B.

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
 Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, diagnosa medis, dll.
 Identitas Penanggung Jawab
Nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan pasien, dll.
b. Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama
o Ibu bayi mengatakan sejak lahir warna kulit bayinya terlihat kuning
o Ibu bayi mengatakan warna kuning pada kulit bayi 16 hari tidak menghilang
o Ibu bayi mengatakan kulit dan selaput lendir bayi tampak kering
o Ibu mengatakan bahwa bayi tidak mau menetek, malas minum
o Menangis dengan nada tinggi
o Kadang gatal
o Ibu mengatakan anak sering tidur
o Ibu mengatakan bahwa anak pertama juga mengalami hal yang sama
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Dikembangkan dari keluhan utama, dijabarkan dengan PQRST (intensitas jaundice,
waktu timbulnya jaundice, dampaknya : tidak mau menetek, hemotoma, feses
berwarna gelap, dsb)
 Hb menurun mencapai 10 g /dl (12-24 g/dl)
 Hematokrit turun < 44 % (normal 44 -65 %)
 Kultur darah (+)
 Bilirubin lebih dari 15 mg/dl (Normal 0,3 – 1 mg/dl).
d. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
 Pre Natal
Kaji faktor resiko hiperbilirunemia seperti obat-obat yang dicerna oleh ibunya selama
hamil (seperti salisilat, sulfonamid), riwayat inkompatibilitas ABO/Rh, penyakit
infeksi seperti rubela atau toxoplasmosis.
 Intra Natal
Persalinan preterm, kelahiran dengan vakum ekstraksi, induksi oksitosin, pengkleman
tali pusat yang lambat, trauma kelahiran, BB waktu lahir, usia kehamilan.
 Post Natal
Riwayat asfiksia, infeksi neonatus, obat-obatan, pemberian makan, defekasi
mekonium.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Kaji golongan darah ibu dan ayah dan riwayat inkompatibilitas ABO/Rh, riwayat keluarga
dengan hiperbilirubinemia pada kelahiran sebelumnya, dan riwayat keluarga yang
menderita anemia atau pembesaran hati dan limpa.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. PK: kejang
b. Hipertermia berhubungan dengan medikasi fototerapi ditandai dengan suhu diatas
37,50C, kulit teraba panas, pasien tampak gelisah
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
ditandai Mukosa bibir tampak kering, turgor kulit >2 detik, pasien tampak gelisah,
suhu diatas 37,5oC (peningkatan IWL)
d. Ikterik Neonatus berhubungan dengan berat badan abnormal ditandai dengan bilirubin
serum total > 2 mg/dL
e. Risiko cidera berhubungan dengan faktor risiko eksternal efek fototerapi.
f. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan sesak
napas, adanya penggunaan otot bantu pernapasan, adanya pernapasan cuping hidung.
g. PK: Anemia
h. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengendapan bilirubin pada
jaringan kulit.
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Hipertermia Setelah diberikan asuhan NIC Label: Temperatur Regulasi
1. Monitor temperatur neonatus setiap 2 1. Kenaikan suhu pada neonatus bisa
berhubungan keperawatan selama ...x....
jam sampai stabil mengindikasikan terjadi proses infeksi
dengan diharapkan hipertermia
2. Pertahankan masukan cairan yang 2. Hidrasi atau terapi cairan membantu proses
medikasi teratasi dengan kriteria hasil:
adekuat evaporasi sehingga suhu neonatus menurun
fototerapi NOC Label: Termoregulasi 3. Letakkan neonatus di dalam ruang 3. suhu ruangan atau jumlah selimut harus
ditandai dengan neonatus isolasi (inkubator) dengan alas hangat diubah untuk mempertahankan suhu
suhu diatas - dehidrasi: not mendekati normal.
4. Kolaborasi pemberian antipiretik
4. Digunakan untuk mengurangi demam dan
37,5o C, kulit compremised dengan
secara per rectal/ dengan supositoria
aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun
teraba panas, skala 5
- perubahan warna kulit : demam mungkin dapat berguna dalam
pasien tampak
not compromised dengan membatasi pertumbuhan organism, dan
gelisah
skala 5 NIC Label: Vital Sign meningkatkan autodestruksi dari sel-sel
- hiperbilirubin : not 1. Monitor suhu tubuh
yang terinfeksi.
compremised dengan
1. Kenaikan suhu dan suhu 38,90C – 41,10C
skala 5 2. Monitor RR
menunjukkan proses penyakit infeksius
NOC Label: Vital Sign
akut.
- suhu tubuh dbn (36,5- 3. Monitor nadi
2. Peningkatan RR pada bayi mengindikasikan
37,5 C)
terjadinya hipoksia jaringan dan paparan
- Nadi neonatus dbn (120-
panas yang terlalu tinggi
 160x/m) 3. Pulse nadi neonatus yang melebihi 160x/
- RR dbn (35-40x/menit) menit namun lemah mengindikasikan
terjadinya sepsis dan disertai dengan
peningkatan suhu tubuh

