Osteomielitis Hematogen Akut

Salah satu dari kebanyakan penyakit inflamasi yang serius pada system musculoskeletal
adalah Osteomielitis Hematogen Akut (1). Osteomielitis Hematogen Akut merupakan infeksi
tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogenik, dimana bakteri
penyebab berasal dari fokus infeksi di tempat lain dan menyebar melalui sirkulasi darah (2).
Akut osteomielitis merupakan infeksi piogenik yang secara cepat membuat kerusakan pada
tulang dan sumsum tulang, biasanya menyebar melalui aliran darah dari focus tempat lain,
tampak sering pada bayi dan anak-anak, mulai pada metafise tulang panjang yang sedang
aktif tumbuh dan terus berkembang yang mungkin akhirnya dapat berakibat fatal (3).
Osteomilitis Hematogen Akut terutama penyakit yang mengenai tulang yang sedang
tumbuh, oleh karena itu, sering pada anak-anak. Anak laki-laki menderita tiga kali lebih
banyak dari pada anak perempuan. Tulang panjang yang sering terkena infeksi adalah
femur, tibia, humerus, radius ulna, fibula, dan daerah yang terkena adalah daerah metafise.
Hal ini mungkin disebabkan keunikan pembuluh darah dan aliran darah yang lambat pada
daerah tersebut selama masa anak-anak (1).
Pada awal era penggunaan terapi dengan antibakteri, terdapat penurunan yang tajam dari
insiden penyakit ini, dan beberapa klinisi optimis penyakit ini akan musnah, akan tetapi
insiden penyakit ini kembali ke level sebelumnya. Hal ini disebabkan oleh timbulnya strain
bakteri yang resisten terhadap antibiotic ( khususnya staphylococcus ) dan kegagalan
banyak klinisi untuk mengerti dan menggunakan prinsip-prinsip terapi bedah dan
antibakteri pada infeksi tulang dan sendi (1).
ETIOLOGI
Staphylococcus aureus sejauh ini merupakan bakteri penyebab osteomielitis
hematogen akut paling banyak, kurang lebih 90% kasus. Selain itu kadang-kadang
disebabkan oleh streptococcus atau pneumococcus terutama pada anak-anak yang lebih
kecil (1,2), sedangkan Haemophilus influenza hampir sudah tidak ada lagi sebagai penyebab
oleh karena perkembangan serta pemberian vaksin yang efektif (1).
Faktor predisposisi Osteomielitis Hematogen Akut adalah :(2)
- Umur : terutama mengenai bayi dan anak-anak
- Jenis kelamin : lebih sering pada anak laki-laki daripada anak wanita dengan perbandingan
4:1 (2).
- Trauma : terutama trauma pada daerah metafise
- Lokasi : terutama pada daerah metafise, karena tempat aktif pertumbuhan tulang
- Nutrisi, lingkungan, daya tahan tubuh serta adanya focus infeksi
PATOLOGI DAN PATOGENESIS
Penyebaran osteomilitis terjadi melalui dua cara, yaitu (2) :
1. Umum
- Melalui sirkulasi darah berupa bakteremia dan septicemia
- Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah-daerah
lain
2. Lokal
- Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periosteum
- Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah kulit
- Arthritis septik sebagai akibat penyebaran kedalam sendi
- Kematian tulang local dengan terbentuknya sekuestrum ( tulang yang mati ) akibat
penyebaran kemedula tulang sehingga sirkulasi dalam tulang terganggu
Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis adalah : (2)
1. Teori vaskuler ( Trueta )
Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok menyebabkan aliran darah
menjadi lambat yang memudahkan bakteri berkenbang biak.
2. Teori Fagositosis ( Rang )
Adanya sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga dapat
berkembang biak.
