1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA _________________ DENGAN

DIAGNOSA MEDIS__________________________DI RUANG
______________ RS. _______________
==========================================================

I. RIWAYAT KEPERAWATAN
Unit / Instansi Rumah Sakit :
Ruang / Kamar :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Tanggal Waktu Pengkajian :
Autoanamnesa :
Alloanamnesa :

II. IDENTIFIKASI DATA DEMOGRAFI

A. Biodata Klien
Nama Lengkap (inisial) : Tn. Z
Umur : 10 th
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status Perkawinan :-
Agama / Suku : Islam/Baduy
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan :-
Alamat Rumah : Jln. Slamet Riyadi,Karang asam
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn. X
Alamat : Jln. Slamet riyadi, Karang asam
Hubungan dengan Klien : Bapak

III. KELUHAN UTAMA

A. Keluhan Utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit)
Klien mengatakan merasa nyeri di kaki,badan panas,kaki terlihat bengkak
dan merah,kadang keluar semacam cairan.
--------------------------------------------------------------------------------------
B. Keluhan Utama saat Pengkajian
Klien mengatakan nyeri di kaki badan panas, merasa lemas.
--------------------------------------------------------------------------------------

IV. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Awal klien mengatakan merasa badan panas,kaki bengkak dan susah di
gerakkan,tampak memerah, kadang mengeluarkan cairan
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 2

Klien mengatakan sebelumnya hanya pernah sakit demam biasa dan

penyakit biasa lainnya.
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan atau penyakit
berat yang di alami keluarga.
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit:
Sebelum sakit keluarga mengatakan klien bisa beraktivitas seperti
biasanya tanpa ad kesulitan sedikitpun
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
Saat ini klien terlihat lemas dan menggeram kesakitan karena nyeri di
kaki,lalu klien susah menggerakan anggota badan bagian bawah yaitu
kaki.
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

B. Kajian Pola Nutrisi Metabolik

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

C. Kajian Pola Eliminasi

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
 3

-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

D. Kajian Pola Aktivitas dan Latihan

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

E. Kajian Pola Tidur dan Istirahat

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

F. Kajian Konsep Diri

 4

1. Keadaan sebelum sakit:

-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

G. Kajian Pola Peran dan Hubungan

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------

H. Kajian Pola Sexual

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------

Keadaan saat ini:

-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
I. Kajian Mekanisme Koping dan Tolerani terhadap Stress
1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
 5

Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

J. Kajian Pola Sistem Kepercayaan

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

VI. PEMERIKSAAN FISIK

System)ROS (Review of

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :  Baik  sedang  lemah
Kesadaran :  compos mentis  apatis  somnolen
 sopor  Koma
Tanda Vital : TD : ……………….. mmHg
Nadi : ……….x/mnt, Lokasi: …… Pulsasi: ……
Suhu : ……….C
RR : ……….x/mnt
BB : ……….Kg TB :………….. cm
“Problem” Diagnosis Keperawatan :
 Hipertermia
 Ketidakefektifan termoregulasi
 Hipotermia
 Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
 Lain-lain : …………………………………………

: Irama  Teratur  Tidak Teratur

B1 (Breath)Pernafasan

Pola Napas
Jenis  Dispnea  Kusmaul  Cheyne Stokes
 Lain-lain : …………
Bunyi Napas :  Vesikuler  Kanan  Kiri
 Wheezing  Kanan  Kiri
 Ronchi  Kanan  Kiri
 Melemah  Kanan  Kiri
 Menghilang  Kanan  Kiri
Sesak napas :  Ya  Tidak
Otot Bantu Napas :  Ya , sebutkan :………………..  Tidak
Batuk :  Ya  Tidak
Produksi Sputum :  Ya, warna :………………. Konsistensi: ……………
 Tidak
Pergerakan Dada : Simetris  Asimetris
 Tidak
Alat bantu Nafas :  Ya, Jenis : ………… Flow :…………… Lpm
 Tidak
Lain-lain : ……………………………………………………….
 6

