BAB I

GANGGUAN DEPRESI

PENDAHULUAN
Depresi bisa berdiri sendiri maupun bersamaan dengan penyakit organik. Depresi
akan sulit di diagnosis jika depresi ditemukan bersamaan dengan penyakit lain.
Banyak gangguan medis dan neurologis serta agen farmakologis dapat menghasilkan
gejala depresi. Biasanya pasien datang dengan gangguan depresi pertama kali pergi ke dokter
umum dengan keluhan somatik, mereka mengeluh gangguan sistem endokrin, gangguan
infeksi dan peradangan, serta penyakit medis lain seperti kanker dan penyakit
kardiopulmonal.
Baik depresi yang berdiri sendiri maupun yang bersamaan dengan penyakit lain harus
diobati dengan sungguh-sungguh, karena depresi dapat mempengaruhi dan memperburuk
penyakit organik yang sudah ada. Pemilihan obat anti depresan yang tepat sangat diperlukan
agar mendapatkan efek terapi yang optimal dan menghindari efek samping yang mungkin
timbul.

DEFINISI
Gangguan depresif merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang
berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dengan gejala penyerta termasuk perubahan pola
tidur, nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa, tak
berdaya dan gagasan bunuh diri.
Depresi adalah penyakit yang menyerang "keseluruhan hidup seseorang", meliputi
seluruh tubuh, suasana perasaan dan pikiran. ia juga mempengaruhi pola makan dan tidur.
Gangguan ini tidak sama dengan seorang yang dalam keadaan kelelahan atau malas. Seorang
yang mengalami gangguan depresi tidak dapat "menguasai diri" dan keadaaannya untuk
dapat kembali pada keadaannya seperti semula. Tanpa penanganan yang baik maka gejala-
gejala tersebut mengakibatkan terganggunya fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting
lainnya dari seseorang dan gejala tersebut berlangsungnya jadi lebih lama. Penatalaksanaan
yang sesuai dapat menolong seseorang yang mengalami depresi untuk cepat kembali seperti
semula lebih baik. Definisi gangguan depresi adalah gangguan mental yang dikarakteristikan
dengan rasa sedih yang dalam dan berkepanjangan. Penderita hilang minat (interest) pada
sesuatu yang sebelumnya menyenangkan baginya. Biasanya disertai dengan perubahan-
perubahan lain pada dirinya misalnya berkurangnya energi, mudah lelah dan berkurangnya
aktivitas, konsentrasi dan perhatian yang berkurang, harga diri dan kepercayaan diri yang
berkurang, rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan
pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, dan
nafsu makan berkurang.

EPIDEMIOLOGI
 Gangguan depresi berat adalah suatu gangguan yang sering terjadi, dengan
prevalensi seumur hidup kira-kira 15 % dan kemungkinan sekitar 20%-25 % terjadi pada
wanita dan 10%-12% pada laki-laki.
Terlepas dari kultur atau negara, prevalensi gangguan depresi berat dua kali lebih
besar pada wanita dibandingkan laki-laki. Rata-rata usia onset untuk gangguan depresi berat
kira-kira 40 tahun, 50 % dari semua pasien mempunyai onset antara 20 dan 50 tahun.
Beberapa data epidemiologi baru-baru ini menyatakan bahwa insidensi gangguan
depresi berat mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun. Jika
pengamatan tersebut benar, mungkin berhubungan dengan meningkatnya penggunaan
alkohol dan zat-zat lain pada kelompok usia tersebut.
Pada umumnya gangguan depresi berat terjadi paling sering pada orang tua yang
tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau berpisah.

ETIOLOGI
Dasar umum untuk gangguan depresi berat tidak diketahui, tetapi diduga faktor-
faktor dibawah ini berperan :

Faktor Biologis
Data yang dilaporkan paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan depresi
berat adalah berhubungan dengan disregulasi pada amin biogenik (norepineprin dan
serotonin). Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi dan pada beberapa pasien yang
bunuh diri memiliki konsentrasi metabolik serotonin di dalam cairan serebrospinal yang
rendah serta konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah di trombosit.
Faktor neurokimiawi lain seperti adenylate cyclase, phospotidylinositol dan regulasi
kalsium mungkin juga memiliki relevansi penyebab. Kelainan pada neuroendokrin utama
yang menarik perhatian dalam adalah sumbu adrenal, tiroid dan hormon pertumbuhan.
Neuroendokrin yang lain yakni penurunan sekresi nokturnal melantonin, penurunan
pelepasan prolaktin karena pemberian tryptopan, penurunan kadar dasar folikel stimulating
hormon (FSH), luteinizing hormon (LH) dan penurunan kadar testosteron pada laki-laki.

Faktor Genetika
Data genetik menyatakan bahwa sanak saudara derajat pertama dari penderita
gangguan depresi berat kemungkinan 2 sampai 3 kali lebih besar daripada sanak saudara
derajat pertama subyek kontrol untuk penderita gangguan depresi berat.
Penelitian terhadap anak kembar menunjukkan angka kesesuaian pada kembar
monozigotik adalah kira-kira 50 %, sedangkan pada kembar dizigotik mencapai 10 sampai
25 % terjadi gangguan depresi berat.

