ADENOMA HIPOFISIS

dr. Alia Adelina Dina Soraya

NIM : S561802001

Pembimbing:
dr. Ferry Wijanarko. Sp.BS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH I

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 BAB I

PENDAHULUAN

Kelenjar hipofisis merupakan kelenjar yang sangat penting bagi tubuh

manusia, kelenjar ini mengatur fungsi dari kelenjar tiroid, kelenjar adrenal, ovarium

dan testis, kontrol laktasi, kontraksi uterin sewaktu melahirkan, tumbuh kembang

yang linear, dan mengatur osmolalitas dan volume dari cairan intravaskular dengan

memelihara reabsorpsi cairan di ginjal. Kelenjar hipofisis terdiri dari 2 lobus, lobus

anterior dan lobus posterior, pada lobus anterior terdapat 5 tipe sel yang

memproduksi 6 hormon peptida. Sedangkan pada lobus posterior melepaskan 2

macam hormone peptida. Tumor pada kelenjar ini akan memberikan gejala karena

adanya efek masa atau gangguan produksi hormone pada penderitanya. 1

Tumor hipofisis atau adenoma pituitary merupakan tumor intrakranial yang

paling umum yaitu 10-15% dari semua neoplasma primer. Insiden per tahun dari

tumor hipofisis bervariasi yaitu antara 1-7/100.000 penduduk. Sebagian besar tumor

hipofisis ditemukan pada usia dewasa muda namun dapat pula ditemukan pada

remaja maunpun usia lanjut. Sementara sumber lain menuliskan bahwa tumor

hipofisis ditemukan pada semua umur, namun insidennya meningkat dengan

semakin meningkatnya usia dan puncaknya antara dekade ketiga dan kelima.2 Pada

akhir tahun 2012, diperkirakan terdapat 2800 kasus tumor sistem saraf pusat (SSP)

yang didiagnosa di Kanada, dan 1850 kematian dari tumor SSP yang akan terjadi

dalam periode yang sama. Adenoma hipofisis merupakan kelompok tumor yang
berasal dari kelenjar hipofisis dan tercatat lebih kurang 6,6 – 9,1 % dari semua

kanker primer SSP.5

Terdapat dua tipe tumor hipofisis berdasarkan ukuran yaitu mikroadenoma

(ukuran tumor <10 mm) dan makroadenoma ( ukuran tumor >10 mm). Dimana 60%

dari tumor hipofisis adalah makroadenoma dan 40% mikroadenoma sedangkan

berdasarkan hormon yang disekresikan dibagi dua tipe yaitu non fungsional dan

fungsional.1,3

Tumor hipofisis dapat menimbulkan berbagai macam gangguan akibat

hipofungsi, hiperfungsi atau efek masa tumor. 2 Seperti tumor dari

kelenjar endokrin lainnya, adenoma hipofisis bervariasi berdasarkan

ukuran, laju pertumbuhan, gambaran radiologis, presentasi klinis, fungsi

endokrin, komposisi seluler, dan morfologinya. Pada kebanyakan kasus, tumor ini

secara histologis jinak, tumbuh lambat, neoplasma kecil yang terbatas pada

derah sela tursika. Namun beberapa tumor tumbuh cepat, invasif ke jaringan

sekitarnya, dan menyebabkan gejala-gejala lokal seperti gangguan penglihatan

sakit kepala, dan kompresi yang mengakibatkan berbagai derajat

hipopituitarism.4

Pada 50% kasus, ditemukan tumor yang telah meluas ke supra sela, dan juga

sering kali menginvasi sinus sphenoid dan sinus kavernosus. Dengan perluasan dan

invasi tumor tersebut, maka kontrol tumor hanya dengan operasi tidaklah cukup.

Pada keadaan tersebut pemberian terapi radiasi post operasi telah banyak dipakai

dengan hasil yang cukup baik, dimana dapat menurunkan angka rekurensi lokal dari

22%-71% setelah tindakan operasi menjadi 8%-21% bila ditambahkan tindakan

radiasi post operasi.3

Diagnosis dini tumor hipofisis sering kali terlambat karena kurangnya

kewaspadaan serta gejala dan tanda klinis yang minimal. Dalam dua decade

terakhir, diagnosis tumor hipofisis mengalami kemajuan karena perkembangan

sarana diagnosis seperti computed tomography (CT) dan magnetic resonance

imaging (MRI).2 Oleh karena itu pengetahuan mengenai gambaran radiologis tumor

hipofisis diperlukan untuk mendiagnosa secara dini pasien yang mengalami tumor

hipofisis.

BAB II
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi, Histologi dan Fisiologi Kelenjar Hipofisis

1. Anatomi Kelenjar Hipofisis

Kelenjar hipofisis disebut juga sebagai kelenjar pituitari. Kata

hipofisis berasal dari bahasa yunani, hypo yang berarti dibawah dan physis

yang berarti pertumbuhan. Kelenjar hipofisis terletak di fossa hipofiseal

sella tursika di tulang spenoidale dengan tangkai pituitary (infundibulum).

Berat kelenjar hipofisis adalah ± 0,5 gr dengan diameter 1-5 cm dan ukuran

normal pada manusia ± 10 x 13 x 16 mm.6

Selama embriogenesis, sebagian hipofisis berkembang dari kavitas

oral primitive (ektoderm oral) dan sebagian lagi berasal dari jaringan saraf.

a. Infundibulum dan kantong Rathke berkembang dari lapisan ektoderm

neural dan ektoderm oral

b. Kantong Rathke menyempit di bagian basal

c. Kantong Rathke terpisah dari epitel oral

d. Adenohipofisis terbentuk dari pengembangan dari pars distalis, pars

tuberalis, dan pars intermedia sementara neurohipofisis terbentuk dari

perkembangan pars nervosa, batang infundibulum dan eminensia

mediana.2,6,7,8

Kelenjar hipofisis dapat dibagi bagi menjadi bagian yang berbeda, yaitu:

a. Adenohipofiis (hipofisis anterior)

 Hanya terdiri dari epitel kelenjar (‘adeno’ artinya ‘kelenjar). Merupakan

bagian dari hipofisis yang berkembang dari ektoderm. Terdapat pars

distalis, pars tuberalis, dan pars intermedia.

b. Neurohipofisis (hipofisis posterior)

Merupakan bagian dari hipofisis yang berkembang dari jaringan saraf.

terdapat pars nervosa, bagian yang paling besar dan infundibulum yang

terdiri dari eminentia mediana dan stem.

