Hiperkoagulasi: algoritma untuk melakukan test laboratprium dan update pada monitor penggunaan

obat antikoagulan oral

Abstrak
Hiperkoagulabilitas dapat terjadi karena beberapa kondisi seperti turunan dan didapat (lebih
sering). Pengujian penyebab yang mendasari trombosis pada pasien dapat dibilang rumit,
dengan jumlah dan variasi kondisi klinis yang juga dapat menyebabkan hiperkoagulabilitas
dan banyaknya potensi gangguan dalam pengujian. Dengan menggunakan pendekatan
algoritmik untuk pengujian hiperkoagulabilitas memberikan kemampuan untuk
menyesuaikan pemilihan uji untuk kasus klinis. Hal ini juga dapat mengurangi jumlah tes
yang tidak perlu dilakukan, menghemat biaya dan waktu, dan mencegah potensi hasil yang
salah.Obaat antikoagulan oral yang baru adalah alat yang ampuh untuk menatalaksana pasien
dengan hiperkoagulasi; Namun, penggunaannya memberikan tantangan baru dalam hal
interpretasi tes dan pemantauan terapeutik. Uji laboratorium koagulasi memainkan peran
penting dalam menguji dan mengobati hiperkoagulasi. Masukan dari laboratory professionals
diperlukan untuk memandu pengujian yang tepat dan mensintesis interpretasi dari hasil.

Kata Kunci Hiperkoagulabilitas, pendekatan Algoritmik, sindroma Antifosfolipid,

Antikoagulan oral, tromboemboli vena

PENGANTAR
Hiperkoagulabilitas, juga dikenal sebagai trombofilia, mendiskripsikan sekelompok
kondisi turun temurun dan kondisi yang diperoleh yang memiliki kecenderungan untuk
membentuk trombus di vena, arteri, atau keduanya. Berdasarkan pengetahuan saat ini,
antiphospholipid syndrome adalah keadaan hiperkoagulasi yang paling sering terjadi, diikuti
oleh mutasi faktor V Leiden (FVL), mutasi gen protrombin G20210A, peningkatan faktor
VIII, dan hyperhomosisteinemia. Gangguan yang lebih jarang terjadi adalah defisiensi
antitrombin, protein C, atau protein S.
Prevalensi trombosis lebih tinggi pada individu dengan riwayat trombosis
sebelumnya dan /atau pada keluarga dibandingkan dengan populasi umum. Faktor risiko
bawaan dan didapat untuk trombofilia dirangkum dalam Tabel 1 [1, 2]. Meskipun pasien
dengan faktor risiko hiperkoagulabel berada pada risiko besar untuk terjadi trombotik, tidak
semua pasien dengan faktor risiko hiperkoagulabilitas akan berkembang trombosis secara
klinis; sebaliknya, tidak semua pasien dengan trombosis akan memiliki kondisi
hiperkoagulabel yang dapat diidentifikasi [2-4].

Tes diagnostik trombofilia diindikasikan pada pasien dengan tromboemboli vena

idiopatik atau berulang (VTE), VTE pertama pada usia muda (＜ 40 tahun), VTE dalam
keluarga, VTE dalam pembuluh darah yang tidak umum (vena serebral, hepatik, mesenterika,
atau ginjal), neonatal purpura fulminans, nekrosis kulit yang diinduksi warfarin, dan
keguguran berulang [5, 6]

1. Riwayat klinis dan sumber gangguan

Banyak tes yang digunakan dalam evaluasi laboratorium hiperkoagulabilitas yang
dipengaruhi oleh kondisi klinis bsaat ini dan obat-obatan. Kapan pun memungkinkan,
dilakukan pemeriksaan klinis menyeluruh termasuk riwayat tempat trombosis, perdarahan
sebelumnya atau kejadian trombotik, gangguan medis lainnya (yaitu, hati, autoimun, atau
penyakit kardiovaskular), kehamilan, obat-obatan (termasuk tetapi antikoagulan), dan riwayat
keluarga harus digali. Komponen ini penting untuk pemilihan tes yang akan dilakukan dan
interpretasi hasil; sumber gangguan pengujian spesifik dijelaskan di bagian ini. Tes harus
dilakukan setidaknya 4-6 minggu setelah peristiwa trombotik akut atau penghentian terapi
antikoagulan /trombolitik termasuk warfarin, heparin, penghambat trombin langsung (DTI), faktor
Xa inhibitor, dan agen fibrinolitik [1, 4, 5]. Jika hasil abnormal ditemukan selama penyakit
akut atau dalam terapi antikoagulan, pemeriksaan harus diulang dengan spesimen baru ketika
pasien stabil dan setelah terapi antikoagulan dihentikan. Atau, tes trombofilia dapat ditunda
sampai kondisi klinis akut telah mereda. Pengecualiannya adalah Analisis DNA untuk mutasi
genetik, yang biasanya tidak dipengaruhi oleh masalah medis lain atau terapi antikoagulan.

