengungkapkan informasi
medis tentang dirinya kepada pihak lain yang disetujuinya).
• Penjabat polisi Negara atau pegawai negeri sipil tertentu yang
Peraturan internal
berdasarkan UU memiliki kewenangan untuk melakukan
rumah sakit
(hospital bylaws) penyidikan suatu perkara pidana,
Suatu peraturan internal yang mengatur pokok-pokok
Peraturan internal staf hubungan antara pernilik rumah sakit, manajemen rumah sakir,
medis dan staf medis.
(medical staff bylaws)
Suatu peraturan internal yang mengatur pokok-pokok
pengaturan staf medis di rumab sakit, sejak kredensial dalam
rangka memperoleb peogangkatan pertama kali, pembinaan

Page It of 13
 ,
RUMAH SAKIT

III

Page 12 of 13
 ,

Chevron RUMAH SAKIT

profesi, pengawasan kinerja profesi, hingga ke proses

keprofesian dalarn rangka pendisiplinan.
Persetujuan tindakan Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat
kedokteran setelah mendapat penje1esan secara lengkap mengenai
tindakan kedoktcran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.
Privasi Hak individu untuk dibiarkan sendiri, termasuk bebas dari
campur tangan atau observasi terhadap hal-hal pribadi
seseorang serta hak untuk mengontrol informasi-informasi
pribadi tertentu dan informasi kesehatan.
Prosedur menonjol Tindakan yang bersifat pembedahan, atau memiliki risiko
prosedur.atau memiliki risiko anestetik, atau memerlukan
latihan kbusus. Pembedahan meliputi penyayatan (insisi),
pemotongan (eksisi), arnputasi, memasukkan sesuatu,
endoskopi, perbaikan, penghancuran, jahitan, dan manipulasi.
Prosedur utama Prosedur yang dilakukan sebagai pengobatan definitive, bukan
untuk tujuan diagnostic atau eksplorasi, atau yang perlu untuk
Rekammedis
mengatasi komplikasL
Pasien Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang te1ah diberikan kepada pasien,
Pasien yang kompeten Setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk mempcroleh pelayanan Kesehatan yang diperlukan baik
secara langsung maupun tidak Langsung kepada dokter atau
dokter gigi.
Pasien dcwasa atau bukan anak menurut peraturan perundang-
undangan atau telahlpemah menikah, tidak terganggu
Tindakan kedokteran kesadaran fisiknya, marnpu berkomunikasi secara wajar, tidak.
mengalarni kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan
tidak mengalarni penyakit mental sehingga mampu membuat
Tindakan invasive keputusan secara bebas.
Suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik
Tindakan kedokteran atau rehabilitatif yang dilakukan oLeh dokter atau dokter gigi
terhadap pasien.
Suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh pasien.
Tindakan medis yang berdasarkan tingkat probabiliras tertentu,

Page 12 of 13
III
RUM:AH SAKIT
 yang mengandung dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.
resiko tinggi

Visum et repertum Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter tentang hasil
pemeriksaan medis yang dilakukan terhadap seorang korban
(terperiksa), baik berupa temuan ataupun pendapat berdasarkan
keilmuannya, di bawah sumpah untuk kcpentingan peradilan.

Direktur RUMAH SAKIT

~ dr.

•
Page 13 of 13