c. Pars intermedia

Merupakan daerah kecil avaskuler yang terletak diantara adenohipofisis

dan neurohipofisis. Pada manusia nyaris tidak terdapat hipofisis pars

intermedia, namun ada pada beberapa jenis hewan tingkat rendah dan

ukurannya jauh lebih besar serta jauh lebih berfungsi.6,8

Gambar 2.1. Anatomi dari kelenjar hipofisis anterior dan posterior6

 Gambar 2.2. Lokasi dari kelenjar hipofisis6

Lobus posterior kelenjar hipofisis atau neurohipofisis terutama berfungsi

untuk mengatur keseimbangan cairan. Vasopresin atau hormon antidiuretik (ADH)
terutama disintesis dalam nukleus supraoptik dan paraventrikuler hipotalamus dan
disimpan dalam neurohipofisis.19
Pada dinding lateral dari sella terdapat dinding medial dari sinus
kavernosus yang berisi N III, IV, VI, V1,V2 dan arteri karotis interna.2,21

Gambar 2.3 Posisi kelenjar hipofisis. Potongan melintang melalui sinus

kavernosus (A) dan potongan koronal melalui kiasma optik (B)21
Gambar 2.4

Potongan koronal pada struktur sela dan sinus kavernosus memperlihatkan

hubungan antara saraf okulomotorius (III), trokhlear (IV), trigeminal cabang oftalmik dan
maksilaris (V1 dan V2), dan abdusen (VI) dengan kelenjar hipofisis.20
Hipofisis anterior merupakan daerah yang paling kaya vaskularisasi dari

seluruh jaringan mamalia, menerima 0,8 mL/g/menit dari sirkulasi portal. Darah arteri

disuplai oleh arteri karotis interna melalui arteri hipofisialis superior, media, dan

inferior. Tangkai hipofisis dan hipofisis posterior disuplai secara langsung oleh

cabang-cabang arteri hipofisialis media

dan inferior.18,19

Drainase vena hipofisis bervariasi, mengikuti rute hormon dari hipofisis

anterior mencapai sirkulasi sistemik, namun umumnya saluran vena mengalir

melalui sinus kavernosus ke posterior masuk sinus petrosus superior dan inferior

sampai ke bulbus dan

vena jugularis.18
Gambar 2.5 Hubungan anatomis dan aliran darah kelenjar hipofisis (A) Drainase vena
kelenjar hipofisis – rute dimana hormon dari adenohipofisis mencapai sirkulasi sitemik (B)18

2. Histologi Kelenjar Hipofisis

Adenohypophysis

a. Parsdistalis

- Bagian utama dari kelenjar hypofisis krn meliputi 75% dari seluruh

kelenjar

- Dengan sedian yang diberi pewarnaan HE dapat dibedakan menjadi 2

macam sel :

1) Sel chromophobe (Sel utama)

Sitoplasma tidak menyerap bahan warna sehingga tampak intinya

saja, ukuran selnya kecil. Sel ini biasanya berkelompok di bagian

tengah dari lempengan sel chromofil sehingga ada dugaan bahwa sel

ini merupakan sel yang sedang tidak aktif dan nantinya dapat

berubah menjadi sel acidofil atau sel basofil pada saat diperlukan.

2) Sel Acidophil
 Ukurannya lebih besar dengan batas yang jelas dan dengan

pewarnaan HE rutin sitoplasmanya berwarna merah muda.

dibedakan menjadi 2 sel :

a) Sel orangeophil (alpha acidophil = sel somatrotope)

Sel ini dapat dicat dengan orange-G, menghasilkan hormon GH

b) Sel carminophil (epsilon acidhophil = sel mammotrope)

Sel ini bereaksi baik terhapat cat azocarmin. Jumlah sel ii

meningkat selama dan setelah kehamilan. Hormon yang

dihasilkan hormon prolaktin.

3) Sel Basophil

Sel ini memiliki inti lebih besar dari sel acidiphil dan dengan

pewarnaan HE sitoplasmanya tampak berwarna merah ungu atau

biru. Bila memakai pengecatan khusus aldehyde – fuchsin, dapat

dibedakan 2 macam sel :

a) Sel beta basophil (sel thyrotrophic)

Sel ini tercat baik dengan aldehyde – fuchsin dan menghsilkan

hormon thyrotropic hormone

b) Sel delta basophil

Dengan perwarnaan aldehyde – fuchsin tidak tercat dengan baik.

Berdasarkan hormone yang dibentuk, diduga sel ini ada 3

macam :
  Sel gonadotrophin type 1: Sel ini menghasilkan FSH.

 Sel gonadotropin type 2 : Sel ini menghasilkan LH.

 Sel corticotrophic : Sel ini menghasilkan hormon ACTH,

pada manusia sel ini membentuk melanocyte stimulating

hormone (MSH). 6,8,9

b. Pars intermedia

Bagian hypophysis ini pada manusia mengalami rudimenter, dan

tersusun dari suatu lapisan sel tipis yang berupa lempengan – lempengan

yang tidak teratur dan gelembung yang berisi koloid. Pada manusia diduga

membentuk melanocyte stimulating hormon ( MSH ) yang akan

merangsang kerja sel melanocyte untuk membentuk pigmen lbh bnyk.

Tetapi hal ini masih dlm penelitian lbh lanjut. 6,9

Neurohypophyse

Terdiri dari 2 macam struktur :

a. Pars nervosa : infundibular processus

b. Infundibulum : neural stalk ( merupakan tangkai yang menghubungkan neuro

hypophyse dengan hypothalamus )

Bagian ini tersusun dari :

a. Sabut saraf tak bermyelin yang berasal dari neuro secretory cell hypotalamus

yang dihubungkan melalui hypotalamo – hypophyseal tract.

 b. Sel pituicyte : sel ini menyerupai neuroglia yaitu selnya kecil dan mempunyai

pelanjutan-pelanjutan sitoplasma yang pendek.

