HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Rasiydah Helfiana, S.Ked

Judul Lapsus : Distonia

Telah menyelesaikan tugas tersebut dalam rangka kepaniteraan klinik pada

bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Maret 2019

Pembimbing

dr. Fanny Widjaya, Sp.KJ

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... i

KATA PENGANTAR ............................................................................................ii

DAFTAR ISI .........................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 6

DEFINISI ………………………………………………………….. 6

ETIOLOGI ...................................................................................... 6

EPIDEMIOLOGI……………………………………………………7

KLASIFIKASI………………………………………………………8

PATOFISIOLOGI………………………………………………….11

MANIFESTASI KLINIS…………………………………………..11

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS……………………………………15

DIAGNOSIS BANDING…………………………………………..15

PENATALAKSANAAN…………………………………………..16

PROGNOSIS……………………………………………………….17

BAB III PENUTUP KESIMPULAN….……...………………………………….18

DAFTAR PUSTAKA…………….…………………………………19

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

Kesehatan merupakan aspek yang sangat penting bagi manusia. Dalam

Undang-undang no 23 tahun 1992 dijelaskan bahwa kesehatan adalah keadaan

sejahtera badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap orang dapat hidup

produktif secara sosial dan ekonomi. Atas dasar definisi kesehatan tersebut, dapat

dikatakan bahwa kesehatan jiwa raga merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

kesehatan dan unsur utama dalam terwujudnya kualitas hidup manusia yang utuh.1

Distonia adalah gangguan gerak yang fitur utamanya adalah otot tak

sadar terjadi kontraksi atau spasme. istilah ini di perkenalkan oleh Oppenheim pada

tahun 1911 untuk menggambarkan otot dan kelainan postural yang terlihat

dalam kondisi ini. Konsep distonia sendiri membingungkan sebagai istilah

telah digunakan untuk menggambarkan sebagai gejala misalnya lengan

distonik postur, penyakit dystonia torsi primer atau sindrom.1

Distonia mewakili kelompok umum dari gangguan gerak yang

mencakup berbagai kondisi dari satu-satunya manifestasi adalah kejang otot distonik

dimana distonia merupakan salah satu bagian yang lebih parah dari kondisi

neurologis.Distonia dapat berkembang pada usia berapa pun terbagi dalam

masa bayi (<2 tahun) anak (3- 12 tahun) remaja (13-20 tahun) awal (21-

40) dan akhir (>40 tahun). Onset distonia sering terjadi pada usia awal

(<26 tahun) dan akhir (>26 tahun).3

3
 Dalam studi populasi genetik dan klinis pada distonia 80% dari

populasi mengalami tremor untuk distonia pada umumnya. (larsson dan

sjogren,1966.marsden melaporkan bahwa 14% pasien umum idiopatik non

familil distonia terlihat tremor (marsden 1974). selain itu 68% pasien

dengans e r v i k s d i s t o n i a m e m i l i k i t r e m o r k e p a l a ( p a l e t a l . 2 0 0 0 ) . n a

mun, r o n d o t memeriksa 132 pasien dengan cervical distonia , yang

mengungkapkan aktivitas berirama dan tremor ekstremitas atas di 40% dan 21%

pasien (rondot et al.,1981seperti dikutip dalam jedynak et al., 1991).2

Dalam survey pada Writer’s kram , tremor tangan di laporkan di

hamper setengah subyek (sheehy,1982), selain itu jankovic di selidiki

350 pasien yang didiagnosis dengan tremor esensial (ET) berbasis pada kehadiran

tremor di kepala, tangan atau, suara dalam , tidak adanya penyakit lain yang dapat

