1

BAB 1

PENDAHULUAN

Fotokoagulasi adalah pengentalan atau koagulasi jaringan dengan

menggunakan sinar. Ketika energi dari sumber cahaya yang kuat diserap oleh

jaringan dan diubah menjadi energi panas, terjadi koagulasi nekrosis dengan

denaturasi protein seluler akibat kenaikan suhu di atas 650C.1,2

Sejak penemuannya pada tahun 1940-an, teknik fotokoagulasi retina mulai

berkembang sangat. Meskipun teknik fotokoagulasi pertama hanya menggunakan

lampu pijar, itu adalah awal penemuan sinar laser yang mendorong meluasnya

penggunaan fotokoagulasi untuk pengobatan penyakit-penyakit retina.2

Efektifitas fotokoagulasi retina tergantung pada seberapa baik cahaya

menembus media okular dalam perjalanan ke jaringan retina dan seberapa baik

cahaya yang diserap oleh pigmen di jaringan target.1

Dalam jaringan retina, cahaya diserap oleh melanin, xantofil atau

hemoglobin. Melanin menyerap hijau, kuning, merah dan inframerah panjang

gelombang; xantofil (di makula) menyerap biru tapi minimal menyerap panjang

gelombang kuning atau merah; hemoglobin menyerap biru, hijau dan kuning dan

minimal dalam penyerapan panjang gelombang merah.1

Laser (singkatan dari Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation) adalah perangkat yang mampu memancarkan radiasi gelombang

elektromagnetik yang kuat, monokrom dan koheren. Monokrom dalam artian

 2

frekuensi tunggal atau panjang gelombang tunggal. Koheren dalam artian semua

foton yang dihasilkan berada di fase yang sama dengan perbedaan terbatas.2,3

Harus dibedakan antara fotokoagulasi dengan fotodisrupsi dan fotoablasi

yang menyebabkan reaksi molekul yang berbeda dan umumnya lebih sering dipakai

untuk segmen anterior dan bedah koreksi refraksi. Penemuan laser telah merevolusi

terapi penyakit retina menjadi lebih presisi, reliable dan mengurangi nyeri pada

fotokoagulasi. Berdasarkan pemilihan panjang gelombang tunggal, laser juga

mengurangi jumlah kerusakan jaringan yang berdekatan. Efektifitas dan penerapan

metodenya yang non-infasif telah menjadikan terapi fotokoagulasi laser menjadi

standar bagi pengobatan banyak penyakit retina.2

Kemungkinan bahaya pada mata dan kulit karena radiasi laser bergantung

pada panjang gelombang (wavelength), lama penyinaran (exposure duration), dan

kondisi yang nampak (viewing conditions).5

Dalam bidang kedokteran fotokoagulasi laser merupakan terapi yang paling

sering digunakan untuk membantu pasien yang mengalami perdarahan retina,

fotokoagulasi laser juga dilakukan sebagai upaya preventif, mencegah terjadinya

komplikasi yang lebih serius pada pasien tersebut. Fotokoagulasi laser

menggunakan laser argon sebagai bahan utamanya. Laser argon adalah laser dengan

cahaya hijau, yang difokuskan untuk pembakaran mikroskopis. Tujuan pembakaran

ini adalah untuk memperbaiki jaringan mata yang sakit atau rusak sehingga bisa

mencegah komplikasi yang akan disebabkan oleh jaringan sakit atau rusak yang

menetap. Secara keseluruhan, pengobatan terapi laser ini sering dinyatakan berhasil

dengan lebih dari satu kali pengobatan.5

 3

Penyakit yang diketahui paling disetujui untuk diterapi dengan laser adalah

Proliferatif Diabetic Retinopathy (PDR). Kondisi retina lain yang juga dapat

diterapi dengan fotokoagulasi laser antara lain Diabetic Macular Oedema (DMO),

smbatan vena retina, kebocoran macroaneurisma arteri, age related macular

degeneration (AMD), retinopathy of prematurity (ROP) dan ablasio retina. Pada

setiap kondisi ini, laser diarahkan ke tipe jaringan dan area yang berbeda-beda. Oleh

karena itu, pemilihan panjang gelombang sinar juga sangat penting.2

BAB 2
 4

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sejarah Fotokoagulasi retina