Faktor Psikososial
Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan, suatu pengamatan klinis yang telah lama
direplikasi bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului
episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya, hubungan tersebut telah
dilaporkan untuk pasien dengan gangguan depresi berat.
Data yang paling mendukung menyatakan bahwa peristiwa kehidupan paling
berhubungan dengan perkembangan depresi selanjutnya adalah kehilangan orang tua
sebelum usia 11 tahun. Stressor lingkungan yang paling berhubungan dengan onset satu
episode depresi adalah kehilangan pasangan.
Beberapa artikel teoritik dan dari banyak laporan, mempermasalahkan hubungan
fungsi keluarga dan onset dalam perjalanan gangguan depresi berat. Selain itu, derajat
psikopatologi didalam keluarga mungkin mempengaruhi kecepatan pemulihan, kembalinya
gejala dan penyesuaian pasca pemulihan.

PATOFISIOLOGI
Timbulnya depresi dihubungkan dengan peran beberapa neurotransmiter aminergik.
Neurotransmiter yang paling banyak diteliti ialah serotonin. Konduksi impuls dapat
terganggu apabila terjadi kelebihan atau kekurangan neurotransmiter di celah sinaps atau
adanya gangguan sensitivitas pada reseptor neurotransmiter tersebut di post sinaps sistem
saraf pusat.
Pada depresi telah di identifikasi 2 sub tipe reseptor utama serotonin yaitu reseptor
5HTIA dan 5HT2A. Kedua reseptor inilah yang terlibat dalam mekanisme biokimiawi
depresi dan memberikan respon pada semua golongan anti depresan.
Pada penelitian dibuktikan bahwa terjadinya depresi disebabkan karena menurunnya
pelepasan dan transmisi serotonin (menurunnya kemampuan neurotransmisi serotogenik).
Beberapa peneliti menemukan bahwa selain serotonin terdapat pula sejumlah
neurotransmiter lain yang berperan pada timbulnya depresi yaitu norepinefrin, asetilkolin
dan dopamin. Sehingga depresi terjadi jika terdapat defisiensi relatif satu atau beberapa
neurotransmiter aminergik pada sinaps neuron di otak, terutama pada sistem limbik. Oleh
karena itu teori biokimia depresi dapat diterangkan sebagai berikut:
1. Menurunnya pelepasan dan transport serotonin atau menurunnya kemampuan
neurotransmisi serotogenik.
2. Menurunnya pelepasan atau produksi epinefrin, terganggunya regulasi aktivitas
norepinefrin dan meningkatnya aktivitas alfa 2 adrenoreseptor presinaptik.
3. Menurunnya aktivitas dopamin.
4. Meningkatnya aktivitas asetilkolin.
Teori yang klasik tentang patofisiologi depresi ialah menurunnya neurotransmisi
akibat kekurangan neurotransmitter di celah sinaps. Ini didukung oleh bukti-bukti klinis yang
menunjukkan adanya perbaikan depresi pada pemberian obat-obat golongan SSRI (Selective
Serotonin Re-uptake Inhibitor) dan trisiklik yang menghambat re-uptake dari
neurotransmiter atau pemberian obat MAOI (Mono Amine Oxidasi Inhibitor) yang
menghambat katabolisme neurotransmiter oleh enzim monoamin oksidase.
Belakangan ini dikemukakan juga hipotesis lain mengenai depresi yang menyebutkan
bahwa terjadinya depresi disebabkan karena adanya aktivitas neurotransmisi serotogenik
yang berlebihan dan bukan hanya kekurangan atau kelebihan serotonin semata.
Neurotransmisi yang berlebih ini mengakibatkan gangguan pada sistem serotonergik, jadi
depresi timbul karena dijumpai gangguan pada sistem serotogenik yang tidak stabil.
Hipotesis yang belakangan ini dibuktikan dengan pemberian anti depresan golongan SSRE
(Selective Serotonin Re-uptake Enhancer) yang justru mempercepat re-uptake serotonin dan
bukan menghambat. Dengan demikian maka turn over dari serotonin menjadi lebih cepat dan
sistem neurotransmisi menjadi lebih stabil yang pada gilirannya memperbaiki gejala-gejala
depresi.
Mekanisme biokimiawi yang sudah diketahui tersebut menjadi dasar penggunaan dan
pengembangan obat-obat anti depresan.

GAMBARAN KLINIS
Suatu mood depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta berkurangnya energi
yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja
sedikit saja) dan menurunnya aktivitas merupakan tiga gejala utama depresi.
Gejala lainnya dapat berupa :
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan berkurang.
Gejala-gejala diatas dialami oleh pasien hampir setiap hari dan di nilai berdasarkan
ungkapan pribadi atau hasil pengamatan orang lain misalnya keluarga pasien.
DIAGNOSIS

Klasifikasi Depresi

Menurut PPDGJ III, kriteria diagnosis episode depresif (F32) adalah sebagai

berikut:

Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat) :

1) Afek depresif
 2) Kehilangan minat dan kegembiraan

3) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah

lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja ) dan

menurunnya aktivitas.

Gejala Lainnya :

1) Konsentrasi dan perhatian berkurang

2) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

3) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

4) Pandangan masa depan yang suram dan psimistik

 5) Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri

6) Tidur terganggu

 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut

diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk

penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat

dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

 Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang

(F32.1) dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresif

tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus

diklasifikasikan dibawah salah satu diagnosis gangguan depresif

berulang (F33.-).

