Nama : ……………………………………………………………...
Umur : ……………………………………………………………...
Agama : ……………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………...
Sebagai : Suami
Nama : ……………………………………………………………...
Umur : ……………………………………………………………...
Agama : ……………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………...
Sebagai : Istri