PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Rd. DEMANG HARDJAKUSUMAH BLOK JATI CIHANJUANG Gd.B Lt.2 Telp/Fax. (022) 6631725,
Website :disdik.cimahikota.go.id / Email : disdik@cimahikota.go.id
KOTA CIMAHI– 40513

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

Anggaran

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pembina, IV/a

b. Jabatan/Instansi b. Kepala Seksi Kurikulum
Bidang Pembinaan Sekolah Dasar /
Dinas Pendidikan Kota Cimahi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang digunakan Mobil

6. a. Tempat Berangkat a. Cimahi

b. Tempat Tujuan b. Kota Bandung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. 26 Oktober 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 26 Oktober 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.TOHARI DIANA,S.Pd 07 April 1970 -

2. -

9. Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Pendidikan Kota Cimahi
b. Akun b. 2011

10. Keterangan lain-lain Lihat sebelah

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di Cimahi

Tanggal
Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran
 I. Berangkat dari : Cimahi
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

II. Tiba di : Bandung Berangkat dari : Bandung

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017 Ke : Cimahi
Kepala : ……………………………… PadaTanggal : 26 Oktober 2017
Kepala : …………………………………..

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : ……………………………… Berangkat dari : …………………………………..
Pada Tanggal : ……………………………… Ke : …………………………………..
Kepala : ……………………………… Pada Tanggal : …………………………………..
Kepala : …………………………………..

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : ……………………………… Berangkat dari : …………………………………..
Pada Tanggal : ……………………………… Ke : …………………………………..
Kepala : ……………………………… Pada Tanggal : …………………………………..
Kepala : …………………………………..

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Cimahi Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 26 Oktober 2017 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran (point
(19), (20) dan (21)), dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah
(SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.