menyebabkan tremor. Oleh karena itu prevalensi distonia dengan tremor

sangat bervariasi tergantung pada laporan. hidup dengan distonia dapat

menyakitkan dan melemahkan, serta memalukan dan stigma. Pekerjaan,

kegiatan sosial dan kualitas hidup dapat se!ara signifikan berdampak.2

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DISTONIA

1. DEFINISI

Distonia adalah gangguan gerakan di tandai kontraksi otot yang abnormal

sering berulang kelainan postur, atau keduanya. Gerakan distonik biasanya

berpola memutar,dan mungkin gemetar. Distonia sering di mulai atau di perburuk

oleh suatu gerakan volunter dan terkait dengan aktivasi otot overflow.4,8,9,10

2. ETIOLOGI

Sebagian besar kasus distonia tidak memiliki penyebab spesifik. Distonia

tampaknya berkaitan dengan masalah pada basal ganglia. Basal ganglia adalah

daerah otak yang bertanggung jawab untuk memulai kontraksi otot. Masalahnya

melibatkan hubungan antara sel- sel saraf. Distonia dapat di sebabkan oleh

kerusakan pada basal ganglia. Kerusakan tersebut dapat dikarenakan adanya:

1. Trauma otak

2. Stroke

3. Tumor

4. Kekurangan oksigen

5. Infeksi

6. Reaksi obat

5
 7. Keracunan yang disebabkan oleh timbal atau karbon monoksida

8. Idiopatik atau distonia primer yang sering di wariskan dari orang tua.

Beberapa pembawa gen distonia ini mungkin tidak pernah muncul gejala

distonia. Gejala yang dapat bervariasi secara luas antara anggota keluarga

yang sama.5

3. EPIDEMIOLOGI

Kejadian populasi yang sebenarnya dari prevalensi distonia tidak di

ketahui. Angka- angka prevalensi tersedia biasanya didasarkan pada studi kasus

didiagnosis. hal ini terutama terjadi dengan distonia yang dapat hadir dalam

berbagai cara dan sejumlah besar kasus distonia fokal tidak terdiagnosis atau

bahkan di diagnosis sebuah studi di south tyrol austria mempelajari sampel acak

dari populasi berusia di atas 50 tahun berikutnya. Distonia primer di

diagnosis pada 6 dari 707 orang yang di teliti memberikan prevalensi 7320 juta

penduduk usia yang dipilih. Menunjukkan bahwa dalam penuaan populasi

distonia adalah gangguan neurologis yang relative umum. Dalam studi yang

lain distonia mempengaruhi sekitar 1+ dari populasi dan perempuan lebih

rentan terkena distonia daripada laki-laki.5

4. KLASIFIKASI

a. berdasarkan bagian tubuh yang terkena:6

1. Distonia generalisata mengenai sebagian besar atau seluruh tubuh.

6
 2. Distonia fokal terbatas pada bagian tubuh tertentu sering saat usia 40-50

tahun. Dan wanita tiga kali lipat lebih sering di bandingkan laki-laki. Gejala

tersering yang timbul yaitu cervical dystonia, blepharospasme,

oromandibular dystonia, laryngeal dystonia, dan limb dystonia.

3. Distonia multifocal mengenai dua atau lebih bagian tubuh yang tidak

berhubungan. Satu atau kedua kaki dann tangan, atau wajah dan tangan.

4. Distonia segmental mengenai dua atau lebih bagian tubuh yang berdekatan

contohnya mata, mulut,wajah bagian bawah.

5. Hemidistonia melibatkan lengan dan tungkai pada sisi tubuh yang sama,

seringkali merupakan akibat dari stroke.

b. berdasarkan onset :

1. Early onset

< 20 -30 tahun biasanya dimulai dari kaki atau lengan dan sering

menjalar ke anggota badan lainnya.

2. Late onset

Biasanya dimulai dari leher termasuk laring, otot otot cranial atau satu lengan.

Cenderung tetap terlokalisasi dengan perkembangan terbatas untuk otot yang

berdekatan.

c. Beberapa pola distonia dengan gejala yang khas :

7
1. Distonia torsi, sebelumnya dikenal sebagai dystonia musculorum

deformitas atau DMD . merupakan distonia generalisata yang jarang terjadi

dan bisa di turunkan, biasanya berawal pada masa kanak-kanak dan

bertambah buruk secara progresif. Penderita bisa mengalami cacat yang

serius dan harus duduk dalam kursi roda.

