Meningoensefalitis
Meningoensefalitis
PENDAHULUAN
Pada pemisahan dua lapisan durameter ini, terdapat sinus duramatris yang berisi
darah vena. Sinus venosus/duramatris ini menerima darah dari drainase vena pada otak
dan mengalir menuju vena jugularis interna. Dinding dari sinus-sinus ini dibatasi oleh
endothelium. Sinus pada calvaria yaitu sinus sagitalis superior. Sinus sagitalis inferior,
sinus transverses dan sinus sigmoidea. Sinus pada basis crania antara lain: sinus
occipitalis, sinus sphenoidalis, sinus cavernosus, dan sinus petrosus.
Pada lapisan durameter ini terdapat banyak cabang-cabang pembuluh darah yang
berasal dari arteri carotis interna, a. maxilaris, a.pharyngeus ascendens,a.occipitalis dan
a.vertebralis. Dari sudut klinis, yang terpenting adalah a. meningea media (cabang dari
a.maxillaris) karena arteri ini umumnya sering pecah pada keadaan trauma capitis. Pada
durameter terdapat banyak ujung-ujung saraf sensorik, dan peka terhadapa rgangan
sehingga jika terjadi stimulasi pada ujung saraf ini dapat menimbulkan sakit kepala yang
hebat.
2. Arachnoid
Lapisan ini merupakan suatu membran yang impermeable halus, yang menutupi otak
dan terletak diantara piameter dan durameter. Mebran ini dipisahkan dari durameter oleh
ruang potensial yaitu spatium subdurale dan dari piameter oleh cavum subarachnoid yang
berisi cerebrospinal fluid. Cavum subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu
rongga/ruangan yang dibatasi oleh arachnoid dibagian luar dan piameter pada bagian
dalam. Dinding subarachnoid space ini ditutupi oleh mesothelial cell yang pipih. Pada
daerah tertentu arachnoid menonjol ke dalam sinus venosus membentuk villi
arachnoidales. Agregasi ini berfungsi sebagai tempat perembesan cerebrospinal fluid ke
dalam aliran darah.
Arachnodi berhubungan dengan piameter melalui untaian jaringan fibrosa halus yang
melintasi cairan dalam cavum subarachnoid. Struktur yang berjalan dari dan ke otak
menuju cranium atau foraminanya harus melalui cavum subarachnoid.
3. Piameter
Lapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sum-sum tulang belakang,
mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piameter ini merupakan lapisan dengan banyak
pembuluh darah dan terdiri atas jaringan penyambung yang halus serta dilalui
pemmbuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf.
Astrosit susunan saraf pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir sebagai end feet
dalam piameter untuk membentuk selaput pia-glia Selaput ini berfungsi untuk mencegah
masuknya bahan-bahan yang merugikan ke dalam susunan saraf pusat.
Piameter membentuk tela choroidea, atap ventriculus tertius dan quartus dan menyatu
dengan ependyma membentuk plexus choroideus dalam ventriculus lateralis, tertius dan
quartus.
Sedangkan encephalon adalah bagian sistem saraf pusat yang terdapat di dalam
cranium; terdiri atas proencephalon (disebut juga forebrain yaitu bagian dari otak yang
berkembang dari anterior tiga vesikel primer terdiri atas diensefalon dan telensefalon);
mesencephalon (disebut juga brainstem yaitu bagian dari otak yang berkembang dari
bagian tengah tiga vesikel primer, terdiri atas tektum dan pedunculus); dan
rhombencephalon (disebut juga hindbrain,terdiri atas metensefalon (serebelum dan pons)
dan mielensefalon (medulla oblongata).
