SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

UPTD PUSKESMAS KOTABUNAN

Dengan

BIDAN DESA BULAWAN DUA

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal ….,bulan……………..,tahun ………….. Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. Marzuki Abdul : Kepala Puskesmas Kotabunan, Kabupaten Bolaang Mongondow Timur,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kotabunan yang beralamat Jl.
Panang Dusun II Kotabunan, Kec. Kotabunan kp.95782 E-mail: puskesmas
kotabunan@yahoo.com disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. : Bidan Desa……………………., dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama bidan desa ,,,,,,,,,,,,,,,yang beralamat di
………………………………………………………………………………………………. Kec. disebut sebagai “
Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Kotabunan.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Kotabunan (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Kotabunan (petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal
……………………………………………..dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Kotabunan Bidan desa ………………………

Dr. Marzuki Abdul Bd. ……………………………….

NIP.19851215 201201 1 001
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

UPTD PUSKESMAS KOTABUNAN

Dengan

BIDAN DESA PARET TIMUR

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal ….,bulan……………..,tahun ………….. Yang bertanda tangan di bawah ini :

III. Dr. Marzuki Abdul : Kepala Puskesmas Kotabunan, Kabupaten Bolaang Mongondow Timur,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kotabunan yang beralamat Jl.
Panang Dusun II Kotabunan, Kec. Kotabunan kp.95782 E-mail: puskesmas
kotabunan@yahoo.com disebut sebagai “ Pihak Pertama “
IV. : Bidan Desa……………………., dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama bidan desa ,,,,,,,,,,,,,,,yang beralamat di
………………………………………………………………………………………………. Kec. disebut sebagai “
Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

4. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Kotabunan.
5. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Kotabunan (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
6. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Kotabunan (petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal
……………………………………………..dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Kotabunan Bidan desa ………………………

Dr. Marzuki Abdul Bd. ……………………………….

NIP.19851215 201201 1 001
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

UPTD PUSKESMAS KOTABUNAN

Dengan

BIDAN DESA PARET

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal ….,bulan……………..,tahun ………….. Yang bertanda tangan di bawah ini :

V. Dr. Marzuki Abdul : Kepala Puskesmas Kotabunan, Kabupaten Bolaang Mongondow Timur,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kotabunan yang beralamat Jl.
Panang Dusun II Kotabunan, Kec. Kotabunan kp.95782 E-mail: puskesmas
kotabunan@yahoo.com disebut sebagai “ Pihak Pertama “
VI. : Bidan Desa……………………., dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama bidan desa ,,,,,,,,,,,,,,,yang beralamat di
………………………………………………………………………………………………. Kec. disebut sebagai “
Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

7. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Kotabunan.
8. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Kotabunan (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
9. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Kotabunan (petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal
……………………………………………..dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Kotabunan Bidan desa ………………………

Dr. Marzuki Abdul Bd. ……………………………….

NIP.19851215 201201 1 001