2. Tortikolis spasmodic atau tortikolis merupakan distonia fokal yang paling

sering di temukan . menyerang otot-otot di leher yang mengendalikan

posisi kepala, sehingga kepala berputar san berpaling ke satu sisi . selain

itu, kepala bisa tertarik ke depan atau belakang . tortikolis bisa terjadi pada

usia berapapun, meskipun sebagian besar penderita pertama kali

mengalami gejalanya pada usia pertengahan. Seringkali mulai secara

perlahan dan biasanya akan mencapai puncaknya. Sekitar 10-20%

penderita mengalami remisi (periode bebab gejala) spontan, tetapi tidak

berlangsung lama.

3. Blefarospasme merupakan penutupan kelopak mata yang tidak di sadari.

Gejala awalnya bisa berupa hilangnya pengendalian terhadap penegdipan

mata. Pada awalnya hanya menyerang satu mata, tetapi akhirnya kedua

mata biasanya terkena. Kejang menyebabkan kelopak mata menutup total

sehingga terjadi kebutaan fungsional, meskipus mata penglihatnnya

normal.

8
4. Distonia cranial merupakan distonia mengenai otot- otot kepala, wajah dan

leher.

5. Distonia oromandibuler menyerang otot- otot rahang , bibir, dan lidah.

Rahang bisa terbuka atau tertutup dan penderita mengalami kesulitan

berbicara dan menelan.

6. Distonia spasmodic melibatkan otot tenggorokan yag mengendalikan

proses berbicara. Juga di sebutt distonia spastic atau distonia laryngeal,

yang menyebabkan kesulitan dalam bebicara atau bernafas.

7. Sindroma Meige adalah gabungan dari blefarospasme dan distonia

oromandibuler, kadang-kadang dengan disfonia spasmodic.

8. Kram penulis merupakan distonia yang menyerang otot tangan dan kadang

lengan bawah bagian depan yang terjadi selama tangan digunakan untuk

menulis. Distonia yang sama juga di sebut kram pemain piano dan ram

musisi.

9. Distonia dopa-responsif merupakan distonia yang berhasil diatasi dengan

obat obatan. Salah satu variannya yang penting adalah distonia segawa.

Mulai timbul pada masa kanak-kanak atau remaja, beupa kesulitan dalam

berjalan. Pada distonia segawa, gejalanya naik turn sepanjang hari mulai

kemampuan gerak di pagi hari menjadi ketidakmampuan di sore dan

malam hari. Juga setelah melakukan aktivitas.6,8,9

9
5. PATOFISIOLOGI

Mutasi pada tujuh gen yag berbeda telah di kaitkan dengan distonia.

Lokalisasi dan kemungkinan fungsi ini protein akan di tampilkan di neuron

skema. Mutasi pada GTP cyclohydrolase I (GCH1) atau tyrosine hydroxylase

(TH) merusak sisntesis dopamin di dyt5 dystonia. Sebuah amino tunggal

penghapusan asam di torsina, pendamping molekul dalam amplop nuklir dan

endoplasma reticulum (ER), bertanggung jawab untuk DYT1 dystonia. Mutasi

pada a3 subunit dari Na+/k+ ATPase (ATP1A3) menyebabkan onset yang

cepat dystonia parkinsinisme (DYT12). Mutasi pada E sarcoglycan, mungkin

biasanya ditemukan pada membrane plasma neuron, menyebabkan myoclonus

dystoni (DYT11). Mutai pada miofibrillogenesis regulator 1 (MR1), a enzim

detoksifikasi di duga, menyebabkan paroksismal dyskinesia non –kinesigenic

(DYT8). A factor transkrip umum, TAF1 bermutasi di X terkait dystonia

parkinsonisme (DYT3).6,10,11,12

6. MANIFESTASI KLINIS

Gejala pada penderita distonia antara lain leher berputar di luar kesadaran,

tremor, kesulitan berbicara. Gejala tersebut di sebabkan karena :

1. Cedera ketika lahir

2. Infeksi
3. Reaksi obat tertentu
4. Trauma
5. Stroke
Sekitar 50% kasus tidak memiliki hubungan dengan penyakit maupun

cedera, disebut primer atau distionia idiopatik. Distonia juga bisa

10
merupakan gejala dari penyakit lainnya. Yang beberapa diantaranya di

turunkan.
Gejala dan Tanda :
1. Gejala awal adalah kemunduran dalam kecenderungan tertariknya satu

kaki keatas atau kecendrungan menyeret kaki setelah berjalan atau

berlari pada jarak tertentu.

