BUKU PANDUAN PELAKSANAAN

PRAKTEK KERJA INDUSTRI

(PRAKERIN)

TAHUN PELAJARAN
2018/2019

SMK SATRIA BHAKTI NGANJUK

JL. PANGLIMA SUDIRMAN VI NGANJUK
TELP. (0358) 351 458 7
Website. smksatriabhaktinganjuk@gmail.com

22 23
 VISI

SMK SATRIA BHAKTI NGANJUK KATA PENGANTAR

Membentuk tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan tingkatannya di Pembelajaran di SMK Satria Bhakti Nganjuk dirancang dengan
bidan kesehatan yang berkepribadian, cerdas, terampil, bertaqwa siap kerja pendekatan berbasis kompetensi, pendekatan berbasis pada produksi dan
dan mampu bersaing. pendekatan berbasis dunia kerja.
Pembelajaran berbasis pada kompetensi adalah pembelajaran yang
MISI ditekankan untuk membekali kompetensi secara tuntas kepada peserta didik
yang mencakup aspek sikap (attitude), pengetahuan (knowledge) dan
SMK SATRIA BHAKTI NGANJUK keterampilan (skill). Pembelajaran berbasis produksi adalah pembelajaran
yang ditekankan pada pemerolehan hasil belajar berupa barang jadi atau jasa
1. Melaksanakan kegiatan belajar mengajar dengan kurikulum yang sesuai dengan standar dunia industri atau dunia usaha. Sedangkan
berlaku pembelajaran berbasis di dunia kerja mengarahkan peserta didik dapat
2. Menciptakan suasana pembelajaran yang kondusif, efektif, efisien, meningkatkan kompetensinya melalui dunia kerja. Pembelajaran dunia kerja
meningkatkan profesionalisme guru dan karyawan sesuai dengan ini, peserta didik harus melakukan kegiatan pembelajaran sesuai dengan
bidang tugasnya persyaratan kompetensi yang dibutuhkan oleh dunia kerja.
3. Meningkatkan sarana/prasarana sekolah disesuaikan dengan kebutuhan Proses pembelajaran di dunia kerja dikemas dalam bentuk Kegiatan
dan pasar kerja, bekerjasama dengan dunia usaha dan industry dibidang Praktek Kerja Industri (Prakerin) di dunia usaha / dunia industri yang sesuai.
kesehatan untuk meningkatkan mutu lulusan Pelaksanaan Prakerin siswa SMK Satria Bhakti Nganjuk untuk tahun
4. pelajaran 2018/2019 dilaksanakan tanggal 24 Juni s.d 24 Agustus 2019.
Untuk memberi kemudahan bagi siswa dalam melaksanakan Prakerin
maka disusunlah Buku Panduan Pelaksanaan Praktek Kerja Industri
(Prakerin) sebagai buku pegangan siswa yang bertujuan memberikan
gambaran dan arahan yang jelas tentang pelaksanaan Prakerin, sehingga
prakerin dapat dilaksanakan dengan arah dan langkah yang sesuai serta
sejalan antara siswa peserta Prakerin dengan pembimbing di Institusi
Pasangan (Rumah Sakit dan Klinik), siswa peserta Prakerin dengan
Pembimbing di Sekolah maupun Kepala Sekolah.

