Check List Pra Visitasi

Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check List Visitasi
CHECK LIST PRA-VISITASI UNIT HEMODIALISIS

Rumah Sakit :
Tanggal :
Penanggung Jawab :
No Tilpun :
NO KEGIATAN OK  CATATAN
AREA KEDATANGAN PASIEN
1 Area menurunkan pasien terlindungi / tidak terkena panas – hujan
2 Ada petugas yang antar jemput pasien HD yang lemah dari tempat turun ke Unit HD
3 Ada loket 24 jam
4 Ada petugas yang bantu daftar ke loket untuk pasien HD yang lemah
5 Akses Rekam Medik 24 jam
AREA RUANG TUNGGU KELUARGA PASIEN
6 Ada ruang tunggu keluarga pasien
7 Jumlah kursi untuk pasien dan keluarga pasien memadai
8 Ada area untuk meletakkan brankar atau kursi roda
9 Keamanan barang bawaan keluarga pasien terjamin
10 Ada locker untuk barang bawaan keluarga pasien
1
11 Ada pendingin di ruang tunggu keluarga pasien
12 Ada penerangan memadai untuk ruang tunggu keluarga pasien
13 Ada sarana komunikasi dengan perawat HD di ruang tunggu keluarga pasien
14 Ada sarana hiburan di ruang tunggu keluarga pasien
15 Ruang tunggu keluarga pasien telah dibersihkan dan dirapikan
WC PASIEN & KELUARGA DI RUANG TUNGGU
16 Ada WC untuk pasien dan keluarga pasien di ruang tunggu
17 Pintu WC untuk pasien dan keluarga pasien membuka keluar
18 Pintu WC untuk pasien dan keluarga pasien cukup lebar untuk 2 orang
19 Area dalam WC untuk pasien dan keluarga pasien cukup luas untuk pembantu pasien
20 Ada wastafel dalam WC untuk pasien dan keluarga pasien
21 Ada WC duduk untuk pasien dan keluarga pasien
22 Ada pegangan di samping WC untuk pasien dan keluarga pasien
23 Ada bel pemanggil perawat WC untuk pasien dan keluarga pasien
24 Tak ada hambatan untuk berjalan di WC untuk pasien dan keluarga pasien
25 Ada penerangan cukup di WC untuk pasien dan keluarga pasien
26 Ada ventilasi cukup di WC untuk pasien dan keluarga pasien
27 WC untuk pasien dan keluarga pasien dalam keadaan kering

2
28 WC untuk pasien dan keluarga pasien sudah dibersihkan
RUANG ADMINISTRASI & REKAM MEDIK
29 Ada ruang administrasi Unit HD
30 Ruang administrasi Unit HD telah dibersihkan dan dirapikan
31 Ada ruang Rekam Medik Unit HD
32 Ruang Rekam Medik Unit HD telah dibersihkan dan dirapikan
RUANG KEPALA PERAWAT & DOKTER INSTALASI HD
33 Ada ruang Kepala Perawat Unit HD
34 Ruang Kepala Perawat Unit HD telah dibersihkan dan dirapikan
35 Ada ruang Dokter Pelaksana Unit HD
36 Ruang Dokter Pelaksana Unit HD telah dibersihkan dan dirapikan
RUANG TINDAKAN
37 Area tempat tidur masing-masing 4x2 m2
38 Pemisahan mesin HBsAg
39 Ada area untuk observasi pasien yang belum stabil
40 Ada Nurse Station yang dapat mengawasi seluruh tempat tidur pasien
41 Ada wastafel dengan kedalaman cukup untuk perawat HD
42 Tempat tidur pasien bisa dalam posisi duduk

3
43 Tempat tidur pasien memiliki railing dan terpasang
44 Linen pasien dalam keadaan bersih
45 Ada meja untuk pasien
46 Ada oksigen untuk pasien
47 Ada infusion / syringe pump untuk pasien
48 Ada mesin monitor vital sign pasien
49 Ada EKG untuk pasien
50 Ada trolley atau box emergency
51 Ada DC shock
52 Ada mekanisme code blue
53 Ada kotak sampah non infeksius
54 Ada kotak sampah infeksius
55 Ada kotak sampah jarum & ampul terpakai (safety box)
56 Ada container untuk membuang blood line
57 Ada container untuk membawa dialiser yang akan di reuse
58 Mesin HD dibersihkan setiap selesai HD
59 Linen diganti setiap selesai HD
60 Penyimpanan handschoen & kasa sesuai standar