2. Leher berputar atau tertarik di luar kesadaran penderita, terutama ketika

penderita merasa lelah.

3. Gejala lainnya adalah tremor dan kesulitan berbicara atau mengeluarkan

suara.
4. Gejala awalnya bisa sangat ringan dan baru dirasakan hanya setelah

olahraga berat, stress atau karena lelah. Lama-lama gejalanya menjadi

semakin jelas dan menyebar serta tak tertahankan.

Awal mula serangan :
1. Reaksi distonia akut
Spasme otot dan kontraksi involunter yang timbul beberapa menit.

Kelompok otot yang paling sering terjadi yaitu otot wajah, leher,

lidah,ekstraokuler, bermanifestasi sebagai tortikolis, disartria bicara,

dan sikap badan yang tidak biasa

2. Akatisia
Merupakan bentuk yang paling sering dari sindroma ekstrapiramidal

yang diinduksi oleh obat antipsikotik. Manifestasi klinis berupa

perasaan subjektif kegelisahan (restlessness) yang panjang, dengan

gerakan yang gelisah, umumnya kaki yang tidak bisa tenang.

Penderita dengan akatisia berat tidak mampu untuk duduk tenang,

perasaanya menjadi cemas atau iritabel. Akatisia terkadang sulit di

nilai dan sering salah diagnosis dengan ansietas atau agitasi dari

pasien psikotik, yang di sebabkan dosis antipsikotik yang kurang.

11
3. Kronik
a. Tardive dyskinesia
Terjadi setelah menggunakan antipsikotik minimal selama 3

bulan atau setelah pemakaian antipsikotik di hentikan selama 4

minggu untuk oral dan 8 minggu untuk injeksi depot, maupun

setelah pemakaian dalam jangka waktu yang lama (umumnya

setelah 6 bulan atau lebih ). Penderita yang menggunakan APG 1

dalam jangka waktu yang lama sekitar 20-30% akan berkembang

menjadi tardive dyskinesia. Seluruh APG1di hubungkan dengan

risiko tardive dyskinesia.

Umumnya berupa gerakan involunter dari mulut, lidah, batang

tubuh, dan ekstremitas yang abnormal dan konsisten . gerakan

oral- facial meliputi mengecap ngecap bibir (puckering) atau

seperti facial grimacing. Gerakan lain meliputi gerakan ireguler

dari limbs, terutama gerakan lambat seperti koreoatetoid dari jari

tangan dan kaki, gerakan menggeliat dari batang tubuh.

b. Tardive dystonia
Ini merupakan tipe kedua yang paling sering dari sindroma

tardive . gerakan distonik adalah lambat, berubah terus menerus,

dan involunter serta mempengaruhi daerah tungkai dan lengan,

batang tubuh, leher (contoh torticolis,spasmodic disfonia) atau

wajah (contoh meige’s syndrome). Tidak mirip benar dengan

distonia akut.
c. Tardive akatisia

12
 Mirip dengsn bentuk akatisia akut tetapi berbeda dalam rspons

terapi dengan menggunakan antikolinergik. Pada tardive akatisia

pemberian antikolinergik memperberat keluahn yang telah ada.

d. Tardive tics
Sindroma tics multiple , rentang dari motorik tic ringan sampai

kompleks dengan involuntary vocazations (tardive gilles de la

tourette’s syndrome).
e. Tardive myoclonus
Singkat, tidak stereotipik, umumnya otot rahang tidak sinkron.

Gangguan ini jarang di jumpai.6,13,14,15,16

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
Pemeriksaan yang dapat dilakukan diantaranya adalah pemeriksaan fisik

neurologis, pemeriksaan laboratorium, pasien dengan distonia simpleks tidak

membutuhkan tes.pemeriksaan kualitatif untuk mendeteksi adanya gangguan

antipsikotik tidak tersedia secara luas, pemeriksaan rutin elektrolit, nitrogen

urea, darah, kreatinin darah, glukosa darah, dan bikarbonat. Bermanfaat dlama

menilai status hidrasi, fungsi ginjal, status asam basa, dan termasuk

hipoglikemi sebagai penyebab kelainan sensorium.