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
2. Ikterik Setelah diberikan asuhan 1. Pantau kondisi hiperbilirubinemia 1. Luasnya ikterik menunjukkan keparaan
Neonatus keperawatan selama ...x.... pasien seperti kondisi ikterik keadaan hiperbilirubinemia
diharapkan perawat dapat 2. Pantau kadar bilirubin dalam darah. 2. Kondisi hiperbilirubinemia ditandai dengan
mencegah komplikasi dari peningkatan kadar bilirubin dalam darah.
hiperbilirubinemia dengan Penurunan atau peningkatan kadar bilirubin
kriteria hasil: menunjukkan perkembangan kondisi
 Kulit pasien tidak hiperbilirubinemia dan keefektifan terapi yang
tampak ikterik diberikan.
Kadar bilirubin dalam 3. Kolaborasi pemberian 3. Membantu dalam ekskresi bilirubin sehingga
batas normal (12-13 fototherapi/terapi pengganti dapat menurunkan kadar bilirubin indirek
mg%)

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
3. Risiko cidera Setelah diberikan asuhan NIC Label: Phototherapi: Neonatus
1. Gunakan penutup mata pada bayi
berhubungan keperawatan selama ...x.... 1. Untuk melindungi mata bayi dari paparan
untuk menghidari paparan cahaya
dengan faktor diharapkan tidak terjadi cahaya yang berlebihan
yang berlebihan pada kedua bola
risiko eksternal cedera dengan kriteria hasil:
mata bayi
efek NOC Label: Risk control:
2. Lepaskan penutup mata pada bayi
fototerapi. visual impairment 2. Untuk menghindari penurunan pungsi
 Monitor gejala dari setiap 4 jam atau saat lampu
pengelihatan akibat terlalu lama ditutup dan
perburukan visual dimatikan untuk memberikan kontak
memberikan kesempatan untuk melakukan
(consistently demonstrated= dengan orang tua dan memberikan
5)
kontak dengan orang tua dan saat makan
makan
 Monitor lingkungan 3. Monitor edema mata, tanda
(consistently demonstrated= kekeringan dan warna mata 3. Untuk mencegah cedera yang lebih parah
5) 4. Tempatkan cahaya phototerapi di atas
 Menghindari trauma pada bayi sesuai dengan indikasi
4. Untuk mengatur intensitas cahaya yang
mata (consistently
ketinggian
demonstrated= 5) diperlukan
5. Periksa intensitas cahaya setiap hari
 Monitor gejala penyakit
mata (consistently 5. Untuk memantau cahaya supaya tidak terjadi
demonstrated= 5)
trauma berlebihan pada mata
 Menggunakan medikasi
untuk mata sesuai resep
(consistently demonstrated=
5)
 Menggunakan alat untuk
melindungi mata
 (consistently demonstrated=
5)

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
4. Risiko Setelah diberikan asuhan Mandiri
kerusakan keperawatan selama ...x.... 1. Observasi keadaan keutuhan kulit dan 1. Untuk mengetahui peningkatan kadar
integritas kulit tidak terjadi kerusakan warnanya. bilirubin.
berhubungan integritas kulit dengan kriteria 2. Bersihkan segera bila bayi buang air 2. Kulit yang bersih dan kering tidak akan
dengan hasil: besar. cenderung mengalami ekskoriasi/kerusakan.
pengendapan  Kadar bilirubin 3. Lakukan masase dan gunakan lotion 3. Untuk melembabkan kulit agar kulit yang
bilirubin pada dalambatas normal pada daerah bokong. mengelupas dapat diminimalisasi,
jaringan kulit.  Kulit tidak berwarna meningkatkan sirkulasi dan mengurangi
kuning terjadinya ulserasi.
 Kulit tidak mengelupas 4. Jaga alat tenun dalam keadaan bersih 4. Untuk mencegah iritasi dan infeksi.
dan kering.
5. Anjurkan pada ibu untuk segera 5. untuk meningkatkan ekskresi bilirubin
memberikan Asi segera setelah lahir. melalui feses.
6. Lalukan perubahan posisi sesering 6. Meningkatkan sirkulasi pada kulit dan
mungkin di tempat tidur. mengurangi tekanan pada daerah yang
menonjol.
Kolaborasi
 7. Pemeriksaan lab (bilirubin). 7. Untuk mengetahui adanya peningkatan kadar
bilirubin.

4. EVALUASI
Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria hasil yang telah ditetapkan pada rencana keperawatan.
No. Diagnosa Evaluasi
1. Hipertermia Hipertermia teratasi dengan kriteria hasil:
NOC Label: Termoregulasi neonatus
- Dehidrasi: not compremised dengan skala 5
- Perubahan warna kulit : not compromised dengan skala 5
- Hiperbilirubin : not compremised dengan skala 5
NOC Label: Vital Sign
- Suhu tubuh dbn (36,5-37,5 C)
- Nadi neonatus dbn (120-160x/m)
- RR dbn (35-40x/menit
2. Ikterik Neonatus Mencegah komplikasi dari hiperbilirubinemia dengan kriteria hasil:
- Kulit pasien tidak tampak ikterik
- Kadar bilirubin dalam batas normal (12-13 mg%)
3. Risiko Cedera Tidak terjadi cedera dengan kriteria hasil:
NOC Label: Risk control: visual impairment
- Monitor gejala dari perburukan visual (consistently demonstrated= 5)
- Monitor lingkungan (consistently demonstrated= 5)
- Menghindari trauma pada mata (consistently demonstrated= 5)
- Monitor gejala penyakit mata (consistently demonstrated= 5)
 - Menggunakan medikasi untuk mata sesuai resep (consistently demonstrated= 5)
- Menggunakan alat untuk melindungi mata (consistently demonstrated= 5)
4. Risiko kerusakan integritas kulit Tidak terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria hasil:
 Kadar bilirubin dalambatas normal
 Kulit tidak berwarna kuning
 Kulit tidak mengelupas