Nganjuk,
Kepala SMK Satria Bhakti Nganjuk

Ttd
Dra. Hj. Endah Adiati, M,Si

22 23
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL i BAB I
VISI MISI ii
KATA PENGANTAR iii PENDAHULUAN
DAFTAR ISI iv
1.1.Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN
Siswa SMK Kesehatan dibekali dengan materi Pendidikan
1.1. Latar Belakang
Umum (Normatif), Pengetahuan Dasar Penunjang (Adaptif). Selain itu,
1.2. Maksud dan Tujuan
SMK Kesehatan juga mengadakan Program Kerja Praktek Industri yang
1.3. Objek dan Waktu Prakerin
disingkat Prakerin di Instalasi yang bergerak di bidang asisten
1.4. Dasar Hukum
keperawatan yang sesuai dengan kompetensi yang telah diberikan
1.5. Kompetensi Keahlian Keperawatan
sekolah. Sarana yang bergerak dibidang asisten keperawatan diantaranya
BAB II TEMPAT PRAKTEK KERJA INDUSTRI
adalah Rumah Sakit dan Klinik. Pada dasarnya kegiatan ini merupakan
2.1. Rumah Sakit
kegiatan pelatihan di lapangan yang dirancang untuk memberikan
2.2. Klinik
pengalaman, pengetahuan dan keahlian praktis kepada siswa khususnya
BAB III TATA TERTIB PRAKTEK KERJA INDUSTRI
mengenai asisten keperawatan.
3.1. Kewajiban Siswa
Harapan utama dari Kegiatan Prakerin ini dapat meningkatkan
3.2. Larangan Siswa
keahlian profesi, meningkatkan kualitas sesuai tuntutan kebutuhan usaha/
3.3. Sanksi-sanksi
industri yang meliputi: etos kerja, kemampuan, motivasi, disiplin,
BAB IV PENGISIAN JURNAL
inisiatif dan kreatif sebagaimana tujuan akhir mutu tamatan yang
4.1. Buku Jurnal Kegiatan Prakerin
dihasilkan oleh SMK Satria Bhakti Nganjuk ini memiliki Kualifikasi
4.2. Tujuan Penggunaan Jurnal
Mutu Unggulan, Profesional, memiliki Etos kerja dan keterampilan yang
4.3. Kerangka Jurnal
tinggi serta siap bekerja di berbagai perusahaan atau industri sesuai
BAB V PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA INDUSTRI
dengan keahliannya baik Nasional maupun Internasional. Sebagaimana
5.1. Peserta
tertuang dalam Visi yaitu “Membentuk tenaga kesehatan yang kompeten
5.2. Tempat dan Obyek Praktek Kerja Industri
sesuai dengan tingkatannya di bidan kesehatan yang berkepribadian,
5.3. Alokasi Waktu Pelaksanaan
cerdas, terampil, bertaqwa siap kerja dan mampu bersaing”
5.4. Pembimbing dan Pendamping
5.5. Jadwal Pelaksanaan Praktek Kerja Industri
1.2.Maksud dan Tujuan
BAB VI INSTUSI PASANGAN DAN LAMPIRAN-LAMPIRAN
1) Maksud dan Tujuan dari Prakerin adalah memberi pengalaman
Institusi Pasangan ……………………………………..
kerja kepada siswa untuk membandingkan materi yang dipelajari
Lampiran 1 : Format Penilaian Instruktur
di sekolah dan ditempat kerja agar setiap siswa memahami cara
Lampiran 2 : Format Cover
kerja dari tiap-tiap unit kerja, dan mengetahui manfaat tiap-tiap
Lampiran 3 : Format Lembar Pengesahan Industri
mata pelajaran pada waktu melaksanakan pekerjaannya, serta
Lampiran 4 : Format Lembar Pengesahan Sekolah
memahami tugas pada bidang kerjanya yang diberikan.
Lampiran 5 : Format Kerangka Pembuatan Laporan
2) Memperkokoh hubungan keterkaitan dan kesepaduan (Link dan
Lampiran 6 : Daftar Hadir Siswa Prakerin
Match) antara Sekolah dan Industri

22 23
 3) Memberi pengakuan dan penghargaan terhadap pengalaman kerja 10. Memasang kirbat es
sebagai bagian dari proses pendidikan. 11. Mengukur tanda-tanda vital
12. Menolong pasien buang air kecil di tempat tidur
1.3.Objek dan Waktu Praktek Kerja Industri 13. Menolong pasien buang air besar di tempat tidur
1) Objek Praktek Kerja Industri, antara lain : 14. Memberikan kompres dingin
Rumah Sakit 15. Memberikan kompres hangat
Klinik 16. Membantu pasien duduk di tempat tidur
2) Waktu pelaksanaan Praktek Kerja Industri 17. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankar dan sebaliknya
3) Waktu Pelaksanaan selama 9 minggu 18. Mobilisasi pasien miring kiri, kanan dan berbaring
4) Tanggal 24 Juni s.d 24 Agustus 2019

1.4.Dasar Hukum
1. UU No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. PP No. 29 Tahun 1990 tentang Pendidikan Menengah
3. Kep. Menaker No. 285/MEN,1991 tentang Pelaksanaan
Permagangan Nasional
4. PP No. 39 tahun 1992 tentang Peranan Masyarakat dalam Pendidikan
Nasional
5. Surat Keputusan Mendikbud No. 0490/U/1992 tentang Sekolah
Menengah Kejuruan
6. Surat Keputusan Mendikbud No. 080/U/1993 tentang Kurikulum
SMK sebagaimana telah diubah menjadi Kurikulum Edisi 1999
7. SK tentang Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan Tahun 2004
8. Program kerja SMK Kesehatan Dhermajaya Nganjuk Tahun
Pelajaran 2018/2019

1.5.Kompetensi Keahlian Keperawatan

1. Melakukan komunikasi interpesonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
2. Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
3. Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
4. Melakukan personal hygiene kepada pasien
5. Melakukan perawatan perinium (vulva hygiene)
6. Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari asuhan keperawatan
7. Membersihkan alat-alat keperawatan
8. Melakukan perawatan setelah pasien meninggal dunia
9. Memasang buli-buli panas