3.Teori Trauma
Infeksi terjadi melalui aliran darah dari focus infeksi dari tempat lain dalam tubuh pada fase
bakteriemia dan dapat menimbulkan septicemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam
juksta epifisis pada daerah metafise tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan
edema disertai pembentukan pus yang menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah
sehingga sirkulasi darah terganggu yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping
itu terdapat juga proses lain yaitu pembentukan involucrum dengan jaringan sekuestrum di
dalamnya, terutama pada anak-anak, dan terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila
pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus dari involucrum keluar melalui lubang
atau sinus ke jaringan lunak dan kulit sekitar ( 2 ).
Pada tahap selanjutnya penyakit akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada
daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang
membenruk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie( 2 ).
Berdasarkan umur dan pola vaskularisasi pada daerah metafise dan epifise, Trueta
membagi proses patologis pada osteomielitis akut menjadi tiga jenis, yaitu : ( 2 )
1. Bayi
Denagn adanya vaskularisasi fetal menyebabkan penyebaran infeksi dari daerah metafise
dan epifise dapat masuk kedalam sendi, sehingga tulang dan persendiaan dapat terkena.
Lempeng epifise biasanya lebih resisten terhadap infeksi.
2. Anak
Dengan terbentuknya lempeng epifise serta osifikasi yang sempurna, risiko infeksi pada
epifise berkurang oleh karena lempeng epifise merupakan barier terhadap infeksi. Infeksi
pada sendi hanya dapat terjadi bila ada infeksi intra-artikuler oleh karena tidak ada
hubungan vaskularisasi yang berarti antara metafise dan epifise.
3. Dewasa
Sangat jarang terjadi oleh karena lempeng epifise telah hilang.
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis osteomielitis hematogen tergantung dari stadium pathogenesis
penyakit. Osteomielitis hematogen akut berkembang secara cepat dan progresif. Dapat
ditemukan adanya infeksi pada kulit dan saluran nafas atas. Gejala lain berupa nyeri yang
konstan, nyeri tekan dan gangguan fungsi anggota gerak ( oleh karena pembengkakan sendi
,yang bertambah berat bila terjadi spasme local, dapat juga disebabkan oleh infeksi sendi (
arthritis septik )). Gejala-gejala umum timbul akibat bakteriemia dan septicemia berupa
panas tinggi, malaise, dan nafsu makan berkurang (2).
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (2)
- Laju endap darah meningkat
- Leukosit meningkat sampai 30.000
- Pemeriksaan titer antibody anti stafilococcus
- Pemeriksaan kultur darah dan uji sensitivitas
- Pemeriksaan feses
- Pemeriksaan biopsy
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (2)
- Pemeriksaan foto polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologic yang
berarti. Setelah 2 minggu baru ditemukan destruksi tulang berupa rarefaksi yang difus pada
daerah metafise dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang terangkat.
- Pemeriksaan radioisotope dengan 99mtechnetium memperlihatkan penangkapan
radioisotope pada daerah lesi.
- Pemeriksaan USG, pemeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.
KOMPLIKASI
Penyebaran ke jaringan lunak sekitar mungkin menyebabkan tenosinovitis supuratif,
arthritis supuratif dan tromboflebitis (3).
Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah (2) :
1. Septicemia. Dengan tersedianya antibiotic, kematian akibat septicemia pada saat ini
jarang
ditemukan.
2. Infeksi yang menyebar, biasanya terjadi pada penderita dengan tatus gizi buruk, ke tulang
atau sendi lainnya, otak, paru-paru.
3. Artritis Supuratif, dapat terjadi pada bayi, oleh karena lempeng epifise yang berfungsi
sebagai barier belum berfungsi baik.
