Laporan Jaga

4 Juli 2018
Pembimbing: Dr. dr. Bina Akura SpA

Oleh: Faisal Ravif(1113103000028)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUP FATMAWATI
FK UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Daftar Daftar
Nama
Jenis
Usia Diagnosis
Pasien kelamin
Pasien Pasien An F L L 13 tahun CKB, SDH
Stagnan

An R F L 7 tahun Appendisitis akut

perforasi pro
laparotomi
An D J T L 9 tahun Observasi vomitus
Kolik abdomen ec
fecal mass prominen
Pasien By. Ny. A L 2 bulan Bronkopneumonia,
Baru BIHA, gagal tumbuh
Identitas
Pasien
No Rekam Medis : 01598003
Nama : By. Ny. A
Usia : 2 bulan
Tanggal Lahir : 20 April 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
Identitas
Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : Tn A Nama : Ny A
Usia : 30 tahun Usia : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Alamat : Jakarta Alamat : Jakarta
Primary Bayi laki-laki, Tidak tampak sesak
napas, tidak tampak
Survey penampilan sesuai
usia, kontak adekuat, napas cuping hidung,
tonus otot baik, tidak tampak retraksi
Pediatric Assessment sela iga ataupun
tampak rewel
epigastrium

Circulation

Tidak tampak pucat, tidak

sianosis, tidak tampak perdarahan
Primary Airway
Survey Tidak tampak adanya
sumbatan jalan napas dan A
terdengar ada ronkhi pada Breathing
ABC kedua paru
B Frekuensi napas
30x/menit, napas
cuping hidung (+)

C
Circulation
Tidak tampak pucat, akral hangat,
CRT <2 detik, frekuensi nadi
122x/menit, regular, isi cukup
Keluhan
Utama
Dilakukan
alloanamnesis di IGD
Batuk
sejak 3 minggu SMRS
RSUP Fatmawati
pada 4 Juli 2018
pukul 21.10 WIB
Riwayat Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan
keluhan batuk sejak 3 minggu SMRS. Batuk kering terus
Penyakit menerus tanpa demam. Keluhan berlangsung selama 1
minggu dan pasien dibawa ke bidan oleh kedua orangtuanya
Sekarang dan mendapat obat batuk sirup. 1 minggu setelah minum
obat keluhan memberat disertai sesak, kemudian dibawa ke
puskesmas dan diterapi uap namun tidak membaik.
Sehingga pasien dirujuk ke RS Griya Puspita untuk diterapi
uap dan dirujuk ke RSF.
Riwayat
Penyakit
•
Dahulu •
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat alergi disangkal
• Pasien belum pernah dirawat karena penyakit lain
Riwayat
Keluarga • Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal
• Penyakit darah tinggi pada keluarga disangkal
• Penyakit kencing manis pada keluarga disangkal
• Riwayat asma ataupun alergi pada keluarga
disangkal
• Riwayat batuk lama di keluarga disangkal
• Ibu pasien baru didiagnosis HIV saat bulan
November 2017 dan baru minum ARV saat hamil
usia 4 bulan. CD4 ibu sebelum SC 561
• Ayah pasien positif HIV
Riwayat
Kehamilan Riwayat Kehamilan
• Selama hamil ibu pasien rutin ANC, tidak pernah
dan Kelahiran minum obat-obatan lain selain vitamin yang
diberikan bidan. Riwayat trauma, keputihan atau
cacar selama hamil tidak ada.

Riwayat Kelahiran
• Pasien lahir sectio caesaria ai ibu HIV pada usia
kehamilan 37 minggu, dengan berat lahir lupa,
panjang badan lupa. saat lahir bayi tidak langsung
menangis dan dirawat 5 hari di NICU dan 5 hari di
perina.
Riwayat
Tumbuh •
•
Pasien sudah bisa babbling
Pasien belum bisa mengangkat kepala
Kembang •
•
Pasien belum bisa miring kanan-kiri
Pasien sudah bisa mengikuti arah benda bergerak
 Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
Riwayat Baru mendapatkan imunisasi polio 1x