22 23
 BAB II 1. Struktur organisasi keperawatan di Rumah Sakit dan Klinik.
2. Kegiatan Tindakan Keperawatan di Rumah Sakit dan Klinik yang
TEMPAT PRAKTEK KERJA INDUSTRI meliputi:
a. Melakukan komunikasi interpesonal dalam melaksanakan tindakan
A. KEPERAWATAN
keperawatan
1.1 Tujuan Pembelajaran
b. Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
Setelah siswa melaksanakan prakerin, siswa diharapkan:
c. Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
1. Memiliki pengetahuan tentang struktur organisasi Rumah Sakit dan
d. Melakukan personal hygiene kepada pasien
Klinik
e. Melakukan perawatan perinium (vulva hygiene)
2. Memiliki pengetahuan tentang tindakan Keperawatan yang meliputi :
f. Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari asuhan keperawatan
a. Melakukan komunikasi interpesonal dalam melaksanakan tindakan
g. Membersihkan alat-alat keperawatan
keperawatan
h. Melakukan perawatan setelah pasien meninggal dunia
b. Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
i. Memasang buli-buli panas
c. Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
j. Memasang kirbat es
d. Melakukan personal hygiene kepada pasien
k. Mengukur tanda-tanda vital
e. Melakukan perawatan perinium (vulva hygiene)
l. Menolong pasien buang air kecil di tempat tidur
f. Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari asuhan keperawatan
m. Menolong pasien buang air besar di tempat tidur
g. Membersihkan alat-alat keperawatan
n. Memberikan kompres dingin
h. Melakukan perawatan setelah pasien meninggal dunia
o. Memberikan kompres hangat
i. Memasang buli-buli panas
p. Membantu pasien duduk di tempat tidur
j. Memasang kirbat es
q. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankar dan sebaliknya
k. Mengukur tanda-tanda vital
l. Menolong pasien buang air kecil di tempat tidur Penjelasan :
1. Struktur Organisasi
m. Menolong pasien buang air besar di tempat tidur
n. Memberikan kompres dingin Yang dimaksud dengan Struktur Organisasi (SO) dalam hal ini
o. Memberikan kompres hangat adalah Struktur Oerganisasi Keperawatan di tempat Prakerin
p. Membantu pasien duduk di tempat tidur (Rumah Sakit dan Klinik). SO ini dilengkapi dengan uraian tugas,
q. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankar dan sebaliknya fungsi dan wewenang setup pejabat dalam pelaksanaan tugasnya,
r. Mobilisasi pasien miring kiri, kanan dan berbaring sehingga siswa yang melaksanakan tugas praktek kerja (Calon
3. Memiliki pengetahuan dan pengertian tentang fungsi, tugas dan
Asisten Perawat) mengerti tentang kedudukan, fungsi, tanggung
wewenang Asisten perawat dalam tindakan keperawatan
4. Memiliki pengetahuan tentang tujuan tindakan keperawatan jawab serta wewenangnya sebagai Asisten perawat baik secara
5. Mengetahui program kesehatan lain yang dilaksanakan di Rumah Sakit horizontal maupun maupun secara vertikal.
dan Klinik. 2. Kegiatan keperawatan di Rumah Sakit dan Klinik
Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan Klinik
1.2 Materi kerja praktek lapangan/ Industri adalah pelayanan keperawatan meliputi tempat yang sudah
Supaya tercapai tujuan pembelajaran maka susunan materi Prakerin ditentukan pihak Rumah Sakit dan Klinik.
terdiri dari :

22 23
 tetapkan oleh
1.3 Metode industry
Metode penyampaian materi diserahkan sepenuhnya kepada 2 Kerjasa Selalu mampu Pada umumnya Ada kalanya
Pembimbing Teknis, Fungsional atau Pejabat di Rumah Sakit dan ma bekerja sama bekerja sama timbul konflik
Klinik.Segala kegiatan Praktek Kerja Industri yang berlangsung di dengan dengan instruktur dengan teman
Rumah Sakit dan Klinik dan diisi dalam lembar kegiatan Praktek Kerja instruktur dan dan teman dalam
Industri teman melaksanakan
1.4 Evaluasi tugas
Setelah siswa melaksanakan Prakerin maka akan diadakan evaluasi. 3 Inisiatif Selalu mencari Pada umumnya Ada kalanya tidak
Evaluasi meliputi beberapa aspek seperti tertuang dalam daftar nilai cara kerja yang mencari cara kerja mencari cara kerja
yang diberikan kepada siswa peserta Prakerin. berdaya guna yang berdaya yang berdaya
Nilai setiap aspek kegiatan cakupan dikategorikan dalam dan berhasil guna dan berhasil guna dan berhasil
1. Aspek Teknis guna tanpa guna tanpa guna tanpa
NILAI KUALIFIKASI KRITERIA menunggu menunggu menunggu
(ANGKA) (PREDIKAT) UNTUK KERJA perintah perintah perintah
Semua tugas dapat dilaksanakan 4 Tanggu Selalu Pada umumnya Ada kalanya tidak
90,00 – 100,00 Amat Baik (A) dengan baik dan mutu hasil sempurna ng menyelesaikan menyelesaikan menyelesaikan
sesuai dengan standar industri jawab tugas dengan tugas dengan tugas dengan
sebaik-baiknya sebaik-baiknya sebaik-baiknya
Semua tugas dilaksanakan dengan dengan tepat dengan tepat pada dengan tepat pada
80,00 – 89,99 Baik (B) lancar hanya terdapat kesalahan kecil pada waktunya waktunya dengan waktunya. Ada
dengan merawat merawat alat-alat kalanya tidak
Semua tugas dapat terselesaikan alat-alat yang yang digunakan di merawat alat-alat
70,50 – 79,99 Cukup (C) meskipun banyak kesalahan digunakan di tempat kerja yang digunakan di
tempat kerja tempat kerja
2. Aspek Non Teknis 5 Kebersi Selalu Pada umumnya Ada kalanya tidak
Aspek penilaian sikap peserta didik dalam pembelajaran pelatihan di han membersihkan membersihkan membersihkan
industri dengan Skala nilai sebagai berikut : tempat kerja dan tempat kerja dan tempat kerja dan
Aspek alat sebelum dan alat sebelum dan alat sebelum dan
Kualifikasi Kualifikasi Kualifikasi
No yang sesudah bekerja sesudah bekerja sesudah bekerja
Amat Baik (A) Baik (B) Kurang (C)
dinilai sesuai aspek sesuai aspek sesuai aspek
1 Disiplin Selalu mentaati Pada umumnya Ada kalanya tidak keselamatan keselamatan kerja keselamatan kerja
peraturan dan mentaati peratu mentaati kerja
ketentuan jam ran dan keten-tuan peraturan dan
kerja yang jam kerja yang ketentuan jam
ditetapkan oleh ditetapkan oleh kerja yang di
industri industri

