PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS ASAM-ASAM
JL.A.Yani KM 123 Rt.11 Desa Simpang 4 Sei.Baru

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ / SPPD/PKM - AA/2016

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Asam-Asam,Kec.Jorong

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Raudhatul Jannah,AMG

NIP 19820708 200501 2 008

3 a. Pangkat / Gol. Ruang Gaji menurut PP. No.6 Th 1997 a. Penata Muda / III.a
b. Jabatan b. Pelaksana Lanjutan Gizi Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4. Maksud perjalanan dinas Operasi Timbang Di Posyandu

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Asam-Asam
b. Tempat tujuan b. Posyd.Anggrek (Desa Karang Rejo),
Posyd.Mekar Jaya (Desa Asam
Jaya),Posyd.Tunas Harapan (Desa Asam2)

7. a. Lamanya perjalanan dinas a 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal berangkat b. 19,22,23 JULI 2016
c. Tanggal harus kembali c. 19,22,23 JULI 2016
8. Pengikut :
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
b. Mata anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Asam-Asam
Pada Tanggal : 19 JULI 2016

Kepala Puskesmas Asam-Asam

Kecamatan Jorong

drg.Yulia Tan,M.M
NIP.19740604 200501 2 010
 SPPD No. :094/…./SPPD/PKM-AA/2015
Berangkat dari : Puskesmas Asam-Asam
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 15 September 2015
Ke

I. Tiba di: Posyd.Anggrek (Desa Berangkat dari : Posyd.Anggrek (Desa Karang

Karang Rejo) Rejo)
Pada tanggal :15 September 2015 Ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada Tanggal : 15-Sep-2015

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Karang Rejo Kepala Desa Karang Rejo

II. Tiba di: Posyd.Mekar Jaya (Desa Berangkat dari : Posyd.Mekar Jaya (Desa Asam
Asam Jaya) Jaya)

Pada tanggal :: 17 September 2015 Ke : Puskesmas Asam-Asam

Pada Tanggal : 17-Sep-2015

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam Jaya Kepala Desa Asam Jaya

III. Tiba di: Posyd.Tunas Harapan Berangkat dari : Posyd.Tunas Harapan (Desa
(Desa Asam2) Asam2)
Pada tanggal :: 19 September 2015 Ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada Tanggal : 19-Sep-2015

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam-Asam Kepala Desa Asam-Asam

IV. Tiba di: Puskesmas Asam-Asam

(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal 19-Sep-15

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Asam-Asam

Kecamatan Jorong

drg.Yulia Tan,M.M
NIP.19740604 200501 2 010
Pembina Muda/IV.a
V. Catatan Lain-lain
Perhatian : Pejabat berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 SPPD No. : 094/……/SPPD/PKM-AA/2016
Berangkat dari : Puskesmas Asam-Asam
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 19 JULI 2016
Ke

I. Tiba di: Posyandu Anggrek (Desa Berangkat dari : Posyandu Anggrek (Desa Karang
Karang Rejo) Rejo)
Pada tanggal : 19 JULI 2016 Ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada Tanggal : 19 JULI 2016

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Karang Rejo Kepala Desa Karang Rejo

II. Tiba di: Posyandu Mekar Jaya Berangkat dari : Posyd.Mekar Jaya (Desa Asam Jaya)
(Desa Asam Jaya)

Pada tanggal : 22 JULI 2016 Ke : Puskesmas Asam-Asam

Pada Tanggal : 22 JULI 2016

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam Jaya Kepala Desa Asam Jaya

III.Tiba di: Posyandu Tunas Harapan Berangkat dari : Posyandu Tunas Harapan ( Desa
(Desa Asam2) Asam2)

Pada tanggal : 23 JULI 2016 Ke : Puskesmas Asam-Asam

Pada Tanggal : 23 JULI 2016

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam-Asam Kepala Desa Asam-Asam