Pedoman Diagnostik

F32.0 Episode Depresif Ringan

Tabel 2. Episode depresi ringan

- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi

seperti tersebut diatas

- Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: 1) sampai

dengan 2).

- Tidak boleh ada gejala berat diantaranya.

- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya

sekitar 2 minggu.
 ﾧ
- Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial

yang biasa dilakukannya.

F32.1 Episode Depresif Sedang

Tabel 3. Episode depresi sedang

- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi

seperti pada episode depresi ringan.

- Ditambah 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya.

- Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.

- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial,

pekerjaan dan urusan rumah tangga,.

F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Semua 3 gejala utama depresi harus ada

- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan

beberapa di antaranya harus berintensitas berat.

- Bila ada gejala penting ( misalnya agitasi atau retardasi

psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau

atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara

rinci.

Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap

episode depresif berat masih dapa dibenarkan.

- Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-

kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan

beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk

menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.

- Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan

sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf

yang sangat terbatas.

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Tabel 5. Episode depresi berat dengan gejala psikotik

- Episode depresif berat yang memenuhi kriteri menurut F32.2 tersebut diatas.

- Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham

malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.
Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau
menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang
berat dapat menuju stupor.
Seperti pada DSM-III-R, DSM-IV menuliskan kriteria diagnostik untuk gangguan
depresi berat dengan gejala psikotik secara terpisah dari kriteria diagnostik untuk
diagnosis berhubungan dengan depresi. Dan juga menuliskan deskriptor keparahan
untuk episode depresif berat. Adanya gejala psikotik dalam gangguan depresi berat
mencerminkan penyakit yang parah dan merupakan indikator prognostik yang
buruk. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk : durasi
episode yang lama, disosiasi temporal antara gangguan mood dan gejala psikotik,
dan riwayat penyesuaian sosial pramorbid yang buruk. Pasien dengan gangguan
depresi berat dengan gejala psikotik hampir selalu memerlukan obat antipsikotik
disamping antidepresan atau mungkin memerlukan terapi elektrokonvulsif (ECT)
untuk mendapatkan perbaikan klinis.
Berikut kriteria diagnosis gangguan depresi berat yang disertai gejala
psikotik menurut DSM-IV :
A. Adanya 5 atau lebih gejala-gejala berikut yang telah berlangsung dalam 2 minggu
yang sama dan mewakili perubahan dari fungsi sebelumnya. Sekurangnya satu dari
gejala dimana salah satunya adalah mood depresif atau kehilangan minat atau rasa
senang.
Catatan : jangan memasukan gejala-gejala yang jelas karena kondisi medis umum atau
waham dan atau halusinasi tidak serasi mood.
1. Mood depresi berlangsung sepanjang hari pada hampir setiap hari sebagaimana
dikeluhkan secara subjektif (merasa sedih atau hampa) atau pengamatan yang
dilakukan orang lain (misalnya terlihat sedih).Catatan: pada anak dan remaja dapat
berupa mood yang mudah tersinggung.
2. Kehilangan minat atau kesenangan yang nyata pada semua atau hampir semua
aktifitas sepanjang hari hampir setiap hari (seperti yang ditunjukkan oleh keterangan
subjektif atau pengamatan yang dilakukan orang lain).
3. Penurunan berat badan yang bermakna tanpa diet atau peningkatan berat badan
( perubahan berat badan lebih dari 5% dalam satu bulan) atau peningkatan atau
penurunan nafsu makan hampir setiap hari. Catatan: pada anak terjadi kegagalan
mencapai berat badan yang diharapkan.
4. Insomnia atau hipersomnia pada hampir setiap harinya.
5. agitasi atau retardasi psikomotor pada hampir tiap hari (dapat dilihat oleh orang lain,
tidak semata-mata perasaan subjektif adanya kegelisahan atau menjadi lamban).
6. kelelahan atau kehilangan tenaga pada hampir setiap harinya.
7. perasaan tidak berharga atau rasa bersalah berlebihan atau tidak tepat (mungkin
bersifat waham) pada hampir setiap harinya (tidak semata-mata mencela diri sendiri
atau menyalahkan karena sakit).
8. Kehilangan kemampuan berpikir atau memusatkan perhatian atau membuat
keputusan pada hampir setiap harinya (baik oleh keterangan subjektif atau menurut
pengamatan orang lain).
9. pikiran yang berulang tentang kematian ( bukan hanya perasaan takut mati), bunuh
diri tanpa perencanaan atau usaha bunuh diri atau adanya rencana spesifik mengakhiri
hidup.
B. Gejala-gejala tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran.
C. Gejala-gejala menyebabkab penderitaaan yang bermakna klinis atau hambatan
sosial,pekerjaan atau fungsi penting kehidupan lainnya.
D. Gejala-gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (medikasi,penyalahgunaan
obat) atau kondisi medis umum (misalnya hipotiroid).
E. Gejala tidak lebih baik diterangkan oleh dukacita (misalnya kematian seseorang yg
dicintai), atau menetap lebih dari 2 bulan, atau ditandai oleh gangguan fungsional yang
jelas, preokupasi morbid dengan rasa tidak berharga,ide bunuh diri, gejala psikotik atau
retardasi psikomotor.
KRITERIA UNTUK PENENTU KEPARAHAN/PSIKOTIK/REMISI UNTUK EPISODE DEPRESI BERAT
MENURUT DSM IV
Ringan : Beberapa, jika ada, gejala yang melebihi dari yang diperlukan untuk membuat
diagnosis dan gejala menyebabkan hanya gangguan ringan dalam fungsi pekerjaan atau
dalam aktivitas sosial yang biasanya atau hubungan dengan orang lain.
Sedang : Gejala atau gangguan fungsional berada diantara “ringan” dan “parah”
Parah tanpa ciri psikotik : Beberapa gejala adalah melebihi dari yang diperlukan untuk
membuat diagnosis, dan gejala dengan jelas mengganggu fungsi pekerjaan atau aktivitas
sosial yang biasanya atau hubungan dengan orang lain.
Dengan ciri psikotik : Waham atau halusinasi. Jika mungkin sebutkan apakah ciri psikotik
adalah sejalan dengan mood atau tidak sejalan dengan mood.
Ciri psikotik sejalan dengan mood : Waham atau halusinasi yang isi keseluruhannya
adalah konsisten dengan tema depresif tipikal tentang ketidakberdayaan pribadi, rasa
bersalah, penyakit, kematian, nihilisme, atau hukuman yang layak diterima.
Ciri psikotik yang tidak sejalan dengan mood : Waham atau halusinasi yang isinya
tidak memiliki tema depresif tipikal tentang ketidakberdayaan pribadim rasa bersalah,
penyakit, kematian, nihilisme, atau hukuman yang layak diterima. Termasuk disini adalah
gejala tertentu seperti waham kejar (tidak secara langsung berhubungan dengan tema
depresif), sisip pikiranm siar pikiran, waham dikendalikan.

DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Afektif Bipolar

Sejarah adanya mania atau hipomania mengidentifikasikan adanya

gangguan bipolar, tetapi semenjak (1) gangguan bipolar sering berawal

dengan episode depresi, dan (2) pasien bipolar mengalami episode depresi

lebih lama dibandingkan dengan hipomania/mania, hal ini penting untuk

untuk mengeluarkan diagnosis afektif bipolar.Pada kenyataannya, 5-10%

individu yang mengalami episode depresi mayor

 akan memiliki episode hipomanik atau manik didalam kehidupannya. Gejala

depresi yang memperlihatkan suatu gangguan bipolar termasuk didalamnya

pemikiran yang kacau, gejala psikotik, gambaran atipikal (pipersomnia,

makan berlebihan), onset usia dini, dan episode kekambuhan. Gangguan

Bipolar II (dengan hipomania) sulit untuk dikenali karena pasien tidak

mengenali hipomania sebagai suatu kondisi yang abnormal – mereka

menerima itu sebagai perasaan yang baik. Informasi yang mendukung dari

pasangan hidup, teman terdekat, dan keluarga sering menjadi hal yang

penting untuk dapat mendiagnosis. Pertanyaan-pertanyaan yang valid, seperti

kuesioner gangguan afektif, dapat membantu dalam mengidentifikasi

hipomania.

PENATALAKSANAAN
Bila diagnosa depresi sudah dibuat, maka perlu dinilai taraf hebatnya gejala depresi
dan besarnya kemungkinan bunuh diri. Hal ini ditanyakan dengan bijkasana dan penderita
sering merasa lega bila ia dapat mengeluarkan pikiran-pikiran bunuh diri kepada orang yang
memahami masalahnya, tetapi pada beberapa penderita ada yang tidak memberitahukan
keinginan bunuh dirinya kepada pemeriksa karena takut di cegah. Bila sering terdapat
pikiran-pikiran atau rancangan bunuh diri, maka sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit
dengan pemberian terapi elektrokonvulsi di samping psikoterapi dan obat anti depresan.
Sebagian besar klinisi dan peneliti percaya bahwa kombinasi psikoterapi dan
farmakoterapi adalah pengobatan yang paling efektif untuk gangguan depresi berat. Tiga jenis
psikoterapi jangka pendek yaitu terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi perilaku, telah
diteliti tentang manfaatnya di dalam pengobatan gangguan depresi berat.

Terapi Fisik dan Terapi Perubahan Perilaku

Electro Convulsive Therapy (ECT)

12
 ECT adalah terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak. Metode terapi semacam ini
sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh diri yang besar dan
respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik. Pada penderita dengan risiko bunuh diri,
ECT menjadi sangat penting karena ECT akan menurunkan risiko bunuh diri dan dengan
ECT lama rawat di rumah sakit menjadi lebih pendek.
Pada keadaan tertentu tidak dianjurkan ECT, bahkan pada beberapa kondisi tindakan
ECT merupakan kontra indikasi. ECT tidak dianjurkan pada keadaan:
 Usia yang masih terlalu muda ( kurang dari 15 tahun )
 Masih sekolah atau kuliah
 Mempunyai riwayat kejang
 Psikosis kronik
 Kondisi fisik kurang baik
 Wanita hamil dan menyusui
Selain itu, ECT dikontraindikasikan pada : penderita yang menderita epilepsi, TBC
milier, tekanan tinggi intra kracial dan kelainan infark jantung. Depresif berisiko kambuh
manakala penderita tidak patuh, ketidaktahuan, pengaruh tradisi yang tidak percaya dokter,
dan tidak nyaman dengan efek samping obat. Terapi ECT dapat menjadi pilihan yang paling
efektif dan efek samping kecil. Terapi perubahan perilaku meliputi penghapusan perilaku
yang mendorong terjadinya depresi dan pembiasaan perilaku baru yang lebih sehat. Berbagai
metode dapat dilakukan seperti CBT (Cognitive Behaviour Therapy) yang biasanya
dilakukan oleh konselor, psikolog dan psikiater.