2.1 PENDAHULUAN
Meningoensefalitis adalah suatu kondisi pembengkakan (inflamasi) dari selaput otak
(meningen) dan meliputi bagian jaringan syaraf otak.3
Pada tahun 1958, Clyde Culbertson menemukan bahwa kontaminasi amuba pada vaksin
polio yang terkontaminasi dapat menyebabkan penyakit yang menyerang sistem syaraf dengan
model hewan tikus dan kera. Awalnya timbul dugaan bahwa hal ini disebabkan oleh virus polio
yang masih hidup dalam vaksin karena virus polio juga menyerang syaraf. Namun hal ini tidak
mungkin, sebab kematian dan lesi yang cepat dan bersamaan pada susunan syaraf pusat. Gejala
pada susunan syaraf pusat adalah pendarahan dan nekrosis(kematian sel atau jaringan). Pada
tahun 1966 Butt menamakan penyakit ini Primary Amebic Meningoenchepalitis.3
Meningoensefalitis juga dapat disebabkan oleh virus. Proses penyakit ini berupa radang
akut dari jaringan selaput otak hingga jaringan otak. 80% kasus disebabkan oleh enterovirus,
namun pada kasus-kasus lain arbovirus dan herpes virus juga dapat menyebabkan penyakit ini.
Arbovirus yang merupakan zoonosis akan menginfeksi manusia melalui vektor artropoda,
seperti nyamuk dan kutu. Enterovirus adalah virus dengan genom berupa RNA dan memiliki
68 serotipe yang telah teridentifikasi.3
2.2 ETIOLOGI1, 4
Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau beberapa kasus yang jarang
disebabkan oleh jamur. Istilah meningitis aseptic merujuk pada meningitis yang disebabkan
oleh virus tetapi terdapat kasus yang menunjukan gambaran yang sama yaitu pada meningitis
yang disebabkan organisme lain (lyme disease, sifilis dan tuberculosis); infeksi
parameningeal (abses otak, abses epidural, dan venous sinus empyema); pajanan zat kimia
(obat NSAID, immunoglobulin intravena); kelainan autoimun dan penyakit lainnya.
Bakteri yang sering menyebabkan meningitis bacterial sebelum ditemukannya vaksin
Hib, S.pneumoniae, dan N. meningitidis. Bakteri yang menyebabkan meningitis neonatus
adalah bakteri yang sama yang menyebabkan sepsis neonatus.
Tabel 1. Bakteri penyebab meningitis
Golongan Bakteri yang paling sering Bakteri yang jarang menyebabkan
usia menyebabkan meningitis meningitis
Group B streptococcus Staphylococcus aureus
Escherichia coli Coagulase-negative staphylococci
Klebsiella Enterococcus faecalis
Citrobacter diversus
Neonatus Salmonella
Listeria monocytogenes
Enterobacter
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae types a, b, c, d, e,
f, dan nontypable
>1 bulan Streptococcus pneumonia H. influenzae type b
Group A streptococci
Neisseria meningitides Gram-negatif bacilli
L. monocytogenes
Virus yang menyebabkan meningitis pada prinsipnya adalah virus golongan enterovirus
dimana termasuk didalamnya adalah coxsackieviruses, echovirus dan pada pasien yang tidak
vaksinasi (poliovirus). Virus golongan enterovirus dan arbovirus (St. Louis, LaCrosse,
California vencephalitis viruses) adalah golongan virus yang paling sering menyebabkan
meningoencephalitis. Selain itu virus yang dapat menyebabkan meningitis yaitu HSV, EBV,
CMV lymphocytic choriomeningitis virus, dan HIV. Virus mumps adalah virus yang paling
sering menjadi penyebab pada pasien yang tidak tervaksinasi sebelumnya. Sedangkan virus
yang jarang menyebabkan meningitis yaitu Borrelia burgdorferi (lyme disease), B. hensalae
(cat-scratch virus), M. tuberculosis, Toxoplasma, Jamus (cryptococcus, histoplasma, dan
coccidioides), dan parasit (Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri, Acanthamoeba).
Encephalitis adalah suatu proses inflamasi pada parenkim otak yang biasanya
merupakan suatu proses akut, namun dapat juga terjadi postinfeksi encephalomyelitis,
penyakit degeneratif kronik, atau slow viral infection. Encephalitis merupakan hasil dari
inflamasi parenkim otak yang dapat menyebabkan disfungsi serebral. Encephalitis sendiri
dapat bersifat difus atau terlokalisasi. Organisme tertentu dapat menyebabkan encephalitis
dengan satu dari dua mekanisme yaitu (1). Infeksi secara langsung pada parenkim otak atau
(2) sebuah respon yang diduga berasal dari sistem imun (an apparent immune-mediated
response) pada sistem saraf pusat yang biasanya bermula pada beberapa hari setelah
munculnya manifestasi ekstraneural.
