BAB I

A. LATAR BELAKANG
Merawat lansia (orang lanjut usia) memberikan sesuatu tantangan
perawatan tertinggi. Banyak pekerjaan yang di lakukan dalam area ini dalam
praktik, penelitian, dan pendidikan menunjukan pekerjaan atau profesi yang
terbaik. Perawat berada dalam posisi yang unik ketika merawat lansia untuk
mempengaruhi hasil keperawatan, tidak hanya melalui aplikasi praktik biasa,
akan tetapi juga melatih keterampilan dan melakukan koordinasi dengan
disiplin ilmu lain untuk mencapai kepuasan hasil yang di harapkan pada setiap
uindividu. Pertambahan jumlah lansia Indonesia, dalam kurun waktu tahun
1990-2025, tergolong tercepat didunia (kompas, 25 Maret 2002:10).
Pelayanan yang digunakan ini terutama perawatan dirumah, bantuan
kehidupan sehari-hari, pelayanan rawat jalan, dan “adult day care”. Ada 3
factor penuaan yang mempengaruhi kesehatan lansia, yaitu perubahan biologis
(misalnya nutrisi, defisit sensori), perubahan sosiologis (misalnya pensiun,
kematian teman), dan perubahan psikologis (misalnya kesepian, ketakutan akan
kematian, kehilangan harga diri). Depresi adalah masalah yang sering dialamai
lansia dan terkadang dibingungkan dengan demensia (penurunan daya ingat).

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mahasiswa memahami tentang Format Dokumentasi Keperawatan pada
Usia Lanjut.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan konsep pengertian lansia
b. Mahasiswa mampu mengetahui masalah keperawatan yang sering
muncul pada pasien lansia
c. Mahasiswa mampu memamahami format pengkajian, penetapan
diagnosa, perencanaan, implementasi, dan evaluasi pada pasien Lansia.

1
 BAB II
KONSEP TEORI

A. Pengertian Lansia
Kushariyadi (2010) menyebutkan bahwa gerontologi berasal dari bahasa
latin yaitu geros yang berarti lanjut usia dan logos berarti ilmu. Gerontologi
merupakan cabang ilmu yang mempelajari proses menua dan masalah yang
terjadi pada usia lanjut.
Lansia adalah seseorang yang telah memasuki usia 60 tahun ke atas. lansia
merupakan kelompok umur pada manusia yag telah memasuki tahap akhir
dari fase kehidupannya (WHO,2009). Menurut Effendi dan Makhfudli (2009)
lansia adalah seseorang yang usianya 65 tahun keatas.

B. Masalah Keperawatan Pada Lansia

1. Asepek fisik atau biologis
a. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d tiak
mampu dalam memasukan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena
faktor biologis.
b. Gangguan pola tidur b/d insomnia dalam waktu lama, terbangun lebih
awal atau terlambat bangun, dan penurunan kemampuan fungsi yang di
tandai dengan penuaan perubahan pola tiur dan cemas.
c. Gangguan proses berfikir b/d kemunduran atau kerusakan memori
sekunder.
d. Disfungsi seksual b/d perubahan struktur tubuh / fungsi yang di tandai
dengan perubahan dalam mencapai kepuasan seksual.
e. Kelemahan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskular yang di tandai dengan perubahan gaya berjalan, gerak
lambat, gerak menyebabkan tremor, dan usaha yang kuat untuk
perubahan gerak.

2
 2. Aspek psikologis
a. Coping tidak efektif b/d percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan
koping, dukungan sosial tidak adekuat yang di bentuk dari
karakteristik atau hubungan.
b. Gangguan harga diri b/d ketergantungan, perubahan peran, perubahan
citra tubuh dan fungsi seksual.
c. Cemas b/d perubahan dalam status peran, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, lingkungan, status ekonomi, yang di tandai
dengan ekspresi yang mendalam dalam perubahan hidup, mudah
tersinggung, dan gangguan tidur.
d. Distres spritual b/d perubahan hidup, kematian atau sekarat diri atau
orang lain, cemas, mengasingkan diri, kesendirian atau pengasingan
sosial, kurang sosiokultural.