Ciri khas yang terdapat dalam neuro – hipophyse ini adalah adanya suatu

struktur yang disebut Herring’s Bodies yang merupakan neurosekret dari neuro-

secretory cell dari hypotalamus yang kemudian dialirkan melalui axon dan

ditimbun dalam neuro hypophyse sebagai granul. Hormon–hormon yang

dihasilkan oleh bagian ini adalah : ADH (vasopressin), oxytocin. 6,8,9

3. Fisiologi Kelenjar Hipofisis

a. Hipofisis anterior (adenohipofisis)

Berasal dari kantong Rathke yang merupakan invaginasi epitel faring

sewaktu pembentukan embrio. Hormon yang disekresi oleh hipofisis

anterior adalah:

- Hormon pertumbuhan, selain dari efek umum dalam menyebabkan

pertumbuhan, juga mempunyai berbagai efek metabolik yang spesifik,

meliputi:

a. Meningkatkan kecepatan sintesis protein di sebagian besar sel tubuh

b. Meningkatkan mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak,

meningkatkan asam lemak bebas dalam darah, dan meningkatkan

penggunaan asam lemak untuk energi

c. Menurunkan kecepatan pemakaian glukosa di seluruh tubuh.

- Adrenokortikotropik, mengatur sekresi beberapa hormon adrenokortikal,

mempengaruhi metabolisme glukosa, protein, dan lemak

- Tirotropin (TSH/thyroid-stimulating hormone), mengatur kecepatan sekresi

tiroksin dan triiodotironin oleh kelenjar tiroid serta mengatur kecepatan

sebagian besar reaksi kimia dalam tubuh.

- Prolaktin, meningkatkan pertumbuhan kelenjar payudara dan produksi air

susu

- Dua hormon gonadotropin, follicle-stimulating hormone dan luteinizing

hormone, mengatur pertumbuhan ovarium dan testis serta aktivitas

hormonal dan reproduksinya.6

b. Hipofisis posterior (neurohipofisis)

Terdiri dari sel-sel seperti glia yang disebut pituisit. Bagian ujung ini

terletak pada permukaan kapiler, tempat granula sekretorik menyekresikan

dua hormon hipofisis posterior, yaitu:6

- Hormon antidiuretik (ADH) atau vasopresin. Pembebasan vasopresin ke

dalam aliran darah mengakibatkan otot polos pada dinding arteri kecil dan

arteriol berkontraksi. Kontraksi ini mengakibatkan lumen menyempit dan

menaikkan tekanan darah. Namun,fungsi utama vasopresin adalah

meningkatkan permeabilitas air pada tubuli kontortus distal dan duktus

koligens ginjal.

- Oksitosin. Selama kelahiran, oksitosin dibebaskan dari neurohipofisis;

hormon ini menginduksi kontraksi kuat otot polos uterus yang

 mengakibatkan kelahiran bayi. Saat menyusui, tindakan mengisap puting

susu oleh bayi memicu refleks ejeksi susu pada kelenjar mammae laktans.

Tindakan ini membebaskan oksitosin yang merangsang sel mioepitel yang

mengelilingi alveoli dan duktus kelenjar mammae agar berkontraksi. Hal

ini mengakibatkan pengeluaran susu ke dalam duktus ekskretorius kelenjar

mammae dan puting susu.6

B. Adenoma Hipofisis

1. Definisi

Tumor hipofisis juga biasa disebut dengan istilah adenoma hipofisis.

‘adeno-’ berarti kelenjar, ‘-oma’ berarti tumor. Adenoma hipofisis kebanyakan

berasal dari dua pertiga bagian depan kelenjar hipofisis. Tumor yang berasal

dari sepertiga bagian posterior hipofisis biasanya jinak dan dapat

disembuhkan.1

Adenoma hipofisis adalah kondisi medis yang ditandai dengan perumbuhan

abnormal dari sel-sel tumor yang non-kanker di kelenjar hipófisis, pasien yang

mengalaminya akan mengalami gejala-gejala dan defisit neurologi yang tergantung

gambaran histologi, tipe, lokasi dan cara pertumbuhan dari pada tumor. Diagnosa awal

dari tumor sangat penting sekali untuk mencegah kerusakan neurologis secara

permanent. Peranan perawat sangat penting sekali dalam merawat pasien dan

keluarganya hal ini disebabkan karena banyak sekali kemungkinan masalah-masalah

fisik, psikologis dan sosial yang akan dihadapi.13

2. Epidemiologi

Tumor hipofisis merupakan 10-15 % dari seluruh neoplasma intracranial; tiga

perempat tumor hipofisismenskresi hormone hipofisis dalam jumlah yang abnormal.

Insiden per tahun dari neoplasma hipofisisbervariasi yaitu antara 1-7/100.000

penduduk. Pada sebuah studi 10.370 kasus otopsi, prevalensimikroadenoma hipofisis

sebesar 11 %. Sementara penelitian lain menemukian adenoma hipofisis pada10-25 %

kasus otopsi unselected dari pada 10 % orang normal yang menjalani pemeriksaan

MRI. 2

Dengan adanya kemajuan MRI dengan resolusi tinggi, maka seringkali

ditemukan lesi hipofisis pada pemeriksaanyang sebenarnya dilakukan untuk kondisi

yang tidak ada kaitannya dengan gangguan hipofisis.Adenoma hipofisis yang

ditemukan pada pemeriksaan CT dan MRI tanpa disertai adanya gejala atautanda yang

menunjukkan adanya hipofisis sering disebut insidentaloma. Prevalensi

insidentalomahipofisis yang ditemukan pada MRI sebesar kurang lebih 10%

dan hampir 95.5% diantaranyamerupakan mikroadenoma. Mikroadenoma juga

dilaporkan ditemukan pada 1.5-27% kasus otopsi tanpakecurigaan gangguan

hipofisis.Sebagian besar tumor hipofisis ditemukan pada dewasa muda, namun dapat

pula ditemukan padaremaja maupun usia lanjut.13

3. Klasifikasi
 Adenoma hipofisis dapat diklasifikasikan berdasarkan ukuran, hormon

yang diproduksi dari kelenjar, gambaran radiologis, fungsi endokrin,

morfologi, dan sitogenesisnya. Makroadenoma lebih jauh diklasifikasikan

berdasarkan derajat perluasan supraselar.10,11,12

Berdasarkan hormon yang diproduksi oleh kelenjar hipofisis dapat dibedakan

menjadi 2 jenis, yaitu1,14,15 :

a. Adenoma hipofisis non-fungsional

Tumor ini berkisar sekitar 30% dari seluruh tumor hipofisis dan

biasanya lebih sering pada laki-laki daripada wanita. Nama lain dari tumor

ini ialah null cell tumor, undifferentiated tumor dan non hormon producing

adenoma. Karena tumor ini tidak memproduksi hormon, maka pada tahap

dini seringkali tidak memberikan gejala. Sehingga ketika diagnosa

ditegakkan umumnya tumor sudah dalam ukuran yang sangat besar, atau

sudah timbul gejala akibat massa. Tumor biasanya solid walaupun bisa

ditemukan tumor dengan campuran solid dan kistik.