4
61 Ada sticker kalibrasi timbangan mutakhir
62 Ada sticker kalibrasi tensi meter mutakhir
63 Ada sticker kalibrasi syringe pump mutakhir
64 Ada sticker kalibrasi infusion pump mutakhir
65 Ada kartu log untuk pembersihan mesin HD tiap selesai tindakan HD
66 Ada penerangan yang memadai untuk ruang tindakan
67 Ada pendingin (AC) yang memadai untuk ruang tindakan
68 Ada pengaturan pemantauan kelembaban ruang tindakan
69 Ada lampu emergency untuk di ruang tindakan
70 Ada genset untuk unit HD
71 Ada tilpun
72 Ruang tindakan HD telah dibersihkan dan dirapikan
WC PASIEN DI RUANG TINDAKAN
73 Ada WC untuk pasien di ruang tindakan
74 Pintu WC untuk pasien dan membuka keluar
75 Pintu WC untuk pasien cukup lebar untuk 2 orang
76 Area dalam WC untuk pasien cukup luas untuk pembantu pasien
77 Ada wastafel dalam WC untuk pasien

5
78 Ada WC duduk untuk pasien
79 Ada pegangan di samping WC untuk pasien
80 Ada bel pemanggil perawat WC untuk pasien
81 Tak ada hambatan untuk berjalan di WC untuk pasien
82 Ada penerangan cukup di WC untuk pasien
83 Ada ventilasi cukup di WC untuk pasien
84 WC untuk pasien dalam keadaan kering
85 WC untuk pasien sudah dibersihkan
KAMAR PERAWAT
86 Ada kamar ganti perawat
87 Luas kamar ganti perawat cukup untuk melakukan ibadah shalat
88 Ada locker untuk menyimpan barang-barang perawat
89 Kamar ganti perawat telah dibersihkan & dirapikan
WC DOKTER & PERAWAT
90 Ada WC untuk dokter dan perawat
91 WC dokter & perawat telah dibersihkan & dirapikan
KAMAR DOKTER & KEPALA PERAWAT
92 Ada kamar dokter

6
93 Ada kamar Kepala Perawat
94 Ada ruang konsultasi dan pemeriksaan pasien
DAPUR
95 Ada dapur (pantry)
96 Ada lemari penyimpanan makanan yang tertutup
97 Ada meja meletakkan makanan
98 Ada wastafel
99 Ada tempat pembuangan sampah makanan
100 Dapur telah dibersihkan & dirapikan
RUANG OBAT
101 Ada lemari untuk menyimpan obat
102 Ada lemari untuk menyimpan obat high alert
103 Lemari obat terkunci
104 Ada tempat untuk mengoplos obat / heparin
105 Ada lemari es untuk menyimpan obat & tidak bercampur makanan
106 Ada buku / kartu log pencatatan suhu lemari es obat
107 Ada kartu log obat
108 Ada bukti keikutsertaan petugas Instalasi Farmasi dalam pengelolaan obat
7
109 Ruang / lemari obat telah dibersihkan & dirapikan
RUANG REUSE
110 Ada ruang ReUse
111 Ada container untuk membawa dialiser terpakai ke ruang reuse
112 Ada bak cukup dalam untuk meletakkan dialiser
113 Ada mesin untuk reuse / manual
114 Ada pemisahan bak Hepatitis C dengan non Hepatitis non HIV
115 Ada pemisahan bak HIV dengan non Hepatitis non HIV
116 Ada pemberian label tahan air untuk memberi nama pasien pada dialiser
117 Ada rak untuk meletakkan dialiser reuse non Hepatitis non HIV
118 Ada rak untuk meletakkan dialiser reuse Hepatitis C
119 Ada rak untuk meletakkan dialiser reuse HIV
120 Ada gelas ukur untuk menghitung volume dialiser
121 Ada buku log untuk pencatatan penggunaan dialiser
122 Ada alat pelindung diri saat melakukan reuse
123 Ada container untuk meletakkan dialiser terbuang
124 Ada wastafel untuk mencuci tangan
125 Ada buku log untuk pencatatan kualitas air reuse

8
126 Ada cukup penerangan untuk melakukan reuse
127 Ada cukup ventilasi untuk sirkulasi udara di ruang reuse
128 Ruang reuse telah dibersihkan dan dirapikan
RUANG CUCI & SPOEL HOK & JANITOR ROOM
129 Ada ruang cuci & spoel hok
130 Dinding ruang spoel hok dilapisi keramik
131 Ruang spoel hok memiliki pembuangan air di lantai
132 Ada kran untuk mencuci ember
133 Ada rak untuk menjemur ember
134 Ada meja dengan wastafel untuk mencuci / mengeringkan alat
135 Ada tempat untuk meletakkan linen kotor
136 Ada tempat meletakkan linen kotor HBsAg
137 Ada tempat meletakkan linen kotor Hepatitis C
138 Ada tempat meletakkan linen kotor HIV
139 Ada tempat meletakkan sampah blood line & dialiser
140 Ada tempat meletakkan sampah infeksius
141 Ada tempat meletakkan jerigen dialisat

