Anda di halaman 1dari 1

PRIMER KOPERASI VETERAN REPUBLIK INDONESIA

(PRIM KOVERI 19)


KABUPATEN BREBES
KOVERI USP VII KLAMPOK
Kantor: Perumahan Klampok Asri Blok A Klampok – Wanasari Brebebes
Badan Hukum No. 9408a/BH/PAD/KWK. 11/1996

SURAT PERNYATAAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………...
Umur : ……………………………………………………………...
Agama : ……………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………...
Sebagai : Suami

Nama : ……………………………………………………………...
Umur : ……………………………………………………………...
Agama : ……………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………...
Sebagai : Istri

Pada hari ini…………………tangal…………menjadi karyawan di PRIMKOVERI-


19/BREBES USP VII KLAMPOK. Dengan ini kami berjanji akan bekerja dengan baik
serta taat pada peraturan kantor. Dan bersikap jujur. Apabila kemudian hari kami
menyalahgunakan/ menggunakan keungan milik kantor yang dipercayakan kepada kami
untuk diberikan kepada anggota/nasabah, memakai angsuran anggota untuk kepentingan
pribadi/keluarga, serta merugikan pihak koperasi. Maka kami akan bertanggung jawab dan
mengembalikan uang/kerugian tersebut kepada pihak koperasi dengan jangka waktu 1 (bulan)
setelah kejadian. Apabila kami tidak bisa mengembalikan uang tersebut dalam jangka waktu
yang telah ditentukan maka kami bersedia DIAJUKAN KEPADA PIHAK YANG
BERWAJIB/KEPOLISIAN dan dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun. Brebes,………………………..
Yang membuat pernyataan
Mengetahui, Materai
Kepala Desa………………………….. Rp. 6000,-

(………………………) (Istri) (Suami)

Anda mungkin juga menyukai