4. Gangguan Pertumbuhan
5. Osteomielitis Kronis, oleh karena diagnosis dan terapi yang tidak adekuat.
DIAGNOSIS BANDING (2)
1. Selullitis
2. Artritis Supuratif Akut
3. Demam Reumatik
4. Krisis sel sabit
5. Penyakit Gaucher
6. Tumor Ewing
PENGOBATAN (2)
Osteomielitis jarang membutuhkan stabilisasi atau resusitasi darurat. Yang paling
penting adalah diagnosis yang tepat dari gejala-gejala yang tampak. Pengobatan
osteomielitis meliputi hal-hal dibawah ini (4) :
1. Mulai pemberian antibiotic intravena yang masuk ke tulang dan ruang sendi
2. Rujuk pasien ke orthopedist atau dokter bedah umum
3. Mungkin memerlukan konsultasi ahli penyakit infeksi
Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi yang sangat serius yang membutuhkan
terapi yang adekuat dan segera. Segera setelah diagnosis klinis ditegakkan, penderita
sebaiknya di kirim ke rumah sakit untuk mendapatkan terapi intensif. Segera setelah sampel
darah diambil untuk kultur dan tes sensitivitas, sebaiknya pemberian antibiotic sudah bisa
dimulai(1).
Saat ini, penicillin masih merupakan antibiotic yang paling aman, tetapi pada banyak
kelompok, lebih dari 70% staphylococcus sudah resisten terhadap obat ini. Oleh karena itu,
pemberian antibiotic baru seperti cloxacillin diberikan untuk anak yang lebih besar atau
cefotaxime untuk neonates dan cefuroxime untuk anak yang lebih besar ( 1 ).
1. Istirahat dan pemberian analgetik
2. Pemberian cairan intravena dan kalau perlu tranfusi darah
3. Istirahat lokal dengan bidai atau traksi
4. Pemberian antibiotic yang sesuai dengan penyebab utama, yaitu staphylococcus aureus
sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotic diberikan selama 3-6 minggu dengan
melihat keadaan umum dan laju endap darah. Antibiotic tetap diberikan hingga 2 minggu
setelah laju endap darah normal.
Berikut ini terdapat rekomendasi untuk memulai pengobatan antibiotic secara empiris
berdasarkan umur pasien dan mekanisme infeksi (4) :
- Pasien dengan osteomielitis hematogen ( anak baru lahir sampai dewasa ), bakteri
penyebab adalah S aureus, Enterobactericeae, Streptococcus grup A dan B, dan H
influenza. Terapi utama adalah kombinasi antara penicillin sintetik resistan penicillinase
dan sefalosporin generasi ke-tiga. Alternatifnya adalah vancomisis atau clindamisin dan
sefalosforin generasi ke-tiga.
- Pada pasien osteomielitis dengan sickle cell anemia. Pilihan utama adalah antibiotic
fluoroquinolon ( tidak boleh pada anak-anak ) dengan sefalosforin generasi ke-tiga
sebagai alternative.
- Untuk pasien osteomielitis oleh karena trauma. Pilihan utama adalah nafcillin dan
ciprofloxacin, dan alternatifnya adalah vancomisin dan sefalosforin generai ke-tiga
dengan
antipseudomonas
Kegagalan pemberian antibiotic disebabkan oleh pemberian antibiotic yang tidak sesuai
dengan mikroorganisme penyebab, dosis yang tidak adekuat, lama pemberian tidak cukup,
timbulnya resisitensi, kesalahan hasil biakan, antibiotic antagonis, pemberian pengobatan
suportif yang buruk, serta kesalahan diagnostik (5).
5. Drainase bedah ( chirurgis )
Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan adalah adanya sequester, adanya abses,
rasa sakit yang hebat, serta bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (
karsinoma epidermoid ) (5). Salah satu tindakan pembedahan adalah Drainase bedah (
chirurgis ) yang dilakukan bila : (2)
- Pengobatan local dan sistemik dalam 24 jam pertama gagal
- Pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra oseus kemudian dilakukan
pemeriksaan biakan kuman dan uji sensitivitas.
- Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% dan
dengan antibiotic.
PROGNOSIS
Prognosis penyakit ini bervariasi, tergantung pada waktu diagnosis dan pemberian
terapi yang adekuat (4).