9
143 Ada buku log pengiriman sampah medis
144 Ada pemisahan untuk alat pembersihan ruangan
145 Ada cukup penerangan
146 Ada cukup ventilasi untuk sirkulasi udara
147 Pintu keluar khusus dari spoel hok yang tidak melewati area bersih / pelayanan
148 Ruang cuci – spoel hok – janitor room telah dibersihkan dan dirapikan
GUDANG
149 Ada tempat penyimpanan linen bersih
150 Ada tempat penyimpanan alat medis
151 Ada tempat penyimpanan bahan habis pakai
152 Ada tempat penyimpanan dialisat (B3)
153 Ada tempat penyimpanan cairan-cairan B3
154 Cairan (termasuk dialisat) ditaruh di atas rak
155 Ada cukup penerangan di gudang
156 Ada cukup ventilasi untuk sirkulasi udara di gudang
157 Ada buku / kartu log obat
158 Ada pengelompokan / pemisahan yang jelas bahan yang disimpan di gudang
159 Ada sistem yang menjamin arus barang keluar & masuk gudang
10
160 Ada bukti keikutsertaan petugas Instalasi Farmasi dalam pengelolaan gudang
161 Pintu keluar masuk dari gudang yang tidak melewati area pelayanan
162 Gudang telah dibersihkan dan dirapikan
PENGOLAHAN AIR / WATER TREATMENT
163 Ada ruang pengolahan air
164 Ada denah / bagan pengolahan air
165 Ada petunjuk arah aliran air pada pipa-pipa di ruang pengolahan air
166 Ada buku / kartu log pembersihan tandon-tandon
167 Ada buku / kartu log pembersihan filter-filter & filter multimedia
168 Ada buku / kartu log pemantauan mesin RO
169 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas kimia air baku
170 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas mikrobiologi air baku
171 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas kimia air post filter
172 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas mikrobiologi air post filter
173 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas kimia air RO
174 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas mikrobiologi air RO
175 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas kimia di titik2 kran ruang tindakan
176 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas mikrobiologi di titik2 kran ruang tindakan
11
177 Ada cukup penerangan di ruang pengolahan air
178 Ada cukup ventilasi untuk sirkulasi udara di ruang pengolahan air
179 Ada saluran pembuangan air di lantai di ruang pengolahan air
180 Ada pencegahan kebisingan ruang pengolahan air
182 Ada gudang penyimpanan alat & bahan yang digunakan untuk pengolahan air
184 Ada sistim loop air di ruang tindakan
185 Ada pemanfaatan air reject
186 Pintu keluar masuk pengolahan air tidak melewati area pelayanan
187 Ruang pegolahan air telah dibersihkan dan dirapikan
ADMINISTRASI
188 Ada buku kontrol pasien
189 Ada IRR
190 Ada buku daftar pasien
191 Ada SPO
192 Ada informed (to) consent pra HD
193 Ada informed (to) consent tindakan HD akut
194 Ada informed (to) consent tindakan HD kronis

12
195 Ada informed (to) consent tindakan ReUse
196 Ada Rekam Medik dasar pasien HD
197 Ada Rekam Medik harian pasien HD
198 Ada struktur organisasi
199 Ada alur penetimaan & discharge pasien
200 Ada pita identitas pasien
201 Ada pita risiko jatuh pasien
202 Ada sertifikasi Supervisor HD & masih berlaku (ijazah)
203 Ada sertifikasi Penanggung jawab HD & masih berlaku (ijazah, sertifikat HD, SIP, SIKP , SIB)
204 Ada sertifikasi Pelaksana HD & masih berlaku (ijazah, sertifikat HD, SIP, SIKP , SIB)
205 Ada sertifikasi Perawat HD & masih berlaku (ijazah, sertifikat HD, SIP, SIKP , SIB)
206 Ada sertifikasi Tehnisi HD & masih berlaku
207 Ada bukti pengurusan sertifikasi yang habis
208 Ada penjaminan mutu Unit HD (SPM dll)
209 Ada surveilans Adekuasi Hemodialisis
210 Ada surveilans Infeksi
211 Ada surveilans Anemia
212 Ada surveilans GMT-PGK