22 23
 BAB III 5. Dikeluarkan dari sekolah
TATA TERTIB PRAKTEK KERJA INDUSTRI

I. KEWAJIBAN SISWA :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di temopat Praktek.
2. Hadir 10 (sepuluh) menit sebelum jam kerja.
3. Berlaku sopan, jujur, dan bertanggung jawab.
4. Mengenakan seragam sekolah lengkap dengan identitas sekolah
(sepatu hitam polos, ikat pinggang hitam, dan berdasi).
5. Mengenakan Tanda Peserta.
6. Memberi salam saat datang dan pulang.
7. Mengirimkan Surat Ijin ke tempat praktek dan sekolah bila sakit dan
melampirkan Surat Keterangan Dokter. Apabila tidak hadir tanpa
keterangan maupun ijin wajib mengganti.
8. Mengkoordinasikan dengan segera kepada Guru Pembimbing,
Instruktur atau Ketua Kelompok apabila menemukan kesulitan-
kesulitan praktek.
9. Membersihkan dan mengatur kembali peralatan dengan rapi seperti
semula apabila akan meninggalkan ruangan.
10. Menjaga nama baik diri sendiri, kelompok dan almamater/sekolah.
11. Menyerahkan Buku Jurnal Kegiatan

II. LARANGAN SISWA

1. Merokok
2. Bergurau
3. Menerima tamnu pribadi pada waktu praktek
4. Mengaktifkan handphone selama jam praktek
5. Menggunakan kendaraan dan pesawat telepon/ HP kantor
6. Menyimpan, mengedarkan, mengkonsumsi, atau memakai
NARKOBA

III. SANKSI-SANKSI
Peserta Prakerin yang melanggar Tata Tertib akan dikenakan sanksi :
1. Peringatan secara lisan
2. Peringatan secara tertulis
3. Pengurangan nilai
4. Diskors atau ditarik kembali ke sekolah

22 23
 BAB IV BAB V
PENGISISAN JURNAL PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA INDUSTRI

4.1. Buku Jurnal Kegiatan Praktek Kerja Industri 5.1 PESERTA

Buku Jurnal Kehiatan Praktek Kerja Industri merupakan 5.1.1 Syarat Peserta
catatan kegiatan yang sudah dilaksanakan oleh peserta prakerin. Siswa yang diwajibkan dan diperbolehkan mengikuti kegiatan Praktek
Catatan kegiatan ini wajib dibuat oleh setiap peserta prakerin sebagai kerja Industri adalah sebagai berikut :
bagian dari seluruh kegiatan dalam melaksanakan Praktek Kerja 1. Pada saat diselenggarakan Praktek Kerja Industri yang
Industri di industri yang terkait. Buku Jurnal akan diperiksa oleh bersangkutan tercatat sebagai siswa SMK Satria Bhakti
pembimbing dari sekolah pada saat melaksanakan monitoring. Nganjuk.
2. Menyerahkan surat persetujuan yang ditanda tangani oleh orang
4.2. Tujuan Penggunaan Jurnal tua atau wali siswa.
Penggunaan Jurnal dimaksudkan membekali para siswa dalam 3. Sehat jasmani dan rohani.
rangka pelaksanaan Praktek Kerja Industri guna membimbing para 4. Bersedia mematuhi dan menerima sangsi apabila melakukan
siswa mengadakan praktek di dunia usaha atau instansi terkait yang pelanggaran.
sejalan dengan bidang keahliannya. 5. Telah menyelesaikan kornpetensi minimal untuk dapat
melakukan Praktek Kerja Industri.
4.3. Kerangka Jurnal .
Kerangka Jurnal meliputi : 5.1.2 Jumlah Peserta
1. Judul Peserta yang mengikuti kegiatan Praktek Kerja Industri adalah
2. Lembar Pengesahan keseluruhan siswa kelas XI tahun pelajaran 2018/2019 dengan
3. Identitas Siswa rincian sebagai berikut :
4. Identitas Perusahaan URAIAN JUMLAH
5. Tata Tertib Siswa Laki-laki 8
Siswa Perempuan 28
Jumlah 36

5.2 TEMPAT DAN OBYEK PRAKTEK KERJA INDUSTRI

5.2.1 TEMPAT
Praktek Kerja Industri dilakukan pada semester IV dan di laksanakan di
wilayah kabupaten Nganjuk dan Jombang.