C. Format Asuhan Keperawatan Pada Lansia

a. Penjelasan format
a. Anamnesis
Salah satu keterampilan yang paling penting saat berhadapan dengan
klien apalagi dengan lansia, adalah kemampuan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Ketidakmampuan dalam mencari informasi ketika
meng-anamnesis klien membuat kita tidak bisa menentukan
pemeriksaan fisik yang diperlukan untuk menegakkan kebutuhan atau
diagnosis keperawatan secara tepat. Kesalahan mendiagnosis juga
berarti kesalahan melakukan intervensi secara tepat.
1) Anamnesis terdiri dari:
a) Identitas klien

3
 Sebelum memulai anamnesis, pastikan bawha indentitas klien
sesuai dengan catatan medis, guna menghindari kesalahan yang
berakibat fatal. Perawat hendaknya memperkenalkan diri,
sehingga terbentuk hubungan yang baik dan saling percaya yang
akan mendasari hubungan tarapeutik antara perawat dan klien
dalam asuhan keperawatan. Identitas klien terdiri dari nama,
umur, pendidikan terakhir, golongan darah, agama, status
perkawinan, alamat, jenis kelamin, orang yang paling dekat
dihubungi, hubungan dengan usila, alamat dan jenis kelamin
orang dan kelurga tersebut.
b) Privasi
Pastikan bahwa anamnesis dilakukan ditempat yang tertutup dan
kerahasiaan klien terjaga. Terlebih ketika perawat melkukan
pemeriksaan fisik pada bagian tertentu.
c) Pendamping
Hadirkan pemdamping klien. Hal ini dibutuhkan untuk
menghindari hal-hal yang kurang baik untuk klien dan juga
untuk perawat. Selain itu pendamping klie juga bisa membantu
memperjelas informasi yang dibutuhkan.
d) Aseptik dan disinfeksi
Tangan perawat adalah perantara penularan kuman dari satu
klien ke klien lain. Untuk itu, sebaiknya perawat mencuci tangan
sebelum dan sesudah memeriksa seorang klien agar tidak terjadi
infeksi silang.

2) Langkah-langkah pada saat melakukan pengkajian dengan

Anamnesis sebagai berikut:
a) Perawat membuka dengan memperkenalkan diri, menjelaskan
tujuan dan lama anamnesis.

4
 b) Berikan waktu yang cukup kepada klien untuk menjawab
pertanyaan, berkaitan dengan kemunduran kemampuan
merespon verbal.
c) Gunakan kata-kata yang tidak asing bagi klien.
d) Gunakan pertanyaan yang pendek dan jelas karena klien lansia
kesulitan dalam berfikir abstrak.
e) Perawat dapat mempelihatkan dukungan dan perhatian dengan
memberikan respon non verbal seperti kontak mata secara
langsung,duduk,dan menyentuh pasien.
f) Perawat harus cermat dalam mengidentifikasi tanda-tanda
kepribadian klien dan distres yang ada.
g) Perawat tidak boleh berasumsi bahwa klien memahami tujuan
anamnesis
h) Perawat harus memperhatikan klien dengan cermat
mendengarkan dan tetap mengobservasi
i) Tempat anamnesis tidak boleh merupakan tempat baru dan asing
bagi klien
j) Lingkungan dan kursi harus dibuat senyaman mungkin.
k) Lingkungan harus dimodifikasi sesuai dengan kondisi lansia
yang sensitif terhadap suara berfrekuensi tinggi atau perubahan
kemampuan penglihatan
l) Perawat harus mengonsultasikan hasil wawancara pada keluarga
klien atau orang lain ang sangat mengenal klien
m) Memperhatikan kondisi fisik klien pada waktu anamnesis

b. periksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, baik secara inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi. Beberapa tes khusus diperlukan