Virus adalah penyebab utama pada infeksi encephalitis akut. Encephalitis juga dapat merupakan
hasil dari jenis lain seperti infeksi dan metabolik, toksik dan gangguan neoplastik. Penyebab
yang paling sering menyebabkan encephalitis di U.S adalah golongan arbovirus (St. Louis,
LaCrosse, California, West nile encephalitis viruses), enterovirus, dan herpesvirus. HIV adalah
penyebab penting encephalitis pada anak dan dewasa dan dapat berupa acute febrile illness.
2.3 PATOFISIOLOGI
Dalam proses perjalanan penyakit meningitis yang disebabkan oleh bakteri, invasi
organisme harus mencapai ruangan subarachnoid. Proses ini berlangsung secara hematogen
dari saluran pernafasan atas dimana di dalam lokasi tersebut sering terjadi kolonisasi bakteri.
Walaupun jarang, penyebaran dapat terjadi secara langsung yaitu dari fokus yang terinfeksi
seperti (sinusitis, mastoiditism, dan otitis media) maupun fraktur tulang kepala.
Penyebab paling sering pada meningitis yang mengenai pasien < 1 bulan adalah
Escherichia colli dan streptococcus group B. Infeksi Listeria monocytogenes juga dapat
terjadi pada usia < 1 bulan dengan frekuensi 5-10% kasus. Infeksi Neisseria meningitides
juga dapat menyerang pada golongan usia ini. Pada golongan usia 1-2 bulan, infeksi
golongan streptococcus grup B lebih sering terjadi sedangkan infeksi enterik karena bakteri
golongan gram negatif frekuensinya mulai menurun. Streptococcus pneumonia, Haemophilus
influenzae, dan N. Meningitidis akhir-akhir ini menyebabkan kebanyakan kasus meningitis
bakterial. H. influenzae dapat menginfeksi khususnya pada anak-anak yang tidak divaksinasi
Hib.
Organisme yang umum menyebabkan meningitis (seperti N.Meningitidis, S.pneumoniae,
H. influenzae) terdiri atas kapsul polisakarida yang memudahkannya berkolonisasi pada
nasofaring anak yang sehat tanpa reaksi sistemik atau lokal. Infeksi virus dapat muncul
secara sekunder akibat penetrasi epitel nasofaring oleh bakteri ini. Selain itu melalui
pembuluh darah, kapsul polisakarida menyebabkan bakteri tidak mengalami proses
opsonisasi oleh pathway komplemen klasik sehingga bakteri tidak terfagosit.
Terdapat bakteri yang jarang menyebabkan meningitis yaitu pasteurella multocida, yaitu
bakteri yang diinfeksikan melalui gigitan anjing dan kucing. Walaupun kasus jarang terjadi
namun kasus yang sudah terjadi menunjukan morbiditas dan mortalitaas yang tinggi.
Salmonella meningitis dapat dicurigai menyebabkan meningitis pada bayi berumur < 6 bulan.
Infeksi bermula saat ibu sedang hamil.
Pada perjalanan patogenesis meningitis bakterial terdapat fase bakterial dimana pada fase
ini bakteri mulai berpenetrasi ke dalam cairan serebropsinal melalui pleksus choroid. Cairan
serebrospinal kurang baik dalam menanggapi infeksi karena kadar komplomen yang rendah
dan hanya antibody tertentu saja yang dapat menembus barier darah otak.
Dinding bakteri gram positif dan negatif terdiri atas zat patogen yang dapat memacu
timbulnya respon inflamasi. Asam teichoic merupakan zat patogen bakteri gram positif dan
lipopolisakarida atau endotoksin pada gram negatif. Saat terjadinya lisis dinding sel bakteri,
zat-zat pathogen tersebut dibebaskan pada cairan serebrospinal.