Pada tahun 1940-an, seorang ophthalmologist dari Jerman, Meyer-

Schwickerath merintis tindakan fotokoagulasi retina. Terinspirasi dari efek melihat

langsung gerhana matahari pada macula para mahasiswa kedokteran, dia

mengembangkan fotokoagulator sinar matahari (1947) dan kemudian

bereksperimen dengan Beck carbon arc photocoagulator yang kemudian

digunakan secara klinis pada ratusan pasien antara 1950-1956. Meyer

Schwickerath dan Littman bersama-sama dengan Zeiss merancang xenon-arc

coagulator pada tahun 1956 yang juga dipakai untuk treatment tumor anterior dan

posterior sebagaimana juga untuk penyakit retina. Walaupun efektif dan digunakan

secara luas namun masih kurang presisi, membutuhkan waktu paparan yang lama,

menyakitkan dan menimbulkan berbagai macam komplikasi.2

Semua fotokoagulator diatas menghasilkan cahaya yang terdiri dari berbagai

panjang gelombang termasuk spectrum cahaya yang visible dan infra merah. Oleh

karena itu luka bakar pada retina yang didapatkan lebih tebal daripada yang

diharapkan, yaitu luka bakar spesifik jaringan tertentu yang di kemudian hari,

memungkinkan untuk diminimalisir dengan fotokoagulator laser. Laser ruby

adalah first ophthalmic laser yang ditemukan oleh Maimann pada 1960. Sejak saat

itu banyak para photocoagulator yang menemukan berbagai media yang

digunakan untuk menghasilkan laser seperti Argon dan kripton 2

2.2 Definisi
 5

Fotokoagulasi adalah treatment pengentalan atau koagulasi jaringan dengan

menggunakan sinar. Ketika energi dari sumber cahaya yang kuat diserap oleh

jaringan dan diubah menjadi energi panas. Terjadi koagulasi nekrosis dengan

denaturasi protein seluler akibat kenaikan suhu di atas 650C.1,2

Laser (singkatan dari Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation) adalah perangkat yang mampu memancarkan radiasi gelombang

elektromagnetik yang kuat, monokrom dan koheren. Monokrom dalam artian

frekuensi tunggal atau panjang gelombang tunggal. Koheren dalam artian semua

foton yang dihasilkan berada di fase yang sama dengan perbedaan terbatas.2,3

Laser memiliki intensitas sinar yang tinggi, dengan ‘pulse energies’ sebesar

104 joule dan ‘pulse durations’ 6 X 10 -15 detik.5

Kemungkinan bahaya pada mata dan kulit karena radiasi laser bergantung

pada panjang gelombang (wavelength), lama penyinaran (exposure duration), dan

kondisi yang nampak (viewing conditions).5

2.3 Jenis

Terdapat tiga metode fotokoagulasi laser pada retinopati diabetik. Pertama

adalah Scatter (panretinal) yang dapat memperlambat perkembangan serta

meregresi neovaskularisasi pada diskus optikus dan permukaan retina. Kedua

,fotokoagulasi fokal yang ditujukan langsung pada kebocoran di fundus posterior

retina untuk mengurangi edema makula. Ketiga adalah fotokoagulasi grid, yang

ditujukan pada daerah edema yang terjadi akibat kebocoran kapiler yang difus.4

Adapun berdasarkan metode penghantaran sinar laser, terdapat 3 pendekatan:

a. Slit-lampbiomicroscope:
 6

Merupakan metode paling umum dan popular. Laser parameter yaitu;

kekuatan (power),lama paparan (expsure time) dan spot size dapat diubah

b. Laser indirect ophthalmoscope

Menggunakan argon hijau dan diode laser yang disalurkan lewat kabel fiber

optic. Ideal untuk fotokoagulasi pada Panretinal Photocoagulation (PRP)