5
seperti tes neurologi. Pemeriksaan fisik ini dilakukan secara head
to toe (kepala ke kaki) dan review of system (sistem tubuh).
1) pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:
a) mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien;
b) menambah, mengonfirmasi, atau menyangkal data yang
diperoleh dalam riwayat keperawatan;
c) mengonfirmasikan dan mengindetifikasi diagnosa
keperawatan
d) membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan
klien dan penatalaksanaan;
e) mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

2) Manfaat pemeriksaan fisik bagi perawat dan prpfesi kesehatan

lain antara lain :
a) sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan
diagnosa keperawatan
b) mengetahui masalah kesehatan yang dialami klien
c) sebagaii dasar memilih intervensi keperawatan yang tepat
d) sebagai data untuk mengavaluasi hasil asuhan keperawatan.
3) Berikut ini aspek pemeriksaan fisik yang perlu dikaji:
a) Keadaan umum
(1) Tingkat kesadaran
(2) GCS
(3) TVV
(4) BB & TB
(5) Bagaimana postur tulang belakang lansia
(6) Keluhan
b) Penilaian tingkat kesadaran (kualitatif)
(1) Compos mentis (kesaran penuh)
(2) Apatis (acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya).

6
 (3) Somnolen (kesaran lebih rendah, yang ditandai klien
tampak mengantuk,selalu ingin tidur, tidak responsif
terhadap rangsangan ringan tetapi masih responsif
terhadap rangsangan kuat).
(4) Sopor (tidak memberikan respon ringan maupun sedang
tetapi masih sedikit respon terhadap rangsangan yang
kuat, refleks pupil terhadap cahaya masih positif).
(5) Koma (tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun,
refleks pupil terhadap cahaya tidak ada).
(6) Delirium (tingkat kesadaran paling rendah, disorientasi,
kacau dan salah persepsi terhadap rangsangan).

c) Penilaian kuantitatif
Diukur melalui GCS (glasgow Coma Scale)
(1) Membuka mata/ Eye Movement (E)
(2) Repons verbal (V)
(3) Respon motorik (M)

d) Indeks Massa Tubuh

(1) Berat Badan (kg)
(2) BMI
Keterangan :
TB (m) x TB (m)
Normal : pria (20,1-25,0)
Wanita (18,7-23,8)
Klasifikasi nilai :
 Kurang : < 18,5
 Normal : 18,5-24,9

7
  Berlebih : 25-29,9
 Obesitas : > 30

c. Head to toe
1) Kepala :
 Kebersihan
 Kerontokan rambut
 Keluhan
 Jika iya,jelaskan
2) Mata :
 Konjungtiva
 Sklera
 Strabismus
 Pengelihatan
 Peradangan
 Katarak
 Penggunaan kacamata
 Keluhan
 Jika iya,jelaskan
3) Hidung
 Bentuk
 Peradangan
 Penciuman
 Keluhan
Jika iya,jelaskan
4) Mulut, tenggorakan dan telinga
 Kebersihan
 Mulkosa
 Peradangan/stomatitis
 Gigi

8
  Radang gusi
 Kesulitan mengunyah
 Kesulitan menelan
 Kebersihan
 Peradangan
 Pendengaran
 Jika terganggu,jelaskan
 Keluhan lain
 Jika iya, jelaskan
5) Leher
 Pembesaran kelenjar thyroid
 JVD
 Kaku kuduk
Keluhan
6) Dada
 Bentuk dada
 Retraksi
 Suara nafas
 Wheezing
 Suara jantung tambahan
7) Abdomen
 Bentuk
 Nyeri tekan
 Kembung
 Supel
 Bising usus
 Massa
 Keluhan
 Jika iya,jelasakan
8) Genetalia