2. Pendekatan algoritma untuk pemeriksaan laboratorium

Belum ada tes laboratorium tunggal yang dapat mengidentifikasi seluruh kelainan
hipekoagulan. Pemilihan tes yang paling informatif dapat berbeda tergantung pada lokasi dan
jenis (vena atau arteri) trombosis. Gambar. 1 menguraikan algoritma pengujian untuk
memaksimalkan potensi diagnostik pada pasien dengan trombofilia serta menghindari tes
yang tidak perlu dan berpotensi mahal. Pengujian harus dilakukan secara bertahap
dimulai dengan tes skrining global diikuti oleh tes konfirmasi khusus yang sesuai. Panel
komprehensif ini menghasilkan beberapa hasil tes yang masing-masing dapat terpengaruh
oleh berbagai kondisi klinis dan obat-obatan. Interpretasi naratif yg terkomprehensi oleh
spesialis koagulasi diperlukan untuk menginterpretasi hasil tes, dan menginterpretasikan
sesuai dengan kondisi klinis pasien, serta memberikan persetujuan bimbingan privat untuk
dokter [2, 7]. Pada beberapa pasien dengan trombofilia, mungkin lebih baik untuk menguji
semua faktor risiko keturunan, baik umum dan tidak umum [5, 7, 8].
 HYPERCOAGULASI KHUSUS

GANGGUAN DAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Sindrom antifosfolipid
Sindrom antifosfolipid (APS) adalah yang penyebab trombofilia paing umum yang
didapat. Antiphospholipid antibodi (APA) adalah autoantibodi yang didapat yang ditujukan
untuk melawan kompleks fosfolipid-protein dan terdapat pada 3-5% dari populasi umum.
APA dikaitkan dengan peningkatan risiko trombosis arteri dan vena dan keguguran berulang
[9, 10]. APA dapat muncul secara spontan (primer) atau berhubungan dengan kondisi lain
(sekunder). Juga dikenal sebagai antikoagulan lupus (LA) karena prevalensi pada pasien
dengan systemic lupus erythematosus (SLE), APA sangat heterogen dan dapat menyerang
berbagai fosfolipid anionik, termasuk cardiolipin, beta 2 glikoprotein 1 (B2GP1), dan
membran sel phosphatidylserine [3, 11].
Diagnosis APS membutuhkan korelasi klinikopatologis karena baik klinis (baik
trombosis vaskular terbukti atau morbiditas kehamilan) dan kriteria laboratorium harus
dipenuhi. Kriteria diagnostik laboratorium meliputi pengujian positif untuk 1 dari 2 atau lebih
waktu yang berbeda, setidaknya selang waktu minimal 12 minggu : (1) antikoagulan lupus;
(2) antibodi antikardiolipin (IgG atau IgM) dalam titer sedang atau tinggi; atau (3) antibodi
B2GP1 (IgG atau IgM) dalam titer sedang atau tinggi [5, 10-12]. Hasil tes positif berulang
setelah interval ≥12 minggu diperlukan untuk mendiagnosis karena peningkatan APA yang
rendah terjadi dalam berbagai kondisi klinis, termasuk respon fase akut, dan mungkin tidak
memberi peningkatan risiko trombosis.
1) pengujian antikoagulan Lupus
Berdasarkan kriteria konsensus dari Internasional Society for Trombosis and
Hemostasis (ISTH), konfirmasi kasus LA mengharuskan bahwa 4 kriteria berikut harus harus
dipenuhi [11, 13]. (1) Perpanjangan \setidaknya 1 phospholipid deppendent clothing test
(misalnya, [aPTT], [DRVVT], screen atau hexagonal phospholipid neutralizatiion screen;
biasanya dilakukan dengan konsentrasi folipid yang rendah untuk meningkatkan
sensitivitas).
(2) Bukti penghambatan aktivitas dalam plasma pasien ditunjukkan dengan mencampur
plasma pasien dengan plasma normal yang terkumpul (misalnya, pencampuran langsung dan
pencampuran dengan inkubasi atau studi pencampuran DRVVT). (3) Ketergantungan
fosfolipid dari inhibitor harus ditunjukkan dengan memperpendek waktu pembekuan setelah
penambahan fosfolipid yang lebih banyak (misalnya, rasio konfirmasi DRVVT, rasio
netralisasi fosfolipid hexagonal, netralisasi platelet). (4) Adanya penghambat faktor spesifik
(terutama inhibitor faktor VIII ) dan obat antikoagulan (heparin atau DTI) harus dikecualikan
[10, 11, 13-15]. Selain pedoman ISTH (2009) dan pedoman dari British Comitee for
Standarts in Haemotology (2012), the Clinical and Laboratory standart institutes baru-baru
ini menerbitkan pedoman LA pertama [11, 16, 17]. Meskipun semua pedoman bertujuan
untuk membakukan dan menyelaraskan metodologi dan meningkatkan kualitas pengujian
LA, mengidentifikasi LA tetap menjadi tantangan diagnostik.
Paradoksnya, LA memperpanjang tes berbasis clot pada pemeriksaan invitro
sementara predisposisi thrombosis in vivo . Bahkan kira-kira 30% pasien LA akan mengalami
trombosis. Dalam sekitar 15% pasien dengan trombosis vena dalam (DVT), pembekuan
disebabkan LA [2, 18]. Karena tidak adanya tes tunggal yang tersedia untuk mendeteksi LA,
pengujian laboratorium untuk LA terdiri dari panel pengujian yang mengikuti algoritma
diagnostik ( Gbr. 1 ). Untuk memaksimalkan potensi diagnostik, setidaknya berdasarkan 2 tes
pada prinsip yang berbeda harus dilakukan untuk mengevaluasi masing-masing dari 4 kriteria
ISTH. Jika kurang dari 4 kriteria diagnostik terpenuhi tetapi kecurigaan klinis untuk LA ada,
panel tersebut diartikan sebagai tidak pasti dan harus diulang pada kemudian hari[9-11, 19].
Peristiwa trombotik akut atau respons fase akut dengan peningkatan faktor VIII dapat
menyebabkan hasil negatif palsu. Thrombin time dan tes anti-Xa dapat membantu
mengidentifikasi efek antikoagulan atau inhibitor spesifik. Secara komersial penetral heparin
dapat menurunkan konsentrasi heparin hingga 1,0 U / mL; namun, reagen yang serupa tidak
tersedia untuk DTI atau faktor Xa inhibitor tertentu. Karena itu, pengujian LA sebaiknya
tidak dilakukan pada orang yang menggunakan obat ini. Individu yang menggunakan terapi
jangka panjang antagonis vitamin K jangka panjang harus diuji setidaknya 1-2 minggu
setelah penghentian terapi dan setelah rasio internasional dinormalisasi menjadi ＜ 1,5.
Pedoman terbaru untuk deteksi LA menekankan seleksi pasien untuk meminimalkan
permintaan pengujian LA yang tidak tepat yang mungkin mengarah ke positif palsu. Ada 3
nilai pengujian LA yang tepat ditentukan oleh karakteristik klinis.
(1) Kelas rendah termasuk tromboemboli vena atau arteri pada pasien usia lanjut.
(2) Kelas sedang termasuk pemanjangan aPTT pada pasien tanpa gejala, keguguran berulang
yang spontan pada usia kehamilan muda, dan VTE yang terprofokasi pada pasien muda.
(3) Tingkat tinggi termasuk VTE yang tidak diprovokasi dan trombosis arteri pada pasien
muda (＜ 50 tahun), trombosis di tempat yang tidak biasa, keguguran paa usia kehamilan
yang telah lanjut, dan trombosis atau morbiditas kehamilan pada pasien dengan penyakit
autoimun. Pengujian LA pada individu tanpa gejala atau pasien selain mereka yang dituliskan
diatas sangat tidak disarankan [11].

