MTE Glaukoma Normo Tension
MTE Glaukoma Normo Tension
PENDAHULUAN
1
TIO konsisten lebih rendah dari 21 mmHg. Beaver Dam Eye Study melaporkan
bahwa hampir sepertiga dari pasien glaukoma dapat diklasifikasikan sebagai
memiliki NTG. Penelitian lain menunjukkan bahwa sebanyak dua pertiga dari
pasien Jepang dengan glaukoma telah NTG.
NTG ini juga diartikan sebagai Low tension glaucoma (LTG) dan sering
disamakan dengan pseudoglaucoma. Glaukoma sudut terbuka dengan tekanan
intraokuler di bawah normal ini pertama kali diobservasi oleh Albrecht von
Grafes tahun 1875. Bagi kebanyakan oftalmologis, NTG sulit didiagnosis karena
biasanya glaukoma ditandai dengan peningkatan tekanan intra okular.
Pada semua pasien glaukoma, perlu tidaknya terapi segera diberikan dan
efektivitasnya dinilai dengan melakukan pengukuran tekanan intraokuler
(tonometri), inspeksi diskus optikus, dan penurunan lapangan pandang secara
teratur.
Penatalaksanaan glaukoma sebaiknya dilakukan oleh ahli oftalmologi,
tetapi besar masalah dan pentingnya deteksi kasus-kasus asimptomatik
mengharuskan adanya kerjasama dan bantuan dari semua petugas kesehatan.
Oftalmoskopi dan tonometri harus merupakan bagian dari pemeriksaan fisik rutin
pada semua pasien yang berusia lebih dari 35 tahun. Pemeriksaan-pemeriksaan
ini terutama penting pada pasien yang mempunyai riwayat glaukoma pada
keluarganya. Maka dari itu penting bagi kita sebagai dokter layanan primer untuk
dapat mendeteksi secara dini glaukoma pada masyarakat agar dapat ditatalaksana
sesegera mungkin.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
3
Gambar 2 . iris dan sorpus ciliaris
4
Gambar 3. Proses pembentukan akuos humor oleh epitel siliaris
5
Gambar 4. Sirkulasi dan drainase Humor Akuos
Glaukoma akan terjadi apabila cairan mata di dalam bola mata alirannya tidak
seimbang antara produksi akuos dan aliran akuos keluar bola mata (outflow )
II.2. DEFENISI
Glaukoma adalah suatu neuropati optik kronik didapat yang ditandai oleh
pencekungan (Cupping) diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang,
biasana disertai peningkatan tekanan intraokular.
Low tension glaucoma atau disebut juga glaucoma normotension adalah
suatu varian dari glaukoma sudut terbuka (Kelainan drainase sudut bilik mata
depan), dimana terjadi kerusakan yang progresif terhadap syaraf/nervus opticus
dan terjadi kehilangan lapang pandangan meski tekanan di dalam bola matanya
6
tetap normal. Tipe glaukoma ini diperkirakan ada hubungannya, meski kecil,
dengan kurangnya sirkulasi darah di syaraf/nervus opticus, yang mana
mengakibatkan kematian dari sel-sel yang bertugas membawa impuls/rangsang
tersebut dari retina menuju ke otak. Kondisi ini dikarakteristikan oleh kerusakan
syaraf optik yang progresif dan kehilangan penglihatan samping/peripheral
vision (visual field) meskipun tekanan dalam mata (intraocular pressure) berada
dibatas-batas normal atau bahkan dibawah normal. Tipe glaukoma ini dapat
didiagnosis dengan pemeriksaan yang berulang-ulang oleh seorang dokter mata
untuk mendeteksi kerusakan syaraf atau kehilangan penglihatan bidang (visual
field). Glaucoma normotension mendapat perhatian penelitian yang cukup
banyak karena penyebabnya dan perawatannya masih belum menentu.
II.3. EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, lebih dari 15-25% pasien dengan glaukoma sudut
terbuka primer merupakan glaucoma normotension. Berdasarkan Baltimore Eye
Study, 50% pasien dengan gambaran disc glaukomatous dan perubahan lapang
pandang memiliki tekanan intra okular dibawah 21 mmHg pada kunjungan
pertama, dan 33% memiliki tekanan intra okular kurang dari 21 mmHg pada 2
kali pemeriksaan. Prevalensi glaucoma normotension meningkat di Jepang.