b. Adenoma hipofisis fungsional

Adenoma hipofisis fungsional terdiri dari :

- adenoma yang bersekresi prolactin

- adenoma yang bersekresi growth hormone (GH)

- adenoma yang bersekresi glikoprotein (TSH, FSH, LH)

- adenoma yang bersekresi adrenokortikotropik hormon (ACTH)

 Tumor yang mensekresikan TSH kelenjar hipofisis bagian anterior

berperan dalam sekresi dan pengaturan dari berbagai hormon peptida dan

stimulating factor. Tumor yang berasal dari bagian ini akan memproduksi

secara berlebihan beberapa atau salah satu dari hormon monopeptida, jika ini

terjadi maka dinamakan fungsional atau screting adenoma.14,15

Berdasarkan ukurannya, tumor hipofisis dibagi menjadi1

a. Mikroadenoma

Tumor ini berukuran kurang dari 1 cm dan lokasinya masih dalam sella

tursica, belum menginvasi struktur di sekitarnya seperti sphenoid dan sinus

cavernosus.

b. Makroadenoma

Tumor ini berukuran lebih dari 1 cm dan biasanya sudah meluas dari sella

tursica serta menginvasi struktur yang berdekatan.1

Tabel 2.1 Klasifikasi Adenoma Hipofisis berdasarkan gambaran radiologis10

Grade 0 Adenoma intrahipofisis: diameter < 1 cm, sela normal

Grade 1 Adenoma intrahipofisis: diameter < 1 cm, tampak bulging

fokal atau perubahan-perubahan minor pada sela

Grade 2 Adenoma intraselar: diameter > 1 cm, sela membesar, tidak ada
erosi
Grade 3 Adenoma difus: diameter > 1 cm, sela membesar,
tampak adanya destruksi/erosi yang terlokalisir

Grade 4 Adenoma invasif: diameter > 1 cm, destruksi tulang luas

 Tumor lebih jauh dapat disubklasifikasikan berdasarkan derajat perluasan
supraselar10
A: Perluasan ke sisterna supraselar

B: Perluasan ke resesus ventrikel III

C: Perluasan yang melibatkan seluruh bagian anterior ventrikel III

Klasifikasi adenoma hipofisis berdasarkan aktifitas endokrinnya

secara praktis lebih disukai para ahli endokrin dan bedah saraf.

Tabel-2.2 Klasifikasi Adenoma Hipofisis berdasarkan fungsi endokrin10

Adenoma hormon pertumbuhan

Adenoma prolaktin

Adenoma ACTH

Adenoma FSH/LH

Adenoma plurihormonal

Adenoma tanpa fungsi hormonal yang nyata

Klasifikasi adenoma hipofisis berdasarkan gambaran morfologi/sitogenesis.

Tabel-3 Klasifikasi Adenoma Hipofisis berdasarkan pewarnaan HE: Korelasi

dengan sitogenesis10

Chromophobic adenomas

Sparsely granulated GH-cell adenoma

Sparsely granulated PRL-cell adenoma

Mixed GH/PRL-cell adenoma

Acidophil stem cell adenoma

Corticotropoc cell adenoma, functioning

Corticotropic cell adenoma, silent

TSH-cell adenoma

FSH/LH-cell adenoma

Null cell adenoma

Oncocytoma

Plurihormonal adenoma

Acidophilic adenomas

Densely granulated GH-cell adenoma

Densely granulated PRL-cell adenoma

Mixed GH/PRL-cell adenoma

Acidophil stem cell adenoma

Mamosomatotropic cell adenoma

Oncocytoma

Plurihormonal adenoma

Basophilic adenomas

Corticotropic cell adenoma

Functioning
 Silent

4. Patofisiologi

Terdapat dua teori mengenai asal dari tumor hipofise. Teori yang paling

umum diterima adalah teori yanng menyatakan bahwa tumor ini merupakan

kelainan intrinsik dalam kelenjar itu sendiri. Teori lainnya menyebutkan bahwa

tumor hipofise muncul sebagai hasil dari stimulasi yang berkelanjutan dari

hipotalamus yang menyekresikan hormon-hormon atau faktor. Teori pertama

yang menyatakan bahwa tumor hipofise adalah primer atau muncul sebagai

akibat dari kelainan intrinsik dalam kelenjar lebih banyak digunakan.1

Kemajuan terbaru dalam bidang biologi molekuler telah memfasilitasi

penelitian yang lebih definitif untuk tumor ini menggunakan metode inaktivasi-

X alel. Penelitian ini menunjukkan bahwa tumor hipofise berasal dari

monoklonal. Jadi tumor timbul dari mutasi sel tunggal diikuti oleh ekspansi

klonal. Hipofise neoplasia adalah proses yang terdiri dari beberapa langkah

yang melibatkan disregulasi pertumbuhan sel seperti proliferasi, diferensiasi,

dan produksi hormon. Hal ini dimulai sebagai hasil dari aktivasi fungsi onkogen

atau setelah inaktivasi gen suppresor tumor, atau keduanya. Aktivasi fungsi

onkogen merupakan faktor utama yang akan memicu perubahan alel tunggal

yang dapat menyebabkan perubahan dari fungsi seluler. Sebaliknya, inaktivasi

dari tumor suppresor bersifat resesif dalam hal ini oleh karena itu kedua alel

gen harus terpengaruhi seterusnya mempengaruhi fungsi seluler.1,14

 Sebagian besar tumor hipofise muncul dari bagian anterior dari kelenjar

yang dikenal sebagai adenohipofise. Adenoma adalah tumor pada bagian

sekretori yang memproduksi dan melepaskan satu atau lebih hormon hipofise

yang diproduksi oleh lobus anterior. Pseudocapsule yang membatasi nya

dengan jaringan normal disekitarnya akan ditekan oleh tumor. Kasus adenoma

jarang ditemukan muncul dari pars tuberalis, perluasan kecil dari lobus anterior

sepanjang anterior distal dari anterior hipofise atau tumor yang muncul dari

sinus sfenoid, nasofaring, atau klivus.Tumor hipofisis anterior akan

menimbulkan efek massa terhadap struktur sekitarnya. 1,14

5. Gejala dan Tanda

Tumor hipofisis anterior akan menimbulkan efek massa terhadap struktur

sekitarnya. Gejala klinis yang sering ditemukan adalah sakit kepala dan gangguan

penglihatan. Pembesaran ukuran tumor akan menyebabkan timbulnya keluhan sakit

kepala, dan penekanan pada kiasma optikum akan menyebabkan gangguan penglihatan

dan penyempitan lapang pandang.