9
  Kebersihan
 Hemoroid
 Hernia
 Keluhan
Jika iya, jelaskan
9) Ekstremitas
 Kekuatan otot (skala 1-5)
 Kekuatan otot
0: lumpuh
1: ada kontaksi
2: melawan grafitasi dengan sokongan
3: melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4: melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5: melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
 Rentang gerak
 Deformitas
 Tremor
 Paralysis
 Reflek
o Kanan dan atau kiri
o Biceps
o Triceps
o Patelar
o Achiles
10) Integumen
 Kebersihan
 Warna
 Kelembaban `
 Lesi/luka
 Perubahan tekstur

10
  Gangguan pada kulit

d. pengkajian status fungsional

Pengkajin status fungsional meliputi pengukuran kemampuan
seseorang dalam melakukan aktivitas sehari-hari, penentuan
kemandirian, mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan
klien, serta menciptakan pemilihan intervensi yang tepat.
Pengkajian status fungsional ini melakukan pemeriksaan dengan
instrumen tertentu untuk membuat penilaian secara
objektif.instrumen yang bisa digunakan dalam pengkajian status
fungsional adalah indeks kats, barthel indeks, dan sullivan indeks
katz. Alat ini digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan
prognosis pada lansia dan penyakit kronis.lingkup pengkajian
meliputi keadekuatan enam fungsi,yaitu
mandi,berpakaian,toileting,berpindah, kontinen dan makan ,yang
hasilnya untuk mendeteksi tingkat fungsional klien ( mandiri
dilakukan sendiri atau tergantung ).
1) indeks kats
a) Kemandiran dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian, dan mandi.
b) Kemadirian dalam semua hal, kecuali satu dari tersebut.
c) Kemadirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan.
d) Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
dan satu fungsi.
e) Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi berpakaian,
ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
f) Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian,
kemar kecil, berpindah, dan suatu fungsi tambahan.
g) Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

11
 2) Barthel indeks
No Kriteria Dengan Mandiri
bantuan
1 Makan 5 10
2 Aktivitas ke toilet 5 10
3 Berpindah dari korsi roda 5-10 15
atau sebaliknya,termasuk
duduk di tempat tidur
4 Kebersihan diri mencuci 0 5
muka,menyisir rambut
dan menggosok gigi
5 0 5
Mandi

6 Berjalan di permukaan
10 25
datar

7. Naik turun tangga 5 10

8. Berpakaian 5 10

Mengontrol defekasi
5 10
9.

10.
Mengontrol berkemih 5 10

total
100

Penilaian:
0-20 : ketergantungan

12
 21-61 : ketergantungan berat/ sangat tergantung
62-90 : ketergantungan berat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : Mandiri
3) Pengkajian posisi dan keseimbangan ( sullivan indeks katz)

No. Tes koordinasi Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur normal
2. Berdiri dengan postur normal menutup
mata
3. Berdiri dengan kaki rapat
4. Berdiri dengan satu kaki
5. Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke posisi
netral
6. Berdiri rateraldan fleksi trunk
7. Berjalan tempatkan tumit salah satu kaki
didepan jari kaki yang lain
8. Berjalan sepajang gari lurus

Berjalan mengikuti tanda gambar pada

9. lantai

10. Berjalan menyamping

11. Berjalan mundur
12. Berjalan mengikuti lingkaran
13. Berjalan pada tumit

14. Berjalan dengan ujung kaki

13
 jumlah

Keterangan:

4. :mampu melakukan aktivitas dengan lengkap

3. :mampu melakukan aktivitas dengan bantuan

2. :mampu melakukan aktivitas dengan maksimal

1. :tidak mampu melakukan aktivitas

Nilai :