13
213 Ada surveilans Nutrisi
214 Ada surveilans Akses Vaskuler
215 Ada surveilans ReUse
216 Ada surveilans Morbiditas
217 Ada surveilans Mortalitas
218 Ada surveilans Kepuasan Pasien
LIMBAH
219 Ada sistim pengolahan limbah cair
220 Ada dokumen bukti pengelolaan limbah cair
221 Ada sertifikasi pengelolaan limbah cair
222 Ada sistim pengolahan limbah infeksius
223 Ada dokumen bukti pengelolaan limbah infeksius
224 Ada sertifikasi pengelolaan limbah infeksius
225 Ada sistim pengolahan limbah B3
226 Ada dokumen bukti pengelolaan limbah B3
227 Ada sertifikasi pengelolaan limbah B3
228 Tempat pengolahan limbah telah dibersihkan dan dirapikan
LAIN-LAIN
14
15

Check List Pra Visitasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Check List Pra Visitasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check List Visitasi

CHECK LIST PRA-VISITASI UNIT HEMODIALISIS

1 Area menurunkan pasien terlindungi / tidak terkena panas – hujan

3 Ada loket 24 jam

5 Akses Rekam Medik 24 jam

AREA RUANG TUNGGU KELUARGA PASIEN

6 Ada ruang tunggu keluarga pasien

7 Jumlah kursi untuk pasien dan keluarga pasien memadai

8 Ada area untuk meletakkan brankar atau kursi roda

9 Keamanan barang bawaan keluarga pasien terjamin

10 Ada locker untuk barang bawaan keluarga pasien

11 Ada pendingin di ruang tunggu keluarga pasien

12 Ada penerangan memadai untuk ruang tunggu keluarga pasien

13 Ada sarana komunikasi dengan perawat HD di ruang tunggu keluarga pasien

14 Ada sarana hiburan di ruang tunggu keluarga pasien

15 Ruang tunggu keluarga pasien telah dibersihkan dan dirapikan

WC PASIEN & KELUARGA DI RUANG TUNGGU

16 Ada WC untuk pasien dan keluarga pasien di ruang tunggu

17 Pintu WC untuk pasien dan keluarga pasien membuka keluar

20 Ada wastafel dalam WC untuk pasien dan keluarga pasien

21 Ada WC duduk untuk pasien dan keluarga pasien

22 Ada pegangan di samping WC untuk pasien dan keluarga pasien

23 Ada bel pemanggil perawat WC untuk pasien dan keluarga pasien

25 Ada penerangan cukup di WC untuk pasien dan keluarga pasien

26 Ada ventilasi cukup di WC untuk pasien dan keluarga pasien

27 WC untuk pasien dan keluarga pasien dalam keadaan kering

28 WC untuk pasien dan keluarga pasien sudah dibersihkan

RUANG ADMINISTRASI & REKAM MEDIK

29 Ada ruang administrasi Unit HD

30 Ruang administrasi Unit HD telah dibersihkan dan dirapikan

31 Ada ruang Rekam Medik Unit HD

32 Ruang Rekam Medik Unit HD telah dibersihkan dan dirapikan

RUANG KEPALA PERAWAT & DOKTER INSTALASI HD

33 Ada ruang Kepala Perawat Unit HD

34 Ruang Kepala Perawat Unit HD telah dibersihkan dan dirapikan

35 Ada ruang Dokter Pelaksana Unit HD

36 Ruang Dokter Pelaksana Unit HD telah dibersihkan dan dirapikan

37 Area tempat tidur masing-masing 4x2 m2

38 Pemisahan mesin HBsAg

39 Ada area untuk observasi pasien yang belum stabil

41 Ada wastafel dengan kedalaman cukup untuk perawat HD

42 Tempat tidur pasien bisa dalam posisi duduk

43 Tempat tidur pasien memiliki railing dan terpasang

44 Linen pasien dalam keadaan bersih

45 Ada meja untuk pasien

46 Ada oksigen untuk pasien

47 Ada infusion / syringe pump untuk pasien

48 Ada mesin monitor vital sign pasien

49 Ada EKG untuk pasien

50 Ada trolley atau box emergency

52 Ada mekanisme code blue

53 Ada kotak sampah non infeksius

54 Ada kotak sampah infeksius

55 Ada kotak sampah jarum & ampul terpakai (safety box)

56 Ada container untuk membuang blood line

57 Ada container untuk membawa dialiser yang akan di reuse

58 Mesin HD dibersihkan setiap selesai HD

59 Linen diganti setiap selesai HD

60 Penyimpanan handschoen & kasa sesuai standar

61 Ada sticker kalibrasi timbangan mutakhir

62 Ada sticker kalibrasi tensi meter mutakhir

63 Ada sticker kalibrasi syringe pump mutakhir

64 Ada sticker kalibrasi infusion pump mutakhir

65 Ada kartu log untuk pembersihan mesin HD tiap selesai tindakan HD