5.2.2 OBYEK
Obyek Praktek Kerja Industri adalah Rumah Sakit dan Klinik:
a. Rumah Sakit NU Jombang
b. Klinik Sahabat Keluarga Guyangan
c. Klinik Fifa Husada Pace

22 23
 d. Klinik PKU Muhammadiyah Kertosono 5.5 JADWAL PELAKSANAAN PRAKERIN
e. Klinik Sifa Husada Loceret
5.3 ALOKASI WAKTU PELAKSANAAN NO NAMA TEMPAT PEMBIMBING
5.3.1 Praktek Kerja Industri dilakukan pada : 1 Atik Qomariyah Sri Ningrum,
Tanggal/Bulan Tahun : 24 Juni 2019 – 24 Agustus 2019 2 Eny Sukma Ningrum S.Kep.,Ns
Alokasi Waktu : 9 Minggu 3 Firnanda Cahyani P. 082211754542
4 Heri Sutrisno Dinasti Putri A,
5.4 PEMBIMBING DAN PENDAMPING S.Kep.,Ns
5.4.1 Pembimbing dari Sekolah 5 Weldan Pratama
085730772266
Tugasnya adalah : 6 Sely Trieni
Memberikan pengarahan kepada siswa yang melaksanakan 7 Reni Oktaviana
Prakerin. 8 Jihan Alifia RS NU
9 Defilia Putri Rahmadani Jombang
5.4.2 Pembimbing dari Instansi 10 Sherly Vira Pramudyawati
Tugas- tugasnya meliputi :
11 Al Hikmah Solati
1. Memberikan penjelasan tentang apa yang harus dikerjakan.
2. Memberikan petunjuk bagaimana melaksanakan pekerjaan. 12 Muhammad Agus
3. Melakukan pengamatan dan penilaian dengan menggunakan Firmansyah R.
formal yang telah di tetapkan. 13 Siti Khalimah
4. Memberikan nasihata atau saran-saran yang diperlukan. 14 Nina Septi R.
5. Memberikan pengarahan kepada siswa yang melaksanakan 15 Purwatiningsih
Prakerin. 16 Eric Dea Krisbiantoro Klinik PKU
6. Memberikan bimbingan pada waktu penulisan laporan 17 Muhammadiya
Pramita Tungga Dewi
Prakerin. h Kertosono
7. Menguji dan melakukan penilaian. 18 Rheza Dwi Ananta
19 Riska Novita
5.4.3 Pendamping 20 Nurullita
Pendamping di sini yang dimaksudkan adalah guru dari sekolahan 21 Puspitasari
tugas –tugasnya meliputi. 22 Dwi Setyorini Reza Oktavianti, S.Pd
1. Mengadakan dialog dengan pembimbing dai Instansi untuk 23 Klinik Sifa 085235786342
Mardita Ningtyas
mendapatkan masukan tentang pelaksanaan Prakerin. Husada Dinasti Putri A,
24 Lailly Nur Rohmah
2. Menyampaikan usulan yang bersifat konstruktif demi Loceret S.Kep.,Ns
perbaikan pelaksanaan Prakerin. 25 Moch Yanuar Dwi P.
26 Rikma Sindi Nur Rohmah Jatmiko, S.Pd
27 Eka Nur Azizah Klinik Fifa 085655767365
28 Premita Adistyananda Husada Pace M. Khamim S.
S.Kep.,Ns
29 Ria Binti Mas'ulin

22 23
30 Dicky Herdiantoro 085749556514 BAB VI
31 Anggun Risfuna INSTITUSI PASANGAN
32 Deppi Nurmalita
Klinik Sahabat Daftar Institusi Pasangan yang digunakan dalam kegiatan Prakerin :
33 Nila Erliana
Keluarga
34 Rizva Nabila Oktiani No Nama Industri Alamat MOU
Guyangan
35 Septian Dwi Ardiansyah
36 Anzelina Fathkur Rohmah 1 RS NU Jombang Jl. KH. Hasyim 421/5/150/SMK-
Asy'ari No.211, SBN/I/2019
Diwek, Balong
Besuk, Kec. Diwek,
Kabupaten Jombang
2 Klinik PKU Jl. Widas RT/RW 421/5/151/SMK-
Muhammdiyah 02/01 Dsn. Sekar SBN/I/2019
Kertosono Putih Ds. Putren
Kec. Sukomoro –
Nganjuk

3 Klinik Sifa Husada Nglaban, Kec. 421/5/152/SMK-

Loceret, Kabupaten SBN/I/2019
Nganjuk
4 Klinik Fifa Husada Jl. Raya Pace, 421/5/153/SMK-
Cangkring, SBN/I/2019
Pacekulon, Pace,
Kabupaten Nganjuk
5 Klinik Sahabat Jl. Raya Kedondong, 421/5/154/SMK-
Keluarga Nganjuk Sanggrahan, Kec. SBN/I/2019
Bagor - Nganjuk