Selain itu, penekanan pada daerah otak lainnya juga dapat menimbulkan kejang,

hemiparesis, dan gangguan kepribadian. 22

Gejala adenoma hipofisis terbagi menjadi fungsional dan non fungsional.

1. Gejala Adenoma Hipofisis fungsional

a. Adenoma akibat hiperprolaktinemia

 Hiperprolaktinemia pada wanita biasanya didahului dengan

amenorhoe, galactorhoe,kemandulan dan osteoporosis. Sedangkan pada

laki-laki biasanya asimptomatik atau timbul impotensi atau daya

seksual yang menurun. Karena perbedaan gejala tersebut maka tumor

ini pada laki-laki biasanya ditemukan jika sudah menimbulkan efek

kompresi pada struktur yang berdekatan. 23

b. Adenoma akibat sekresi Growth Hormon yang berlebihan

Gejala timbul secara gradual karena pengaruh meningginya

kadar GH secara kronik.Dari sejumlah kasus menunjukkan bahwa

gejala yang timbul lebih karena efek kompresi lokal dari masa tumor,

bukan karena gangguan somatiknya. Gejala dini berupa Ukuran sepatu

dan baju membesar, Lalu timbul visceromegali, Hiperhidrosis,

Macroglossia, dan Muka yang kasar dan skin tags yaitu perubahan pada

cutis dan jaringan subcutis yang lambat berupa fibrous hyperplasia

terutama ditemukan pada jari-jari, bibir,telinga dan lidah. 23

c. Adenoma akibat sekresi TSH yang berlebihan

Hipertiroid yang disebabkan oleh TSH adenoma berbeda

dengan Graves disease,graves disease merupakan penyakit yang

diturunkan, dimana terdapat resistensi yang efektif terhadap hormon

tiroid yang menyebabkan pengaruh umpan balik negatif dari hormon

tiroid atau TSH lemah, sehingga timbul hipersekresi TSH. Kelainan ini

sering bersamaan dengan bisu, tuli, stipled epiphyse dan goiter, ini yang
 membedakan dengan hipertiroid akibat adanya adenoma. Biasanya

lebih banyak mengenai wanita. Gejala lainnya yaitu gangguan lapang

pandang, pretibial edema dan kadar serum immunoglobulin stimulasi

tiroid jumlahnya sedikit. 23

d. Adenoma akibat sekresi ACTH yang berlebihan

Biasanya menyerang wanita sekitar usia 40 tahun. Khas ditandai

dengan truncal obesity, hipertensi, hirsutisme, hiperpigmentasi,

diabetes atau glukosa intoleran, amenorrhea, acne, striaeabdominal,

buffallo hump dan moon facies. Kelainan endokrinologik yang berat ini

sudah muncul pada tahap sangat dini dari tumornya yang menyulitkan

dalam mendeteksi dan identifikasi sumbernya. 23

2. Gejala Adenoma Hipofisis Non fungsional

a. Nyeri Kepala

Perluasan tumor ke area supra sella maka akan menekan

chiasma optikum serta kan timbul gangguan lapang pandang

bitemporal. Hal ini dikarenakan serabut nasal inferior yangterletak pada

aspek inferior dari chiasma optik melayani lapang pandang bagian

temporal superior (Wilbrand’s knee). Oleh karena ituyang pertama kali

terkena adalah lapang pandang quadrant bitemporal superior.

Selanjutnya kedua papil akan menjai atrofi.Jika tumor meluas ke sinus

cavernosus maka akan timbul kelumpuhan NIII, IV, VI,V2, V1, berupa

ptosis, nyeri wajah, diplopia. Oklusi dari sinue akan menyebabkan

 proptosis, chemosis dan penyempitan dari a. karotis (oklusi komplit

jarang).Tumor yang tumbuh perlahan akan menyebabkan gangguan

fungsi hipofisis progresif dalam beberapa bulan atau beebrapa tahun

berupa hypotiroidism, tidak tahan dingin, myxedema, rambut yang

kasar, hypoadrenalism, hipotensi ortostatik, cepat lelah, hypogonadism,

amenorrhea (wanita), kehilangan libido dan kesuburan. 23

b. Gangguan Lapang Pandang

Walaupun gangguan lapang pandang bitemporal dan

hypopituitarism yang berjalan progresif merupakan gejala klinik yang

khas pada tumor ini, kadang-kadang adenomahipofisis yang besar

memberikan gejala yang akut akibat adanya perdarahan atau Infark.

Tumor intrakranial yang paling sering menimbulkan perdarahan adalah

adenoma hipofisis. Adanya perdarahan yang besar ke dalam tumor

hipofisis akan menyebabkan gejala nyeri kepala yang tiba-tiba,

penurunan kesadaran gangguan penglihatan dan insufisiensi adrenal

yang akut. Pasien yang menderita abcess pada hipofisis akan memberi

gejala yang sama disertai demam. Menurut Wilson (2009) sekitar 3%

makro adenoma menunjukkan Pituitary apoplexy.23

6. Diagnosis

a. Anamnesis
 Ketika melakukan diagnosis, dokter harus bertanya tentang riwayat

keluarga apakah sebelumnya pernah mengalami tumor hipofisis,

hiperparatiroidisme, hipoglikemi atau tumor kelenjar pankreas.23

b. Pemeriksaan fisik

Tumor hipofisis terutama timbul pada lobus anterior hipofisis, sedangkan

pada lobus posterior (neurohipofisis) jarang terjadi. Tumor ini biasanya

bersifat jinak.23

Berikut pemeriksaan fisik yang sering dilakukan teerhadap tumor hipofisis:

a) Inspeksi

Klien tampak mengalami pembesaran yang abnormal pada seluruh

bagian tubuh. Klien tampak mengalami akromegali atau pembesaran

yang abnormal pada ujung-ujung tubuh seperti kaki, tangan, hidung,

dagu (timbul pada saat usia dewasa). Kulit klien tampak pucat, terdapat

penumpukan lemak di punggung, wajah.Klien tampak mengalami

diplopia (pandangan ganda), atrofi pada pupil, susah membedakan

warnadan menggerakkan organ-organ tubuh karena kelemahan otot.23

b) Palpasi

Terdapat nyeri kepala dan kelemahan otot pada ekstremitas .23

c. Pemeriksaan Penunjang

a) Pada Adenoma Hipofisis non fungsional:

