LAPORAN JAGA

Jumat 18 Januari 2018

dr. Toni Agus Setiono, Sp. B.

Residen :
dr. Deny, dr. Winda
Koass :
Ade, Herlin, Jamal, Hisyam, Faisal
 Melaporkan

Pasien stagnan :0
Pasien baru :8
Laporan tindakan :1
Laporan operasi :1
PASIEN BARU
 Pasien Baru
No Nama Umur Diagnosis Plan Kondisi terakhir
(tahun)
1 Tn. Muhammad 40 Electrical injury • Wound toilet Alih rawat orthopedi
Usman / L Fraktur humerus dextra • Konsul orthopedi
(1661916) Vulnus laseratum digiti V
pedis dextra

2. Tn. Pendi Tjetjep / L 61 Cancer pain e.c massa intra Rawat jalan
(1651699) abdomen
Nodul colli sinistra post
biopsi

3. Ny. Nani / P 39 Gangren tungkai kiri • Ganti verban Alih rawat IPD
(01661777) • Konsul bedah vaskuler
• Konsul IPD

4. Ny. Putri 30 Appendisitis akut • Pro appendiktomi Rawat inap GPS

Rachmawati / P G3P2A0 hamil 15 minggu • Persiapan operasi lantai 5
(01187394) • Konsul obgyn
• Konsul anestesi
• IVFD RL 30 tpm
• Ceftriaxone 2x1gr IV
• Ranitidin 3x1 amp IV
 Pasien Baru
No Nama Umur Diagnosis Plan Kondisi terakhir
(tahun)
5 Tn. Jumadi / L 66 Susp. Appendisitis akut • Pro appendiktomi Stagnan
(00924651) • Persiapan operasi
• Pasang urin kateter
• IVFD RL 500cc/8 jam
• Ceftriaxon 2x1gr IV
• Ranitidin 3x1 amp IV
• Rontgen thorax
• Abdomen 3 posisi
6 Tn. Haris Adi Firmanto 35 Multiple fracture costae • Chest tube Stagnan
/L hemithorax sinistra • Rontgen toraks post WSD
(01661977) Hematotoraks

7 Ny. Rumini Sari / P 58 Bleeding post biopsi ca • Ganti verban Rawat jalan
(01610256) mamma sinistra

8 An. Al Maas 3 Tumor wilms on • GV Alih rawat IKA

Dzakiyah / P colostomy • Ganti kantong kolostomi
(01649599)
LAPORAN OPERASI
IDENTITAS
• Nama : Ny. Putri Rachmawati
• Usia : 30 tahun
• Nomor RM : 01187394
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
Autoanamnesis

• Keluhan Utama

Nyeri di perut kanan bawah

• Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dirasakan sejak pagi hari SMRS. Nyeri awalnya dirasakan pada ulu hati sejak 1 hari SMRS.
Kemudian menjalar ke kanan bawah pagi hari kemudian. Demam -, mual muntah -. BAB dan BA
K tidak ada keluhan. Pasien diketahui sedang hamil anak ke-3 usia kehamilan 15 minggu. Perdar
ahan jalan lahir disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pembedahan dan rawat inap disangkal. Riwayat trauma disang

kal. Riwayat HT dan DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Sosial

-
Pemeriksaan
Keadaan Umum: CM, Tampak sakit sedang
Tanda Vital:
Tekanan Darah : 115/81 mmHg
HR : 112x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 36.1◦c
SaO2 : 100%

10
Status General
Kepala: normochepal
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, cavum nasi lapang
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-/-)
Mulut : Tanda dehidrasi (x), oral higine baik
Leher: trakea ditengah, pembesaran KGB (-)
Thoraks: simetris, vesikuler +/+, fremitus +/+, sonor +/+
Jantung: BJ 1 dan II reguler, mur-mur (-) gallop (-)
Abdomen: status lokalis
Genital : dalam batas normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, edema -/-

11
Status Lokalis
Abdomen
• I : membuncit, simetris
• A : Bising usus (+) normal
• P : Nyeri tekan McBurney (+)
• P : timpani di seluruh lapang perut
LABORATORIUM
Parameter Normal Hasil
Hematologi
Hemoglobin 11.7 – 15.5 g/dl 13.0
Hematokrit 33 – 45% 39
WBC 5000 – 10.000 /ul 16.800
Platelet 150.000 – 440.000 /ul 317.000
VER 80.0 – 100.0 fl 84.1
HER 26.0 – 34.0 pg 30.8
KHER 32.0 – 36.0 g/dl 36.6
RDW 11.5 – 14.5 % 16.4
Fungsi Ginjal
Ureum darah 20-40 mg/dl 11
Kreatinin darah 0.5-1.5 0.5
 Parameter Normal Hasil
APTT 26.3-40.3 s 31

PT 11.5-14.5 s 13.4

Kontrol APTT S 30.7

Kontrol PT S 13.6

INR 0.99

ELEKTROLIT DARAH

Na 135-147 mmol/l 136

K 3.10-5.10 mmol/l 3.32
Cl 95-108 mmol/l 108
Golongan Darah A(+)
 Parameter Normal Hasil
Urinalisa
Urobilinogen <1.0 0.2
Albumin Negatif Negatif
Berat jenis 1.005-1.030 1.005
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
pH 4.8-7.4 7.0
Lekosit Negatif Negatif
Darah/HB Negatif Negatif
Glukosa urin/reduksi Negatif Negatif
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Pemeriksaan Normal Hasil
Sedimen Urin
Epitel <=45.6/Ul/LPB 5.2
Lekosit <=39/Ul/LPB 2.0
Eritrosit <=30.7/LPB 4.9
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri <=385.8/uL/LPB 14.5
Lain-lain negatif Negatif
 Diagnosis Pre Operasi
Appendisitis akut
Diagnosis Post Operasi
Appendisitis akut
Laporan Operasi