42-54 :mampu melakukan aktivitas

28-41 :mampu melakukan sedikit bantuan

14-27 :mampu melakukan maksimal

14 :tidak mampu melakukan

4. pengkajian status kongnitif/afektif

e. Pengkajian status kongnetif/afektif merupakan pemeriksaan status

mental sehingga dapat memberikan gambaran prilaku dan
kemampuan mental dan fungsi intelektual. Pengkajian status
mental di tekankan pada pengkajian tingkat
kesadaran,perhatian,keterampilan berbahasa,ingatan interpretasi
bahasa, keterampilan menghitung dan menulis, serta kemampuan
konstruksional. Pengkajian status mental bisa di gunakan untuk
klien yang beresiko delirium. Pengkajia ini meliputi short portable
mental status questionnaire(SPMSQ), mini-mental state Exam

14
 (MMSE), inventaris depresi back (IDB), skala depresi geriatrik
yesavage.
Berikut akan di uraikan secara singkat aspek pengkajian tersebut:
1) short portable mental status questionnaire (SPMSQ)
pengkajian ini di gunakan untuk mendeteksi ada nya tingkat
kerusakan intelektual instrumen SPMSQ terdiri dari 10
pertanyaan tentang orientasi, riwayat pribadai memori dalam
hubungan nya dengan kemampuan perawatan diri, memori
jauh dan kemampuan matematis penilaian dalam pengkajia
SPMSQ adalah nilai satu jika rusak atau salah dan nilai 0 tidak
rusak/benar.

Short portable mental status Questionnaire (SPMSQ)

Benar Salah Nomor pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari berapa sekarang?
3 Apa nama tempat?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa anak anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa kah presiden indonesia
saat ini?
8 Siapakah presiden indonesia
sebelumnya?
9 Siapakah nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru semua secara
menurun.

15
Jumlah

Interprestasi

Salah 0-3 :fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 :fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6-8 :fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9-10:fungsi intelektual kerusakan berat

f. pengkajian aspek spiritual

Spiritualitas adalah keyakinan dalam hubungan nya dengan yang

maha kuasa dan maha pencipta sebagai contoh seseorang yang
percaya kepada allah sebagai pencipta atau sebagai maha kuasa.
Spiritualitas mengandung pengertian hubungan manusia dengan
tuhan nya dengan menggunakan instrumen (medium) salat, puasa,
zakat, haji, doa, dan sebagainya (hawari,2002).

Kebutuhan spiritual adalah hormonisasi dimensi kehidupan.

Dimensi ini termasuk menemukan arti, tujuan, menderita, dan
kematian; kebutuhan akan di harapkan dan keyakinan hidup; dan
kebutuhan akan keyakinan pada diri sendiri dan tuhan. Ada 5
dasar kebutuhan spiritual manusia, yaitu arti dan tujuan hidup,
perasaan misteri, pengabdian, rasa percaya, dan harapan di waktu
kesusahan (hawari 2002).

Dimensi spiritual berupa mempertahankan keharmonisan atau

keselarasaan dengan dunia luar, berjuang untuk menjawab atau
mendapat kekuatan ketika sedang menghadapi stres emosional,
penyakit fisik, atau kematian. Dimensi spiritual juga dapat

16
menumbuhkan kekuatan yang timbul di luar kekuatan manusia
(fozier 2005).

17
 Format Dokumentasi pada Lansia

1. Pengkajian
anamnese
a. Identitas
Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Golongan darah :
Agama :
Status perkawinan :
Alamat :
Jenis kelamin :
Orang yang paling dekat di hubungi :
Hubungan dengan usila :
Jenis kelamin keluarga :
Alamat keluarga :
b. Riwayat keluarga
Pasangan :
Kesehatan :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Kematian :
Sebab kematian :
Tahun meninggal :
Anak :
Nama :
Alamat :
Kematian :
Sebab kematian :

18
c. Riwayat pekerjaan anak
Status pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelummnya :
Alamat :
Pekerjaan :
Jarak tempat kerja dari rumah :
Alat transportasi :
d. Riwayat lingkungan
Tipe tempat tinggal/panti :
Jumlah kamar :
Jumlah orang yang tinggal di rumah atau panti :
Derajat privacy :
Tetangga terdekat :
Alamat :
Telepon :
Kondisi rumah/panti :
e. Riwayat rekreasi
Hobby/minat :
Keanggotaan organisasi :
Liburan perjalanan :
Kegiatan di rumah/panti :

f. Status kesehatan saat ini

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..

