BAB I

STATUS PASIEN

1.1. IDENTITAS PASIEN

No. RM : 18163329
Nama : An. Rifky Achmad Habibie
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 30 Mei 2010
Usia : 9 tahun
Alamat : Jl. Duku no 9B, Bekasi
Pendidikan : Sekolah dasar
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Masuk RS : 18 Juni 2019

1.2. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien di ruang persiapan operasi RSUD Kota Bekasi
tanggal 19 juni 2019

Keluhan Utama
Nyeri saat menelan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri saat menelan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan terus-
menerus sepanjang hari, terutama saat menelan makanan dan minuman. Pasien juga
mengeluh sesak. Pasien juga mengeluh demam dengan suhu yang terukur 38C dua kali
selama puasa. Demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Ibu pasien membawa
pasien ke puskesmas 1 bulan yang lalu, dikatakan mengalami pembengkakan amandel dan
dirujuk ke poli THT RSUD Kota Bekasi. Keluhan lain berupa batuk pilek disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah berulang kali mengalami keluhan seperti di atas. Keluhan berulang
sejak 1 tahun terakhir. Ibu pasien sudah membawa pasien berobat ke dokter, dan dikatakan
hanya amandel biasa saja, pasien diminta untuk banyak minum air putih hangat dan tidak
banyak jajan diluar. Pada saat puasa kemarin pasien mulai mengeluhkan kembali
keluhannya dan keluhan disertai dengan demam.
Pasien lahir normal. Saat pertumbuhannya, pasien mendapat imunisasi lengkap dan
tidak terdapat gangguan dalam tumbuh kembangnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa pada keluarga berupa nyeri menelan disangkal.

Riwayat Personal dan Sosial

Pasien adalah seorang pelajar yang saat ini sekolah di tingkat sekolah dasar. Ibunya
mengaku pasien sering jajan sembarangan. Setiap harinya pasien diberikan sayuran oleh
ibunya dan pasien mau makan sayur.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan di ruang OK tanggal 19 Juni 2019

Keadaan umum Tampak sakit ringan

Kesadaran Compos Mentis
Tanda vital TD: 120/80 mmHg, HR 88x/menit isi cukup reguler, RR
18x/menit, T 36,6C
Antropometri BB: 21 kg, TB: 140 cm, status gizi: normal
Kepala Normochepali
Mata Kelopak mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Hidung cavum nasi lapang +/+, concha eutrofi +/+, hiperemis -/-
, sekret -/-, deviasi septum -
 Mulut uvula di tengah, mukosa faring tampak hiperemis, tonsil
T4/T4, tonsil hiperemis, kripta melebar
Leher Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), penggunaan otot
bantu napas (-)
Thorax Tidak terdapat retraksi sela iga
Paru I : Pergerakan dada simetris statis dan dinamis
P: nyeri tekan (-/-), ekspansi dada simetris saat statis dan
dinamis, vocal fremitus kiri dan kanan sama
P: sonor diseluruh lapang paru
A: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Jantung I: ictus kordis tidak terlihat
P: Ictus kordis teraba pada ICS V midklavikula sinistra,
thrill (-), heaving (-), lifting (-)
P: Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra,
batas kiri jantung ICS V linea anterior axillaris sinistra
A: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen I: Datar
A: Bising usus (+) normal
P: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba massa, hepar tidak
teraba, spleen tidak teraba
P: timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

Pemeriksaan di rawat inap Teratai tanggal 20 Juni 2019

Keadaan umum Tampak sakit ringan

Kesadaran Compos Mentis
Tanda vital TD: 110/70 mmHg, HR 80x/menit isi cukup reguler, RR
14x/menit, T 36,5C
Antropometri BB: 21 kg, TB: 140 cm, status gizi: normal
Kepala Normochepali
Mata Kelopak mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Hidung cavum nasi lapang +/+, concha eutrofi +/+, hiperemis -/-
, sekret -/-, deviasi septum -
Mulut uvula di tengah, mukosa faring tampak hiperemis, tonsil
T0/T0
Leher Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), penggunaan otot
bantu napas (-)
Thorax Tidak terdapat retraksi sela iga
Paru I : Pergerakan dada simetris statis dan dinamis
P: nyeri tekan (-/-), ekspansi dada simetris saat statis dan
dinamis, vocal fremitus kiri dan kanan sama
P: sonor diseluruh lapang paru
A: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Jantung I: ictus kordis tidak terlihat
P: Ictus kordis teraba pada ICS V midklavikula sinistra,
thrill (-), heaving (-), lifting (-)
P: Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra,
batas kiri jantung ICS V linea anterior axillaris sinistra
A: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen I: Datar
A: Bising usus (+) normal
P: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba massa, hepar tidak
teraba, spleen tidak teraba
P: timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 11 Juni 2019
Nama test Hasil Unit Nilai rujukan
Hematologi
Darah Rutin DHF
Hemoglobin 11.8 g/dL 12 – 16
Leukosit 7.4 Ribu/uL 5 – 10
Hematokrit 34.0 % 40 – 64
Trombosit 363 Ribu/uL 150 – 400
Hemostasis
PT 12.8 Detik 11.5 – 15.5
PT control 14.3 Detik 10.3 – 15.4
APTT 31.9 Detik 20 – 40
PTT control 33.0 Detik 27.1 – 40.6
Imunoserologi
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Kimia klinik
Diabetes
Glukosa darah 95 mg/dL 60 – 110
sewaktu

 Pemeriksaan radiologi thorax

Tanggal 25 April 2019
Interpretasi rontgen thorax:
– Skeletal normal
– Cor, sinuses, diafragma normal
– Pulmo : corakan normal, tidak tampak infiltrate

Kesan : foto thorax normal