22 23
A. FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN Mobilisasi pasien miring kiri, kanan dan berbaring
KEPERAWATAN  Melakukan posisi supinasi
 Melakukan posisi pronasi
Lampiran 1: Format Penilaian Instruktur Keperawatan  Melakukan posisi lateral
NILAI TEKNIS 18  Melakukan posisi fowler
 Melakukan posisi sim
Ruang/
NO JENIS KETERAMPILAN  Melakukan
M DP posisiBStrendelenberg
TTD
tanggal
 Melakukan posisi dorsal rekumben
1 Melakukan komunikasi interpesonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan  Melakukan posisi litotomi
2 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
Menerapkan prinsip infeksi nosokomial ∑N
 Cuci tangan Nilai Prestasi Rata-rata = = ...................
 Cuci tangan steril ∑ SK
3
 Mengenkan dan melepas masker
 Memasang dan melepas sarung tangan Catatan : Peserta diklat yang memperoleh Nilai Prestasi Rata-rata kurang dari
 Persiapan sebelum dan sesudah merawat pasien isolasi 7,50 dinyatakan TIDAK LULUS
Melakukan personal hygiene kepada pasien
 Memandikan pasien di tempat tidur
A. NILAI TEKNIS
4  Memcuci rambut di tempat tidur
 Oral hygiene NO ASPEK YANG DINILAI PREDIKAT
 Memotong kuku 1 Disiplin
5 Melakukan perawatan perinium (vulva hygiene)
2 Kerja sama
6 Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari asuhan keperawatan
7 Membersihkan alat-alat keperawatan 3 Inisiatif
8 Melakukan perawatan setelah pasien meninggal dunia 4 Tanggung jawab
9 Memasang buli-buli panas 5 Kebersihan
10 Memasang kirbat es
Mengukur tanda-tanda vital
 Melakukan pengukuran tekanan darah Predikat :
Kepala Instansi
11  Melakukan pengukuran nadi 90,00 – 100,00 : Amat Baik (A)
Keperawatan
 Melakukan pengukuran pernapasan 80,00 – 89,99 : Baik (B)
 Melakukan pengukuran suhu 70,00 – 79,99 : Cukup (C)
12 Menolong pasien buang air kecil di tempat tidur Lampiran 2: Format Cover Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan
(.........................)
13 Menolong pasien buang air besar di tempat tidur
14 Memberikan kompres dingin
15 Memberikan kompres hangat
16 Membantu pasien duduk di tempat tidur
17 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankar dan sebaliknya

22 23
 FORMAT COVER LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS “………….”
PADA Ny/Tn/Nn/An “……”(NAMA INISIAL)
DI RUANG “….” DI RUMAH SAKIT/ KLINIK ‘’………’’
DISUSUN OLEH :
NAMA LENGKAP ......(NISN)
PRODI KEPERAWATAN SMK SATRIA BHAKTI NGANJUK
TAHUN AJARAN 2018/2019
22
DAN Lampiran 3 : Format Lembar Pengesahan Industri
LEMBAR PENGESAHAN INDUSTRI
Diterima dan disahkan guna memenuhi salah satu syarat dalam
menempuh Ujian SMK Kesehatan Dhermajaya Tanjunganom Nganjuk
Keahlian Farmasi dan Keperawatan Tahun Pelajaran 2018/2019.
Laporan Praktek Kerja Industri ini telah diterima, diperiksa dan
disahkan oleh Pembimbing dan Pemimpin Instansi Praktek Kerja Industri.
Hari : ..............................................
Tanggal : ..............................................
Bulan : ..............................................
Tahun : ..............................................
Nganjuk, ....................................
Mengetahui, Kepala Instansi Keperawatan
Pimpinan Perusahaan
(........................................) (........................................)
23
Lampiran 4 : Format Lembar Pengesahan Sekolah Lampiran 5: Format Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan

LEMBAR PENGESAHAN SEKOLAH LAPORAN PENDAHULUAN

KASUS/ PENYAKIT “……….”
Diterima dan disahkan guna memenuhi salah satu syarat dalam
menempuh Ujian SMK Satria Bhakti Nganjuk Keahlian Asisten A. KONSEP TEORI
1. PENGERTIAN
Keperawatan Tahun Pelajaran 2018/2019.
………………………………………………………………
Laporan Praktek Kerja Industri ini telah diterima, diperiksa dan ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
disahkan oleh Pembimbing dan Pemimpin Instansi Praktek Kerja Industri.
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Hari : .............................................. 2. TANDA-GEJALA

………………………………………………………………
Tanggal : .............................................. ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Bulan : .............................................. ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Tahun : ..............................................
3. ETIOLOGI
………………………………………………………………
Nganjuk, ................................. ……………………………………………………………………
Mengetahui, Pendamping atau ……………………………………………………………………
Kepala SMK Satri Bhakti Nganjuk Pembimbing Sekolah ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

4. PATOFISIOLOGI
………………………………………………………………
……………………………………………………………………
(........................................) (........................................) ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

5. DIAGNOSA PENUNJANG
………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

22 23
 …………………………………………………………………… ASUHANAN KEPERAWATAN
……………………………………………………………………
PADA PASIEN Ny/ Tn/ Nn/ An “……………”
DENGAN ……………(diagnose keperawatan) DENGAN DIAGNOSA
6. PENATALAKSANAAN MEDIS …………….. DI RUANG ……………. RUMAH SAKIT/
……………………………………………………………… KLINIK …………….. KOTA…………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… Tanggal masuk : ………….
…………………………………………………………………… Jam : ………….
…………………………………………………………………… No. RM : …………
Tanggal Pengkajiam : …………
7. KOMPLIKASI Jam : …………
……………………………………………………………… Diagnosa Medis : …………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… A. Pengkajian
…………………………………………………………………… I. Identitas Pasien II. Identitas Penanggung
…………………………………………………………………… Nama : …………… jawab
Umur : …………… Nama : ……………
DAFTAR PUSTAKA Agama : …………… Umur : ……………
Jenis Kelamin : …………… Agama : ……………
…………………………………………………………………… Alamat : …………… Jenis Kelamin : ……………
…………………………………………………………………… Suku/ Bangsa : …………… Alamat : ……………
…………………………………………………………………… Pekerjaan : …………… Suku/ Bangsa : ……………
…………………………………………………………………… Pendidikan : …………… Pekerjaan : ……………
…………………………………………………………………… Status : …………… Pendidikan : ……………
…………………………………………………………………… Status : ……………
…………………………………………………………………… Hubungan dgn klien :…………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
I. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
(Meruapakn keluhan yang di rasakan pasien sehingga menjadi alasan
pasien dibawa ke rs)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