Glaucoma normotension lebih sering pada perempuan daripada laki-laki. Umur
rata-rata pasien dengan glaucoma normotension adalah 60 tahun; lebih tua
daripada pasien glaukoma sudut terbuka primer.
7
a. Faktor resiko ocular
1. Tekanan intraocular
Pada kebanyakan kasus dari glaucoma normotension, tekanan intaokular
biasanya bervariasi, akan tetapi masih dalam batas normal. Tekanan intraokular
menjadi faktor resiko penting untuk perkembangan dari glaucoma
normotension, sama seperti pada hipertensi okular. Dengan menurunkan tekanan
intraokuler, terdapat penurunan angka insiden sebanyak 30 %.
II.5. ETIOPATOGENESIS
Penyebab neuropati glaukoma bisa dibagi atas 2 yakni pressure dependent
causes dan pressure independent causes. Aliran tekanan intraokular pada
8
glaukoma tergantung pada aliran darah yang mendarahi papil nervus optikus.
Aliran darah ini dipengaruhi oleh banyak faktor termasuk tekanan darah,
tekanan intraokular, resistensi vaskular, dan mekanisme autoregulasi. Viskositas
dan kekentalan darah juga memiliki pengaruh dalam perfusi jaringan. Hal ini
penting diketahui untuk bisa menentukan terapi yang tepat pada glaucoma
normotension.
Terdapat 2 mekanisme yang mempengaruhi pathogenesis dari NTG:
A. Pressure dependent mechanism
Pada beberapa kasus, NTG tidak dapat dibedakan dari glaucoma sudut terbuka
primer. Akan tetapi, pada NTG, terdapat peningkatan sensitivitas terdapat tekanan
intraokuler yang normal.
Tekanan intraokuler bisa menjadi lebih tinggi pada NTG dari pada populasi
umum. Pada NTG, pasien dengan peningkatan tekanan intraokuler asimetrik, mata
dengan tekanan intraokuler yang lebih tinggi memiliki krusakan nervus optikus
yang lebih buruk.
Hal ini didukung oleh studi NTG. Studi ini memperlihatkan bahwa kombinasi
tatalaksana dengan obat-obatan, laser, dan pembedahan menurunkan tekanan
intraokuler sebesar 30% disbanding tidak ada pengobatan yang diberikan, pada
pasien dengan NTG. Penurunan tekanan intraocular ini memperlambat rasio
timbulnya glaucomatous pada beberapa pasien.
Burgoyne, pada tahun 2000, mengatakan bahwa terdapat perubahan anatomi
dari papil nervus optikus pada NTG. Mekanisme dari kerusakan nervus optikus
pada NTG, mirio dengan glaucoma sudut terbuka primer, seperti teori mekanik dan
iskemik dari kerusakan nervus optikus glaucomatous .
9
Teori iskemik dari kerusakan nervus optikus glaucomatous
Berdasarkan teori ini, elevasi dari tekanan intraocular menyebabkan iskemia
relative dari papil nervus optikus, yang dapat merusak akson.
Hipoperfusi dari papil nervus optikus memainkan peranan utama dalam
perkembangan NTG. Sepertiga dari pasien NTG mempunyai riwayat episode
hipotensi akut (perdarakan gastro-intestinal dan uterus, serangan jantung, hipotensi
anestesi yang berat, gagal jantung kongestif, dan hipotensi postural.
10
2. Hipotensi sistemik
Hubungan mekanisme hipotensi sistemik dengan patogenesis terjadinya
neuropati optikus pada normal tension glaukoma sudah dilakukan oleh beberapa
peneliti diantaranya, Hayreh et al melakukan monitoring tekanan darah 24 jam
pada pasien glaucoma normotension, ischemia optic neuropathy(AION), POAG.
Hasilnya yaitu terdapat penurunan tekanan diastolik malam hari yang lebih besar
pada pasien glaucoma normotension.