IV.Tiba di: Puskesmas Asam-Asam

(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 23 JULI 2016

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Asam-Asam
Kecamatan Jorong

drg.Yulia Tan,M.M
NIP.19740604 200501 2 010

V. Catatan Lain-lain
Perhatian : Pejabat berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS ASAM-ASAM
JL.A.Yani km 121,RT 11 Desa Simpang Empat Sei.Baru,Kec.Jorong,Kab.Tala

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ / ST/ PKM-AA / 2016

Dasar1. RDPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut UPT .Puskesmas Asam-Asam TA 2016

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1 RAUDHATUL JANNAH,AMG/19820708 200501 2 008 Penata Muda / III.a,TPG Puskesmas

2 Dewi Erawati,AMK / 19810331 200604 2 021 Penata Muda / III.a,Staf Puskesmas

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Penyuluhan Gizi Ke Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Mawar (Desa Asam2)

3. Berlaku Mulai Tanggal : 22 JUNI 2016

4. Alat Transportasi
5. Pembebanan Biaya SPT
a. Nomor Rekening
b. Organisasi
c. Sub Unit Organisasi
c. Program
d. Kegiatan
: Kendaraan Umum
: 5.2.2.15.01
: 1.02.1.02.01 Dinas Kesehatan
1.02.1.02.01.16 UPT Puskesmas
: Asam-Asam
: 1.02.1.02.01.16.37 Program Bantuan Operasional Kesehatan
: 1.02.1.02.01.16.37.01 Promotif dan Preventif

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas ( SPT ) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang
memberi tugas.

Asam-Asam,22 JUNI 2016

Kepala Puskesmas Asam-Asam
Kecamatan Jorong

drg.Yulia Tan,M.M
NIP.19740604 200501 2 010
 LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR :
TANGGAL :

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor :094/…./SPPD/PKM-AA/2016
Tanggal : 22 JUNI 2016

No Perincian Biaya Jumlah ( Rp ) Keterangan

1 Penyuluhan Gizi Ke posyandu (2 org x 3 posyd x
1 kl x 30.000,-)
180,000

Jumlah Rp 180,000

Terbilang : Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Pelaihari, 22 JUNI 2016

Telah dibayar sejumlah Telah Menerima jumlah uang sebesar

Rp 180,000 Rp 180,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerimakan

Boro Wahyono Raudhatul Jannah,AMG

Nip. 19730219 201001 1 001 NIP.19820708 200501 2 008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 180,000

Yang telah dibayar semula : Rp 180,000
Sisa kurang / lebih : 0

Kepala Puskesmas Asam-Asam

Kecamatan Jorong

drg.Yulia Tan.M.M
NIP.19740604 200501 2 010
 DAFTAR TANDA TERIMA BOK BERUPA BIAYA TRANSPORT PETUGAS PUSKESMAS
DALAM RANGKA PENYULUHAN GIZI KE POSYANDU
TANGGAL : 22 JUNI 2016

Jumlah Jumlah Satuan JUMLAH

NO NAMA/NIP Jabatan/Pangkat/Golongan Tujuan Tanggal Kegiatan TANDA TANGAN
Biaya DITERIMA
(Kali)

1 Raudhatul Jannah,AMG Staf Puskesmas

NIP.19820708 200501 2 008 Penata Muda /III.a Posyandu MAWAR (Desa Asam2) 22 JUNI 2016 1 30,000 30,000

2 Dewi Erawati,AMK Staf Puskesmas

NIP.19810331 200604 2 021 Penata Muda /III.a Posyandu MAWAR (Desa Asam2) 22 JUNI 2016 1 30,000 30,000

JUMLAH 2 30,000 60,000

Mengetahui, Asam-Asam, 22 JUNI 2016

Kepala Puskesmas Asam-Asam Pelaksana tugas,
Kec.Jorong

drg.Yulia Tan,M.M. Raudhatul Jannah,AMG

NIP.19740604 200501 2 010 NIP.19820708 200501 2 008
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