19
g. Status kesehatan masa lalu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..

Pemeriksaan fisik
2) Keadaan umum
Tingkat kesadaran :
GCS :
TTV : S:………. N:…….. TD:……RR:……
BB dan TB :
Bagaimana postur tulang belakang lansia :
Tegap membungkuk kifosis
Skoliosis lordosis
Keluhan :
3) Tingkat kesadaran (kualitatif)
Compos mentis apatis somnolen
Sopor koma delirium
4) Penilaian kuantitatif
Di ukur melalui GCS (glasgow coma scale)
1) Membuka mata / Eye movement (E) :………
2) Respons Verbal (V) :………
3) Respons Motorik (M) :………
5) Indeks Massa Tubuh
(3) Berat Badan (kg) :………
(4) BMI :………
6) Head to toe
11) Kepala :
 Kebersihan :kotor/bersih
 Kerontokan rambut :iya/tidak

20
 Keluhan : iya/tidak
 Jika iya,jelaskan :………………………………..
12) Mata :
 Konjungtiva :anemis/tidak
 Sklera :ikterik/tidak
 Strabismus :iya/tidak
 Pengelihatan :kabur/tidak
 Peradangan :iya/tidak
 Katarak :iya/tidak
 Penggunaan kacamata :iya/tidak
 Keluhan :iya/tidak
 Jika iya,jelaskan :………………………………..
13) Hidung
 Bentuk :simetris/tidak
 Peradangan :iya/tidak
 Penciuman :terganggu/tidak
 Keluhan :iya/tidak
 Jika iya,jelaskan :………………………………...
14) Mulut, tenggorakan dan telinga
 Kebersihan :baik/tidak
 Mulkosa :kering/lembab
 Peradangan/stomatitis :iya/tidak
 Gigi :karies/tidak,omopng/tidak
 Radang gusi :iya/tidak
 Kesulitan mengunyah :iya/tidak
 Kesulitan menelan :iya/tidak telinga
 Kebersihan :bersih/tidak
 Peradangan :iya/tidak
 Pendengaran :terganggu/tidak
 Jika terganggu,jelaskan :……………….

21
 Keluhan lain :iya/tidak
 Jika iya, jelaskan :……………….
15) Leher
 Pembesaran kelenjar thyroid :iya/tidak
 JVD :iya/tidak
 Kaku kuduk :iya/tidak
 Keluhan :………………..
16) Dada
 Bentuk dada :normal chest/barrel/pigeonchest
 Retraksi :iya/tidak
 Suara nafas :vesikuler/tidak
 Wheezing :iya/tidak
 Rochi :iya/tidak
 Suara jantung tambahan :ada/tidak
 Ictus cordis :ics……………..
 Jika iya,jelaskan :………………..
17) Abdomen
 Bentuk :distended/flat/lainya
 Nyeri tekan :iya/tidak
 Kembung :iya/tidak
 Supel :iya/tidak
 Bising usus :ada/tidak,frekuensi:...kali/menit
 Massa :iya/tidak,regio
 Keluhan :iya/tidak
 Jika iya,jelasakan :…………………

18) Genetalia
 Kebersihan :baik/tidak
 Hemoroid :iya/tidak
 Hernia :iya/tidak

22
 Keluhan :iya/tidak
 Jika iya, jelaskan :………………..
19) Ekstremitas
 Kekuatan otot (skala 1-5) :
 Rentang gerak :maksimal/terbatas
 Deformitas
:iya/tidak,jelaskan………………………………………
…
 Tremor :iya/tidak
 Paralysis :iya/tidak
 Reflek
o Kanan dan atau kiri
o Biceps
o Triceps
o Patelar
o Achiles
20) Integumen
 Kebersihan :baik/tidak
 Warna :pucat/tidak
 Kelembaban ` :kering/lembab
 Lesi/luka :iya/tidak
 Perubahan tekstur :iya/tidak
 Gangguan pada kulit :iya/tidak
Jelaskan :………………………………………………….