Imunisasi
Riwayat
Nutrisi • Pasien mengonsumsi susu formula tanpa ASI
sejak lahir.
Pemeriksaan • Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
Fisik • Tanda vital
• Frekuensi nadi : 122 kali/menit
4 Juli 2018 di IGD • Frekuensi napas : 30 kali/menit
RSUP Fatmawati • Suhu : 36,70C
• Berat badan : 4 kg
• Tinggi badan : 49 cm
Pemeriksaan
•
Fisik Kepala : normocephali, rambut tersebar
merata, tidak mudah dicabut, ubun-
ubun cekung (-)
4 Juli 2018 di IGD • Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik
RSUP Fatmawati (-)
• Hidung : sekret +/+, jernih, napas cuping
hidung (+)
• Telinga : normotia, sekret -/-
• Mulut : mukosa bibir lembab
• Leher : KGB tidak teraba membesar
Pemeriksaan • Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
• Paru : pergerakan dada simetris saat
Fisik inspirasi dan ekspirasi, retraksi sela
iga (-), suara napas vesikular +/+,
4 Juli 2018 di IGD rhonki +/+, wheezing -/-
RSUP Fatmawati • Abdomen : tampak datar, supel, turgor kulit baik,
bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 s, edema
keempat ekstremitas (-)
 BB = 4 kg
Status Gizi TB = 49 cm

4 Juli 2018 di IGD • BB/U : -3 < z score < -2  berat badan kurang
RSUP Fatmawati • TB/U : z score < -3  perawakan pendek
• BB/TB : 2 < z score < 3
• BMI : 16,6 (0 < z score < 1)  gizi baik
• BBI : 3,1 kg
• HA : 1 minggu
• Kalori : BBI x RDA
: 3,1 x (110-120)
: 341-372 kkal
Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Satuan
Your Text Here
Nilai Normal

Penunjang Hemoglobin

Hematokrit
10,9 g/dL 10,8-15,6

34 % 35-43
Laboratorium RSUP
Leukosit 30.600 ribu/ul 6,0-17,5
Fatmawati 4 Juli 2018
jam 23.13 wib Trombosit 675.000 ribu/ul 217-497

Eritrosit 3,55 juta/ul 3,60-5,20

VER 94,5 fl 73,0-101,0

HER 30,8 pg 23,0-31,0

KHER 32,6 g/dL 28,0-32,0

RDW 14,9 % 11,5-14,5

Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Satuan
Your Text Here Nilai Normal

Penunjang SGOT 40 u/i 0-34

Laboratorium RSUP SGPT 36 u/i 0-40
Fatmawati 4 Juli 2018
GDS 68 mg/dl 60-100
jam 23.13 wib
Elektrolit darah

Na 139 mmol/l 135-147

K 3,6 mmol/l 3,10-5,10

Cl 103 mmol/l 95-108

Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Satuan
Your Text Here
Nilai Normal

Penunjang pH
Analisa Gas Darah

7,543 7,370-7,440
Laboratorium RSUP
PCO2 21 mmHg 35,0-45,0
Fatmawati 4 Juli 2018
jam 23.13 wib PO2 139,7 mmHg 83.0-108.0

BP 747,0 mmHg

HCO3 17,7 Mmol/L 21,0-28,0

O2 saturasi 99,1 % 95,0-99,0

Base Excess -2,3 Mmol/L -2,5 – 2,5

Total CO2 18,3 mmol/L 19,0-24,0

Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Satuan
Your Text Here
Nilai Normal

Penunjang SD
Anti HIV

Reaktif
Laboratorium RSUP
Rapid
Fatmawati 6 Juli 2018 Oncoprobe
Reaktif
jam 21.11 wib Rapid One Step Reaktif

Hasil Akhir Reaktif

Diagnosis
Kerja
Bronkopneumonia, BIHA,
dan gagal tumbuh
 Non medikamentosa Medikamentosa
Edukasi orangtua IVFD KaEn 1B + KCl
Tatalaksana mengenai penyaki Your
HIV,Text 10 mEq/kolf  400
Here
evaluasi dan tata mL/hari
laksana infeksi Cefotaksim 3x150 mg
oportunistik, IV
pemberian nutrisi yang O2 2 liter/menit
cukup, pengawasan
tumbuh kembang dan
imunisasi
Prognosis Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
Terimakasih 