I Dasar Penugasan : 1. RKA Tahun Anggaran 2015

2. Surat Tugas Nomor : 094 / / ST / PKM Asam-Asam /2015

II. Nama Petugas : 1. Raudhatul Jannah,AMG

NIP.19820708 200501 2 008
2 M.Faesal Yassin,AMD
NIP.19860614 201502 1 002
III. Tujuan Perjalanan : 1. Posyandu Anggrek (Desa Karang Rejo)
2. Posyandu Mekar Jaya (Desa Asam Jaya)
3 Posyandu Tunas Harapan (Desa Asam-Asam)
Tanggal Pelaksanan : 1 15 September 2015
2 17 September 2015
3 19 September 2015
IV. Maksud Perjalanan : Dalam Rangka Penyuluhan Anemia Gizi besi di Posyandu

V. Pejabat yang ditemui : 1. Kepala Desa Karang Rejo

2. Kepala Desa Asam Jaya
3 Kepala Desa Asam-Asam

VI. Hasil Penyuluhan Dilaksanakan di setiap tanggal Posyandu di desa

tersebut, adapun hal yang di sampaikan adalah mengenai Anemia
Gizi Besi pada ibu dengan usia subur ,ibu hamil, dan ibu menyusui,
Mengenai sebabnya dan cara mengatasinya. Penyuluhan diikuti oleh
semua yang hadir di Posyandu.

VII Kesimpulan : Dengan adanya Penyuluhan tersebut, di harapkan dapat menambah

pengetahuan ibu-ibu yang hadir di posyandu sehingga dapat menerapkan
nya dalam kehidupan di dalam keluarganya, sehingga baik diri maupun
keluarganya terhindar dari Anemia Gizi Besi tersebut.

Asam-Asam,19 September 2015

yang melaksanakan tugas:

1. Raudhatul Jannah,AMG
NIP.19820708 200501 2 008

2. M.Faesal Yassin,AMD
NIP.19860614 201502 1 00
 CAKUPAN PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BALITA ( 6 -
PUSKESMAS ASAM-ASAM KECAMATAN JORONG

BULAN : FEBRUARI 2015

BAYI ( 6 - 11 BLN ) BALITA ( 12 - 59 BLN )

SASARAN CAKUPAN % SASARAN CAKUPAN

NO Posyandu
RIIL JLH JLH RIIL JLH RIIL JLH JLH
PROY L P PROY PROY L P
L P L+P L+P L P L+P L P L+P L+P

Bersemi
(Desa
1 18 10 8 18 10 8 18 100 100 100 100 200 101 99 200 98 97 195
Karang
Rejo)

Tunas
Bahagia(D
2 17 7 10 17 7 10 17 100 100 100 100 113 53 60 113 50 58 108
esa Asri
Mulya)

Bunda
Sehati
3 23 10 13 23 10 13 23 100 100 100 100 113 53 60 113 50 58 108
(Desa
Asam2)

18
JUMLAH 58 27 31 58 27 31 58 100 100 100 100 426 207 219 426 198 213 411

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Asam-Asam

drg.Yulia Tan,M.M
NIP.19740604 200501 2 010

CAKUPAN PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BALITA ( 6 -

PUSKESMAS ASAM-ASAM KECAMATAN JORONG

BULAN : FEBRUARI 2015

BAYI ( 6 - 11 BLN ) BALITA ( 12 - 59 BLN )

SASARAN CAKUPAN % SASARAN CAKUPAN

NO Posyandu
RIIL JLH JLH RIIL JLH RIIL JLH JLH
PROY L P PROY PROY L P
L P L+P L+P L P L+P L P L+P L+P

Melati
(Desa
1 20 8 12 20 8 12 20 100 100 100 100 214 115 98 213 112 96 208
Muara
Asam2)
 Harapan
Bahagia
2 12 7 5 12 7 5 12 100 100 100 100 95 55 40 95 53 39 92
(Desa
Asam Jaya)

Datuk
Bungur
3 23 10 13 23 10 13 23 100 100 100 100 113 53 60 113 50 58 108
(Desa
Asam2)

