No. ID dan Nama Peserta : dr.

Aulia Achmad Yudha Pratama

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Surakarta
Topik : Kasus Medik
Tanggal (kasus) : 27/07/2016 Presenter : dr. Aulia Achmad Yudha Pratama
Nama Pasien : Tn. PS No. RM : 030263
Tanggal Presentasi : 12/08/2016 Pendamping : dr. Muhammad Fikri dan dr Indah B
Tempat Presentasi : RSUD Kota Surakarta
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik √  Manajemen   Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

Deskripsi : Tn. PS 78 tahung dengan Retensi Urine ec Rupture Uretra
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan manajemen terapi pasien rupture uretra
Bahan bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus   Audit
Pustaka √
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi dan  E-mail  Pos
diskusi 
Data pasien Nama : Tn. PS No CM : 030263
Nama klinik : RSUD Kota Surakarta Telp : -
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien datang dengan rujukan Puskesmas Sibella dengan keluhan pipis berdarah. Pipis
berdarah sejak dipasang selang kencing di puskesmas. Nyeri (+), pips berdarah (+). Makan
minum terakhir jam 10.00
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien menjalani pengobatan HD sejak 3 tahun lalu.
Riwayat trauma sebelumnya (-)
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat tekanan darah tinggi (+)
Riwayat kencing manis (-)
4. Riwayat keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
5. Riwayat pekerjaan :
-
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pengobatan menggunakan umum
Kesan sosial ekonomi : kurang
PEMERIKSAAN FISIK :
Tanggal 27 Juli 2016 pukul 15.00 WIB (di IGD)

Keadaan umum : compos mentis, kesakitan

Tanda vital :
T : 158/71 mmHg
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
HR : 79 x / menit
Frekuensi nafas : 24 x / menit
Suhu : 36.5°C.
SpO2 : 99 %
Kepala : mesosefal
Mata : Conjungtiva palpebra tidak pucat, sklera tidak ikterik, mata cekung -/-
Telinga : discharge -/-
Hidung : discharge -/-, mimisan -/-
Mulut : mukosa tidak kering, tidak sianosis
Tenggorok : Tonsil T1-1, faring tidak hiperemis, detritus -/-
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-), kaku kuduk (-/-)
Kulit : Tidak sianotik, tidak anemis, turgor kulit cukup
Tonus : Normotonus

Thorax :
Paru
Inspeksi : Simetris statis dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+
Suara tambahan: wheezing -/-,
RBK -/-,
Krepitasi -/-
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, 2 cm medial linea
midklavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.
Perkusi : Batas kiri : SIC IV 2cm medial LMCS
Batas kanan : SIC II Linea parasternal Dextra
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-)

Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi tidak ada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, turgor cukup,
hepar dan lien tidak teraba. Buli penuh (+) nyeri tekan (-)
Perkusi : tympani
Punggung : Nyeri ketok CVA -/-
Genital : terpasang kateter
Ekstremitas : superior inferior
Akral dingin -/- -/-
Cappilary Refill <2” +/+ +/+
Rumple Leed (-)

Status Lokalis
Inspeksi : butterfly hematom (-)
Palpasi : teraba balon kateter di pars bulosa

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin tanpa LED :
Hb : 8,7 g/dl
Eritrosit : 2.740.000
Hematokrit: 25 %
Leukosit : 9.42 ribu
Trombosit : 273 ribu / mmk L
Golongan darah : O
Clotting time (CT) : 5 Menit
Bleedding time (BT): 2 menit 30 detik
Rhesus : positif
GDS : 84
Ureum : 179
Creatinin : 10.6
HbsAg : Non reaktif
HCV : reaktif

 DIAGNOSA SEMENTARA
Retensi Urine ec Ruptur Uretra + False Route
CKD

 PLANNING
1. Penatalaksanaan kegawatdaruratan
2. Menegakan diagnosis
3. Melaksanakan manajemen terapi
4. Edukasi untuk puasa
5. Motivasi untuk dilakukan operasi
6. Memonitoring KU, TTV, diuresis

 PENATALAKSANAAN
Infus RL 30 cc/jam
 Inj. Ketorolac 1 amp
Inj. Ranitidine 1 amp
Konsul dr. Okto Sp. U, advice :
 Pro Sistostomi Open Cito
 Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr
 Konsul dr. Vivin Sp.PD

 PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia
- Quo ad sanactionam : dubia
- Quo ad functionam : dubia

`
Hasil pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis rupture uretra
2. Manajemen pengelolaan pasien rupture uretra
 SOAP

Subjektif

 Pasien datang dengan rujukan Puskesmas Sibella dengan keluhan pipis berdarah. Pipis
berdarah sejak dipasang selang kencing di puskesmas. Nyeri (+), pips berdarah (+).
Makan minum terakhir jam 10.00
 Riwayat HD sejak 3 tahun yang lalu.
 Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
 Tidak ada tetangga yang menderita penyakit seperti ini

Objektif
Tanggal 27 Juli 2016 pukul 15.00 WIB (di IGD)
 Keadaan umum : compos mentis, tampak lemah
 Tanda vital :
T : 158/71 mmHg
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
HR : 79x / menit
Frekuensi nafas : 24 x / menit
Suhu : 36.5°C.
SpO2 : 99 %
 Kepala : mesosefal
 Mata : Conjungtiva palpebra tidak pucat, sklera tidak ikterik
 Telinga : discharge -/-
 Hidung : discharge -/-, mimisan -/-
 Mulut : mukosa tidak kering, tidak sianosis
 Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-)
 Kulit : Tidak sianotik, tidak anemis
 Tonus : Normotonus
 Thorax :
 Paru
 Inspeksi : Simetris statis dinamis, retraksi (-).
 Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru.
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+
 Suara tambahan: wheezing -/-,
RBK -/-,
Krepitasi -/-
 Jantung :
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, 2 cm medial
linea midklavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.
Perkusi : Batas kiri : SIC IV 2cm medial LMCS
Batas kanan : SIC II Linea parasternal Dextra
 Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-),
bising (-)
 Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi tidak ada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, turgor cukup,
hepar dan lien tidak teraba, bulli penuh
Perkusi : tympani
 Punggung : nyeri ketok CVA -/-
 Genital : terpasang kateter
 Ekstremitas : superior inferior
Akral dingin -/- -/-
Cappilary Refill <2” +/+ +/+
Rumple Leed (-)
 Status Lokalis :
Inspeksi : butterfly hematom (-)
Palpasi : teraba balon kateter di pars bulosa

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin tanpa LED :
 Hb : 8,7 g/dl
 Eritrosit : 2.740.000
 Hematokrit : 25 %
 Leukosit : 9.42 ribu
 Trombosit : 273 ribu / mmk L
 Golongan darah : O
 Clotting time (CT) : 5 Menit
 Bleedding time (BT): 2 menit 30 detik
 Rhesus : positif
 GDS : 84
 Ureum : 179
 Creatinin : 10.6
 HbsAg : Non reaktif
 HCV : reaktif

Assesment

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien saat
masuk IGD adalah Retensi Urine ec Ruptur uretra + CKD

Plan

a. Terapi
b. Pendidikan
 Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa penyakit demam berdarah
merupakan penyakit yang dapat menyebabkan kegawatan apabila tidak ditangani
lebih dini.

c. Konsultasi
Memberikan edukasi kepada pasien untuk melakukan rawat inap di RS.