1) Foto Rontgen
 Pada rontgen foto lateral tengkorak terlihat sella turcica membesar,

lantai sella menipisdan membulat seperti balon. Jika pertumbuhan

adenomanya asimetrik maka padalateral foto tengkorak akan

menunjukkan double floor. Normal diameter AP dari kelenjar

hipofisis pada wanita usia 13-35 tahun < 11 masing-masing, sedang

pada yang lainnya normal < 9 masing-masing.23

2) MRI dan CT Scan

Dengan MRI gambaran A. Carotis dan chiasma tampak lebih

jelas tetapi untuk gambaran anatomi tulang dari sinus sphenoid CT

scan lebih baik23

3) Test stimulasi fungsi endokrin diperlukan untuk menentukan

gangguan fungsi darikelenjar hipofisis. 23

b) Adenoma Fungsional

1) Adenoma karena hiperprolaktinemia

Penilaian kadar serum prolactin, kadar serum lebih dari 150

ng/ml biasanya berkorelasi dengan adanya prolactinomas. Kadar

prolactin antara 25-150 ng/ml terjadi pada adanya kompresi tangkai

hipofisis sehingga pengaruh inhibisi dopamin berkurang, juga pada

stalk effect (trauma hypothalamus, trauma tungkai hipofisis karena

operasi).24

2) Adenoma karena hipersekresi growth hormone

 Pengukuran kadar GH tidak bisa dipercaya karena sekresi

hormon ini yang berupa cetusan, walaupun pada keadaan adenoma.

Normal kadar basal Gh <1 ng/ml, pada penderita acromegali bisa

meningkat sampai > 5 ng/ml, walaupun pada penderita biasanya tetap

normal. Pengukuran kadar somatemedin C lebih bisa dipercaya,

karenakadarnya yang konstan dan meningkat pada acromegali.

Normal kadarnya 0,67 U/ml, pada acromegali mebningkat sampai

6,8 U/ml. Dengan GTT kdar GH akan ditekan sampai < 2 ng/ml

sesudah pemberian glukosa oral (100 gr), kegagalan penekanan ini

menunjukkan adanya hpersekresi dari GH. Pemberian GRF atau

TRH perdarahan infusakan meningkatkan kadar GH, pada keadaan

normal tidak. Jika hipersekresi telah ditentukan maka pastikan

sumbernya dengan MRI, jika dengan MRI tidak terdapatsesuatu

adenoma hipofisis harus dicari sumber ektopik dari GH. 24

3) Adenoma karena hipersekresi TSH, FSH, LH

Hormon TSH, LH dan FSH masing-masing terdiri dari alpha dan

beta subarakhnoidunit, alpha subarakhnoid unitnya sama untuk

ketiga hormon,sedangkan beta subarakhnoid unitnya berbeda.

Dengan teknik immunohistokimia yang spesfik bisa diukur kadar

dari alpha subarakhnoid unit atau kadar alpha dan beta subarakhnoid

unit.Pada tumor ini terdapat peninggian kadar alpha subarakhnoid

unit, walaupun padaadenoma non fungsional 22% kadar alpha

 subarakhnoid unitnya juga meningkat. MRIdengan gadolinium, pada

pemeriksaan ini tidak bisa dibedakan antara adenoma yangsatu

dengan yang lainnya. 24

4) Adenoma karena hipersekresi ACTH

CRH dilepaskan dari hipotalamus dan akan merangsang sekresi

ACTH dari adenihipofisis, ACTH akan meningkatkan produksi dan

sekresi cortisol dari adrenalcortex yang selanjutnya dengan umpan

balik negatif akan menurunkan ACTH. Pada kondisi stres fisik dan

metabolik kadar cortisol meningkat, secara klinik sulit mengukur

ACTH, maka cortisol dalam sirkulasi dan metabolitnya dalam urine

digunakan untuk status diagnose dari keadaan kelebihan adrenal.

Cushing’s syndroma secara klinik mudah dikenal tapi sulit untuk

menentukan etiologinya. 24

5) Biopsy

Sebuah biopsi (mengambil contoh tumor dan memeriksanya

di bawah mikroskop) mungkinkadang-kadang dianjurkan untuk

verifikasi definitif. Pituitary tumor dapat diperiksa di bawah

mikroskop sebelum atau setelah pembedahan untukmenentukan

jenis tumor. 24

d. Tatalaksana
 Tujuan dari pengobatan pasien dengan tumor hipofisis tergantung pada

apakah pasien mempunyai gejala gangguan endokrin atau masalah yang

berkaitan dengan kompresi struktur saraf yang berdekatan. Metode

pengobatan yang digunakan adalah:

1) Prosedur operatif:

a. eksisi trans-sphenoidal

b. eksisi transkranial.

2) Radioterapi

3) Pengobatan medis dengan obat antisecretori.

Eksisi Bedah

Metode ini akan digunakan sebagai metode utama pengobatan untuk:

- tumor besar yang menyebabkan kompresi struktur saraf yang berdekatan,

terutama jalur visual

- Tumor pensekresi GH yang menyebabkan acromegaly

- Tumor pensekresi ACTH yang menyebabkan penyakit Cushing

- pengobatan okasional adenoma pensekresiprolaktin, baik mikroadenoma

atau makroadenoma yang terletak dalam sella, ketika pengobatan medis

menggunakan bromocriptine tidak dapat ditolerir.

Persiapan Operasi

1. Pemberian stress dose steroid: diberikan pada semua pasien selama dan

segera setelah pembedahan

2. Hipotiroidisme: idealnya, pasien dengan hipotiroid seharusnya mempunyai

waktu 4 minggu untuk terapi pengganti guna membalikkan hipotiroidisme,

namun:

- Jangan mengganti hormon tiroid sampai aksis adrenal dapat diperkirakan.

Pemberian pengganti tiroid pada pasien dengan hipoadrenalisme dapat

memicu terjadinya krisis adrenal. Jika pasien hipoadrenal, mulai dengan

pengganti kortisol dulu, pengganti tiroid dapat dimulaidalam 24 jam setelah

kortisol

- Pembedahan dikerjakan cukup sering pada pasien dengan hipotiroidisme

dan nampaknya ditoleransi dengan baik pada kebanyakan kasus.