22 23
2. Riwayat kesehatan sekarang R(Regio/ Radiation) : ……………………………….
( Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai  Dimana lokasi atau area yang dikeluhkan?
awal hingga di bawa ke rs secara lengkap meliputi PQRST)
 Waktu terjadinya  Bagaiman perjalan keluhannya?

…………………………………………………………………… S(Skala/ Severity) : ……………………………….

……………………………………………………………………  Bagaimana skala yang dirasakan jika keluhan kambuh (skala nyeri

 Proses terjadinya 1-10)?

…………………………………………………………………… T(Timing/ Treatment) : ……………………………….
……………………………………………………………………  Kapan keluhan mulai di rasakan?
 Upaya yang telah dilakukan  Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap?
……………………………………………………………………  Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh?
……………………………………………………………………
 Hal apa yang dilakukan pasien ketika kambuh?
 Upaya yang telah dilakukan
3. Riwayat kesehatan dahulu
…………………………………………………………………… (Merupakan penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan
……………………………………………………………………
 Hasil pemeriksaan sementara/ sekarang penyakit saat ini satau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau

…………………………………………………………………… mempengaruhi penyakit yang di derita pasien saat ini)

……………………………………………………………………  Penyakit dahulu
P(provocative/ paliative) : ………………………………. …………………………………………………………………………
 Apa penyebab timbulnya keluhan/ gejala? …………………………………………………………………………
 Hal apa yang memperberat dan mengurangi keluhan?  Perlukaan
…………………………………………………………………………
 Apa yang dilakukan saat gejala mulai dirasakan?
…………………………………………………………………………
 Keluhan psikologis yang dirasakan?  Dirawat di RS
Q(Quality/ Quantity) : ………………………………. …………………………………………………………………………
 Bagaiman gambaran sifat keluhan yang di rasakan, dilihat, di …………………………………………………………………………
dengar?  Alergi obat/ makanan
…………………………………………………………………………
 Seberapa sering merasakan keluhan tersebut?

22 23
 ………………………………………………………………………… Mandi
 Obat-obatan sekarang Berpakaian
Eliminasi
………………………………………………………………………… Mobilitas ditempat
………………………………………………………………………… tidur
4. Riwayat kesehatan keluarga Berpindah
Ambulansi
………………………………………………………………………… Naik tangga
…………………………………………………………………………
5. Genogram  saat sakit
………………………………………………………………………… Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan
…………………………………………………………………………
Mandi
Berpakaian
II. Pola Fungsi Kesehatan Eliminasi
1. Pola manajemen kesehatan- persepsi kesehatan Mobilitas ditempat
tidur
 Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit Berpindah
Ambulansi
………………………………………………………………………… Naik tangga
………………………………………………………………………… Keterangan :
 Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan 0: Mandiri
1: Di bantu sebagian
………………………………………………………………………… 2: Di bantu orang lain
…………………………………………………………………………
3: Di bantu orang dan peralata
 Factor –faktor resiko sehubungan dengan kesehatan 4: Ketergatungan / tidak mampu

………………………………………………………………………… 3. Pola istirahat tidur

…………………………………………………………………………
2. Pola aktivitas dan latihan
• Sebelum sakit
Aktifitas
Makan
 Sebelum sakit
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Saat sakit
………………………………………………………………………
0 1 2 3 4 ………………………………………………………………………