2) Pengujian Anticardiolipin dan B2GP1 antibodi

Antibodi antikardiolipin mengenali suatu kompleks cardiolipin, fosfolipid yang terjadi secara
alami, terikat pada protein B2GP1. Antibodi spesifik terhadap kardiolipin dan B2GP1
(IgG atau IgM) diukur dengan ELISA yang tersedia secara komersial. Tes untuk antibodi
antikardiolipin umumnya dianggap sensitif; Namun, karena target antigen dari anticardiolipin
antibodi antikardiolipin adalah B2GP1-kardiolipin kompleks, tes antibodi B2GP1 dianggap
lebih spesifik dari tes antibodi anticardiolipin [20-22]. Direkomendasikan kedua tes
anticardiolipin dan B2GP1 APA dilakukan untuk memaksimalkan sensitivitas dan
spesifisitas. Pedoman sekarang ini hanya mencakup tingkat antibodi sedang dan tinggi
(＞ persentil ke-99 atau> 40 unit fosfolipid IgG atau IgM) sebagai kriteria diagnostik untuk
meningkatkan spesifisitas dari sebuah tes. Individu dengan titer antibodi antikardiolipin IgG
yang tinggi (＞ 40 unit fosfolipid IgG) telah ditemukan memiliki tingkat trombosis 6,1% per
tahun, dibandingkan dengan 0,95% per tahun pada orang yang tidak memiliki riwayat
trombosis, 4,3% pada pasien dengan SLE, dan 5,5% pada pasien dengan riwayat trombosis
[4, 9, 12].
Tes positif harus diulang setelah interval setidaknya 12 minggu karena APA sementara dapat
terjadi dalam hubungannya infeksi atau obat-obatan; APA sementara ini tidak terkait dengan
risiko trombotik [2, 9]. Selain itu, hasil positif palsu antibodi antikardiolipin dapat dikaitkan
dengan faktor rheumatoid dan cryoglobulin yang tinggi pula[10, 12].