Terdapat empat factor yang menentukan efektifnya terapi antibiotic pada
osteomielitis akut yang mempengaruhi pada prognosisnya, yaitu (1) :
1. Interval waktu antara onset infeksi dan pemberian pengobatan
2. Keefektifan antibiotic melawan kuman penyebab
3. Dosis antibiotic
4. Lama pemberian antibiotic
DAFTAR PUSTAKA
1. Salter RB. Textbook of Disorders and Injuries of Musculoskeletal System. 3ed. William
& Wilkins. Baltimore-Maryland, 1999 : 209-216
2. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi ke-2. Bintang Lamumpatue. Ujung
Pandang, 2003 : 133-137
3. Turek SL. Acute Osteomyelitis in Orthopaedics Principles and Their Application, 3ed,
Asian ed, Igaku Shoin Ltd., Tokyo, 1978 : 207-211
4. King RW, Johnson D.. Osteomyelitis. J Ortthopaedi in emedicine. Medscape.com.
December 9, 2009
5. Siregar PUT. Osteomielitis dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf
Pengajar FKUI/ RSCM, Jakarta, 1995 : 472-474

BEDA TULANG ANAK dan DEWASA

Ada perbedaan yang mendasar antara fraktur pada anak dengan fraktur pada orang dewasa,
perbedaan tersebut pada anatomi, biomekanik, dan fisiologi tulang. Pada anak-anak antara
epifisis dan metafisis terdapat lempeng epifisis sebagai daerah pertumbuhan kongenital.
Lempeng epifisis ini akan menghilang pada dewasa, sehingga epifisis dan metafisis ini akan
menyatu pada saat itulah pertumbuhan memanjang tulang akan berhenti.
Tulang panjang terdiri dari : epifisis, metafisis dan diafisis. Epifisis merupakan bagian paling
atas dari tulang panjang, metafisis merupakan bagian yang lebih lebar dari ujung tulang
panjang, yang berdekatan dengan diskus epifisialis, sedangkan diafisis merupakan bagian
tulang panjang yang di bentuk dari pusat osifikasi primer.
Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yang mengandung sel-
sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang
panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi. Lokasi dan keutuhan dari
pembuluh darah inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu
tulang yang patah.
Pada anak, terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum
sangat tebal dan kuat dimana pada proses bone helding akan menghasilkan kalus yang cepat
dan lebih besar daripada orang dewasa.
Perbedaan di atas menjelaskan perbedaan biomekanik tulang anak-anak dibandingkan orang
dewasa, yaitu :
· Biomekanik tulang
Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong oleh
karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang
anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformasi tulang dibandingkan
orang dewasa. Tulang orang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami tegangan dan
tekanan sehingga tidak dapat menahan kompresi.
· Biomekanik lempeng pertumbuhan
Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat pada metafisis yang bagian
luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh procesus mamilaris. Untuk
memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang rawan lempeng
epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang besar.
· Biomekanik periosteum
Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan
dibandingkan orang dewasa.
Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar
dibandingkan pada orang dewasa, sehingga tulang pada anak-anak mempunyai perbedaan
fisiologi, yaitu :
§ Pertumbuhan berlebihan (over growth)
Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan panjang,
karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyambungan.
§ Deformitas yang progresif
Kerusakan permanen pada lempeng epifisis akan terjadi pemendekan atau angulasi.
§ Fraktur total
Pada anak-anak fraktur total jarang bersifat komunitif karena tulangnya sangat fleksibel
dibandingkan orang dewasa.
4. Carter MA, Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi dalam Price SA, Wilson LM,
Patofisiologi Konsep-konsep Klinis Proses- proses Penyakit, Buku II, edisi 4, EGC, Jakarta,
1994, hal 1175-80.
5. Dorland, Kamus Kedokteran, edisi 26, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1996, hal
523,638,1119.
6. Rasjad C, Trauma dalam Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedi, Bintang Lamumpatue Ujung
Pandang, 1998, hal : 343-525