Pendekatan Bedah

1. Transsphenoidal : approach ekstra arachnoid, membutuhkan tidak adanya

retraksi otak, tidak ada skar eksternal. Diindikasikan untuk mikroadenoma,

makrodenoma tanpa ekstensi signifikan ke lateral di atas batas sella tursika,

pasien denga rinorea CSF, dan tumor dengan ekstensi ke sinus sphenoid

a. Sublabial

b. Trans-nares : alotomy dapat digunakan untuk memperlebar paparan

melalui nares jika diperlukan.

2. Transeithmoidal

3. Transcranial
A. Indikasi : Kebanyakan tumor hipofisis dioperasi dengan teknik

transsphenoidal, walaupun jika ada ekstensi suprasellar yang signifikan.

Namun, craniotomy dapat diindikasikan untuk:

1. Pembesaran minimal dari sella dengan massa supraselar besar,

khususnya jika diafragma sella mendesak tumor dengan kuat

(menghasilkan “cottage loaf” tumor) dan komponen

supaselarmenyebabkan kompresi chiasma

2. Ekstensi ekstra sellar pada fossa media yang lebih besar dari komponen

intrasellar

3. Patologi yang tidak berhubungan dapat menyebabkan komplikasi

pendekatan transsphenoidal. Misalnya aneurysma parasellar

4. Tumor fibrosa yang tidak umum yang tidak dapat diambil dengan

sempurna pada pendekatan transsphenoidal sebelumnya

5. Tumor rekuren setelah dilakukan reseksi transsphenoidal sebelumnya

B. Pilihan approach

1. Subfrontal : memungkinkan akses pada kedua nervus opticus. Dapat

lebih sulit pada pasien dengan chiasma prefixed

2. Frontotemporal (pterional) : menempatkan nervus opticus dan terkadang

arteri karotis pada garis pandang tumor. Juga terdapat akses inkomplit

pada konten trasellar. Akses yang baik dari tumor dengan ekstensi

ekstrasellar lateral signifikan.

 3. Subtemporal: biasanya bukan merupakan pilihan yang viable.

Visualisasi yang buruk terhadap nervus opticus/chiasma da karotis.

Tidak memungkinkan pengangkatan total dari komponen intrasellar.28

Kebanyakan tumor dapat dipotong melalui pendekatan transsphenoidal

ke fossa hipofisis. Perkembangan mikroskop bedah dan radiografi fluoroscopic

telah membuat ini menjadi prosedur yang aman. Sinus sphenoid biasanya

dimasuki dengan menggunakan pendekatan trans-septal unilateral, dengan

sayatan baik di mukosa hidung atau sublabial. Mukosa ini tercermin dari

septum dan lantai hidung dan sphenoid terbuka. Dinding anterior sella akan

diambil dan hipofisis fossa dimasuki. Mikroadenoma (tumor kurang dari 10

mm diameter) mungkin terlihat pada permukaan kelenjar atau dapat menjadi

jelas hanya jika kelenjar diinsisi. Tumor ini dapat dieksisi dengan komplit,

mempertahankan fungsi hipofisis. Ekstensi suprasela tumor ke dalam fossa

hipofisis dengan sedikit meningkatkan tekanan intrakranial menggunakan

manuver Valsava atau oleh dokter anestesi dengan menyuntikkan sedikit demi

sedikit campuran nitrous oxide dan oksigen ke dalam teka lumbal sampai

tekanan intrakranial memaksa tumor suprasela ke dalam bidang operasi. Hal ini

juga akan mendapatkan manfaat tambahan bahwa gas intrakranial akan

memungkinkan pneumoencephalogram, menguraikan sisa perpanjangan

suprasela dari tumor.25

 Operasi transcranial kadang-kadang diperlukan, terutama di mana ada

ekstensi subfrontal atau retroclival tumor. Manajemen pascaoperasi

membutuhkan perhatian yang cermat terhadap keseimbangan cairan dan status

hormonal. Defisiensi endokrin pada periode pasca operasi segera akan

memerlukan penggantian dengan hidrokortison parenteral dan kemungkinan

penggunaan vasopressin untuk pengobatan diabetes insipidus, yang sering

terjadi setidaknya secara transien setelah eksisi tumor hipofisis besar. Pada

periode pasca operasi awal, aqueous vasopressin (Pitressin ®) harus diberikan

melalui suntikan intramuskular atau subkutan dan, jika diabetes insipidus

berlanjut, melalui rute intranasal. Pengganti hormon jangka panjang lainnya

mungkin termasuk asetat kortison (12,5-25 mg dua kali sehari), tiroksin dan

testosteron.27 Pembedahan pada wanita hamil dengan adenoma hipofisis harus

dilakukan dengan hati-hati mengingat efek hipersekresi hormonal dan

komplikasinya.26

Radioterapi

Radioterapi pasca operasi dapat digunakan jika telah terjadi eksisi subtotal

tumor atau jika studi endokrin pasca operasi menunjukkan sekresi hormon

berlebihan residual.25 EBXRT konvensional. biasanya sebanyak 40-50 Gy

diberikan dalam 4-6 minggu.28

Efek Samping: cedera radiasi pada hipofisis normal yang tersisa menyebabkan

hipokortisolisme, hipogonadisme, atau hipotiroidisme pada 40-50% pasien

setelah 10 tahun, juga dapat menyebabkan cedera pada nervus optikus dan

chiasma (dapat menyebabkan kebutaan), menyebabkan letargi, gangguan

memori, gangguan saraf kranial, dan nekrosis tumor dengan perdarahan dan

apopleksi.28

Terapi radiasi sebaiknya tidak dikerjakan secara rutin setelah eksisi bedah.