Kontraksi otot yang terus menerus sering menyebabkan perusakan otot yang

terlihat dari peningkatan potassium, asam urat, dan keratin kinase-MM.

perusakan otot juga menghasilkan myoglobin yang diserap oleh ginjal,

sehingga menyebabkan disfungsi tubulus ginjal . dehidrasi memperburuk

penyerapan ini. Pada myoglobinuria, urin menjadi berwarna cokelat gelap.6

8. DIAGNOSIS BANDING
1. Sindroma putus obat
2. Parkinson’s disease
3. Distonia primer
4. Tetanus
5. Gangguan gerak ekstrapiramidal primer

13
9. PENATALAKSANAAN
NON MEDIKA MENTOSA:
Menjauhkan pasien dari lingkungan berbahaya yang bisa melukai pasien,

menenangkan pasien, mengurangi atau hentikan faktor pemicu distonia.

MEDIKA MENTOSA :
Sejumlah tindakan dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan kejang

otot dan nyeri adalah sebagai berikut :

1. Obat –obatan
Telah digunakan beberapa jenis obat yang membantu memperbaiki ketidak

seimbangan neurotransmitter. Obat yang diberikan merupakan sekumpulan

obat mengurangi kadar neurotransmitter asetilkolin, yaitu triheksilfenidil,

benztropin,dan proksiklidin HCL. Obat yang mengatur neurotransmitter

GABA bisa digunakan bersama dengan obat di atas atau diberikan tersendiri

(pada penderita dengan gejala yang ringan), yaitu diazepam, lorazepam,

klonazepam, dan bakloven. Obat yang meningkatkan efek dopamine adalah

levodopa/karbidopa dan bromokriptin. Obat yang mengurangi efek

dopamine adalah reserpin atau tetrabenazin. Untuk mengendalikan epilepsy

di berikan obat anti kejang karbamazepin.

2. Toksin botulium
Sebuah pengobatan yang baru baru ini diperkenalkan ialah toksin botulinum

yang juga di sebut botox atau xeomin. Sejumlah kecil racun ini bisa di

suntikkan kedalam otot yang terkena untuk mengurangi distonia fokal. Pada

awalnya racun ini digunakan untuk mengobati blefarospasme. Racun

menghentikan kejang otot dengan menghambat pelepasan neurotransmitter

asetilkolin. Efeknya bertahan selama beberapa bulan sebelum suntikan

ulangan dilakukan. Injeksi toksin botulinum perlu di ulang setiap tiga bulan.

14
 3. Pembedahan dan pengobatan lainnya
Jika pemberian obat tidak berhasil atau efek sampingnya terlalu berat, maka

dilakukan pembedahan. Distonia generalisata stadium lanjut telah berhasil

diatasi dengan pembedahan yang menghancurkan sebagian dari thalamus.

Resiko dari pembedahan ini adalah gangguan bicara, karena thalamus

terletak didekat struktur otak yang mengendalikan proses berbicara. Pada

distonia fokal (termasuk blefarospasme, disfonia spasmodic dan tortikolis)

dilakukan pembedahan untuk memotong atau mengangkat saraf dari otot

yang terkena. Beberapa penderita distonia spasmodic bisa menjalani

pengobatan oleh ahli patologi berbicara berbahasa. Terapi fisik, pembidaian,

penatalaksanaan stress dan biofeedback juga bisa membantu penderita

distonia jenis tertentu.5

10. PROGNOSIS
Prognosis pasien dengan sindrom ekstra pyramidal yang akut masih baik bila

gejala langsung di kenali dan ditanggulangi. Sedangkan prognosis pada EPS

yang kronik lebih buruk . pasien dengan tardive distonia sangat buruk. Sekali

terkena , kondisi ini biasanya menetap pada pasien yang mendapat pengobatan

neuroleptik selama lebih dari 10 tahun.

BAB III
PENUTUP
KESIMPULAN
Distonia adlah kontraksi otot yang singkat atau lama , biasanya menyebabkan

gerakan atau postur yang abnormal, termasuk krisis okulorigik, prostrusi lidah,

trismus, tortikolis, distonia laring faring, dan postur distonik pada anggota gerak dan

batang tubuh.