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas
 Ketidakefektifan pola Nafas
 Gangguan Pertukaran gas
 Lain-lain : …………………
Irama Jantung :  Reguler  Irreguler
B2 (Blood)Kardiovaskuler
Nyeri Dada :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Distensi Vena Jugular :  Ya  Tidak

Cyanosis :  Ya  Tidak
Lain-lain : ……………………………………………………………
“Problem” Diagnosis Keperawatan :
 Penurunan curah jantung
 Ketidakefektifan perfusi jaringan : kardiopulmonal
 Ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer
 Nyeri Akut
 Lain-lain : ………………………..
 7

Refleks fisiologis :  patella  triceps  biceps

B3 (Brain)Persyarafan
lain-lain : ……
Refleks patologis :  babinsky  brudzinsky  kernig lain-lain : ……
Keluhan pusing :  Ya  Tidak
Lain-lain : ………………..

Penglihatan (mata)
Sclera/konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain :…
Penglihatan :  Normal  Kabur  Kacamata
 Lensa kontak  Lain-lain : ………….

Gangguan pendengaran:  Ya  Tidak Jelaskan : ………………

Penciuman (hidung):  Tidak bermasalah  Tersumbat

 Sekret  Epistaksis
Gangguan Penciuman :  Ya, Jelaskan:……  Tidak

Pola tidur :  Normal  Sulit tidur  Sering terbangun

Istirahat / tidur : ……………………… jam/hari
Insomnia :  Ya  Tidak
Somnambulisme :  Ya  Tidak
Lain-lain : ……………………..

Pengkajian Nyeri
Penyebab
Skala nyeri
Pencetus Kualitas Lokasi/Radiasi Waktu
(1-10) hilang/berk
urang

Nyeri mempengaruhi : Dapat diabaikan  Tugas

 Konsentrasi  Tidur
 Aktivitas fisik  Nafsu makan

Lain-lain : ………………..
 8

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Insomnia
 Deprivasi tidur
 Gangguan pola tidur
 Nyeri akut
 Nyeri Kronik
 Resiko Jatuh
 Resiko disfungsi neurovaskular perifer
 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan: serebral

Lain-lain : ………………………………………

Kebersihan :  Bersih  Kotor

Urin : Jumlah : …..… cc/hr Warna : ……………
Bau : …………………….…
Kateter : Jenis : …………… … Mulai : ………………….

Kandung kencing : Membesar  Ya  Tidak

Nyeri Tekan  Ya  Tidak

Gangguan :  Normal  Anuria  Oliguri

B4 (Bladder)Perkemihan

 Retensi  Nokturia  Inkontinensia

 Hematuri  Lain-lain : …….

Intake cairan oral : …………………. cc/hari

IWL : ………………………cc/hari

Lain-lain : …………………………….

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Gangguan eliminasi urine
 Retensi urine
 Inkontinensia urine total
 Inkontinensia urine fungsional
 Inkontinensia urine overflow
 Resiko infeksi
 Lain-lain : ……………………………………………
 9

Nafsu makan :  Baik  Menurun

B5 (Bowel)Pencernaan
Frekuensi : ……… x/hari
 Mual  Muntah

Porsi makan :  Habis  Tidak Ket : ………….

Diet saat ini : …………………………………

Makanan kesukaan : ……………………………….

Perubahan BB :  Tidak  Ya, kira-kira ………. kg/bulan/minggu

Alat bantu makan :  Tidak ada  NGT, mulai …………………

Minum : ………………….. cc/hari Jenis : ……………..

Mulut dan Tenggorokan

Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa :  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan :  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain :

Abdomen :  Normal  Tegang  Kembung  Ascites

 Nyeri tekan, lokasi : ……………

Peristaltik : ………………………. x/menit

Pembesaran hepar :  Ya  Tidak
Pembesaran lien :  Ya  Tidak

BAB : ……… x/hari Teratur :  Ya  Tidak

Terakhir tanggal : …………….
 Hemoroid  Melena
Konsistensi : ……… Bau :………… Warna : …………

Lain-lain : ……………………………………..