Beberapa penelitian diatas menunjukkan bahwa penurunan nocturnal blood
pressure pada pasien glaucoma normotension yang menggunakan obat hipotensi
oral harus lebih diperhatikan, dan hal tersebut harus dimodifikasi segera.
4. Faktor lainnya
Drance menemukan bahwa riwayat syok hipotensi atau kehilangan darah
hebat berkala ditemukan pada pasien glaucoma normotension. Golberg et al
menemukan bahwa pada pasien glaucoma normotension memiliki insiden
penyakit kardiovaskular yang lebih tinggi dibandingkan kelompok ocular
hipertensive. Ong et al menemukan insiden infark serebral lebih tinggi pada
pasien glaucoma normotension dibandingkan kontrol seusianya.
Walaupun TIO pada glaucoma normotension dalam batasan normal,
tetapi masih dianggap bahwa TIO adalah faktor risiko dalam perkembangan dan
progresifitas dari penyakit. Oleh karena itu, menurunkan TIO merupakan salah
satu pilihan terapi pada glaucoma normotension. Menurut Chrichton et al
menemukan bahwa adanya perbedaan TIO (1-5 mmHg) kedua mata,
11
menyebabkan kerusakan lapang pandang menjadi lebih buruk pada mata dengan
TIO yang lebih tinggi.
Glaukoma terjadi ketika produksi dari cairan bola mata meningkat atau
cairan bola mata tidak mengalir dengan sempurna sehingga tekanan bola mata
tinggi, serabut-serabut saraf di dalam saraf mata menjadi terjepit dan mengalami
kematian. Besarnya kerusakan tergantung pada besarnya dan lamanya tekanan,
maupun buruknya aliran darah disaraf optik.
Tekanan yang sangat tinggi akan menyebabkan kerusakan yang cepat,
sedangkan tekanan yang tidak tinggi akan menyebabkan kerusakan yang
perlahan-lahan dan akan menyebabkan kebutaan perlahan-lahan dan akan
menyebabkan kebutaan perlahan-lahan pula apabila tidak segera ditangani.
Tekanan intraokuler adalah keseimbangan antara produksi humor aquous,
hambatan terhadap aliran aqueous dan tekanan vena episklera.
Ketidakseimbangan antara ketiga hal tersebut diatas dapat menyebabkan
peningkatan TIO, akan tetapi hal ini lebih sering disebabkan oleh hambatan
terhadap aliran humor aqueous. Namun pada glaucoma normotension banyak
faktor yang mempengaruhi perkembangan tidak terjadinya peningkatan TIO
bahkan selalu normal. Banyak faktor yang mempengaruhi perkembangan
glaukoma jenis ini, namun penyebab pastinya tidak diketahui. Ketidaknormalan
perfusi nervus optik akan meningkatkan terjadinya kerusakan pada nervus optik.
Tipe glaukoma ini diperkirakan ada hubungannya, meski kecil, dengan
kurangnya sirkulasi darah di syaraf/nervus opticus, yang mana mengakibatkan
kematian dari sel-sel yang bertugas membawa impuls/rangsang tersebut dari
retina menuju ke otak. Sebagai tambahan, kerusakan yang terjadi karena
hubungannya dengan tekanan dalam bola mata juga bisa terjadi pada yang masih
dalam batas normal tinggi (high normal), jadi tekanan yang lebih rendah dari
normal juga seringkali dibutuhkan untuk mencegah hilangnya penglihatan yang
lebih lanjut. Glaukoma bertekanan normal ini paling sering terjadi pada orang-
orang yang memiliki riwayat penyakit pembuluh darah, orang Jepang atau pada
wanita. Beberapa penelitian menebak peningkatan viskositas dan
hiperkoagubilitas darah, dan peningkatan TIO berada diatas normal dipengaruhi
oleh variasi diurnal postural sangat berpengaruh.
12
II.6 GEJALA KLINIS
Pasien dengan low tension glaucoma memperlihatkan peningkatan perubahan
glaukomatosa pada diskus optik dan defek lapangan pandang tanpa peningkatan
tekanan intraokular. Kamal dan Hitchings menetapkan beberapa kriteria yaitu:
Tekanan intraokular rata-rata adalah 21 mmHg dan tidak pernah melebihi 24
mmHg.
