PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No. 10 Kedungdung Sampang

DAFTAR TILIK
AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
PROGRAM : ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
SASARAN AUDIT : PROSES PERENCANAAN PUSKESMAS
UNIT KERJA : TATA USAHA

FAKTA
NO INDIKATOR ADA TIDAK TEMUAN REKOMENDAS
ADA I
A. INPUT
1. Dasar Hukum
a. SK Kapus tentang Tim
Perencanaan Puskesmas
b. SK Kapus tentang Rencana
Lima Tahunan Puskesmas
2. Dokumentasi Eksternal
a. Permenkes RI No. 75 Tahun
2015 tentang Puskesmas
b. Permenkes RI No. 43 Tahun
2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
c. Permenkes RI No. 44 Tahun
2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas
d. Standar Puskesmas Provinsi
Jawa Timur
3. Dokumentasi Internal
a. Rencana Lima Tahunan
Puskesmas
b. Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP)
c. RUK dan RPK
B. PROSES PDCA
1. Perencanaan (plan)
a. Jadwal perencanaan
b. Kesesuaian proses dengan
rencana
2. Pelaksaan Kegiatan (Do)
a. Penyusunan instrument survey
untuk identifikasi kebutuhan
masyarakat
b. Penyusunan RUK
c. Penyusunan RPK
d. Adanya komunikasi dengan
masyarakat terkait perencanaan
pelaksanaan
e. Adanya komunikasi dengan LP
terkait perencanaan
 f. Adanya komunikasi dengan LS
3. Pemantauan (Check)
a. Terlaksannya proses
penyusunan RUK dan RPK
b. Terlaksananya Komunikasi
dengan masy, LP dan LS
4. Tindak Lanjut (Action)
a. Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan yang direncanakan dan
dikomunikasikan
b. Perencanaan disusun sesuai
dengan kebutuhan masyarakat
C. OUTPUT
a. Jadwal PTP
b. Jadwal Minilokakarya Bulanan dan
Tribulanan
c. Dokumentasi Kegiatan

Kedungdung, ........................2017

AUDITOR

(..................................................)