dan anak-anak dengan anastesi general, pasien dengan pupil yang kecil dan

kekeruhan lensa. Tidak cocok untuk fokal atau grid laser pada macula. Spot

size dapat diubah dengan memanipulasi kekuatan dioptri lensa pada

condensing lens yang dipegang dan menggerakan tuas di headset. Spot size

juga dipengaruhi oleh status refraksi mata pasien. Spot size pada mata yang

mengalami hipertropi lebih kecil daripada mata emetropi. Sedangkan pada

mata miopi, spot size lebih luas daripada mata yang emetropi.

c. Intraoperativelaser endoscope

Menggunakan argon hijau dan diode laser yang disalirkan lewat laser

endoscope saat dilakukan vitrektomi. Ideal untuk photocoagulation o

retinal surface neovascularization (NVE), 3

2.4 Indikasi

-. Panretinal photocoagulation diindikasikan pada penyakit proliferatif seperti

diabetic retinopathy proliferatif dan penyakit oklusif vena.1

 7

Gambar 2.1 fotokoagulasi scatter pada vena oklusi

Indikasi (high risk characteristic )berdasarkan rekomendasi Diabetic

retinopathy study untuk panretinal photocoagulation:

a. NVD (new vessel disk) sedang atau berat (setidaknya ¼-1/3 area disk)

b. NVD sedang, jika disertai pendarahan pre-retinal atau vitreus

c. NVE (new Vessel elsewhere) setidaknya ½ disk area, jika terdapat

pendarahan vitreus

Indikasi lain yang dapat diterima:

a. Rubeosis iridis dan/atau pada sudut anterior chamber

b. Mata yang mengalami iskemia retina yang luas

c. Pasien dengan PDR berat di mata sebelahnya

d. Stage proliferative beresiko tinggi

 8

e. Pada kehamilan atau setelah transplantasi ginjal pada pasien dengan

PPDR yang berat atau PDR walaupun tidak termasuk resiko tinggi.3

-. Focal atau grid fotokoagulasi untuk edema makula diabetes atau vena cabang

oklusi.1

Gambar 2.2 fotoakoagulasi fokal pada edam makula

-. retinopathy of prematurity (ROP) yang beresiko tinggi.

-. Penutupan kelainan mikrovaskuler retina seperti microaneurysms, telangiectasia

dan kebocoran perivaskular.

-. Ablasio membran neovaskular pada extrafoveal choroid yang bersifat fokal.

 9

-. Untuk membuat perlekatan atau chorioretinal adhesion mengitari daerah retina

yang mengalami ablasio retina.

-. ocular tumor.1

Tabel 2.1 berbagai kondisi retina dan terapinya dengan laser

Sumber lain mengenai Indikasi fotokoagulasi laser:

1. Visus penderita semakin terganggu dan penderita tidak bisa bekerja untuk

melakukan pekerjaan yang penting.

2. Timbulnya defisit visual permanent pada mata

3. Munculnya tanda-tanda kronik seperti perubahan kistik pada retina sensorik

atau abnormalitas RPE ( retina eigment epithelium ) yang luas.5

2.5 Teknik

Fotokoagulasi laser dapat diterapkan ke retina melalui beberapa rute. Yang

paling umum adalah laser yang transpupillary baik dilakukan pada slit lamp melalui
 10

kontak khusus lensa laser, atau dengan oftalmoskopi langsung teropong melalui

lensa non-kontak.2

Anastesi

untuk prosedur bedah ini diperlukan anastesi. Kebanyakan pasien yang

menjalani operasi laser retina dianastesi dengan topical anesthesia seperti

proparacaine eye drop. Sebagian pasien memerlukan anastesi berupa injeksi

lidokain secara peribulbar atau retrobulbar. General anesthesia biasanya digunakan

pada anak-anak atau pasien yang kurang kooperatif.1

indikasi anastesi infiltrative:

-. Pasien tidak koperatif

-. Terdapat gerakan mata yang signifikan seperti nystagmus

-. Terdapat nyeri pada mata yang signifikan

-. Fotokoagulasi dekat pusat macula.3

Perangkat operasi

Sebuah medium laser terhubung melalui kabel serat optik untuk berbagai jenis

sistem penghantaran sinar Laser diarahkan ke retina baik melalui kornea

(transcorneal) atau sclera (transscleral). Penghantaran Transcorneal menggunakan

slit lamp atau Laser Indiract Ophthalmoscope (LIO). pada teknik penghantaran

menggunakan slit lamp, laser ditembakkan ke retina menggunakan lensa kontak

yang ditempatkan pada permukaan kornea pasien. Sedangkan pada teknik

 11

penghantaran dengan LIO digunakan lensa oftalmoskop indirek binocular non

kontak seperti lensa 28 D atau 20 D untuk memfokuskan laser ke retina.1

Penghantaran laser secara Transscleral menggunakan probe dioda laser

transscleral dipasangkan ke sclera. Laser juga dapat disampaikan secara internal

(dalam mata), biasanya selama prosedur vitrectomi. Probe endolaser dimasukkan

ke dalam rongga vitreous, dan laser ditembakkan langsung ke retina. Prosedur ini

dilihat menggunakan lensa vitrectomy bawah mikroskop operasi.1

Posisi pasien: pada operasi yang menggunakan slit lamp maka pasien diposisikan

duduk. Adapun pada operasi dengan endolaser dan perangkat transscleral maka

pasien diposisikan tidur telentang.1

Pada teknik penghantaran sinar menggunakan slit lamp, sebuah lensa

kontak slit lamp dipakai untuk memfokuskan seberkas sinar laser ke retina.

Sedangkan pada teknik oftalmoskop indirek digunakan lensa indirek untuk

memfokuskan laser ke retina. Adapun teknik endolaser, sebuah laser probe

dimasukkan ke dalam rongga vitreus (biasanya saat operasi vitrectomy) dan sinar

diarahkan langsung ke retina.1

Langkah-langkah umum untuk fotokoagulasi:

1. Menjelaskan prosedur kepada pasien

2. Pasien menandatangai informed concent

3. Midriasi; dilatasi pupil maksimal dengan tropicamide (1%) dan

phenylephrine (5%) 2 jam sebelum operasi

 12

4. Anastesi ; 1 tetes propacaine Hcl (0,5%) topical beberapa menit sebelum

fotokoagulasi

5. Pengobatan anrti glaucoma; 1% apraclonidine atau 0,15-a,2%

brimonidine tatrate tetes mata 1 tetes saat 1 jam sebelum fotokoagulasi

6. Pasien diposisikan duduk dengan nyaman.

7. Fikasasi pasien dengan tali kepala dengan menyesuaikan target fiksasi

8. Selipkan lensa kontak yang sesuai

9. Ruangan digelapkan atau setengah gelap

10. Sesuaikan sinar slit lamp.3

Pendekatan baru dalam fotokoagulasi laser masih terus berkembang. Salah

satunya yang masih dalam tahap evaluasi adalah Retina Regeneration Therapy

(Ellex 2RT, ellex Medical Lasers, Atlanta) yang menggunakan laser 532 nm yang

memproduksi getaran-getaran 3 nanoseconds. Level energy dari getaran-getaran

tersebut dihantarkan oleh Ellex 2RT lebih rendah daripada energy pada laser

mikropulse dan oleh karena itu diharapkan merangsang regenerasi dan bukan malah

Retina pigmented epithel. Kegunaannya dicanangkan untuk mengobati AMD dan

diabetic maculopathy.2

Pada tahun 2005 diperkenalkan alat the Pascal (Pattern scan laser,

Optimedia, santa clara, california) photocoagulator yang laser dengan 532 nm yang

semiotomatis yang menghantarkan getaran laser secara cepat dan berurutan dengan

pola dan ukuran spot laser yang berbeda-beda. Keuntungannya adalah lebih akurat

dan lebih cepat sehingga menghemat waktu dari 100-200ms per spot pembakaran
 13

jaringan pada fotokoagulasi konvensional menjadi 10-20 ms pada Pascal. Sejauh

ini telah dianggap sebagai model untuk PRP (panretinal photocoagulation), grid

laser untuk macula dan retinopexy pada pasien dengan Diabetik retinopathy, edem

macula dan ablasio retina.2,3

Gambar 2.3 perbandingan alat fotokoagulator xenon (1997) dan unit laser kuning

(2009)