Pada pemeriksaan gonioskopi didapatkan sudut bilik mata depan terbuka.
Gambaran kerusakan diskus optikus dengan cupping glaumatosa yang disertai
defek lapangan pandang.
Kerusakan glaumatosa yang progresif.
Tidak ada kelainan ocular atau sistemik lain yang dapat menyebabkan
galukoma.
Glaukoma Normotension juga merupakan variasi dari Primary Open Angle
Glaucoma. Bisa juga disebut “Pseudoglaucoma”, “Posterior Glaucoma”, “Para
Glaucoma”, atau “Low-tension Glaucoma”.
13
Sebaliknya, peningkatan tekanan intraokular semata tidak selalu diartikan bahwa
pasien mengedap glaukoma sudut terbuka primer; untuk menegakkan diagnosis
diperlukan bukti-bukti lain seperti adanya diskus optikus glaukomatosa atau
kelainan lapangan pandang. Apabila tekanan intraokular terus-menerus meninggi
sementara diskus optikus dan lapangan pandang normal (hipertensi okular),
pasien dapat diobservasi secara berkala sebagai tersangka glaukoma.
Ada empat macam tonometer yang dikenal yaitu tonometer schiotz,
tonometer digital, tonometer aplanasi dan tonometeri Mackay-Marg. Pengukuran
tekanan intraokular yang paling luas digunakan adalah tonometer aplanasi
Goldmann, yang dilekatkan ke slitlamp dan mengukur gaya yang diperlukan
untuk meratakan daerah kornea tertentu.
Tonometer aplanasi merupakan alat yang paling tepat untuk mengukur
tekanan bola mata dan tidak dipengaruhi oleh faktor kekakuan sklera. Tonometer
schiotz merupakan alat yang paling praktis sederhana. Pengukuran tekanan bola
mata dinilai secara tidak langsung yaitu dengan melihat daya tekan alat pada
kornea, karna itu dinamakan juga tonometri indentasi schiotz. Dengan tonometer
ini dilakukan penekanan terhadap permukaan kornea menggunakan sebuah beban
tertentu. Makin rendah tekanan bola mata, makin mudah bola mata ditekan, yang
pada skala akan terlihat angka skala yang lebih besar. Tansformasi pembacaan
skala tonometer ke dalam tabel akan menunjukan tekanan bola mata dalam
mmHg. Kelemahan alat ini adalah mengabaikan faktor kekakuan sklera.
Tonometer digital adalah cara yang paling buruk dalam penilaian terhadap
tekanan bola mata oleh karena bersifat subjektif. Dasar pemeriksaannya adalah
dengan merasakan reaksi kelenturan bola mata (balotement) pada saat melakukan
penekanan bergantian dengan kedua jari tangan. Tekanan bola mata dengan cara
digital dinyatakan dengan nilai N+1, N+2, N+3, dan sebaliknya N-1 sampai
seterusnya.
Pada penderita tersangka glaukoma, harus dilakukan pemeriksaan serial
tonometri. Variasi diurnal tekanan intraokular pada pada orang normal berkisar 6
mmHg dan pada pasien glaukoma variasi dapat mencapai 30 mmHg.
14
oblik bilik mata depan, menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan
kedalaman bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp, yang umumnya
digunakan yaitu teknik Van Herick. Dengan teknik ini, berkas cahaya langsung
diarahkan ke kornea perifer, menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran
yang berlebihan dan terjadinya miosis. Pada teknik ini, kedalaman sudut bilik
mata depan (PAC) dibandingkan dengan ketebalan kornea (CT) pada limbus
kornea temporal dengan sinar sudut 60º.
Akan tetapi, sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi
yang memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut. Dengan
gonioskopi juga dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut
terbuka, selain itu juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer
ke bagian depan.
Apabila keseluruhan anyaman trabekular, taji sklera dan processus iris
dapat terlihat, sudut dinyatakan terbuka. Apabila hanya garis Schwalbe atau
sebagian kecil dari anyaman trabekular yang terlihat, sudut dinyatakan sempit.