Psikoterapi
Psikoterapi merupakan terapi yang digunakan untuk menghilangkan atau mengurangi
keluhan-keluhan dan mencegah kambuhnya gangguan psikologik atau pola perilaku
maladaptif. Terapi dilakukan dengan jalan pembentukan hubungan profesional antar terapis
dengan penderita. Psikoterapi pada penderita gangguan depresif dapat diberikan secara
individu, kelompok, atau pasangan disesuaikan dengan gangguan psikologik yang
mendasarinya. Psikoterapi dilakukan dengan memberikan kehangatan, empati, pengertian dan
optimisme. Dalam pengambilan keputusan untuk melakukan psikoterapi sangat dipengaruhi
oleh penilaian dari dokter atau penderitanya.

Terapi Farmakologi
Saat merencanakan intervensi pengobatan, penting untuk menekankan kepada penderita
bahwa ada beberapa fase pengobatan sesuai dengan perjalanan gangguan depresif:
 Fase akut bertujuan untuk meredakan gejala
 Fase kelanjutan untuk mencegah relaps
 Fase pemeliharaan/rumatan untuk mencegah rekuren

13
Penggolongan Antidepresan
1. Antidepresan Klasik (Trisiklik & Tetrasiklik)
Mekanisme kerja : Obat–obat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan
noradrenalin dari sela sinaps di ujung-ujung saraf.
Efek samping :
 Efek jantung ; dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls jantung
dengan perubahan ECG, pada overdosis dapat terjadi aritmia berbahaya.
 Efek anti kolinergik ; akibat blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan
antara lain mulut kering, obstipasi, retensi urin, tachycardia, serta gangguan
potensi dan akomodasi, keringat berlebihan.
 Sedasi
 Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat efek
antinoradrenalin, hal ini sering terjadi pada penderita lansia, mengakibatkan
gangguan fungsi seksual.
 Efek antiserotonin; akibat blokade reseptor 5HT postsinaptis dengan
bertambahnya nafsu makan dan berat badan.
 Kelainan darah; seperti agranulactose dan leucopenia, gangguan kulit
 Gejala penarikan; pada penghentian terapi dengan mendadak dapat timbul
antara lain gangguan lambung-usus, agitasi, sukar tidur, serta nyeri kepala dan
otot.
Obat-obat yang termasuk antidepresan klasik :
a) Imipramin
Dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300
mg sehari.
Kontra Indikasi : Infark miokard akut
Interaksi Obat : anti hipertensi, obat simpatomimetik, alkohol, obat penekan SSP
Perhatian : kombinasi dengan MAO, gangguan kardiovaskular, hipotensi,
gangguan untuk mengemudi, ibu hamil dan menyusui.
b) Klomipramin
Dosis lazim : 10 mg dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum dosis 250 mg
sehari.
Kontra Indikasi : Infark miokard, pemberian bersamaan dengan MAO, gagal
jantung, kerusakan hati yang berat, glaukoma sudut sempit.
Interaksi Obat : dapat menurunkan efek antihipertensi penghambat neuro
adrenergik, dapat meningkatkan efek kardiovaskular dari noradrenalin atau
adrenalin, meningkatkan aktivitas dari obat penekan SSP, alkohol.
Perhatian : terapi bersama dengan preparat tiroid, konstipasi kronik, kombinasi
dengan beberapa obat antihipertensi, simpatomimetik, penekan SSP, anti

14
 kolinergik, penghambat reseptor serotonin selektif, antikoagulan, simetidin.
Monitoring hitung darah dan fungsi hati, gangguan untuk mengemudi.
c) Amitriptilin
Dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-
300 mg sehari.
Kontra Indikasi : penderita koma, diskrasia darah, gangguan depresif sumsum
tulang, kerusakan hati, penggunaan bersama dengan MAO.
Interaksi Obat : bersama guanetidin meniadakan efek antihipertensi, bersama
depresan SSP seperti alkohol, barbiturate, hipnotik atau analgetik opiate
mempotensiasi efek gangguan depresif SSP termasuk gangguan depresif saluran
napas, bersama reserpin meniadakan efek antihipertensi
Perhatian : ganguan kardiovaskular, kanker payudara, fungsi ginjal menurun,
glakuoma, kecenderungan untuk bunuh diri, kehamilan, menyusui, epilepsi.
d) Lithium karbonat
Dosis lazim : 400-1200 mg dosis tunggal pada pagi hari atau sebelum tidur
malam.
Kontra Indikasi : kehamilan, laktasi, gagal ginjal, hati dan jantung.
Interaksi Obat : diuretik, steroid, psikotropik, AINS, diazepam, metildopa,
tetrasiklin, fenitoin, carbamazepin, indometasin.
Perhatian : Monitor asupan diet dan cairan, penyakit infeksi, demam, influenza,
gastroentritis.
2. Antidepresan Generasi ke-2
Mekanisme kerja :
 SSRI ( Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor ) : Obat-obat ini menghambat
resorpsi dari serotonin.
 NaSA ( Noradrenalin and Serotonin Antidepressants ): Obat-obat ini tidak
berkhasiat selektif, menghambat re-uptake dari serotonin dan noradrenalin.
Terdapat beberapa indikasi bahwa obat-obat ini lebih efektif daripada SSRI.
Efek samping :
 Efek seretogenik; berupa mual ,muntah, malaise umum, nyeri kepala,
gangguan tidur dan nervositas, agitasi atau kegelisahan yang sementara,
disfungsi seksual dengan ejakulasi dan orgasme terlambat.
 Sindroma serotonin; berupa antara lain kegelisahan, demam, dan menggigil,
konvulsi, dan kekakuan hebat, tremor, diare, gangguan koordinasi.
Kebanyakan terjadi pada penggunaan kombinasi obat-obat generasi ke-2
bersama obat-obat klasik, MAO, litium atau triptofan, lazimnya dalam waktu
beberapa jam sampai 2- 3 minggu. Gejala ini dilawan dengan antagonis
serotonin (metisergida, propanolol).

15
  Efek antikolinergik, antiadrenergik, dan efek jantung sangat kurang atau sama
sekali tidak ada.
Obat-obat yang termasuk antidepresan generasi ke-2 :
a) Fluoxetin
Dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80 mg/hari dalam dosis
tunggal atau terbagi.
Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap fluoxetin, gagal ginjal yang berat,
penggunaan bersama MAO.
Interaksi Obat : MAO, Lithium, obat yang merangsang aktivitas SSP, anti
depresan, triptofan, karbamazepin, obat yang terkait dengan protein plasma.
Perhatian : penderita epilepsi yang terkendali, penderita kerusakan hati dan
ginjal, gagal jantung, jangan mengemudi / menjalankan mesin.
b) Sertralin
Dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr.
Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap sertralin.
Interaksi Obat : MAO, Alkohol, Lithium, obat seretogenik.
Perhatian : pada gangguan hati, terapi elektrokonvulsi, hamil, menyusui,
mengurangi kemampuan mengemudi dan mengoperasikan mesin.
c) Citalopram
Dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari.
Kontra indikasi : hipersensitif terhadap obat ini.
Interaksi Obat : MAO, sumatripan, simetidin.
Perhatian : kehamilan, menyusui, gangguan mania, kecenderungan bunuh diri.
d) Fluvoxamine
Dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada malam hari,
maksimum dosis 300 mg.
Interaksi Obat : warfarin, fenitoin, teofilin, propanolol, litium.
Perhatian : Tidak untuk digunakan dalam 2 minggu penghentian terapi MAO,
insufiensi hati, tidak direkomendasikan untuk anak dan epilepsi, hamil dan laktasi.
e) Mianserin
Dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis maksimum 90 mg/ hari
Kontra Indikasi : mania, gangguan fungsi hati.
Interaksi Obat : mempotensiasi aksi depresan SSP, tidak boleh diberikan dengan
atau dalam 2 minggu penghentian terapi.
Perhatian : dapat menganggu psikomotor selama hari pertama terapi, diabetes,
insufiensi hati, ginjal, jantung.
f) Mirtazapin
Dosis lazim : 15-45 mg / hari menjelang tidur.
Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap mitrazapin.
Interaksi Obat : dapat memperkuat aksi pengurangan SSP dari alkohol,
memperkuat efek sedatif dari benzodiazepine, MAO.
Perhatian : pada epilepsi sindroma otak organic, insufiensi hati, ginjal, jantung,
tekanan darah rendah, penderita skizofrenia atau gangguan psikotik lain,

16
 penghentian terapi secara mendadak, lansia, hamil, laktasi, mengganggu
kemampuan mengemudi atau menjalankan mesin.
g) Venlafaxine
Dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 150-250 mg
1x/hari.
Kontra Indikasi : penggunaan bersama MAO, hamil dan laktasi, anak < 18
tahun.
Interaksi Obat : MAO, obat yang mengaktivasi SSP lain.
Perhatian : riwayat kejang dan penyalahgunaan obat, gangguan ginjal atau sirosis
hati, penyakit jantung tidak stabil, monitor tekanan darah jika penderita mendapat

3. Antidepresan MAO
Inhibitor Monoamin Oksidase (Monoamine Oxidase Inhibitor, MAOI)
Farmakologi
Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang terdistribusi luas
dalam tubuh, berperan dalam dekomposisi amin biogenik, seperti norepinefrin,
epinefrin, dopamine, serotonin. MAOI menghambat sistem enzim ini, sehingga
menyebabkan peningkatan konsentrasi amin endogen.
Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi, yaitu MAO-A dan MAO-B. Kedua
enzim ini memiliki substrat yang berbeda serta perbedaan dalam sensitivitas terhadap
inhibitor. MAO-A cenderungan memiliki aktivitas deaminasi epinefrin, norepinefrin,
dan serotonin, sedangkan MAO-B memetabolisme benzilamin dan fenetilamin.
Dopamin dan tiramin dimetabolisme oleh kedua isoenzim. Pada jaringan syaraf,
sistem enzim ini mengatur dekomposisi metabolik katekolamin dan serotonin. MAOI
hepatic menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang masuk melalui saluran
cerna ke dalam sirkulasi portal (misalnya tiramin).
Semua MAOI nonselektif yang digunakan sebagai antidepresan merupakan inhibitor
ireversibel, sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk mengembalikan metabolism
amin normal setelah penghentian obat. Hasil studi juga mengindikasikan bahwa terapi
MAOI kronik menyebabkan penurunan jumlah reseptor (down regulation) adrenergic
dan serotoninergik.
Farmakokinetik
Absorpsi/distribusi – Informasi mengenai farmakokinetik MAOI terbatas. MAOI
tampaknya terabsorpsi baik setelah pemberian oral. Kadar puncak tranilsipromin dan
fenelzin mencapai kadar puncaknya masing-masing dalam 2 dan 3 jam. Tetapi,
inhibisi MAO maksimal terjadi dalam 5 sampai 10 hari.
Metabolisme/ekskresi – metabolisme MAOI dari kelompok hidrazin (fenelzin,
isokarboksazid) diperkirakan menghasilkan metabolit aktif. Inaktivasi terjadi terutama
melalui asetilasi. Efek klinik fenelzin dapat berlanjut sampai 2 minggu setelah
17
penghentian terapi. Setelah penghentian tranilsipromin, aktivitas MAO kembali dalam
3 sampai 5 hari (dapat sampai 10 Hari). Fenelzin dan isokarboksazid dieksresi melalui
urin sebagian besar dalam bentuk metabolitnya. Populasi khusus – “asetilator
lambat”: Asetilasi lambat dari MAOI hidrazin dapat memperhebat efek setelah
pemberian dosis standar
Indikasi
Depresi: Secara umum, MAOI diindikasikan pada penderita dengan depresi atipikal
(eksogen) dan pada beberapa penderita yang tidak berespon terhadap terapi
antidpresif lainnya. MAOI jarang dipakai sebagai obat pilihan.

Kontraindikasi
Hipersensitif terhadap senyawa ini; feokromositoma; gagal jantung kongestif; riwayat
penyakit liver atau fungsi liver abnormal; gangguan ginjal parah; gangguan
serebrovaskular; penyakit kardiovaskular; hipertensi; riwayat sakit kepala; pemberian
bersama dengan MAOI lainnya; senyawa yang terkait dibenzazepin termasuk
antidepresan trisiklik, karbamazepin, dan siklobenzaprin; bupropion; SRRI; buspiron;
simpatomimetik; meperidin; dekstrometorfan; senyawa anestetik; depresan SSP;
antihipertensif; kafein; keju atau makanan lain dengan kandungan tiramin tinggi.

Peringatan
Memburuknya gejala klinik serta risiko bunuh diri: Penderita dengan
gangguan depresif mayor, dewasa maupun anak-anak, dapat mengalami perburukan
depresinya dan/atau munculnya ide atau perilaku yang mengarah pada bunuh diri
(suicidality), atau perubahan perilaku yang tidak biasa, yang tidak berkaitan dengan
pemakaian antidepresan, dan risiko ini dapat bertahan sampai terjadinya pengurangan
jumlah obat secara signifikan. Ada kekhawatiran bahwa antidepresan berperan dalam
menginduksi memburuknya depresi dan kemunculan suicidality pada penderita
tertentu. Antidepresan meningkatkan risiko pemikiran dan perilaku yang mengarah
pada bunuh diri (suicidality) dalam studi jangka pendek pada anak-anak dan dewasa
yang menderita gangguan depresif mayor serta gangguan psikiatrik lainnya.
Krisis hipertensif: reaksi paling serius melibatkan perubahan tekanan darah;
tidak dianjurkan untuk menggunakan MAOI pada penderita lanjut usia atau
berkondisi lemah atau mengalami hipertensi, penyakit kardiovaskular atau
serebrovaskular, atau pemberian bersama obat-obatan atau makanan tertentu.
Karakteristik gejala krisis dapat berupa: sakit kepala pada daerah oksipital (belakang)
yang dapat menjalar ke daerah frontal (depan), palpitasi (tidak beraturannya pulsa
jantung), kekakuan/sakit leher, nausea, muntah, berkeringat (terkadang bersama
18
demam atau kulit yang dingin), dilatasi pupil, fotofobia. Takhikardia atau bradikardia
dapat terjadi dan dapat menyertai sakit dada. Pendarahan intrakranial (terkadang fatal)
telah dilaporkan berkaitan dengan peningkatan tekanan darah paradoks. Harus sering
diamati tekanan darah, tapi jangan bergantung sepenuhnya pada pembacaan tekanan
darah, melainkan penderita harus sering pula diamati. Bila krisis hipertensi terjadi,
hentikan segera penggunaan obat dan laksanakan terapi untuk menurunkan tekanan
darah.
Jangan menggunakan reserpin parenteral. Sakit kepala cenderung mereda
sejalan dengan menurunnya tekanan darah. Berikan senyawa pemblok alfa adrenergik
seperti fentolamin 5 mg i.v. perlahan untuk menghindari efek hipotensif berlebihan.
Tangani demam dengan pendinginan eksternal.
Peringatan kepada penderita: Peringatkan penderita agar tidak memakan
makanan yang kaya tiramin, dopamine, atau triptofan selama pemakaian dan dalam
waktu 2 minggu setelah penghentian MAOI. Setiap makanan kaya protein yang telah
disimpan lama untuk tujuan peningkatan aroma diduga dapat menyebabkan krisis
hipertensif pada penderita yang menggunakan MAOI. Juga peringatkan penderita
untuk tidak mengkonsumsi minuman beralkohol serta obat- obatan yang mengandung
amin simpatomimetik selama terapi dengan MAOI. Instruksikan kepada penderita
untuk tidak mengkonsumsi kafein dalam bentuk apapun secara berlebihan serta
malaporkan segera adanya sakit kepala atau gejala lainnya yang tidak biasa,
Risiko bunuh diri: Pada penderita yang mempunyai kecenderungan bunuh diri,
tidak ada satu bentuk penanganan pun, seperti MAOI, elektrokonvulsif, atau terapi
lainnya, yang dijadikan sandaran tunggal untuk terapi. Dianjurkan untuk melakukan
penanganan ketat, lebih baik dilakukan perawatan di rumah sakit.
Pemberian bersamaan antidepresan: Pada penderita yang menerima suatu
SRRI dalam kombinasi dengan MAOI, telah dilaporkan reaksi serius yang terkadang
fatal termasuk hipertermia, kekakuan, mioklonus, instabilitas otonom disertai
fluktuasi cepat pada tanda vital, dan perubahan status mental termasuk agitasi hebat,
yang meningkat menjadi delirium dan koma. Reaksi ini telah terjadi pada penderita
yang baru saja menghentikan SRRI dan baru mulai menggunakan MAOI. Bila terjadi
pengalihan dari SRRI ke MAOI, maka harus ada selang 2 minggu diantara pergantian.
Setelah penghentian fluoxetin, maka harus ada selang 1 atau 2 minggu
sebelum mulai menggunakan MAOI. Jangan memberikan MAOI bersama atau segera
setelah antidepresan trisiklik. Kombinasi ini menyebabkan seizure, koma,
hipereksitabilitas, hipertermia, takhikardia, takhipnea, sakit kepala, midriasis,