Terapi antibiotik menyebabkan pelepasan yang signifikan dari mediator dari respon
inflamasi. Adapun mediator inflamasi antara lain sitokin (tumor necrosis factor, interleukin
1, 6, 8 dan 10), platelet activating factor, nitric oxide, prostaglandin, dan leukotrien.
Mediator inflamasi ini menyebabkan terganggunya keseimbangan sawar darah otak,
vasodilatasi, neuronal toxicity, peradangan meningeal, agregasi platelet, dan aktifasi leukosit.
Sel endotel kapiler pada daerah lokal terjadinya infeksi meningitis bacterial mengalami
peradangan (vaskulitis), yang menyebabkan rusaknya agregasi vaskuler. Konsekuensi pokok
dari proses ini adalah rusaknya mekanisme sawar darah otak, edema otak, hipoperfusi aliran
darah otak, dan neuronal injury.
Akibat kerusakan yang disebabkan oleh respons tubuh terhadap infeksi, agen anti-
inflamasi berbagai telah digunakan dalam upaya untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas
meningitis bakteri. Hanya deksametason yang telah terbukti efektif.
Meningitis viral atau meningitis aseptik adalah infeksi umum pada sebagian besar infeksi
sistem saraf pusat khususnya pada anak-anak < 1 tahun. Enterovirus adalah agen penyebab
paling umum dan merupakan penyebab penyakit demam tersering pada anak. Patogen virus
lainnya termasuk paramyxoviruses, herpes, influenza, rubella, dan adenovirus. Meningitis
dapat terjadi pada hampir setengah kejadian dari anak-anak < 3 bulan dengan infeksi
enterovirus. infeksi enterovirus dapat terjadi setiap saat selama tahun tetapi dikaitkan dengan
epidemi di musim panas dan gugur. Infeksi virus menyebabkan respon inflamasi tetapi untuk
tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan infeksi bakteri. Kerusakan dari meningitis
viral mungkin karena adanya ensefalitis terkait dan tekanan intrakranial meningkat.
Meningitis karena jamur jarang terjadi tetapi dapat terjadi pada pasien
immunocompromised; anak-anak dengan kanker, riwayat bedah saraf sebelumnya, atau
trauma kranial, atau bayi prematur dengan tingkat kelahiran rendah. Sebagian besar kasus
pada anak-anak yang menerima terapi antibiotik dan memiliki riwayat rawat inap. Etiologi
meningitis aseptik yang disebabkan oleh obat belum dipahami dengan baik. Namun jenis
meningitis ini jarang terjadi pada populasi anak-anak.
Ensefalitis adalah penyakit yang sama dari sistem saraf pusat. Penyakit ini adalah suatu
peradangan dari parenkim otak. Seringkali, terdapat agen virus yang bertanggung jawab
sebagai promotor. Masuknya virus terjadi melalui jalur hematogen atau neuronal. Ensefalitis
yang sering terjadi adalah ensefalitis yang ditularkan oleh gigitan nyamuk dan kutu yang
terinfeksi virus. Virus berasal dari, Flavivirus, dan Bunyavirus keluarga Togavirus. Jenis
ensefalitis yang paling umum terjadi di Amerika Serikat adalah La Crosse virus, ensefalitis
virus kuda timur, dan St Louis virus. Seringkali, penyebab ensefalitis ini menyebabkan
tanda-tanda dan gejala yang sama. Konfirmasi dan diferensiasi berasal dari pengujian
laboratorium. Namun, manfaatnya terbatas pada sejumlah patogen diidentifikasi.
Virus West Nile adalah menjadi penyebab utama ensefalitis, disebabkan oleh arbovirus
dari keluarga Flaviviridae. Nyamuk dan migrasi burung merupakan peantara dalam
penyebaran infeksi virus ini. Nyamuk menggigit manusia dan manusia adalah dead-end host
bagi virus. Sebagian besar manusia tidak menularkan infeksi ini. Sekitar 1 infeksi bergejala
berkembang untuk setiap 120-160 orang tanpa gejala. Namun pada orang dewasa beresiko
terkena penyakit bergejala. Hal ini telah menjadi masalah kesehatan publik yang lebih besar,
mengingat bahwa penyebaran terjadi karena migrasi burung. Kasus pertama diidentifikasi di
New York City pada tahun 1999, dengan kasus tambahan yang diidentifikasi dalam tahun-
tahun berikutnya di seluruh Amerika Serikat.