2. Resistansi protein C aktif dan mutasi FVL

Protein C adalahvitmin K yng bergantung dengan serine protease yang secara primer
disentesis dalam bentuk tidak aktif oleh hati [3]. Pengaktifan protein C (APC) membutuhkan
interaksi dengan thrombin-thrombomoduin-endotelial protein C reseptor. Protein C aktif
mengatur pembentukan trombin oleh degradasi faktor koagulasi aktif Va dan VIIIa dengan
adanya protein kofaktornya S [1]. Resistensi APC (APC-R) diamati pada sekitar 20% pasien
dengan episode pertama DVT dan 50% trombosis pada keluarga. Lebih dari 90% pasien
APC-R mengalami mutasi titik pada gen faktor V, yang dikenal sebagai mutasi FVL [2, 23,
24]. Mutasi FVL (G1691A) menghasilkan substitusi glutamin menjadi arginin pada posisi
506 (R506Q); arginin ini adalah 1 dari 3 situs arginin (R306, R506, dan R679) dibelah oleh
APC [1]. FVL ada dalam bentuk heterozigot di sekitar 3-5% dari populasi Kaukasia umum
dan jarang di Populasi Afrika, Australia, dan Asia Selatan [2, 25]. Mutasi FVL herediter
adalah mutasi yang paling sering diketahui sebagai faktor risiko trombosis vena (VT);
Namun, risiko untuk trombosis arteri masih belum jelas. Risiko VT meningkat 4 hingga 8
kali lipat dalam heterozigot FVL dan 80 kali lipat dalam homozigot [6, 26]. Risiko emboli
paru (PE) mungkin tidak sebesar setinggi risiko DVT [23]. Risiko trombotik semakin
meningkat dengan adanya faktor risiko kedua: perempuan dengan FVL heterozygote
menggunakan kontrasepsi oral (OCPs) tampaknya memiliki 30- hingga 60 kali lipat
peningkatan risiko trombosis. Mutasi FV lainnya terjadi, tetapi jauh lebih jarang terjadi,
termasuk FVR2 haplotype (H1299R), FV Liverpool (I359T), FV Cambridge
(R306T), dan FV Hong Kong (R306G). Mutasi ini mempengaruhi APC-R dan risiko
trombotik [27-29].
Akuisisi APC-R dapat disebabkan oleh pengembangan autoantibodi terhadap faktor V
setelah terpapar dengan bovine thrombin atau dengan keganasan hematologis yang tidak
diobati, LA, kehamilan, OCP, trombosis aktif, peningkatan faktor VIII, dan mutasi pada gen
faktor VIII [2, 4].
Pemeriksaan laboratorium untuk mutasi APC-R dan FVL meliputi uji fungsional dan
genotyping.Tes APC-R fungsional didasarkan pada perpanjangan aPTT oleh degradasi faktor
Va dan VIIIa oleh APC yang ditambahkan secara eksogen. Rasio dari aPTT dalam plasma
pasien dan plasma normal sebelum dan setelah ditambahkan APC dihitung. Rasio ini dalam
individu normal adalah ≥2.0; dalam FVL heterozigot, 1.5–2.0; dan pada homozigot ＜ 1,5.
Setiap laboratorium harus menentukan cutoff sendiri untuk hasil abnormal [4, 18].
Peningkatan faktor VIII, protein S rendah (<20%), dan penyebab awal pemanjangan aPTT
(heparin, warfarin, DTI, LA, disfungsi hati / level faktor rendah) dapat menyebabkan rasio
APC-R yang sangat rendah palsu. Generasi kedua meliputi pengenceran plasma pasien
dengan faktor V plasma yang mengalami defisiensi (juga mengandung penetral heparin) dan
Memberikan hasil sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi. Pengujian ini kurang
dipengaruhi oleh trombosis aktif, operasi, kodisi inflamasi, heparin, atau warfarin [30].
Identifikasi mutasi FVL sebagai penyebab APC-R dikonfirmasi oleh analisis DNA
menggunakan panjang polimorfisme fragmen restriksi PCR atau genotyping alel spesifik
PCR. Non-PCR-dependent, simple microtiter plate-based invader assay menggunakan
resonansi transfer energi fluoresensi menunjukkan tingkat deteksi yang dapat diandalkan
untuk mutasi FVL. Namun, penggunaan primer spesifik membatasi tes ini hanya untuk
mendeteksi mutasi spesifik (yaitu, FVL), dan tidak dapat mendeteksi mutasi FV lainnya.
Secara umum, uji fungsional hemat biaya APC-R direkomendasikan sebagai skrining awal,
dengan analisis DNA mutasi FVL ditambahkan untuk konfirmasi pada individu dengan
hasil abnormal [31, 32].

3. Mutasi gen Prothrombin G20210A

Mutasi gen protrombin G20210A adalah keuntungan dari mutasi fungsi. Mutasi
terjadi di intron dekat 3 'akhir gen dan mengubah 3' pemrosesan akhirnataupun meningkatkan
efisiensi translasi, yang menyebabkan peningkatan protrombin (faktor II) [33]. Namun,
mekanisme yang tepat mengenai bagaimana peningkatan peningkatan ekspresi gen
protrombin hiperkoagulabilitas masih belum jelas. Mutasi gen protrombin
G20210A adalah faktor risiko herediter kedua yang paling umum untuk VT [1, 2]. Prevalensi
bervariasi berdasarkan etnis; 2-4% orang Eropa membawa mutasi, tetapi jarang terjadi pada
Orang Asia, Penduduk Asli Amerika, dan Afrika [16, 34, 35Mutasi ini hadir pada sekitar 1-
3% dari keseluruhan populasi, 5-10% pasien dengan VT, dan hingga 20% dari pasien dengan
VT dari keluarga trombofilik. Heterozigot individu menunjukkan peningkatan risiko VT 3
kali lipat. Namun, VT risiko akan meningkat secara drastis ketika pasien membawa
tambahan faktor risiko yang diturunkan atau didapat [2, 4, 36].
Pengujian genetik untuk mendeteksi mutasi G20210A dapat dilakukan dengan metode
berbasis PCR. Pengujian baru berdasarkan berbagai metode PCR digabungkan dengan
polarisasi fluoresensi metode atau uji Invader dapat dilakukan secara otomatis. Teknologi
microarray DNA dapat mendeteksi banyak penanda genetik secara bersamaan dengan biaya
yang relatif rendah sebagai tes tunggal dibandingkan dengan tes DNA konvensional. [32, 33].
Namun, tes ini membutuhkan peralatan yang mahal dan personel yang terampil dan mungkin
memerlukan konfirmasi pengujian (pengurutan) jika ada hasil yang ambigu atau atipikal [32].

