TARIF INA – CBG

UNTUK JKN 2014

Bambang Wibowo
National Casemix Center Kemenkes

PERSI_JAKARTA 7 NOV 2013

POKOK BAHASAN

• Sistem casemix
• Proses pembentukan tarif INA-CBG
• Besaran tarif JKN
• Hasil simulasi tarif JKN
• Konsep mutu dan biaya
• Kekurangan casemix
• Kesimpulan
 CASEMIX
• Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasien
dalam satu episode pelayanan yang dikaitkan
dengan biaya pelayanan

• Ciri setiap satu kelompok

 Ciri klinis yang sama/mirip
 Pemakaian sumber daya / biaya perawatan
sama/mirip
COMPONEN SISTEM CASEMIX

Klasifikasi
penyakit

CASEMIX

Costing CLINICAL
PATHWAY
Clinical pathways: effects on
professional practice, patient outcomes,
length of stay and hospital costs
Length of stay (OR) −1.67 days (95% CI −2.73 to −0.62)
Hospital costs (OR) −0.52 (95% CI −0.78 to −0.26)
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)
The Cochrane Library 2010, Issue 7

5
 PEMANFAATAN SISTEM CASEMIX

• Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanan

kesehatan

• Perencanaan dan penganggaran rumah sakit

• Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performa

rumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayanan
yang dihasilkan dan biaya

• National data base  Benchmarking

 IMPLEMENTASI CASEMIX DI INDONESIA

Januari 2014
Metode pembayaran RS era JKN

Sept 2008
Diimplementasikan di 15 RS vertikal

Okt 2010
2006 INA-DRG  INA-CBG
Awal pembangunan casemix Jan 2009
Diimplementasikan seluruh PPK
Jamkesmas
Juli 2008
Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG
Proses Pengembangan Tarif INA-
CBGs

• Persiapan
• Sosialisasi
• Pengumpulan data
• Evaluasi
Data Analysis

• Draft tarif
• Simulasi
• Sosialisasi
• Pelaporan
 INA-CBG
Indonesia Case Base Groups

• Dikembangkan dan digunakan untuk sistem

pembayaran paket prospektif rumah sakit yang
memberikan pelayanan JAMKESMAS  JKN
• Berbasis pada data real cost dari beberapa rumah
sakit terpilih
• Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288),
dengan 3 tingkat keparahan
• Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM
(7.500 kode)
• Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper
PROSES PEMBENTUKAN TARIF

• Struktur tarif diupayakan: stabil, simple dan

berbasis pada jenis pelayanan
• Secara terus menerus dilakukan perbaikan yang
mengacu pada biaya RS
• Melibatkan semua pemangku kepentingan
TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

CBGs COSTS

CBGs COST WEIGHTS

CASE MIX INDEX Berbasis pada

data coding dan
HOSPITAL BASE RATES costing rumah
sakit
PRELIMINARY: CBG
TARIFF

ADJUSTMENT

FINAL CBG TARIFF

Formula tarif:

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

 PERBAIKAN TARIF INA-CBG

TARIF INA-DRG/CBG 2008  TARIF 2012 

TARIF 2013 (JKN)
CUKUP VS TIDAK CUKUP
 Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN)

Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2012) Tarif INA-CBG (JKN)

Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record

Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS

Tahun Data Kosting 2006 2010 2011

Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta
Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal

Metode Trimming L3H3 IQR IQR

Pilihan Tarif Mean Median Mean

Jumlah Group CBG dr 759 833 851

data koding terkumpul (IPD 604, OPD 155) (IPD 635, OPD 198) (IPD 583, OPD 268)

Jumlah group INA-

1077 1077 1077 + 6 Special CMG
DRG/INA-CBG
Kelompok Tarif 12 12 6
Besaran Tarif yg
75 % 75 % 100 %
diimplementasikan
Regionalisasi - 4 regional 5 skala
Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1
 TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF

• Mendorong agar RS menerima pembayaran yang

lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan
• Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual
cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan
meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan
yang diberlakukan
• Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan
medis yang diperlukan dan dapat memberikan
reward terhadap RS yang memberikan pelayanan
dengan outcome yang baik
 KONTRIBUTOR DATA COSTING

RS Pemerintah RS SWASTA
Kontributor Data Kosting
Khusus Khusus
th 2011 A BP BNP C D Jmlh B C D Jmlh
A B C A B C