15
 Distonia lebih banyak diakibatkan oleh APG I terutama yang mempunyai

potensi tinggi, dan umumnya terjadi di awal pengobatan (beberapa jam sampai

beberapa hari pengobatan) atau pada peningkatan dosis secara bermakna

Gejala distonia berupa gerakan distonik yang disebabkan oleh kontraksi atau

spasme otot, onset yang tiba- tiba dan terus menerus, sehingga terjadi kontraksi otot

yang tidak terkontrol.otot yang paling sering mengalami spasme adalah otot leher

(torticolis dan retrocolis), otot rahang (trismus), lidah, spasme pada seluruh otot tubuh

(opistotonus). Pada mata terjadi krisis okulogirik. Distonia glosofaringeal yang

menyebabkan disartria, disfagia, kesuliatan bernapas, hingga sianosis. Spasme otot

dan postur yang abnormal, umumnya yang di pengaruhi adalah otot otot didaerah

kepala dan leher, tetapi terkadang juga daerah batang tubuh dan ekstremitas bawah.

Distonia laring dapat menyebabkan asfiksia dan kematian. Sering terjadi pada

penderita usia muda (usia belasan atau dua puluhan) dan kebanyakan pada

perempuan.

DAFTAR PUSTAKA

1. TT warner, prof. Reta Lila Weston Institute of Neurologiical Studies. UCL

Institute of Neurology, Consultant Neurologist National Hospital for

Neurology and Neurosurgery. Dystonia Clinical Features. Diagnosis and

Treatmen. http:/birminghammodis.com/handbook/11%20warner

%200%Dystonia.pdf.Accessed;16/03/2019.

2. The Dystonia Society. Dystonia A Guide To Good Practice. London:

November 2011. P13-14.

16
3. Young Eun Kim and Beom Seok Jeon. Dystonia With Tremors: Aclinical

Approach. Seoul National University Hospital Korea: March 2012. P75.

4. Mark Hallett, M.D. Pathophysiology of Dystonia : Translation. Human Motor

Control Section. NINDS. Bethesda : my 2013.p3.

5. Neil Lava. Dystonia: Causes, Types, Symptoms, and Treatments. Web MD

Medical Reference September 2004. Available from

http://www.webmd.com/brain/dystonia-causes-types-symptoms-and-

treatments?page=2.Accessed: 16 Maret 2019

6. 0 Xandra, Break field, Blood, J Anne et al. The Pathophysiological Basic Of

Dystonia Neurocience. Departemen Psychiatry and neurological and athinoula

A martinos center for biomedical imaging massachusset general hospital and

Harvard medical scool Boston Massachussets USA 2008. Vol 9.

7. A. Albanese Chairman, et al. A systematic review on the diagnosis and

treatment of primary (idiopathic) dystonia plus syndromes: report of an

EFNS/MDS-ES Task Force. European Journal of Neurology May 2006;

13(5): 433-444

8. W.F. Maramis. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Universitas Airlangga; 2012

9. Puri B.K, Laking P.J. Buku Ajar Psikiatri jilid 2; penerbit EGC, jakarta; 2012.

10. Hibbert A, godwin A,Dear F. Rujukan cepat psikiatri; penerbit EGC, jakarta;
2009

11. David A Tomb. Buku saku psikiatri edisi 6; penerbit EGC, jakarta; 2010

12. I.M.Ingram,G.C Timbury, R.M. Mowbray. Catatan kuliah psikiatri edisi 6;

penerbit EGC; 2010

17
13. Barry Guze, Steven R, Daniel J. Buku saku psikiatri residen bagian psikiatri
UCLA, jakarta; 2010

14. Harold L.K, Benjamin J. Ilmu kedokteran Jiwa Darurat; penerbit widya
medika; 2010

15. Harold L.K, Benjamin J, Jack AG. Sinopsis psikiatri jilid 1. universitas
trisakti. 2012

16. Benjamin J, Virginia A. Buku Ajar psikiatri Klinis edisi 2; penerbit EGC;2011

17. Pedoman dan Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III.

18