4. Defisiensi protein C
Defisiensi protein C terjadi pada 0,14-0,50% dari populasi umum dan 1-3% pasien
dengan VTE [4, 18]. Keadaan ini diwariskan secara autosomal dominan; heterozigot
menunjukkan kadar protein C fungsional 40-65% dari normal dan memiliki peningkatan
risiko 7 kali lipat untuk VT [35]. Kejadian trombotik pertama biasanya muncul pada usia 10-
50 tahun [4]. Defisiensi protein C juga membawa peningkatan risiko untuk terjadinya
nekrosis kulit yang diinduksi oleh warfarin. Homozigot sangat langka dan dapat
bermanifestasi dengan adanya neonatal purpura fulminan atau DIC.
 Protein C mengukur aktivitas (fungsional) atau antigen kuantitas (imunologis).
Terdapat dua macam uji protein C fungsional yang biasanya dilakukan pertama kali, yaitu
:clot-based atau chromogenic,jika hasilnya rendah, uji protein C antigenik dilakukan
untuk menentukan apakah cacat protein adalah kuantitatif (tipe I) atau kualitatif (tipe II).
Kekurangan protein C tipe I ditandai dengan berkurangnya aktivitas fungsional dan jumlah
antigen dan jauh lebih umum (75-80%) daripada defisiensi tipe II (20-25%), yang kemudian
dibagi lagi menjadi beberapa tipe yaitu IIa (24,5%) dan IIb (0,5-1,0%). Baik IIa dan IIb
menghasilkan penurunan aktivitas dengan tingkat antigen normal. Jika hanya tes antigenik
kuantatif digunakan, defisiensi tipe II tidak bisa terdeteksi [1, 2]. Tes proteinC fungsional
berbasis Clot bisa mendeteksi defisiensi kedua tipe I dan II tetapi dapat memberikan
kesalahan peningkatan hasil dengan terapi antikoagulan, mutasi LA, dan FVL dan hasil yang
menurun dengan peningkatan faktor VIII (khususnya ＞ 250%) atau renahnya protein S.Uji
mogenik kurang terpengaruh oleh zat yang mengganggu dan lebih mudah direproduksi;
Namun, uji ini hanya menilai perubahan dalam aktivasi dan situs aktif protein (defek tipe IIa)
dan tidak dapat mendeteksi defek di situs lain (protein S, permukaan, atau surface binding
sites) dan karenanya dapat digunakan untuk melihat kekurangan tipe IIb yang relatif lebih
jarang [4, 7, 18, 37]. Tes fungsional, baik kromogenik atau clot-based, direkomendasikan
sebagai tapis awal dengan tes antigenik jang kemidian dilakukan jika hasilnya abnormal
rendah.
Defisiensi yang didapat lebih sering terjadi daripada herediter dan harus dieksklusi sebelum
membuat diagnosis defisiensi protein C herediter. Karena protein C adalah sintesis dalam
hepatosit dan tergantung pada vitamin K, kedua keadaan ini :disfungsi hati dan defisiensi
vitamin K (termasuk terapi warfarin) menurunkan kadar protein C. Protein C memiliki
waktu paruh (6-8 jam)yang pendek, dan kadarnya menurun lebih cepat daripada protein
koagulasi lainnya (termasuk protein S dan antitrombin) pada penyakit hati dan terapi warfarin
/ defisiensi vitamin K. Sebaliknya, kadar protein C dengan cepat menjadi normal
setelah penghentian warfarin atau koreksi vitamin K; namun, levelnya dapat diukur
setidaknya 10 hari setelah penghentian warfarin. Kadar protein C diturunkan dalam trombosis
baru atau yang sedahg terjadi saat ini, DIC, Terapi L-asparaginase, dan sindrom nefrotik dan
selama periode intra atau segera pasca operasi; neonatus juga memiliki kadar protein C yang
relatif rendah (17-53%). Penggunaan OCP dan kehamilan dapat meningkatkan kadar protein
C [2, 7, 38]. Tes protein C yang abnormal harus diulang setelah kondisi tersebut telah
diselesaikan untuk mengkonfirmasi hasil.

5. Kekurangan protein S
Protein S adalah glikoprotein yang bergantung vitamin K yang bekerja sebagai kofaktor
untuk protein C, mempercepat proteolisis faktor Va dan VIIIa sekitar 2 kali lipat [39]. Sekitar
60% protein S dalam plasma terikat secara nonkovalen dengan C4bBP dengan afinitas tinggi;
sisanya protein S dalam bentuk bebas (tidak terikat) merupakan bentuk aktif dominan. Studi
akhir-akhir ini telah menunjukkan bahwa protein S juga memberikan aktivitas antikoagulan
sendiri dengan pengikatan langsung faktor V, VIII, dan X, dan tampaknya bertindak sebagai
kofaktor untuk jalur inhibitor faktor jaringan, yang berakibat menghambat aktivasi faktor
jaringan yang dimediasi faktor X [39, 40]. Defisiensi protein herediter diturunkan secara
autosomal dominan dan terjadi dalam 0,2-0,5% pada populasi umum dan pada 1-3% pasien
dengan VT episode pertama [7, 37, 41]. Kisaran tingkat protein S fungsional 20-64% pada
pasien heterozigot [42]. Pasien homozigot biasanya bayi baru lahir dengan purpura fulminans
dan DIC.
Ada 3 jenis defisiensi protein S. Tipe I dan III adalah defisisensi kuantitatif dari protein bebas
rendah Antigen S dan aktivitas S protein rendah, dan merupakan 95% kasus. Kekurangan tipe
I menunjukkan total antigen protein S yang rendah (gratis + C4bBP- terikat) ], sedangkan tipe
III menunjukkan tingkat protein S total yang normal. Defisiensi tipe III mungkin terkait
dengan kelebihan pengikatan protein S ke C4bBP. Defisiensi tipe II adalah cacat kualitatif
dengan aktivitas S protein rendah dan kadar antigen S protein yag normal (bebas dan total)
[35, 43, 44].
Tes aktivitas protein S fungsional (cloth-based), dan metode imunologis (berbasis
monoklonal antibodi enzyme immunoassay dan immunoturbidimetric assay) pengukuran
protein antigenik bebas atau protein S total . tes fungsional dengan metoodecloth-based
sensitif untuk semua jenis defisiensi dan digunakan oleh beberapa laboratorium sebagai
penyaringan awal, mirip dengan algoritma untuk protein C. Namun, tes protein S fungsional
tidak spesifik; sumber gangguan potensial yng akan mengganggu termasuk APC-R (biasanya
dari mutasi FVL) dan LA. Terlepas dari kenyataan bahwa penggunaan tes antigenik sebagai
uji awal memungkinkan kehilangan defisiensi protein S tipe II, beberapa pedoman
merekomendasikan tes antigenik sebagai uji awal dengan tes fungsional hanya dilakukan
pada hasil abnormal [45].
Seperti halnya kekurangan protein C, penyebab didapat Kekurangan protein S lebih
sering terjadi dan harus dieksklusi sebelum membuat diagnosis defisiensi herediter. Protein S
menurun dalam kondisi protein C yang menurun pula (lihat bagian sebelumnya). Protein S
juga menurun selama respon fase akut karena C4bBP adalah reaktas respon fase akut;
peningkatan C4bBP menurunkan aktivitas protein S dan antigen bebas. Protein S berkurang
dengan peningkatan faktor VIII (＞ 250%), dan kondisi infeksi dan autoimun seperti infeksi
HIV dan penyakit radang usus [4, 18, 41]. Kadar biasanya lebih rendah pada wanita, terutama
selama terapi penggantian hormon, penggunaan OCP, dan pada kehamilan timester kedua
atau ketiga [1]. Hasil abnormal seharusnya dikonfirmasi setelah kondisi seperti itu mereda.