Dipakai 137 10 11 13 28 10 14 5 0 91 10 22 11 0 2 1 46
Regional 1 94 8 6 11 13 5 12 3 58 8 17 8 2 1 36
Regional 2 25 1 3 7 4 1 1 17 2 4 2 8
Regional 3 14 1 2 1 5 1 1 1 12 1 1 2
Regional 4 4 1 3 4 0
Tidak terpakai 64 0 2 17 7 0 0 1 1 28 3 18 15 0 0 0 36
Regional 1 46 1 11 1 13 2 16 15 33
Regional 2 11 1 3 4 1 9 1 1 2
Regional 3 6 2 2 1 5 1 1
Regional 4 1 1 1 0
Tidak bisa dipakai 124 4 0 17 27 20 2 6 2 78 3 13 29 0 0 1 46
Regional 1 56 3 11 4 4 1 3 1 27 3 8 17 1 29
Regional 2 31 1 3 7 9 1 3 1 25 2 4 6
Regional 3 21 3 9 4 16 3 2 5
Regional 4 16 7 3 10 6 6
Jumlah 325 14 13 47 62 30 16 12 3 197 16 53 55 0 2 2 128
 KARAKTERISTIK TARIF INA_CBG

• Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponen

biaya RS
• Berbasis pada CBG cost dan cost weight yang
dibangun dari data lokal
• Berbasis pada belanja operasional RS
• Saat ini mempunyai 3 tingkat keparahan
• Rencana tarif JKN: special CMG
ADJUSTMENT

• Bed Occupancy Rate (70 %)

• 6 kelompok tarif
• Tarif regional (5 skala)
• Tarif RS klas C dan D pada kasus rawat inap terbanyak
(15 CBG)
• Special CMG (menggunakan CCR)
• Kelas perawatan  kelas 1, 2 dan 3
 ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK
DI RS KLS C

4,000,000

3,500,000

3,000,000

2,500,000

2,000,000 2014 (ADJ)

2014 (UN-ADJ)
1,500,000

1,000,000

500,000

-
KLS RS
A B C D
 CONTOH KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBESAR DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1

A - REG.1 B - REG.1
NO INACBGs DESKRIPSI
TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 %
MEDICAL
1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,745,861 2,038,994 35 2,214,995 1,545,967 43
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
2 A-4-14-I 3,783,365 2,810,382 35 3,051,914 1,702,604 79
RINGAN
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
3 K-4-17-I 3,435,440 2,549,529 35 2,771,255 1,447,148 91
(RINGAN)
SURGICAL
4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,484,728 4,769,415 15 4,424,347 3,124,760 42

5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,833,764 5,798,743 35 4,877,741 4,452,650 10

C - REG.1 D - REG.1
NO INACBGs DESKRIPSI
TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 %
MEDICAL
1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,013,632 1,485,117 36 1,830,574 923,077 98
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
2 A-4-14-I 2,774,467 1,149,740 141 2,522,243 1,005,645 151
RINGAN
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
3 K-4-17-I 2,519,323 1,149,740 119 2,290,293 960,990 138
(RINGAN)
SURGICAL
4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,022,134 2,972,942 35 3,656,485 2,836,209 29
5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,569,933 3,418,952 4 3,008,854 2,629,963 14
 RATA-RATA KENAIKAN TARIF
PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1

140%

120%

100%

80%
MEDICAL
60%
SURGICAL
40%
SURGICAL+MEDICAL
20%

0%
A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1

KELOMPOK A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1

MEDICAL 34% 61% 112% 116%
SURGICAL 27% 27% 44% 52%
SURGICAL+MEDICAL 31% 48% 85% 91%
 Kelompok kelas rumah sakit

1. RS kelas A
2. RS kelas B
3. RS kelas C
4. RS kelas D
5. RSUPN
6. RS Rujukan Nasional

Tarif RS swasta = tarif RS pemerintah

 KELOMPOK KELAS PERAWATAN
DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF

• Perawatan kelas 1, 2 dan 3

• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 %
• Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %
 REGIONALISASI

• TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah 

perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik
habis pakai
• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5
skala/index. Dasar IHK dari BPS
• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan
asosiasi faskes
 Special CMG

• Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan

• Ditambahkan pada tarif dasar
• Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG
• Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS
• Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisi
BPJS maupun RS
Formula pembayaran top up

• Diberikan pada kasus/prosedur tertentu

• Top up yang diberikan meliputi
prosedur, prostesis, pemeriksaan, obat tertentu
dan pada CBG tertentu saja
• Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR=
cost to charge ratio)
Procedures & Prostheses
In-Patient
 Unbundled Components: Compilations

Core Special Special Special Special

CBG + Procedures + Investigations + Prosthesis + Drugs

+
Sub-Acute
Group

Chronic
Group
 Special Procedure
Kode Kode
List Item Special Kode ICD utk koefisien A B C D
No Special INA-CBG sbg
CMG Prosedur/Diagnosis top up Regional 1 Regional 1 Regional 1 Regional 1
CMG tarif dasar
Hip Replacement / 8151,8152,8153,8154
1 YY02 0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428
knee replacement ,8155
Repair of septal
3550,3551,3552,3553
2 YY06 defect of heart with 1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662
,3555
prosthesis
Lobektomi /
3 YY10 3241.3249 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308
bilobektomi
4 YY13 Vitrectomy 1473 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640
5 YY14 Phacoemulsification 1341 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290
 Special Prosthesis

Kode Kode
List Item Special Kode ICD utk koefisien A B C D
No Special INA-CBG sbg
CMG Prosedur/Diagnosis top up Regional 1 Regional 1 Regional 1 Regional 1
CMG tarif dasar

Subdural grid
1 RR01 0293 0.5 G-1-10-I 9,120,064 3,052,060 2,441,648 1,799,015
electrode

Hip Implant/ knee 8151,8152,8153,815

2 RR05 1 M-1-04-I 7,807,062 5,978,542 4,782,834 3,530,855
implant 4,8155
 Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik

• Khusus untuk CMG F dan T

Fase Akut : Hari 1 s/d 42
Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103
Fase Kronik : Hari 104 s/d 180

• Tarif
Fase Akut : Paket INA CBG’s
Fase Sub Akut : UC X 0,75 X RIW X LOS
Fase Kronik : UC X 0,5 X RIW X LOS

RIW = Resource Intensity Weight

Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien
Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assesment
Schedule (DAS) 2.0
 SIMULASI KLAIM RS
DIBANDINGKAN ANTARA TARIF 2013 DAN 2012
(regional 1)
2,000,000,000,000
1,800,000,000,000
1,600,000,000,000
1,400,000,000,000
1,200,000,000,000
1,000,000,000,000 2014
800,000,000,000 2012
600,000,000,000
400,000,000,000
200,000,000,000
-
A B C D

A B C D
PROSENTASI
37 38 56 53
KENAIKAN
JML RS 27 103 147 126
Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:

• Mendorong peningkatan mutu

• Mendorong layanan berorientasi pasien
• Mendorong efisiensi
• Tidak memberikan reward thd provider yang
melakukan overtreatment, undertreatment
maupun melakukan adverse event
• Mendorong untuk pelayanan tim
(Miller 2007)
PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN

• Perubahan cara pandang & cara mengelola rs

serta pelayanan pasien
• Perubahan proporsi penerimaan rs
• Perubahan beban risiko keuangan dan mutu
pelayanan
Mutu rekam medik  grouping  tarif INA-CBG

Medical CBG
Record Coding Group
ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS
PADA OUTPUT

PULANG

KLAIM KE P2JK
 Cost and Quality – The Efficient Production Frontier

Cost

Value
Q
Cost or Value (S)

Quality
 Rate Setting – Its Effect on the Market

Cost

A
DRG Rate (S)

Quality
KEKURANGAN CASEMIX
• Code creep
• Under provide services  discharge prematurely
• Increase both admission and unnecessary readmissions

Normand and Weber 1994

 KESIMPULAN

• INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif

yang digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.
• Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untuk
berbagai kepentingan; mutu – efisiensi pelayanan
RS, performa RS dll.
• Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran
dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan
data yang makin baik dan melakukan adjustment
dengan melibatkan pemangku kepentingan.
• Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearah
kesetaraan antara pasien - BPJS – RS
• Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang
baik
 Era baru
metoda pembayaran rumah sakit

Terima kasih