• Pasien posisi supine diatas meja operasi dalam spinal anestesi

• A dan antiseptis, daerah operasi dan sekitarnya
• Insisi Mc Burney sepanjang 5 cm menmebus kutis, subkutis dan fascia
• Peritoneum diangkat dengan klem dan digunting, tidak keluar cairan, pus ataupun darah
• Appendix tampak meradang
• Bebaskan appendix dan mesoappendix
• Dilakukan appendektomi
• Punctum appendix dimasukkan ke dalam dengan mennggunakan jahitan kantung tembakau
• Rawat perdarahan
• Luka ditutup lapis demi lapis
Pre Op
Intra Op
Post Op
Instruksi post op
• Awasi TNSP
• NGT dialirkan
• Puasa sampai sadar penuh
• Mobilisasi bertahap
• IVFD RL:D5% 1500ml:1000ml/24 jam
• Ceftriaxone 1x2 gram IV
• Ketorolac 3x30 mg IV
• Ranitidin 2x 50mg IV
• Awasi produksi drain dan NGT
LAPORAN TINDAKAN
IDENTITAS
• Nama : Tn. Haris Adi Firmanto
• Usia : 35 tahun
• Nomor RM : 1661977
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
Anamnesis
• Keluhan Utama :

Sesak mendadak sejak 12 jam SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan sesak yang mendadak sejak 12 jam

SMRS. Sebelum sesak pasien tertabrak bis saat sedang duduk di
pinggir jalan kemudian terlempar sejauh 5 meter. Saat kejadian
pasien masih sadar dan bisa berjalan normal. Pingsan disangkal,
muntah disangkal, perdarahan dari THT disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

Kesadaran : CM

Tanda Vital : TD 195/100 mmHg, HR 60 x/menit

RR 20 x/menit, T 36.4’C, SaO2 100% (on nasal kanul)

Status Generalis

Airway : clear

Breathing: 20x/menit, on nasal kanul

Circulation : 195/100mmHg
Disability :

Paru : status lokalis

Abdomen : tidak buncit , BU(+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema ekstremitas (-)

Status Lokalis (paru)

I = pergerakan dada kiri tertinggal

A = Vesikuler (+/menurun), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

P = fremitus kiri melemah, pelebaran sela iga (-)

P = redup di lapang paru kiri

Laboratorium
Pemeriksaan Nilai normal Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.2-17.3 g/dL 16.8
Hematokrit 40-52% 49
Eritrosit 4.4-5.9 juta/uL 5.6
Leukosit 3800-10.600 18.600
Trombosit 150.000-440.000 478.000
KIMIA KLINIK
SGOT 0-50 U/L 36
SGPT 0-50 U/L 37
Ureum darah 20-40 mg/dL 19
Kreatinin darah 0.17-1.5 mg/dL 0.76
eGFR 124.1
GDS <200 mg/dL 137
Rontgen Thorax

Keterangan:
- Perselubungan
homogen yang
menutupi seluruh
hemitoraks kiri,
dd/efusi pleura
dengan atelektasis
- Infiltrat perihiler dan
parakardial kanan,
dd/pneumonia
Diagnosis

• Diagnosis pre tindakan:

hematotoraks sinistra

• Diagnosis post tindakan:

hematotoraks sinistra
Laporan Tindakan
1. pasien posisi duduk dengan lengan kiri abduksi
maksimal
2. A dan Antisesis area sekitar operasi
3. Anestesi infiltrasi pada ICS V linea aksilaris media
sinistra
4. Insisi menembus kutis, subkutis, dan pleura
5. Insersi chest tube no. 32 di ICS V linea aksilaris media
sinistra
6. Chest tube dihubungkan ke WSD
7. Produksi -/+ 300 cc serohemoragik, undulasi (+),
bubble (-)
8. Dilakukan fiksasi
9. Operasi selesai
Intruksi Post Tindakan
• Awasi TNSP
• Foto toraks post WSD
• Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
• Inhalasi pulmicort 3 x sehari
• Ambroxol 3 x 30 mg
• Levofloxacine 1 x 750 mg iv
• Chest fisioterapi
• Monitoring produksi WSD / 24 jam
Post WSD
• Kesan:
• Dibandingkan radiografi
toraks sebelumnya
• Perselubungan homogen
yang menutupi seluruh
hemitoraks kiri, densitas
di bagian superior sedikit
berkurang, dengan
penyempitan sela iga dan
penarikan hemidiafragma
kiri ke kranial relatif
• Infiltrat perihiler dan
parakardial kanan
DOKUMENTASI
Tn. Muhammad Usman / L / 35 th / 1661916 /
Vulnus laseratum digiti V pedis dextra
Ny. Nani / P / 39 th / 1661777 / gangrene tungkai
kiri
Ny. Rumini Sari / P / 58 th / 1610256 / bleeding
post biopsy ca mamma sinistra
An. Al Maas Dzakiyah / P / 3 th / 1649599 / tumor
wilms on colostomy
Tn. Haris Adi / L / 35 th / 1661977 /
hematotoraks