Ensefalitis dapat ditularkan dengan cara lain. Ensefalitis Herpetic dan rabies adalah dua
contoh, di mana penularan masing-masing terjadi melalui kontak langsung dan gigitan
mamalia. Dalam kasus ensefalitis herpes, terdapat bukti reaktivasi virus dan transmisi
intraneuronal sehingga menyebabkan ensefalitis.
.
- Pada bayi muda temuan yang pasti mengarah ke meningitis jarang spesifik:
a. Hipotermia atau mungkin bayi demam
b. Ubun-ubun membumbung, diastasis (pemisahan) pada sutura jahitan, dan kaku kuduk
tapi biasanya temuan ini muncul lambat.
- Saat anak tumbuh lebih tua, pemeriksaan fisik menjadi lebih mudah dicari.
a. tanda-tanda meningeal lebih mudah di amati (misalnya, kaku kuduk, tanda kernig
positif dan Brudzinski juga positif)
Jika dicurigai bakteri meningitis dan encephalitis, pungsi lumbal harus dilakukan.
Apabila seseorang dicurigai mengalami meningitis, pemeriksaan darah dilakukan untuk melihat
adanya peradangan (misalnya C-reactive protein, perhitungan darah lengkap), serta kultur
darahs. Pemeriksaan yang paling penting untuk mengidentifikasikan atau menyingkirkan adanya
meningitis adalah analisis likuor serebrospinalis melalui punksi lumbal (LP, spinal tap). Namun,
punksi lumbal tidak dianjurkan bila terdapat massa di dalam otak (tumor atau abses) atau tekanan
intrakranial (TIK) yang meningkat, karena bisa menyebabkan herniasi otak. Bila seseorang
berisiko karena adanya massa di dalam otak atau peningkataan TIK (cedera kepala baru,
gangguan sistem kekebalan tubuh yang sudah diketahui, tanda neurologis lokal, atau bukti
peningkatan TIK berdasarkan pemeriksaan), CT scan atau MRI dianjurkan sebelum dilakukan
punksi lumbal. Hal ini terjadi pada 45% kasus pada dewasa. Bila CT scan atau MRI diperlukan
sebelum dilakukan lumbal punksi, atau bila lumbal punksi terbukti sulit dilakukan, panduan
profesional menganjurkan agar antibiotik diberikan dahulu untuk mencegah keterlambatan
pengobatan, terutama apabila proses ini mungkin bisa memerlukan waktu lebih dari
30 menit. CT scan atau MRI sering dilakukan pada tahap selanjutnya untuk menilai komplikasi
dari meningitis. Pada meningitis yang berat, pemantauan elektrolit darah perlu dilakukan;
contohnya, hiponatremia biasa ditemukan dalam meningitis bakteri, karena kombinasi berbagai
faktor, termasuk dehidrasi, gangguan ekskresi dari hormon antidiuretik (SIADH), atau infus
cairan intravena yang terlalu agresif.
Tabel 3. Temuan pada pemeriksaan cairan serebrospinal pada beberapa gangguan sistem saraf pusat
PMN
Bakteri Rendah Tinggi
sering > 300/mm³
Mononuclear
Virus Normal Normal atau Tinggi
< 300/mm³
Mononuclear dan
Tuberkulosa Rendah Tinggi
PMN < 300/mm³
Pemeriksaan Nonne-Pandy
Test Nonne
Percobaan ini juga dikenal dengan nama test Nonne-Apelt atau test RossJones, menggunakan
larutan jenuh amoniumsulfat sebagai reagens (ammonium sulfat 80 gr : aquadest 100 ml : saring
sebelum memakainya). Test seperti dilakukan di bawah ini terutama menguji kadar globulin
dalam cairan otak.
Cara : 1. Taruhlah ½ - 1 ml reagens Nonne dalam tabung kecil yang bergaris tengah kira-kira
7mm.