6. Kekurangan antitrombin
Antitrombin (waktu paruh: 2-3 hari) adalah glikoprotein dari keuarga serine protease
inhibitor (serpin) yang terutama menonaktifkan trombin yang teraktivasi (faktor IIa) dan
faktor Xa, dan pada tingkat lebih rendah, faktor IXa, XIa, dan XIIa. Antitrombin bertindak
sebagai "inhibitor bunuh diri" dengan membentuk kompleks kovalen 1: 1 antara antitrombin
dan serin protease; aktivitas inhibitor sangat dipercepat oleh interaksi dengan heparin.
Meskipun disintesis dalam parenkim hati, antithrombin tidak tergantung vitamin K [46, 47].
Defisiensi antitrombin diwariskan dalam autosoml dominan dan berhubungan hampir
secara eksklusif dengan VT. Tingkat prevalensi sekitar 0,05-0,1% pada populasi umum.
Perkiraan kejadian tahunan dari episode pertama VTE dalam heterozigot adalah 1,0-2,9% per
tahun secara studi retrospektif [18, 47]. Risiko trombosis tampaknya lebih tinggi pada
defisiensi antitrombin dibandingkan defisiensi protein C atau protein S, mutasi APC-R, atau
mutasi gen protrombin G20210A dan dengan demikian memiliki risiko VTE tertinggi di
antara trombofilia herediter. Keadaan homozigot hampir secara universal fatal pada
intraunterin. Kadar antitrombin fungsional dalam individu heterozigot rentang 35-70% [4, 8,
48, 49]. Selain manifestasi seperti DVT atau PE, VTE dari defisiensi antitrombin dapat
terjadi di tempat yang tidak biasa, seperti sinus otak dan mesenterika, portal, dan pembuluh
darah ginjal. Peristiwa pertama terjadi pada usia muda (＜ 50 tahun) tetapi jarang terjadi
selama 2 dekade pertama kehidupan, dan mungkin atau mungkin tidak mengikuti keadaan
provokatif. Sekitar 58% dari peristiwa pertama terjadi secara spontan, sedangkan 42%
dikaitkan dengan transien, berpotensi dapat dicegah, faktor risiko. Pasien dengan defek
bersamaan seperti mutasi FVL dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi VTE pada usia muda
(median: 16 tahun) [41, 50].
 Uji antitrombin mengukur kedua aktivitas fungsional (biasanya dengan metode
kromogenik) dan quantitas antigen (Enzim immunoassays dan metode imunoturbidimetri).
Jika tingkat fungsional normal atau meningkat, defisiensi antitrombin tidak mungkin terjadi.
Hasil rendah harus dikonfirmasi, dan tes fungsional dan antigenik harus diuji pada spesimen
baru untuk menentukan jenis defisiensi [4, 18].
Defisiensi antitrombin tipe I adalah defek kuantitatif menunjukkan fungsi fungsional
dan antigenik yang menurun secara proporsional (sekitar 50%). Defisiensi tipe II adalah
defek kualitatif, menghasilkan aktivitas antigen yang lebih rendah. Definisi tipe II
selanjutnya diklasifikasikan oleh situs mutasi antitrombin. Namun, subklasifikasi umumnya
tidak diperlukan secara klinis karena terapi antikoagulan tidak berbeda di antara keduanya
jenis [41, 46, 47, 49].
Defisiensi antitrombin yang didapat harus disingkirkan sebelum membuat diagnosis
defisiensi herediter dan bisa disebabkan oleh obat-obatan seperti heparin atau L -asparaginase.
Penyebab lain rendahnya antitrombin termasuk berkurangnya sintesis (penyakit hati) atau
peningkatan kehilangan pada sindrom nefrotik, protein loosing enteropathi, DIC, sepsis,
terbakar, trauma, penyakit pembuluh darah hati tanpa oklusi, mikroangiopati trombotik,
operasi bypass kardiopumonel, hematoma, atau metastasis tumor. Aktivitas dapat dikurangi
hingga 30% selama dosis penuh terapi heparin tidak terfraksi, tetapi tidak pada terapi heparin
rendah molekul, dan kadar menormalkan ketika heparin dihentikan. Antitrombin juga bisa
rendah pada wanita menopause, penggunaan OCP, dan kehamilan. Rendahnya protein C dan
protein S, pengujian konfirmasi harus kembali dilakukan pada spesimen baru setelah potensi
pengganggu telah telah teratasi [4, 7, 48, 51].