22 23
4. Pola nutrisi dan metabolic
• Sebelum sakit
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
• Saat sakit
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5. Pola eliminasi
• Sebelum sakit
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
• Saat sakit
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6. Pola kognitif dan perceptual
• Sebelum sakit
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
• Saat sakit
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
7. Pola konsep diri
• Gambaran diri
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
• Identitas diri
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
• Peran diri
22
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
• Ideal diri
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
• Harga diri
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
8. Pola toleransi stress-koping
• Sebelum sakit
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
• Saat sakit
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
9. Pola reproduksi - seksualitas
• Sebelum sakit
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
• Saat sakit
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
10. Pola hubungan peran
• Sebelum sakit
23
 …………………………………………………………………………  Sopor : kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam, namun
………………………………………………………………………… masih dapat dibangunkan dengan rangsangan nyeri, tetapi tidak
dapat terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan
• Saat sakit dengan baik.
…………………………………………………………………………  Semi-coma: Penurunan kesadaran yang tidak memberikan respon
………………………………………………………………………… terhadap pertanyaann, tidak dapat dibangun sama sekali, respon
terhadap rangsangan nyeri hanya sedikit, tetapi reflex kornea dan
11. Pola nilai dan keyakinan pupil masih baik.
 Coma: penuruan kesadaran yang sangat dalam, memberikan respon
• Sebelum sakit terhadap pertanyaan, tidak adagerakan, dan tidak ada respons
terhadap rangsang nyeri.
…………………………………………………………………………
GCS : Eyes :……… Verbal: ……….. Motorik: ……… Total: …………
…………………………………………………………………………
(Glassgow Coma Scale) adalah skala yang digunakan untuk mengukur
• Saat sakit tingkat kesadaran dan merekam tingkat keadaan seseorang. Nilai
tingkat kesadarn sbb:
………………………………………………………………………… Eyes (respon membuka mata): 4: spontan membuka mata
………………………………………………………………………… dengan sendirinya tanpa dirangsang. 5: dengan rangsangan
suara
B.Pemeriksaan Fisik BB : …………….Kg
1.Penampakam Umum Skala Nyeri : ……………..
Keadaan Umum :…………….. TB : ……………cm
Kesadaran: ……………. TD : …………….mmHg
Adalah ukuran dari tingkat kesadaran dan respon seseorang terhadap Nadi : ……. ……..x/ menit
rangsang yang berasal dari lingkungan. Dibedakan menjadi beberapa Suhu : …………….C
tingkatan: RR : ……….. …..x/ menit
 Composmentis : kondisi seseorang yang sadar sepenuhnya baik
terhadap dirinya maupun terhadap lingkungan dan dapat menjawab
pertanyaan yang ditanyakan pemeriksa dengan baik. 1. Kepala dan leher
 Apatis : kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak terhadap a. Rambut
lingkungannya.  Inspeksi
 Delirium: kondisi seseorang yang emngalami kekacauan gerak, ………………………………………………………………
siklus tidur bangun yang terganggu dan tampak gaduh gelisah, ………………………………………………………………
kacau, disorientasi serta meronta-ronta.  Palpasi
 Somnolen : kondisi seseorang yang mengantuk namun masih ………………………………………………………………
dpat sadar bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti akan ………………………………………………………………
tertidur kembali. b. Mata

22 23
  Inspeksi ……………………………………………………………
………………………………………………………… ……………………………………………………………
…………………………………………………………  Palpasi
 Palpasi ……………………………………………………………
………………………………………………………… ……………………………………………………………
…………………………………………………………  Perkusi
c. Telinga ……………………………………………………………
 Inspeksi ……………………………………………………………
…………………………………………………………  Auskultasi
………………………………………………………… ……………………………………………………………
 Palpasi ……………………………………………………………
………………………………………………………… h. Jantung
…………………………………………………………  Inspeksi
d. Hidung ……………………………………………………………
 Inspeksi ……………………………………………………………
…………………………………………………………  Palpasi
………………………………………………………… ……………………………………………………………
 Palpasi ……………………………………………………………
……………………………………………………………  Perkusi
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
e. Mulut ……………………………………………………………
 Inspeksi  Auskultasi
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
 Palpasi i. Abdomen
……………………………………………………………  Inspeksi
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
f. Leher ……………………………………………………………
 Inspeksi  Auskultasi
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
 Palpasi  Perkusi
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
g. Dada  Palpasi
 Inspeksi ……………………………………………………………
……………………………………………………………

22 23
 j. Inguinal dan genetalia
 Inspeksi
……………………………………………………………
…………………………………………………………… C. Diagnosa keperawatan dan Prioritas Masalah
 Palpasi 1. ……………………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………........................................................................
……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
k. Ekstermitas ……………………………………………………………………
 Inspeksi
…………………………………………………………… D. Perencanaan NIC dan NOC
…………………………………………………………… Hari/ No.
 Palpasi Jam NOC/ tujuan NIC / Intervensi Ttd
Tgl Dx
……………………………………………………………
……………………………………………………………
 Kekuatan otot
……………………………………………………………
……………………………………………………………

A. Data Penunjng
 Pemeriksaan laboratorium E. Implementasi
Tanggal : ………. Hari No.
Jam Tindakan Respon Paraf
Nilai /Tgl Dx
Pemeriksaan Hasil Satuan
Normal
………… ……… ……….
………… ………. ……….
………… ………. ……….
………… ………. ……….

 Foto thorax dll

B. Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
F. Evaluasi
Hari / No.
Jam Catatan Perkembangan Ttd
Tanggal Dx

22 23
 13
14 dst
15 dst

Lampiran 6 : Format Daftar Hadir Siswa Prakerin

DAFTAR HADIR SISWA PRAKERIN

TEMPAT PRAKERIN : .................................

Nama : ................................................
NIS : .................
Alamat :
No. HP : ................................................
WAKTU
URAIAN PARAF
N TANGG KEGIATAN CATAT
KEGIAT INSTRUKT
O AL MUL SELES AN
AN UR
AI AI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

22 23
Catatan : CATATAN KEGIATAN HARIAN

Nama :
NIS :
PRODI :

TTD
NO. Hari/Tgl Jam Kegiatan Pembimbing
Sift

22 23
CATATAN KEGIATAN HARIAN

Nama :
NIS :
PRODI :

TTD
NO. Hari/Tgl Jam Kegiatan Pembimbing
Sift

22 23