23
 Status fungsional

a. barthel indeks
No Kriteria Dengan bantuan mandiri
1 Makan
2 Aktivitas ke toilet
3 Berpindah dari
korsi roda atau
sebaliknya,
termasuk duduk
ditempat tidur
4 Kebersihan dari
mencuci muka
menyisir rambut
dan menggosok
gig
5 mandi
6 Berjalan
dipermukaan
datar
7 Naik turun tangga
8 berpakaian
9 Mengontrol
defekasi
10 Mengontrol
berkemih
Total

24
b. pengkajian posisi dan keseimbangan (sulivan indeks katz)
No Tes koordinasi Keterangan nilai
1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal
menutup mata
3 Berdiri dengan kaki rapat
4 Berdiri dengan satu kaki
5 Berdiri fleksitrunk dan berdiri
ke posisi netral
6 Berdiri lateral dan fleksi trunk
7 Berjalan tempatkan tumit
salah satu kaki di depan jari
kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus
9 Berjalan mengikuti tanda
gambar pada lantai
10 berjalan menyamping
11 Berjalan mundur
12 Berjalan mengikuti lingkaran
13 Berjalan pada tumit
14 Berjalan dengan ujung kaki
jumlah

25
 Status kognitif atau afektif

a. short portable mental status questionnaire (SPMSQ)

Benar Salah Nomor pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari berapa sekarang?
3 Apa nama tempat?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa anak anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa kah presiden indonesia
saat ini?
8 Siapakah presiden indonesia
sebelumnya?
9 Siapakah nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru semua secara
menurun.
Jumlah

26
 Aspek Spiritual

a. konsep tentang penguasaan kehidupan

Tuhan Allah Dewa

Lainnya sebutkan………………………………………………………………..
b. Sumber kekuatan saat sakit
Tuhan Allah Dewa

Lainnya sebutkan………………………………………………………………..

c. Ritual agama yang bermakna atau berarti atau diharapkan saat ini

Sholat membaca kitab suci

Lainnya sebutkan………………………………………………………………...
d. Keyakina kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi
sakit
Ya tidak
e. Presepsi terhadap penyakit
Hukuman cobaan/peringatan

27
1. Diagnosa
No Data S Data O Etiologi

28
3. Perencanaan

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KEPERAWATAN

29
4. Implementasi

NO TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN DAN
NAMA

30
5. Evaluasi
NO TGL DATA SOAP

S:

O:

A:

P:

31
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Lansia bukan suatu penyakit, namun merupakan tahap lanjut dari
suatu proses kehidupan yang ditandai dengan penurunan kemampuan
tubuh untuk beradaptasi dengan stres lingkungan (Pudjiastuti & Utomo,
2003).
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau
semua watak asli yang dapat di jadikan dalam persoalan hukum, dan
merupakan bukti pencatatan dalam pelaporan yang dimiliki perawat dan
tim kesehatan lainnya. Dokumentasi keperawatan ini mengacu pada
Nursing proses yang terdiri dari pengkajian, diagnosa, intervensi,
implementasi dan evaluasi.
B. Saran
Kami menyadari bahwa format Dokumentasi pada Lansia ini belum
sepenuhnya sempurna maka dari itu kami mengharapkan kritikan dan
saran yang membangun.

32
 DAFTAR PUSTAKA

Drs. Sunaryo,M.Kes.,Dkk.2006.Asuhan Keperawatan Gerontik.Yogyakarta:ANDI

Kushariyadi.2010.Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia.Jakarta:Selemba
medika
Marrelli,T.M.2007.Buku Saku Dokumentasi Keperawatan.Jakarta: EGC
Watson,Roger. 2003.Perawatan Pada Lansia.Jakarta:EGC

33