Apabila garis Scwalbe tidak terlihat, sudut dinyatakan tertutup.
15
Gambar 6. Diskus optikus yang membesar dengan cupping yang melebar.
dengan kehilangan bagian inferior dan nasal
16
perlahan-lahan dari tepi ke arah titik tengah kemudian dicari batas-batas pada
seluruh lapangan pada saat benda mulai terlihat.
Penurunan lapangan akibat glaukoma sendiri tidak spesifik karena
gangguan ini terjadi akibat defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai pada
semua penyakit saraf optikus. Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma
terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang bagian tengah. Perubahan paling
dini adalah semakin nyatanya skotoma relative atau absolut yang terletak pada 30
derajat sentral.. Pada stadium akhir penyakit, ketajaman penglihatan sentral
mungkin normal tetapi hanya 5 derajat lapangan pandang di tiap-tiap mata. Pada
glaukoma lanjut, pasien mungkin memiliki ketajaman penglihatan 20/20 tetapi
secara legal buta.
17
Diagnosis banding Normal Tension Glaukoma
II.9 PENATALAKSANAAN
Kriteria untuk melakukan terapi NTG berdasarkan studi yang dilakukan oleh
Colaborative Normal-Tension Galucome Study yaitu ancaman timbulnya
kehilangan lapangan pandang, pendarahan diskus dan catatan perkembangan
lapangan pandang dan nervus optikus. Tujuan terapi adalah untuk menurunkan
tekanan intra okular serendah mungkin. Menurut Deborah Kamal, terapi tidak
disarankan pada pasien dengan NTG yang stabil. Terapi diberikan kepada pasien
NTG yang progresif, yaitu pada pasien dengan perburukan lapang pandangan
sehingga memperbaiki kualitias hidupnya dan efek samping pengobatan dapat
dihindari.
18
optikus. Namun perlu diwaspadai munculnya efek samping dari penggunaan
terapi ini diantaranya hipotensi sistemik.
Pengunaan obat-obatan topikal juga sering dilakukan pada kasus NTG ini
sama seperti kasus glaukoma sudut terbuka primer. Pengobatan dilakukan pada
satu mata, dimana mata yang lain menjadi kontrol respon terapi.
19
Diagram 1 . Evaluasi Pasien dengan NTG
TIO yang tidak bisa ditoleransi oleh nervus optikus akan tetap menjadi faktor
resiko utama glaukoma, mengesampingkan tipe dari glaukoma tersebut. Penelitian
mengenai faktor-faktor yang menyebabkan seseorang ‘sensitif’ terhadap tekanan
intraocular tertentu masih tetap dilanjutkan, dengan fokus pada trabecular meshwork,
status imunologi, variasi genetik, aliran darah, dan apoptosis. Dengan penelitian ini
diharapkan nantinya perbedaan antara NTG dengan Glaukoma primer sudut terbuka
akan lebih jelas.
20
II.10 KOMPLIKASI
Kehilangan penglihatan yang permanen dapat muncul jika NTG tidak
terdeteksi lebih awal.
II.11 PENCEGAHAN
NTG tidak bisa dicegah, tetapi dengan pemeriksaan reguler oleh spesialis
mata, progresifitas penyakit diharapkan dapat dihindari.
II.12 PROGNOSIS
Apabila terdeteksi dini, sebagian besar pasien glaukoma dapat ditangani
dengan baik secara medis. Apabila obat tetes antiglaukoma dapat mengontrol
tekanan intaokular pada mata yang belum mengalami kerusakan glaukomatosa
luas, prognosis akan baik (walaupun penurunan lapangan pandang dapat terus
berlanjut).
21
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Normotension glaucoma adalah neuropati optik kronik yang terjadi pada orang
dewasa dengan gambaran karakteristik cupping optic disc dan kehilangan lapang
pandang yang mirip dengan Glaukoma sudut terbuka primer tekanan intraokuler yang
normal secara konsisten, yaitu kurang dari 21 mmHg.
22
DAFTAR PUSTAKA
23