7. Hyperhomocysteinemia

Homocysteine adalah asam amino yang diproduksi oleh demethylation dari

methionine via methylenetetrahy-drofolate reductase (MTHFR) dalam siklus folat.
Metabolisme homosistein membutuhkan vitamin B6, vitamin B12, dan folat.
Hyperhomocysteinemia dikaitkan dengan peningkatan risiko VTE, penyakit jantung koroner,
serangan miokard akut, penyakit arteri perifer, stroke, aneurisma, migraine, hipertensi,
infertilitas pria, risiko keturunan mengalami cacat tabung saraf (neural tube defect), dan
keguguran berulang. Kelainan hyperhomocysteinemia yang didapat dapat disebabkan oleh
vitamin B6, vitamin B12, atau defisiensi folat; gagal ginjal; hipotiroidisme; rheumatoid
arthritis; dan obat-obatan tertentu seperti metotreksat, niasin, antikonvulsan, teofilin, L-dopa,
thiazide, cyclosporine A, atau phenytoin [4, 52, 53].
Hyperhomocysteinemia herediter disebabkan oleh polimorfisme dalam enzim yang
diperlukan dalam jalur conversi homosistein. Perubahan MTHFR yang homozigot gen hadir di
10-13% dari populasi, sedangkan perubahan ozygous heterogen ditemukan pada 30-40%
[52]. Dua variam polimorfik yang paling sering ditemukan dalam gen MTHFR adalah (1)
"thermolabile" c.665C- ＞ T (p.Ala222Val), yang sebelumnya disebut sebagai c.677C- ＞ T,
dan (2) c.1286A- ＞ C (p.Glu429Ala), juga dikenal sebagai c.1298A- ＞ C. Metaanalisis dari
2 polimorfisme yang umum telah menemukan hubungan yang lemah dengan risiko trombosis
[7, 54-56]. Homozygogenitas untuk MTHFR c.665C- ＞ T dikaitkan dengan peningkatan
sekitar 25% plasma homocysteine . Pasien dengan peningkatan homosistein dan mutasi
MTHFR c.665C- ＞ T dan / atau c.1286A- ＞ C Namun, mutasi mungkin sedikit
meningkatkan risiko VTE (odds rasio: 1,27) dan keguguran berulang (pooled risk: 2,7) [56].
Menurunkan tingkat homocysteine menggunakan vitamin B6, vitamin B12, atau folat belum
terbukti untuk mengurangi risiko trombotik. Peningkatan sederhana pada risiko trombofilik
dan kurangnya bukti manfaat terapi, skrining kadar homosistein pada orang sehat dan
pengujian untuk polimorfisme MTHFR saat ini tidak disarankan[4, 38, 56].

8. Faktor VIII tinggi

Beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan antara peningkatan faktor VIII dan
peningkatan risiko trombofilia, sebagian dikarenakan adanya peningkatan faktor trombin
yang dimediasi faktor VIII [57-60]. Meskipun tidak ada variasi genetik pada gen faktor VIII
telah diidentifikasi, levelnya tampaknya lebih tinggi di Afrika-Amerika dan lebih rendah pada
individu dengan golongan darah O. Faktor VIII dapat meningkat selama reaksi fase akut,
peningkatan estrogen, kehamilan, atau setelah latihan aerobik. Prevalensi peningkatan faktor
VIII di antara pasien dengan VT adalah 20-25% [57, 60, 61]. Kenaikan faktor VIII secara
langsung berkontribusi pada peningkatan risiko thrombofilia masih belum jelas; Namun,
penelitian menunjukkan bahwa Faktor VIII tingkat >150% (atau percent persentil ke-90)
pada keadaan tidak adanya reaksi fase akut, peningkatan kadar estrogen, latihan baru-baru ini
merupakan faktor risiko independen untuk trombofilia [61-63].
Aktivitas Faktor VIII dapat diukur dengan tes a-PTT berbasis clothing atau uji
kromogenik, dan kuantisasi antigen dapat dicapai dengan menggunakan ELISA. Pengukuran
faktor VIII harus ditunda hingga setidaknya 6 bulan setelah epidose akut trombotik dan 6
minggu setelah melahirkan dan harus diulangi setelah 3-6 bulan untuk mengkonfirmasi
peningkatan yang persisten [2, 63].

9. Defek fibrinogen
Disfibrinogenemia menggambarkan kelompok kelainan heterogen yang menyebabkan
terjadinya perubahan struktural dan fungsional dari fibrinogen. Kelainan ini dapat
menyebabkan perdarahan, trombosis vena atau arteri, atau keduanya. Prevalensi
disfibrinogenemia pada pasien dengan VT sekitar 0,8% [64-66]. Meski mekanisme pasti
trombosis tidak diketahui, kemungkinan terkait dengan peningkatan pembentukan fibrin dan /
atau gangguan fibrinolisis. Pasien dengan disfibrinogenemia dapat memiliki peningkatan
waktu protrombin (PT), waktu trombin, dan waktu reptilase; penurunan fibrinogen
fungsional; dan jumlah immunologik fibrinogen yag normal ataupun meningkat. Rasio
aktivitas fibrinogen fungsional terhadap antigen fibrinogen imunologis akan menurun
[2, 7, 66, 67].
Uji fungsional yang paling umum digunakan adalah metode Clauss. Kekurangan
fibrinogen yang didapat dapat disebabkan oleh penyakit hati, keadaan konsumtif seperti
solusio plasenta atau DIC, atau terapi fibrinolitik. Karena fibrinogen adalah suatu reaktan fase
akut, pengujian harus ditunda setidaknya 6 bulan setelah trombosis akut [67].

