LAPORAN JAGA MINGGU PAGI

10 Februari 2019

dr. Eka Swabhawa Uttama, SpB

Residen :
dr. Baskoro
Koass :
Latifa, Herlin, Ihsan, Faisal, DS
 Melaporkan
• Pasien Stagnan :-
• Pasien Baru :3
• Laporan Prosedur :-
• Laporan Operasi :1
PASIEN BARU
 Pasien Baru
No Nama Umur Diagnosis Plan Kondisi terakhir
(tahun)
1. An Kenshi Ravadianto 14 th Appendicitis akut • IVFD RL 500cc/12 jam Post 307 Teratai 3
(1592927) • Cefotaxime 2x1 gram IV utara
• Metronidazol 3x500 mg IV
• Parasetamol 3x500 mg IV
• Ranitidine 2x50 mg IV
• Pro appendiktomi
• Persiapan operasi
• Konsul IKA, Anestesi

2. Tn Sunarso 51 th Vulnus Laceratum Kruris • Tetagam 250 IU mg IM Rawat jalan

(232599) Dextra • Wound toilet
• Wound hecting
• Asam mefenamat 3x500 mg P.O
• Cefixime 2x200 mg P.O
3. Tn Farid Alamsyah 20 th Multiple Vulnus Laceratum • Wound Toilet Rawat jalan
(1676974) Regio Lingual, Labialis • Wound Hecting
Superior dan Mentalis • Asam Mefenamat 3x500 mg P.O
• Cefixime 2x200 mg P.O
LAPORAN OPERASI
Identitas Pasien
• No. RM : 1592927
• Nama : Kenshi Ravadianto
• Usia : 1 tahun
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Tanggal lahir : 21/12/2004
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : Pelajar
Anamnesis
• Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasakan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS, nyeri
terus menerus, seperti ditusuk. Nyeri awalnya muncul di ulu hati
kemudian menjalar sampai perut kanan bawah dan menetap pada
perut kanan bawah. BAB terakhir 2 hari yang lalu, cair, 3x berampas,
warna coklat, tidak ada darah. Mual ada, muntah tidak. Demam (+)
sejak hari pasien datang ke rumah sakit. sebelumnya, pasien sudah
konsumsi antibiotik yang dibelinya sendiri, namun tidak ada perbaikan
keluhannya.
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama selumnya. Riawayat
penyakit bawaan sejak lahir tidak ada.
• Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga tidak ada keluhan yang sama.
• Riwayat Imunisasi, Tumbuh Kembang dan Kebiasaan
Riwayat imunasasi lengkap, tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada
ketertinggalan di sekolah. Pasien sering BAB tidak lancer, tidak setiap
hari.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda Vital:
• Tekanan Darah : 120/73 mmHg
• HR : 111x/menit
• RR : 21x/menit
• Suhu : 38,3 C
 Pemeriksaan fisik
• Kepala : Normocephal
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : Simetris, cavum nasi lapang
• Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-/-)
• Mulut : Tanda dehidrasi (-), oral hygiene baik
• Leher : trakea ditengah, pembesaran KGB (-)
• Thoraks : Simetris, vesikuler +/+, ronkhi-/-,wheezing-/-
• Jantung : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : status lokalis
• Ekstremitas : akral hangat, CRT>2s, edema -/-
Status lokalis
• Abdomen
• Inspeksi : Datar
• Auskultasi : BU (+) normal
• Palpasi : Nyeri tekan (+) region mc burney, defans muscular (-)
psoas sign (+) obturator sign (-) rovsing sign (-)
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
LABORATORIUM
 Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,4 13.2-17.3 g/dl
Hematokrit 45 33-45 %
Leukosit 16,7 5.0-10.0 ribu/ul
Trombosit 232 150-440 ribu/ul
Eritrosit 5,48 4,40-5.90 juta/ul
VER 82,9 80.0-100.0 fl
HER 28,2 26.0-34.0 pg
KHER 34,0 32.0-36.0 g/dl
RDW 13,1 11.5-14.5 %
FUNGSI HATI
SGOT 0-34 U/l
SGPT 0-40 U/l
 Hasil Nilai Rujukan
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
GULA DARAH SEWAKTU
GDS 70-140 mg/dl
ELEKTROLIT DARAH
Natrium 135-147
Kalium 3.10-5.10
Klorida 95-108
HEMOSTASIS
APTT 26.3-40.3
Kontrol APTT
PT 11.5-14.5
Kontrol PT
Diagnosis

Pre Operasi Post Operasi

• Appendicitis akut • Appendicitis akut
Pemeriksaan Penunjang (X-Ray Thorax)
Laporan Operasi
• Pasien supine dalam spinal anestesi
• A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
• Lapangan operasi diersempit dengan drapping
• Isisi transversal melewati titik Mc Burney, menembus kutis, sibkutis, fascia
• Ketika peritoneum dibuka tidak keluar apa-apa
• Identifikasi caecum, identifikasi appendiks letak antecaecal tampak hiperemis, edema
ukuran 7x1 cm
• Dilakukan appendektomi secara retrograde
• Puntung appendiks dibenamkan dalam caecum dengan jahitan kantung tembakau
• Rongga abdomem dicuci dengan kassa lembab
• Luka operasi ditutup lapis demi lapis
• Operasi selesai
Instruksi Post Operasi
• Awasi TNSP
• IVFD RL 500 cc/12 jam
• Cefotaxime 3x1 gram IV
• Metronidazole 3x500 mg IV
• Paracetamol 3x1000 mg IV
• Diet lunak
Dokumentasi Pre Operatif
Dokumentasi Post Operatif
DOKUMENTASI
Tn Sunarso / 51 tahun /232599/ Vulnus Laceratum Kruris Dextra
Tn Farid Alamsyah/20 tahun/1676974/ Multiple Vulnus
Laceratum Regio Lingual, Labialis Superior dan Mentalis
TERIMA KASIH