18
JUMLAH 55 25 30 55 25 30 55 100 100 100 100 422 223 198 421 215 193 408

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Asam-Asam

drg.Yulia Tan,M.M
NIP.19740604 200501 2 010

CAKUPAN PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BALITA ( 6 -

PUSKESMAS ASAM-ASAM KECAMATAN JORONG

BULAN : FEBRUARI 2015

BAYI ( 6 - 11 BLN ) BALITA ( 12 - 59 BLN )

SASARAN CAKUPAN % SASARAN CAKUPAN

NO Posyandu
RIIL JLH JLH RIIL JLH RIIL JLH JLH
PROY L P PROY PROY L P
L P L+P L+P L P L+P L P L+P L+P

Anggrek(K
1 40 18 22 40 17 22 39 98 94 100 98 378 200 178 378 198 176 374
arang Rejo)

Mekar Jaya
2 (Asam 9 4 5 9 4 5 9 100 100 100 100 61 31 30 61 30 29 59
Jaya)

Tunas
3 Harapan 40 18 22 40 17 22 39 98 94 100 98 378 200 178 378 198 176 374
(Asam2)

18
JUMLAH 89 40 49 89 38 49 87 100 95 100 98 817 431 386 817 426 381 807

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Asam-Asam
drg.Yulia Tan,M.M
NIP.19740604 200501 2 010
SIS TINGGI PADA BALITA ( 6 - 59 BULAN )
ECAMATAN JORONG

12 - 59 BLN ) BAYI + BALITA ( 6 - 59 BLN )

% SASARAN CAKUPAN %

RIIL JLH RIIL JLH JLH RIIL JLH

PROY PROY L P PROY
L P L+P L P L+P L+P L P L+P

97.5 97 98 98 218 111 107 218 108 105 213 97.7 97 98 98

95.6 94 97 96 130 60 70 130 57 68 125 96.2 95 97 96

95.6 94 97 96 136 63 73 136 60 71 131 96.3 95 97 96

96 143 146 144 484 234 250 484 225 244 469 97 96 98 145

Asam-Asam,07 Februari 2015

TPG Puskesmas…….

Raudhatul Jannah,AMG
NIP.19820708 200501 2 008

SIS TINGGI PADA BALITA ( 6 - 59 BULAN )

ECAMATAN JORONG

12 - 59 BLN ) BAYI + BALITA ( 6 - 59 BLN )

% SASARAN CAKUPAN %

RIIL JLH RIIL JLH JLH RIIL JLH

PROY PROY L P PROY
L P L+P L P L+P L+P L P L+P

97.2 97 98 98 234 123 110 233 120 108 228 97.9 98 98 98

 96.8 96 98 97 107 62 45 107 60 44 104 97.2 97 98 97

95.6 94 97 96 136 63 73 136 60 71 131 96.3 95 97 96

97 144 146 145 477 248 228 476 240 223 463 97 97 98 146

Asam-Asam, Februari 2015

TPG Puskesmas…….

Raudhatul Jannah,AMG
NIP.19820708 200501 2 008

SIS TINGGI PADA BALITA ( 6 - 59 BULAN )

ECAMATAN JORONG

12 - 59 BLN ) BAYI + BALITA ( 6 - 59 BLN )

% SASARAN CAKUPAN %

RIIL JLH RIIL JLH JLH RIIL JLH

PROY PROY L P PROY
L P L+P L P L+P L+P L P L+P

98.9 99 99 99 418 218 200 418 215 198 413 98.8 99 99 99

96.7 97 97 97 70 35 35 70 34 34 68 97.1 97 97 97

98.9 99 99 99 418 218 200 418 215 198 413 98.8 99 99 99

99 147 147 147 906 471 435 906 464 430 894 99 99 99 147

Asam-Asam,19 Februari 2015

TPG Puskesmas…….
Raudhatul Jannah,AMG
NIP.19820708 200501 2 008