PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM

Dsn. Cikopo RT002/002 Ds. Jatimekar Kec. Situraja Kab. Sumedang Dsn. Cikopo RT002/002 Ds. Jatimekar Kec. Situraja Kab. Sumedang

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa benar telah Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa benar telah
melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap : melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap :
Nama : …………………………………… L / P Nama : …………………………………… L / P
Umur : ……………… tahun Umur : ……………… tahun
Pekerjaan : ………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………

Yang bersangkutan memerlukan : Yang bersangkutan memerlukan :

 istirahat  istirahat
 Pekerjaan ringan  Pekerjaan ringan
karena sakit selama ……... ( …………………..) hari, terhitung mulai tanggal karena sakit selama ……... ( …………………..) hari, terhitung mulai tanggal
…………………….. s/d ……………………………… …………………….. s/d ………………………………
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya mestinya

Sumedang, … Sumedang, …
Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa