SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Habib Siregar

Usia :
Jabatan : Anggota Satpam Outsourcing PT. Garuda Satria Semesta
Tempat Tugas : Mentossory School
Alamat Tugas : Jl.

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, menolak didaftarkan sebagai peserta BPJS

Ketenagakerjaan fasilitas asuransi JKK (Jaminan Kecelakaan Kerja), JKM (Jaminan Kematian dan
JHT (Jaminan Hari Tua) yang telah diberikan oleh perusahaan Mentossory School mitra
perusahaan Outsourcing PT. Garuda Satria Semesta. Sedangkan iuran asuransi BPJS
Ketenagakerjaan yang telah diberikan oleh perusahaan tersebut saya ambil untuk sebagai
tambahan gaji.

Adapun alasan yang saya berikan kepada perusahaan Mentossory School, karena gaji yang saya
terima tidak mencukupi.

Apabila telah terjadi Kecelakaan Kerja baik selama pergi bekerja, pulang bekerja, dan / atau
telah terjadi kematian (meninggal dunia) di tempat bekerja. Maka saya tidak akan menuntut
ganti rugi kepada perusahaan Mentossory School mitra perusahaan Outsourcing PT. Garuda
Satria Semesta yang telah saya alami.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, atas perhatiannya saya ucapkan, terima kasih.

Medan, Maret 2018

Yang mengetahui Yang membuat

____________________ Habib Siregar

Orang tua / wali Anggota Satpam