PEMANTAUAN ANTIKOAGULAN ORAL

Warfarin adalah satu-satunya antikoagulan oral dan dengan demikian menjadi andalan
manajemen rawat jalan pasien dengan keadaan hiperkoagusi. Meskipun efektif,
warfarin memiliki banyak interaksi dengan obat-obatan dan makanan dan variabel
farmakogenetik yang mengharuskan rutin pemantauan. Pasien tampaknya hanya
menghabiskan sebagian kecil dari waktu dalam kisaran terapeutik, membuat mereka berisiko
untuk thrombosis dan perdarahan [68]. Baru-baru ini, obat anticoagulan oral baru (DOAC)
telah diperkenalkan, termasuk thrombin inhibitor direk dabigatran dan direct factor Xa
inhibitor rivaroxaban dan apixaban, yang memiliki lebih banyak farmakodinamik dan
farmakokinetik yang dapat diprediksikan daripada warfarin. Mereka juga ditandai dengan
onset aktivitas antikoagulan yang cepat dan dosis tetap dengan konsentrasi puncak di darah
2-4 jam setelah konsumsi. Khususnya, saat ini memiliki penangkal (antidot) atau agen
pembalikan spesifik [69]. Obat ini pada awalnya terbukti tidak inferior terhadap warfarin
untuk pencegahan stroke dan emboli sistemik pada pasien dengan fibrilasi atrium nonvalvular
[70-72]. Sejak itu, ke3 obat ini telah disetujui di Amerika Serikat untuk profilaksis VTE
pada pasien yang menjalani penggantian panggul dan lutut, dan dabigatran dan rivaroxaban
disetujui untuk pengobatan dan pengurangan risiko kekambuhan DVT dan PE [73].
Bagian ini menjelaskan secara singkat rekomendasi untuk monitoring DOACs. Untuk
diskusi yang lebih mendalam, pembaca diarahkan ke Pedoman ISTH yang telah diterbitkan
[74-76] dan ulasan oleh Drs. Eby dan Mani, Kasper, dan Lindhoff-Last [68, 69, 77]. Ulasan
ini juga menjelaskan pengaruh DOAC pada tes koagulasi lainnya, termasuk pengujian LA,
yang tidak dibahas di sini.
Meskipun sebagian besar pasien yang mengkonsumsi dengan DOAC tidak
memerlukan pemantauan, ada beberapa skenario klinis yang memerlukan pengukuran kadar
obat. Yang termasuk didalam sini adalah episode perdarahan, sebelum operasi atau prosedur
invasif dan manajemen perioperatif, penggunaan obat secara bersamaan yang memiliki
interaksi DOAC, berat badan ekstrem, penurunan fungsi ginjal, dugaan overdosis atau
ketidakpatuhan, dan Kegagalan pengobatan DOAC (trombosis selama terapi) [74]. Untuk
situasi darurat, terutama jika riwayat obat tidak diketahui, atau pada level puncak obat, uji
kualitatif atau semi kuantitatif sudah cukup. Namun saat dosis penyesuaian diperlukan
(misalnya, selama kegagalan pengobatan, penurunan fungsi ginjal), uji kuantitatif diperlukan
[68, 74].
Meskipun dabigatran dan faktor Xa inhibitor berpengaruh terhadap PT dan aPTT
rutin, efeknya bervariasi, dengan dabigatran memberikan lebih banyak pengaruh pada aPTT
dan inhibitor faktor Xa memperpanjang PT. Selain itu, tingkat perpanjangannya bergantung
tinggi pada reagen yang digunakan untuk pengujian. Tes ini dapat digunakan untuk
mendeteksi kadar obat puncak atau supratherapeutik, tetapi tidak boleh digunakan untuk
kuantisasi. Tes ini mungkin juga tampak normal selama level obat rendah.Setiap
laboratorium harus mengetahui bagaimana spesifiknya reagen PT dan aPTT berlaku di
hadapan obat-obatan ini. Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan kalibrator yang tersedia
secara komersial [68, 69, 74].
Karena mekanisme kerjanya, waktu trombin (TT) sangat sensitif untuk dabigatran,
dan normal TT pada dasarnya mengecualikan keberadaan obat. Efeknya pada TT linear,
tetapi untuk pemantauan kisaran terapeutik, uji dengan pengenenceran diperlukan [74].
Ecarin clotting time atau tes kromogenik anti-IIa juga dapat digunakan untuk mengukur efek
DTI; Namun, tes ini tidak banyak tersedia [68, 78].
Untuk inhibitor anti-Xa, PT dapat digunakan sebagai pengujian kualitatif ; selain itu, reagen
STA Neoplastin Plus (Diagnostica Stago, Asnieres, Prancis) dilaporkan dapat digunakan
untuk pengukuran kuantitatif rivaroxaban [75]. Namun, PT umumnya kurang sensitif untuk
apixaban daripada rivaroxaban [76]. Tes anti-Xa, berbasis kromogenik atau clot, lebih banyak
tersedia karena mereka digunakan dalam pemantauan penggunaan obat heparin dan obat
seperti heparin. Tes ini dapat digunakan untuk mengukur faktor penghambat faktor Xa
dengan kuantitatif dan sensitif. Meskipun variabilitas antar laboratorium telah dilaporkan
dalam penelitian sebelumnya, kalibrator yang tersedia secara komersial sekarang tersedia
untuk membantu standardisasi [75-77]. Tabel 2 merangkum tes yang disarankan untuk
pemantauan berbagai jenis DOAC.
.
KESIMPULAN
Evaluasi laboratorium terhadap pasien dengan hiperkoagulasi seringkali rumit, tetapi sangat
penting untuk diagnosis dan pemantauan terapi. Pengetahuan tentang kondisi klinis yang
menyebabkan hiperkoagulabilitas, tes yang diperlukan untuk mendeteksinya, dan
pengujian interferensi potensial diperlukan untuk pemilikan seleksi tes yang tepat dan
inerpretasinya.
Pengungkapan Potensi Konflik Kepentingan Penulis
Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini yang dilaporkan.