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Gangguan Menelan
 Inkontinensia alvi
 Diare
 Konstipasi
 Resiko Konstipasi
 Lain-lain : …………………………………..
 10

Kekuatan otot :

Fraktur :  Ya  Tidak Lokasi : ………………

Dekubitus :  Tidak ada  Ada, lokasi :……… ,derajat ……
Luka :  Tidak  Ya, Lokasi ……..
Pus :  Ya  Tidak

Kulit :  Normal  Luka  Memar

 Kering  Gatal-gatal  Bersisik
Warna kulit :  Ikterus  Sianotik  Kemerahan
 Pucat  Hiperpigmentasi  Ptechie
B6 (Bone)Muskuloskeletal dan Integumen

Akral :  Hangat  Dingin  Merah

 Kering  Lembab/basah  Pucat
Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
Odema :  Tidak ada  Ada, Lokasi………………..
Pemakaian Alat Bantu :  Traksi  Gips  Lokasi : ……………
Lokasi : ………………………………………………………..

Lain-lain : ………………………….

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Kekurangan volume cairan
 Kelebihan volume cairan
 Hambatan mobilitas fisik
 Hambatan mobilitas di tempat tidur
 Kelambatan pemulihan pasca bedah
 Keletihan
 Intoleran aktivitas
 Kerusakan integritas kulit
 Kerusakan integritas jaringan
 Resiko kekurangan volume cairan
 Resiko ketidakseimbangan volume cairan
 Resiko kerusakan integritas kulit
 Resiko cedera
 Resiko infeksi
 Lain-lain : …… …………………….

Pembesaran kelenjar tyroid : Ya  Tidak

Pembesaran kelenjar getah bening: Ya  Tidak
Hiperglikemia :  Ya  Tidak
Hipoglikemia :  Ya  Tidak
Luka gangren :  Ya , Lokasi : ………………  Tidak
Endokrin

Lain-lain : …………………………………………………………….

Diagnosis Keperawatan :
 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Resiko gangguan fungsi hati
 Lain-lain : ………………………………………..
 11

Persepsi pasien terhadap penyakitnya :  Cobaan Tuhan  Hukuman

 lainnya, sebutkan ………………
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya :  Rendah Diri  Gelisah
 Marah/Menangis  Tenang
Orang yang paling dekat : …………………………………..
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : ……………………………

Kegiatan ibadah
Sebelum sakit  Sering  Kadang-kadang  Jarang
Selama sakit  Sering  Kadang-kadang  Jarang
Psiko-sosial-spiritual

Gangguan konsep diri  Ya, Sebutkan:…………..  Tidak

Lain-lain : ……………………………………………….

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Gangguan citra tubuh
 Gangguan proses keluarga
 Harga diri rendah situasional
 Harga diri rendah kronik
 Ansietas
 Distres spiritual
 Resiko gangguan religiusitas
 Kesiapan untuk meningkatkan religiusitas
 Gangguan rasa nyaman
 Kurang Pengetahuan, spesifik sebutkan : …………………………
 Lain-lain : ………………………………………………
Mandi :  Ya, ……………… x/hari  Tidak
Keramas :  Ya, …………….... x/hari  Tidak
Ganti pakaian :  Ya, ………………. x/hari  Tidak
Sikat gigi :  Ya, ……………….. x/hari  Tidak

Pola Aktivitas dan Latihan (Kemampuan Perawatan Diri)

Skor: 0 = Mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain;
3 = perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu

Aktivitas 0 1 2 3 4
Personal Hygiene

Mandi
Berpakaian/berhias
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
*berikan tanda centang (v)

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Defisit Perawatan Diri : berpakaian
 Defisit Perawatan Diri : mandi
 Defisit Perawatan Diri : eliminasi
 Defisit Perawatan Diri : makan
 Lain-lain : ………………………………………….
 12

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

Pmeriksaan Penunjang dan Terapi

Diagnosis Keperawatan:
 Risiko perdarahan
 Lainnya ……………………………………………

Terapi/tindakan medis :

Samarinda, ………………………
Perawat,

(.………………………………)
 13

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

1. ………………………………………………………………………………………….
2.……………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………