Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pasar
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pasar
I DATA UMUM
NAMA PASAR : ................................................
ALAMAT : ................................................
NAMA PENGELOLA PASAR : ................................................
PROVINSI : ................................................
KABUPATEN/KOTA : ................................................
KECAMATAN :.................................................
PUSKESMAS : …………………………………………..
II DATA FISIK
1 2 3 4 5
A LOKASI 5
(Nilai maksimal 500) 5
5 1. Sesuai rencana umum tata ruang 20
2. Tidak terletak pada daerah rawan
5 bencana 20
3. Tidak terletak pada daerah rawan
5 kecelakaan 20
4. Tidak terletak pada daerah bekas
5 pembuangan akhir 20
5 5. Mempunyai batas wilayah yang jelas 20
JUMLAH 100
Penilaian ini dilakukan oleh Tim Pembina Pasar setiap enam ( 6 ) bulan sekali
..........................,...............,20........