Periksa MRI pasien tiap tahun. Tangani rekurensi dengan operasi ulang.
Pertimbangkan radioterapi jika rekurensi tidak dapat diambil dan tumor terus

tumbuh.28

Obat-Obatan

Pengobatan adenoma hipofisis dilakukan untuk mengembalikan status

endokrin pasien dengan penggantian hormon hipofisis itu sendiri maupun

hormon dari kelenjar yang tergantung pada hipofisis. Ini akan menjadi prosedur

pra operasi yang diperlukan pada pasien dengan hipopituitarisme dan akan

sering diperlukan setelah eksisi bedah makroadenoma.25

Tumor hipofisis pensekresi prolaktin diobati dengan bromocriptine, suatu

agonis dopamin. Ini adalah pengobatan pilihan untuk mikroadenoma

pensekresi prolaktin simtomatis dan dapat digunakan baik sebagai pengobatan

definitif tumor pensekresi prolaktin yang lebih besar atau dalam hubungannya

dengan operasi. Beberapa pasien menunjukkan toleransi buruk untuk

bromocriptine, karena dapat menyebabkan intractable nausea, muntah dan

hipotensi postural, dan pasien-pasien ini akan memerlukan pengobatan bedah

tumor.25
 BAB III

KESIMPULAN

Tumor hipofisis atau adenoma pituitary merupakan tumor intrakranial yang

paling umum yaitu 10-15% dari semua neoplasma primer. Tumor hipofisis akan

menimbulkan manifestasi klinis yang bervariasi baik gejala hormone maupun gejala

peningkatan tekanan intrakranial. Gejala klinis yang sering ditemukan adalah sakit kepala

dan gangguan penglihatan. Pembesaran ukuran tumor akan menyebabkan timbulnya keluhan

sakit kepala, dan penekanan pada kiasma optikum akan menyebabkan gangguan penglihatan

dan penyempitan lapang pandang. Untuk mendiagnosa tumor ini secara dini diperlukan

pemeriksaan baik secara radiologi dan laboratorium. Pemeriksaan radiologi yang baik

digunakan untuk mendiagnosa tumor adalah MRI.

Penatalaksanaan tumor hipofisis multi disiplin ilmu, tatalaksana secara bedah

maupun radioterapi. Penatalaksanaan secara radioterapi dan pembedahan dapat

meningkatkan angka kesembuhan dan mengurangi angka kekambuhan dari tumor

hipofisis. Tatalaksana secara radiasi dapat diberikan sebagai terapi adjuvan pada kasus

residu pasca operasi, kadar hormonal yang persisten pasca operasi maupun pada kasus

yang progesif/residif. Radiasi primer dapat pula diberikan sebagai terapi alternatif pada

kasus yang tidak dapat dioperasi.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Iskandar J. 2002. Tumor hipofisis. Diakses dari

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1960/1/bedah
iskandar%20japardi50.pdf pada 12 Agustus 2018

2. Pradana S. 2009. Tumor hipofisis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 3,
ed 5. Interna Publishing : Jakarta.

3. Rachel G. 2010. Pituitary Adenomas: The Entity and The Imaging. Mink
Radiologic Imaging. Vol 1. : United States

4. Elias MA. Imaging of the sellar lesions. [article on internet] 2011 Aug
17 [cited 2018 August 12]; 1(1) Available from:
http://pituitaryadenomas.com/imagingsellarlesions.htm

5. Arafah BM, Nasrallah MP. Pituitary Tumors: Pathophysiology, Clinical

Manifestations and Management. Endocrine-related cancer. 2001;8(4):287-
305.

6. Guyton. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

7. Woodruff. 1993.Fundamentals of neuroimaging. Philadelphia : WB

Saunders.

8. Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia;dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta:

EGC

9. Snell RS. Neuroanatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. 5th ed. In:
Dimanti A, Hartanto H, editors. Jakarta: EGC; 2006.

10. Elias MA. Classification of pituitary tumors. [article on internet] 2011 Jul
23 [cited 2018 August 12]; 1(1) Available from:
http://pituitaryadenomas.com/classificationpituitary.htm

11. Melmed S, Kleinberg D. Anterior pituitary. In: Larsen PR, Kronenberg HM,
Melmed S, Polonsky KS, editors. Williams textbook of endocrinology. 10th
edition. Philadelphia: Saunders; 2003.pp 177-216
12. Greenspan FS, Gardner DG. Basic & clinical endocrinology. 7th
edition. San Fransisco: McGraw-Hill; 2004.

13. Soewondo, Pradana. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5 Jilid 3.
Jakarta: Internal Publishing

14. Arafah BM, Nasrallah MP. 2001. Pituitary Tumors: pathophysiology,

clinical manifestations and management. Journal endocrine-related cancer :
287-305.

15. Fahlbusch R, Gerganov VM. 2012. Pituitary tumors. Brain tumors 3rd
edition. Elsevier

16. Greenspan FS, Gardner DG. Basic & clinical endocrinology. 7th edition.
San Fransisco: McGraw-Hill; 2004.

17. Schteingart DE. Gangguan kelenjar hipofise. Dalam: Price SA,

Wilson LM, penyunting. Patofisiologi konsep klinis proses-proses
penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006.hal 1214-21.

18. DeAngelis LM, Freda PU, Bruce JN. Tumors of the pituitary gland. In:
Rowland LP, editor. Merrit’s neurology. 11th edition. New York: Lippincott
Williams & Wilkins; 2005.pp 421-7

19. Khan AN, Naul LG. Pituitary adenoma imaging. [article on internet] 2011
Jul 11 [cited 2018 August 12]; 1(1) Available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/343207-overview

20. Evanson J. Radiology of the pituitary. [serial on internet] 2009 Dec 1[2018
August 12]; 1(1) Available from:
http://www.endotext.org/neuroendo/neuroendo4/neuroendframe4.htm

21. Faiz O, Moffat D. Anatomy at a glance. Oxford: Blackwell Science;

2002.pp 56 & 58

22. Cahyanur, Rahmat, and Pradana Soewondo. 2011 "Acromegaly." Journal of

the Indonesian Medical Association 60.06

23. Tiemensma, Jitske, Stevens Andreas, Pleet Bernard A, Minniti Giuseppe,

Esposito Vincenzo, Piccirilli Manolo, Katznelson Larry. 2011. "Coping
 strategies in patients after treatment for functioning or nonfunctioning
pituitary adenomas." Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 96:
964-971.

24. Haryanti, Elizabeth dan Gotera, Wira. 2007. Manifestasi Disfungsi Beberapa
Hormon Dari Seorang Penderita Dengan Riwayat Adenoma Hipofisis. SMF
Ilmu Penyakit Dalam FK Unud. Vol: 8 No.1

25. Kaye, Andrew H.Essential Neurosurgery:2005.Melbourne.Blackwell

Publishing. p109-124

26. Okavor UV, Onwuekwe IO, Ezegwi HU. 2000. Management of Pituitary
Adenoma With mass Effect in Pregnancy. Cases Journal.2:9117

27. Freda PU & Wardlaw SL 2010 Clinical review 110: diagnosis andtreatment
of pituitary tumors. Journal of Clinical Endocrinologyand
Metabolism843859–3866

28. Greenberg Mark S.Handbook of Neurosurgery:7th ed.2010.Florida.Thieme

Medical Publisher.p649-710