2. Dengan berhati-hati dimasukkan sama banyak cairan otak ke dalam tabung itu, sehingga
kedua macam cairan tinggi terpisah menyusun dua lapisan.
Catatan :
Seperti juga test Pandy, test Nonne ini sering dilakukan sebagai bedside test pada waktu
mengambil cairan otak dengan lumbal pungsi. Dalam keadaan normal hasil test ini negative,
artinya : tidak terjadi kekeruhan pada perbatasan. Semakin tinggi kadar globulin semakin tebal
cincin keruh yang terjadi. Laporan hasil test ini sebagai negative atau positif saja. Test Nonne
memakai lebih banyak bahan dari test Pandy, tetapi lebih bermakna dari test Pandy karena dalam
keadaan normal test ini berhasil negative : sama sekali tidak ada kekeruhan pada batas cairan.
Test Pandy
Reagen Pandy, yaitu larutan jenuh fenol dalam air (phenolum liquefactum 10 ml : aquadest 90
ml : simpan beberapa hari dalam lemari pengeram 37oC dengan sering dikocok-kock) bereaksi
dengan globulin dan dengan albumin.
Cara :
1. Sediakanlah 1 ml reagens Pandy dalam tabung serologi yang kecil bergaris tengah 7 mm.
3. Segeralah baca hasil test itu dengan melihat derajat kekeruhan yang terjadi.
Catatan :
Test Pandy ini mudah dapat dilakukan pada waktu melaukan punksi dan memang sering
dijalankam demikian sebagai bedside test. Dalam keadaan normal tidak akan terjadi kekeruhan
atau kekeruhan yang sangat ringan berupa kabut halus. Sedemikian tinggi kadar protein, semakin
keruh hasil reaksi ini yang selalu harus segera dinilai setelah pencampuran LCS dengan reagen
ini. Tidak ada kekeruhan atau kekeruhan yang sangat halus berupa kabut menandakan hasil
2.8 PENATALAKSANAAN7
Mikroorganisme Terapi
Enterobacteriaceae Seftriakson
Pada Meningitis TB
2 RHZE – 7 RH
2 bulan pertama
INH : 1 x 400 mg/hari, oral
Rifampisin : 1 x 600 mg/hari, oral
Pirazinamid : 15 - 30 mg/kg/hari, oral
Streptomisin : 15 mg/kg/hari, oral
Atau
Etambutol : 15 – 20 mg/kg/hari, oral
7 – 12 bulan berikutnya
INH : 1 x 400 mg/hari, oral
Rifampisin : 1 x 600 mg/hari, oral
Jika diagnosis sudah pasti, berikan pengobatan secara parenteral selama sedikitnya 5 hari,
dilanjutkan dengan pengobatan per oral 5 hari bila tidak ada gangguan absorpsi. Apabila
ada gangguan absorpsi maka seluruh pengobatan harus diberikan secara parenteral. Lama
pengobatan seluruhnya 10 hari.
Jika tidak ada perbaikan:
o Pertimbangkan komplikasi yang sering terjadi seperti efusi subdural atau abses
serebral. Jika hal ini dicurigai, rujuk.
o Cari tanda infeksi fokal lain yang mungkin menyebabkan demam, seperti selulitis
pada daerah suntikan, mastoiditis, artritis, atau osteomielitis.
o Jika demam masih ada dan kondisi umum anak tidak membaik setelah 3–5 hari,
ulangi pungsi lumbal dan evaluasi hasil pemeriksaan CSS
Steroid7
Prednison 1–2 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis, diberikan selama 2–4 minggu,
dilanjutkan tapering off. Bila pemberian oral tidak memungkinkan dapat diberikan
deksametason dengan dosis 0.6 mg/kgBB/hari IV selama 2–3 minggu.
2.9 KOMPLIKASI7
Kejang
Hipoglikemia
Penderita meningitis karena virus biasanya menunjukkan gejala klinis yang lebih
ringan, penurunan kesadaran jarang ditemukan. Meningitis viral memiliki prognosis yang
jauh lebih baik.