Gambar 2.4 fotokoagulasi scatter komplit Pascal pada diabetic retinopathy

 14

gambar 2.5 neovaskularisasi pada saraf optic, sebelum dan sesudah fotokoagulasi

2.6 Komplikasi

Walaupun terbukti aman, sebagaimana prosedurbedah lainnya, fotokoagulasi

retina juga kadang-kadang menyebabkan komplikasi. Sebelum menjalankan

tindakan fotokoagulasi, pasien harus diinformasikan tentang kemungkianan

komplikasi tersebut, antara lain meliputi:

-. Komplikasi segmen anterior seperti kekeruhan kornea dan lensa

-. Kehilangan penglihatan sementara

-. Fotokoagulasi fovea

-. Edema 14acula

-. Pendarahan

-. Efusi koroid

-. Perubahan penglihatan warna

-. Kerusakan lapang pandang dan gangguan pandangan di malam hari

 15

-, hemeralopia/rabun senja.1

BAB 3

KESIMPULAN

Perkembangan teknologi laser yang terus berkembang telah mendorong

penyempurnaan dari terapi laser retina. Sementara itu ketersediaan, ukuran unit dan

efektivitas biaya yang selama ini masih membatasi perkembangan pengetahuan

tentang pemanfaatan gelombang tertentu dan metode penyinaran (delivery

methods) ke retina, sekarang sudah mulai bisa diatasi.

Panjang gelombang merupakan variable yang penting dalam terapi

fotokoagulasi. Ilmu pengetahuan tenang kegunaan dan kontraindikasinya masih

harus terus dikembangkan.

Selama beberapa decade terakhir, fotokoagulasi laser tetap menjadi metode

pengobatan standar untuk berbagai penyakit retina. Metode ini disukai karena non

invasive dan aman untuk mengobati penyakit retina seperti PDR, DMO dan AMD,

dengan hasil yang terbukti dalam beberapa uji klinis. Penelitian terus

dikembangkan untuk mencapai hasil visual yang lebih baik dan menekan efek

samping.
 16

DAFTAR PUSTAKA

1. Santos EM. 2015. Retinal Photocoagulation. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/1844294-overview (accessed June

26, 2016)

2. Lock,JH. et all. 2010. Med J Malaysia; Retinal Laser Photocoagulation. Vol

65 No 1 March 2010. University of Malaya Eye Research Centre (UMERC),

Department of Ophthalmology, University of Malaya, Kuala Lumpur

50603, Malaysia

3. Bhattacharyya B. 2009. Step by step laser in ophthalmology. New Delhi:

Jaypee brothers medical publishers

4. Tappang R, et all. Jurnal E-CliniC; INDIKASI FOTOKOAGULASI

LASER PADA PASIEN RETINOPATI DIABETIK DI BALAI

KESEHATAN MATA PROPINSI SULAWESI UTARA PERIODE

JANUARI – DESEMBER 2012. Vol 2, No . 2014. Bagian Ilmu Kesehatan

Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado

5. Kaparang AH, et all. 2014. Jurnal E-biomedik vol 2 no 1; PENGGUNAAN

LASER ARGON SEBAGAI FOTOKOAGULASI LASER DALAM

TERAPI PENYAKIT PERDARAHAN RETINA DI BEBERAPA

TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN MATA DI MANADO. Available

at http://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/ebiomedik/article/view/4549

(Accessed June 26, 2016)