19
 kemerahan kulit, kebingungan, koagulasi intravaskular meluas, dan kematian. Beri
selang paling tidak 14 hari diantara penghentian MAOI dan mulainya antidepresan
trisiklik.
Pemutusan obat: Pemutusan obat dapat menyebabkan nausea, muntah, dan
kelemahan. Suatu sindrom putus obat setelah pemutusan mendadak jarang terjadi.
Tanda dan gejala penghentian dapat bervariasi mulai dari mimpi buruk dengan agitasi
sampai psikosis yang jelas dan konvulsi. Sindrom ini umumnya dapat mereda dengan

PROGNOSIS
Gangguan depresi berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini
cenderung merupakan gangguan yang kronis dan pasien cenderung mengalami relaps. Pasien
yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresif memiliki
kemungkinan 50 % untuk pulih di dalam tahun pertama.
Rekurensi episode depresi berat juga sering, kira-kira 30 sampai 50 % dalam dua
tahun pertama dan kira-kira 50 sampai 70 % dalam 5 tahun. Insidensi relaps adalah jauh lebih
rendah dari pada angka tersebut pada pasien yang meneruskan terapi psikofarmakologis
profilaksis dan pada pasien yang hanya mengalami satu atau dua episode depresi.

KESIMPULAN

Gangguan depresi berat merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang
berkaitan dengan perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada
psikomotor, kemampuan kognitif, pembicaraan dan fungsi vegetatif.
Penyebab dari gangguan depresi terdiri dari faktor biologis, faktor genetika dan faktor
psikososial. Pada hipotesis timbulnya depresi dihubungkan dengan peran beberapa
neurotransmiter aminergik. Hipotesis tersebut menjadi dasar penggunaan dan pengembangan
obat-obat anti depresan.
20
 Untuk menegakkan diagnosis gangguan depresi berat, PPDGJ III mensyarati harus
didapati tiga gejala utama gangguan depresi dan minimal empat gejala lainnya dan beberapa
di antaranya harus berintensitas berat.
Pada gangguan depresi yang sering terdapat pikiran-pikiran atau rancangan bunuh diri, maka
sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit dengan pemberian terapi elektrokonvulsi di
samping psikoterapi dan obat anti depresan.
Pemberian anti depresan diberikan melalui tahapan-tahapan, yaitu dosis initial, titrasi,
stabilisasi, maintenance dan dosis tapering. Dimana dosis dan lama pemberiannya berbeda-
beda. Kombinasi psikoterapi dan farmakoterapi adalah pengobatan yang paling efektif untuk
gangguan depresi berat.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Wiguna, I Made. 2010. Gangguan Mood. Dalam : Kaplan – Sadock. Sinopsis Psikiatri. Jilid
I. Tangerang : Binarupa Aksara.

Maslim. R: Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia, edisi 3,

Direktorat Kesehatan Jiwa Departemen Kesehatan RI, Jakarta, 2002.

M Ismail, Irawati R dan Siste, Kristiana. 2013. Gangguan Depresi : Buku Ajar Psikiatri UI.
Edisi kedua. Jakarta : Badan Penerbit FKUI.

W.F . Maramis, Catatan Ilmu Kedokteran jiwa, Universitas Airlangga, 1980

22